CC BY
15
ЧАСТНО-ПРАВОВЫЕ (ЦИВИЛИСТИЧЕСКИЕ) НАУКИ
Актуальные вопросы возмещения вреда пациентам в условиях цифровизации медицины
Джиоева Елена Георгиевна,
кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права Российского государственного университета правосудия
E-mail: dzhioevaeg@rsuj.ru Пискунова Наталия Игоревна,
Старший преподаватель кафедры гражданского права Российского государственного университета правосудия E-mail: piskunovani@rsuj.ru
Сазонова Тамара Владимировна,
кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права Российского государственного университета правосудия
E-mail: t.sazonova@rsuj.ru
В настоящее время в России термин «телемедицина» используется достаточно часто, хотя на законодательном уровне отсутствует его легальное определение. Нормативно закреплена дефиниция «телемедицинские технологии», которая включает в себя лишь возможность дистанционного консультирования, без установления диагноза и назначения лечения, что в свою очередь тормозит развитие телемедицины. В то же время, внедрение телемедицинских технологий порождает ряд вопросов, связанных с применением ответственности за вред, причиненный в процессе их использования. Одной из таких проблем является установление субъектного состава возникающих отношений в целом и субъектов ответственности, в частности. Кроме того, определенные сложности представляют собой условия ответственности, в их числе наличие или отсутствие вины и другие. В статье предложены варианты решения некоторых их названых проблем.
Ключевые слова: ВОЗ, телемедицина, телемедицинские технологии, цифровое здравоохранение, телемедицинские консультации, лицензирование, информационная безопасность, возмещение вреда, вина.
Пандемия COVID-19 послужила катализатором развития отдельных сфер общественной жизни и одновременно выявила существующие недостатки их правового регулирования. Именно пандемия COVID-19 показала востребованность дистанционных способов оказания различных услуг, в том числе и такого нового правового института как «телемедицина», который в настоящее время находится в стадии становления и развития.
Всемирная организация здравоохранения предлагает рассматривать цифровое здравоохранение как совокупность электронного здравоохранения, мобильного здравоохранения, телемедицины [11], а электронное здравоохранение как «использование информационных и коммуникационных технологий (ИКТ) для здравоохранения» [11].
В современном мире телемедицина выполняет достаточно значимую роль. Именно она экономит время как пациента, так и врача при оказании консультационных медицинских услуг, а также дает возможность получить квалифицированные медицинские консультации дистанционно вне зависимости от местонахождения пациента и врача.
В России основой телемедицины послужила Концепция развития телемедицинских технологий в Российской Федерации [4], утвержденная в 2001 году Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российской академией медицинских наук. Согласно указанной Концепции, телемедицина рассматривалась как «медицина на расстоянии», включающая в себя, в том числе консультации различного рода.
В действующем российском законодательстве отсутствует определение термина «телемедицина». В 2017году Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323) [2] был дополнен статьей 36.2, которая определила возможность оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, то есть по сути впервые легально закрепила телемедицину в России. Министерство здравоохранения Российской Федерации согласно указанной норме утвердило Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий [5].
ФЗ № 323 содержит следующее определение телемедицинских технологий: «информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между со-
5 -о
сз ж
■с
бой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента».
Статья 36.2 ФЗ № 323 закрепляет исчерпывающий перечень случаев проведения телемедицинских консультаций: профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента; принятие решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
То есть существующий законодательный подход к телемедицинским технологиям можно квалифицировать лишь как информационный, так как врач не может установить диагноз в рамках телемедицинской консультации, а назначить лечение -может лишь после очного осмотра. Данная позиция законодателя представляется дискуссионной и нуждающейся в корректировке в связи с тем, что Россия включает в себя достаточно большую территорию, часть которой является труднодоступной, где нет профильных медицинских работников, способных установить диагноз и назначить лечение. Поэтому обоснованной представляется необходимость внесения изменений в действующее законодательство в части расширения возможностей врача относительно постановки диагноза и назначения лечения без очного осмотра в рамках телемедицинских консультаций по тем медицинским направлениям, где это возможно.
Постановление Правительства Российской Федерации от 18 июля 2023 г. № 1164 «Об установлении экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций и утверждении Программы экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций по направлению медицинской деятельности, в том числе с применением телемедицинских технологий и технологий сбора и обработки сведений о состоянии здоровья и диагнозах граждан» [3], является первым шагом на пути повышения доступности для граждан медицинской помощи. С1 августа 2023 года на территории России вводится экспериментальный правовой режим, который даёт возможность врачам дистанционно взаимодействовать с пациентом в рамках консультации, корректировать или назначать лечение, выписывать рецепты, используя телемедицинские технологии. Данный эксперимент можно оценить как положительный с точки зрения расширения полномочий врачей, а так же прав пациентов в дистанционном формате. В настоящее время в этом эксперименте принимает участие 15 медицинских организаций, срок экспе-— римента 3 года.
