CC BY
40и его отдаленный противокариозный эффект у детей в возрасте 12 лет / Н.И. Шаймиева, Г.Ф. Адиятуллина // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2014. -№ 3. - С.34-39.
6. Шаймиева, Н.И. Эффективность профилактики кариеса зубов с использованием фторированного молока и силантов у детей Республики Татарстан / Н.И. Шаймиева // Практическая медицина. - 2014. -№ 6. - С.121-126.
7. Andruskeviciene, V. Severe early childhood caries and behavioral risk factors among 3-year-old children in Lithuania / V. Andruskeviciene, E.A. Bendoraitiene, К. Saldunaite // Medicina (Kaunas). - 2010. - № 2 (46). -С.135-141.
8. Bratthall, D. Introducing the Significant Caries Index toge ther with a proposal for a new oral health goal for 12-year-olds / D. Bratthall // Int. Dent. J. - 2000. - № 50. - С.378-384.
9. Burt, B.A. Dentistry, dental practice and community / B.A. Burt, S.A. Eklund; Univercity of Michigan. - Michigan, 2005.
10. Severe early childhood caries: an integral approach / E.M. Losso, M.C. Tavares, J.Y. Silva, A. Urban Cde // J. Pediatr. Rio J. - 2009. - № 4 (85). - С.295-300.
11. URL: http://www.mah.se/CAPP/
12. Website САРР WHO.
References
1. Leus, P.A. Profilakticheskaya kommunal'naya stomatolo-giya / P.A. Leus. - Moskva, 2008. - 443 s.
2. Stomatologicheskaya zabolevaemost' naseleniya Rossii / pod red. E.M. Kuz'minoi, O.O. Yanushevicha. - Moskva, 2009. - 317 s.
3. Shaimieva, N.I. Indikatory monitoringa programm profilaktiki kariesa zubov / N.I. Shaimieva // Prakticheskaya medicina. -2014. - № 9. - S.164-167.
4. Shaimieva, N.I. Indikatory monitoringa stomatologiches-kogo zdorov'ya naseleniya Respubliki Tatarstan / N.I. Shaimieva // Prakticheskaya medicina. - 2013. -№ 4. - S.37-41.
5. Shaimieva, N.I. Rezul'tativnost' ftorirovaniya moloka dlya profilaktiki kariesa zubov u doshkol'nikov i ego otdalennyi protivokarioznyi effekt u detei v vozraste 12 let / N.I. Shaimieva, G.F. Adiyatullina // Obschestvennoe zdorov'e i zdravoohranenie. - 2014. -№ 3. - S.34-39.
6. Shaimieva, N.I. Effektivnost' profilaktiki kariesa zubov s ispol'zovaniem ftorirovannogo moloka i silantov u detei Respubliki Tatarstan / N.I. Shaimieva // Prakticheskaya medicina. - 2014. - № 6. - S.121-126.
7. Andruskeviciene, V. Severe early childhood caries and behavioral risk factors among 3-year-old children in Lithuania / V. Andruskeviciene, E.A. Bendoraitiene, K. Saldunaite // Medicina (Kaunas). - 2010. - № 2 (46). -S.135-141.
8. Bratthall, D. Introducing the Significant Caries Index together with a proposal for a new oral health goal for 12-year-olds / D. Bratthall // Int. Dent. J. - 2000. - № 50. -S.378-384.
9. Burt, B.A. Dentistry, dental practice and community / B.A. Burt, S.A. Eklund; Univercity of Michigan. - Michigan, 2005.
10. Severe early childhood caries: an integral approach / E.M. Losso, M.C. Tavares, J.Y. Silva, A. Urban Cde // J. Pediatr. Rio J. - 2009. - № 4 (85). - S.295-300.