2 Телемедицину следует рассматривать в узком Я и широких значениях. В узком смысле телемеди° цина - это взаимодействие врач-пациент и врач-г врач. В широком смысле телемедицина - это весь
спектр правоотношений с применением цифровых технологий, связанных со здоровьем человека.
Во взаимоотношениях врач - пациент большинство врачей выделяют следующие проблемы: 1) отсутствие конкретно сформированного перечня услуг, оказываемых дистанционно; 2) нет законодательно закрепленного определения телемедицины, что влечет неопределенность в процессе ее применения; 3) немногие пациенты знают о возможности применения телемедицинских технологий [8].
Так же можно определить и иные проблемы, например, наличие ошибок при корректировке лечения при использовании телемедицинских технологий из-за искажения видеоданных, а также необходимость технических средств и возможностей для идентификации и аутентификации врачей [7].
Несовершенства телемедицины как правового явления являются следствием ее новизны и того, что в настоящее время телемедицина находится в стадии становления и формирования. Недостатки телемедицины можно определить комплексным характером ее содержания, которое включает в себя не только медицинское, но лицензионное и другое.
Следует подчеркнуть, что телемедицина является лишь дополнительной услугой, а не видом медицинской помощи.
Московский законодатель пошел по пути расширения возможностей использования телемедицинских технологий в период пандемии COVID-19. Согласно Приказу департамента здравоохранения города Москвы от 6 апреля 2020 г. № 356 «О применении телемедицинских технологий при организации оказания консультаций по вопросам коро-навирусной инфекции COVID-19 и подборе персонала в медицинские организации города Москвы» [6] в Москве открыли Телемедицинский центр, в котором врачи консультировали пациентов с корона-вирусной инфекцией в дистанционном формате. В рамках данного Приказа врачу не предоставляется право дистанционно устанавливать диагноз, но одновременно с этим создается возможность дистанционного централизованного консультирования для отдельной категории пациентов.
В мировой медицинской практике цифровые технологии используются для диагностики заболеваний, назначения лечения, проведения операций с использованием роботов-хирургов. Отдельное направление развития медицинских технологий -использование искусственного интеллекта. Развитие технологий и глобальное ускорение жизненного ритма неизбежно приводит нас к поиску путей оптимизации многих процессов и делегирования работы, не требующей непосредственного человеческого участия. Оптимизация медицинской, в том числе, врачебной деятельности не является исключением. Игнорирование достижений технического и информационного прогресса будет означать задержку в развитии всего общества. Однако внедрение технологий требует от участников процесса высокой степени осторожности, особен-
но в вопросах, связанных с жизнью и здоровьем человека. Не даром Концепция развития регулирования отношений в сфере технологий искусственного интеллекта и робототехники до 2024 года (далее- Концепция), утвержденная Правительством РФ в 2020 году (Распоряжение Правительства РФ от 19.08.2020 № 2129-р «Об утверждении Концепции развития регулирования отношений в сфере технологий искусственного интеллекта и робототехники до 2024 года»//СЗ РФ. 2020. № 35. Ст. 5593) указывает на то, что «наиболее значимыми вопросами применения систем искусственного интеллекта и робототехники в контексте гражданско-правовых отношений являются вопросы гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный системами искусственного интеллекта и робототехники», хотя и не предполагает кардинальных изменений в правовом регулировании института ответственности.
Мировая практика уже обладает целым рядом примеров причинения подобного вреда. Никитен-ко С.В. приводит в своей работе интересный пример: в 2018 году программа Watson for Oncology назначила онкологическим больным некорректные лекарства. В числе возможных причин были названы плохое обучение алгоритма [9].
Интересная статистика приведена в работе «Юридическая концепция роботизации» [10]: В США в период с 2000 по 2013 г. было зафиксировано 144 случая смерти, 1 391 травма пациента и 8 061 случай неисправности устройств, связанных с роботизированными системами, инструментами, используемыми в малоинвазивной хирургии.
Приведенные данные очевидно свидетельствуют о необходимости аккуратно подходить к внедрению цифровых систем при оказании медицинской помощи. Определенной проработки требуют и вопросы правового регулирования.
Как было указано в Концепции в части гражданско-правовой ответственности, действительно, нет необходимости глобального или даже мало-мальски частичного изменения правового регулирования. Однако представляется все же необходимым «вписать» потенциально возможную ответственность за причинение вреда в результате использования телемедицинских технологий в «матрицу» гражданско-правовой ответственности, особенно в сфере посягательства на жизнь и здоровье человека.
Вопросы, требующие решения уже сейчас, на наш взгляд следующие:
- определение правовой природы отношений, возникающих в сфере оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий;
- определение круга участников соответствующих правоотношений, в том числе, субъектов ответственности;
- установление условий ответственности за причинение вреда при оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.
Первая из обозначенных проблем давно является предметом внимания со стороны юристов. Главным образом, квалификация отношений по оказанию медицинской помощи строится вокруг существа таких понятий как «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Подобное деление проистекает и непосредственно из нормы Закона № 323: медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3, ч. 1 ст. 2). Проблема во многом лежит в сложности установления воли пациента в целом ряде случаев получения медицинской помощи (неотложной, экстренной и т.д.). Данный вопрос выходит за рамки настоящей статьи. Для поставленных перед нами целей констатируем, что оказание медицинской помощи возможно как в договорном, так и во вне-договорном порядке. Указанные формы оказания медицинской помощи не влияют на правовую квалификацию ответственности за причиненный вред как ответственности деликтной (см.п. 1 ст. 1095 ГК РФ [1]).
Вопросы субъектного состава возникающих при оказании медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий являются весьма дискуссионными. Помимо собственно врача (медицинской организации) и пациента в них так или иначе могут участвовать агрегаторы информации о медицинских услугах, владельцы (эксплуатанты) программного обеспечения, привлеченные специалисты для оказания консультационных услуг. Существует также и мнение о том, что системы искусственного интеллекта могут обладать той или иной степенью правоспособности, а значит, могут нести ответственность за последствия «своих» действий. Сразу отметим, что авторами данной статьи подобная позиция не разделяется. В отношении вреда, причиненного программой для ЭВМ (в том числе, системой искусственного интеллекта), также как и медицинским роботом, ответственность за причиненный вред должна возлагаться на лицо, использующее в своей деятельности соответствующее программное обеспечение. Что же касается агрегаторов, их ответственность за причинение вреда жизни и здоровью возможна при наличии необходимых условий, в том числе, при наличии причинно-следственной связи между поведением собственно агрегатора и причиненным вредом (о чем будет сказано ниже). Зачастую же, агрегато-ры отвечают лишь за убытки, причиненные ненадлежащей информацией.
Среди условий привлечения к ответственности за причиненный вред особого внимания заслуживает вина.
По общему правилу, вина является необходимым условием деликтной ответственности. В то же время известны специальные деликты, при наличии которых ответственность наступает и без вины. В их числе - ответственность за деятельность, создающую повышенную опасность для окружающих (ст. 1079 ГК РФ). В цивилистической доктрине
5 -о
сз ж
■с
CM 00
выработано несколько теорий, обосновывающих безвиновную ответственность. Одна из них - теория риска: риск как допущение потенциальных вредоносных последствий, а, значит, презюмиро-вание за субъектом повышенной степени заботливости и осмотрительности при осуществлении соответствующей деятельности, а также принятие на себя любых ее последствий. Действительно, в отношении медицинских роботов, а также систем искусственного интеллекта, осуществляющих диагностику и назначение лечения (в настоящий момент использование подобных систем в России не допускается. Однако мировой опыт, а также тенденции развития технологий искусственного интеллекта в медицине, позволяют сделать вывод о потенциальной возможности скорого внедрения подобных технологий в отечественную медицинскую практику), можно сделать вывод о наличии при их использовании таких признаков источников повышенной опасности как потенциальная вредоносность и не полная подконтрольность человеку. Следовательно, в отношении вреда, причиненного в результате использования медицинских роботов или систем искусственного интеллекта, возложение на их владельца безвиновной ответственности представляется более оправданным.
Что касается других видов медицинской помощи, реализуемой посредством телемедицинских технологий, таких как онлайн консультирование и т.п., оснований для возложения на исполнителя безвиновной ответственности за причиненный вред, на наш взгляд, не имеется. Возмещение причиненного вреда должно осуществляться на общих основаниях.
Таким образом, телемедицина в России представляет собой сложный комплексный правовой институт, в котором необходимо достигнуть баланс между конституционной гарантией граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, а с другой стороны-использованием цифровых технологий, обеспечивающих информационную и личную безопасность.
Литература
1. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 № 14-ФЗ//СЗ РФ, 1996. № 5. Ст. 410;
2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации// СЗ РФ, 2011. № 48. Ст. 6724;
3. Постановление Правительства Российской Федерации от 18 июля 2023 г. № 1164 «Об установлении экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций и утверждении Программы экспериментального правового режима в сфере цифровых инноваций по направлению медицинской деятельности, в том числе с применением телемедицинских технологий и технологий сбора и обработки
сведении о состоянии здоровья и диагнозах граждан»//СПС Консультант Плюс;
4. Приказ Минздрава РФ № 344, РАМН № 76 от 27.08.2001 «Об утверждении Концепции развития телемедицинских технологии в Российской Федерации и плана ее реализации»// СПС Консультант Плюс;
5. Приказ Минздрава России от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»// СПС Консультант Плюс).
6. Приказ департамента здравоохранения города Москвы от 6 апреля 2020 г. № 356 «О применении телемедицинских технологий при организации оказания консультаций по вопросам ко-ронавирусной инфекции COVID-19 и подборе персонала в медицинские организации города Москвы»//СПС Консультант Плюс;
7. Дмитриева А.А. Эксперты: телемедицина требует развития инфраструктуры в сельской местности и внедрения мобильного приложения для взаимодействия между врачами и пациентами // СПС Гарант.
8. Зингерман Б. В., Шкловский-Корди Н.Е., Воробьев А.И. О телемедицине «пациент-врач»// Врач и информационные технологии. 2017. № 1. C. 61-79.
9. Никитенко С.В. Концепции деликтной ответственности за вред, причиненный системами искусственного интеллекта//Вестник экономического правосудия Российской Федерации. 2023. № 1. С. 156-174.
10. Юридическая концепция роботизации: монография / Н.В. Антонова, С.Б. Бальхаева, Ж.А. Гаунова и др.; отв. ред. Ю.А. Тихомиров, С.Б. Нанба. М.: Проспект, 2019.240с.
11. Официальный сайт «Международного союза электросвязи» [Электронный ресурс]. - Режим доступа: URL: https://www.itu.int/en/mediacentre/ backgrounders/Pages/digital-inclusion-of-all.aspx (Дата обращения 02.08.2023)
ACTUAL ISSUES OF COMPENSATION FOR HARM TO PATIENTS IN THE CONTEXT OF DIGITALIZATION OF MEDICINE
Dzhioeva E.G., Piskunova N.I., Sazonova T.V.
Russian State University of Justice
At present, the term «telemedicine» is used quite often in Russia, although there is no legal definition of it at the legislative level. The definition of «telemedicine technologies» is normatively fixed, which includes only the possibility of remote consultation, without establishing a diagnosis and prescribing treatment, which in turn hinders the development of telemedicine. At the same time, the introduction of telemedicine technologies raises a number of issues related to the application of liability for harm caused in the process of their use. One of these problems is the establishment of the subject composition of emerging relations in general and the subjects of responsibility, in particular. In addition, certain difficulties are the conditions of liability, including the presence or absence of guilt and others. The article proposes solutions to some of their problems.
Keywords: WHO, telemedicine, telemedicine technologies, digital healthcare, telemedicine consultations, licensing, information security, compensation for harm, guilt.
References
1. Civil Code of the Russian Federation (Part Two) dated January 26, 1996 № 14-FZ//Collection of Legislation RF, 1996. № 5. Art. 410;
2. Federal Law of November 21, 2011 № 323-FZ «On the basics of protecting the health of citizens in the Russian Federation» // Collection of Legislation RF, 2011. № 48. Art. 6724;
3. Decree of the Government of the Russian Federation of July 18, 2023 № 1164 «On the establishment of an experimental legal regime in the field of digital innovations and the approval of the Program of the experimental legal regime in the field of digital innovations in the field of medical activity, including the use of telemedicine technologies and technologies for collecting and processing information about the state of health and diagnoses of citizens»//RLS Consultant Plus;
4. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation № 344, RAMS № 76 of August 27, 2001 «On Approval of the Concept for the Development of Telemedicine Technologies in the Russian Federation and its Implementation Plan»// RLS Consultant Plus;
5. Order of the Ministry of Health of Russia dated November 30, 2017 № 965n «On approval of the procedure for organizing and
providing medical care using telemedicine technologies»// RLS Consultant Plus.
6. Order of the Department of Health of the City of Moscow dated April 6, 2020 No. 356 «On the use of telemedicine technologies in organizing the provision of consultations on coronavirus infection COVID-19 and recruiting personnel for medical organizations in the city of Moscow»// RLS Consultant Plus;
7. Dmitrieva A.A. Experts: telemedicine requires the development of infrastructure in rural areas and the introduction of a mobile application for interaction between doctors and patients // RLS Garant;
8. Zingerman B. V., Shklovsky-Kordi N. E., Vorobyov A.I. About telemedicine «patient-doctor» // Doctor and information technologies. 2017. № 1. P. 61-79.
9. Nikitenko S.V. Concepts of tort liability for harm caused by artificial intelligence systems // Bulletin of economic justice of the Russian Federation. 2023. № 1. P. 156-174.
10. Legal concept of robotization: monograph / N.V. Antonova, S.B. Balkhaeva, Zh.A. Gaunova and others; resp. ed. Yu.A. Tik-homirov, S.B. Nanba. M.: Prospekt, 2019. 240s.
11. Official website of the International Telecommunication Union: [Electronic resource]. - Access mode: URL: https://www.itu.int/ en/mediacentre/backgrounders/Pages/digital-inclusion-of-all. aspx (Date of the application 02.08.2023).