11. URL: http://www.mah.se/CAPP/
12. Website SARR WHO.
© Белостоцкий А.В., Гришина Н.К., Тер-Исраелян А.Ю., Евдокимова Т.Е., Загоруйченко А.А., 2020 УДК 614.2:616.89-082:34
^^ АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ = В АСПЕКТЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЙ БАЗЫ
Андрей Викторович Белостоцкий, д-р мед. наук, Первый МГМУ имени И.М. Сеченова [119435 г. Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; e-mail: info@uao.mosgorzdrav.ru]
Наталья Константиновна Гришина, д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела экономических исследований ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» [105064 г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр. 1; e-mail: otdel-77@mail.ru]
Алексей Юрьевич Тер-Исраелян, канд. мед. наук, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» [109559 г. Москва, ул. Ставропольская, 27; e-mail: pb13@zdrav.mos.ru] Татьяна Егоровна Евдокимова, д-р мед. наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической патологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» [117198 г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 7; e-mail: ms.ete2011@mail.ru]
Анна Анатольевна Загоруйченко, научный сотрудник отдела экономических исследований ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко» [105064 г. Москва, ул. Воронцово Поле, 12, стр. 1; e-mail: otdel-77@mail.ru]
Реферат. С 2010 г. в Москве проводятся реформы в сфере здравоохранения, основой которых является соблюдение прав лиц с психическими расстройствами. В период 2005-2013 гг. в международных документах ВОЗ, регламентирующих организацию и работу служб психического здоровья, сформулированы главные принципы общественно-ориентированной психиатрии. Цель настоящего исследования - выявление и анализ актуальных вопросов совершенствования действующей нормативно-правовой базы в рамках организации медицинской помощи больным психиатрического профиля, а также определение преимуществ и проблем действующего законодательства на примере Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая клиническая больница № 13
Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ»). Материал и методы. В настоящем исследовании использовались такие методы, как изучение и обобщение опыта, социологический, аналитический, сравнительного анализа; проведен анализ действующей нормативно-правовой базы и литературных источников в рамках организации медицинской помощи больным психиатрического профиля за 2016-2018 гг. в ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ». Представлены результаты деятельности новых структурных подразделений - отделения интенсивного оказания психиатрической помощи и медико-реабилитационного отделения за исследуемый период на примере одного из психиатрических учреждений - ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ». Приведены данные анализа действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей предоставление медицинской, в том числе стационарзамещающей, помощи больным психиатрического профиля. Выявлены некоторые преимущества нормативно-правовой базы (определенная защищенность пациентов, их родственников при оказании специализированной психиатрической помощи, более дифференцированный подход при оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке, несколько большая информированность о деятельности психиатрической службы, вопросах предоставления льгот и др.). Наряду с преимуществами были отмечены проблемы действующего законодательства (неточности некоторых формулировок при оформлении требования письменного согласия на госпитализацию, отсутствие службы защиты прав пациентов, находящихся в стационаре, недостаточная защищенность медицинских работников), требующие научного обоснования необходимости совершенствования существующей нормативно-правовой базы с целью улучшения оказания психиатрической помощи.
Ключевые слова: организация психиатрической помощи, нормативно-правовая база, отделение интенсивного оказания психиатрической помощи, медико-реабилитационное отделение.
= CURRENT ISSUES OF THE ORGANIZATION OF PSYCHIATRIC CARE = IN THE ASPECT OF IMPROVING THE REGULATORY FRAMEWORK
Andrei V. Belostotsky, MD, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University [119435 Moscow, Trubetskaya str., 8, buil. 2; e-mail: info@uao.mosgorzdrav.ru]
Natalya K. Grishina, MD, Leading Researcher of the economic research department of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health [105064 Moscow, Vorontsovo Pole str., 12, buil. 1; e-mail: otdel-77@mail.ru] Alexey Yu. Ter-lsraelyan, PhD, Head physician of Psychiatric Hospital № 13 of Moscow Healthcare Department [109559 Moscow, Stavropolskaya str., 27; e-mail: pb13@zdrav.mos.ru]
Tatyana E. Evdokimova, MD, Professor of psychiatry, psychotherapy and psychosomatic pathology sub-faculty of Russian Peoples' Friendship University [117198 Moscow, Miklukho-Maklay str., 7; e-mail: ms.ete2011@mail.ru] Anna A. Zagoruychenko, Researcher of economic research department of N.A. Semashko National Research Institute of Public Health [105064 Moscow, Vorontsovo Pole str., 12, buil. 1; e-mail: otdel-77@mail.ru]
Abstract. Healthcare reforms have been carried out in Moscow since 2010. The basis of the reforms is the observance of the rights of people with mental disorders. The main principles of community-oriented psychiatry were formulated in international documents of WHO in 2005-2013, which regulated the organization and operation of mental health services. The purpose of this study is to analyze and identify the current issues of improving the current regulatory framework in the framework of the organization of medical care for patients with a psychiatric profile, as well as to determine the benefits and problems of the current legislation using the example of the State Budgetary Healthcare Institution «Psychiatric Clinical Hospital № 13 of Healthcare Department of Moscow» (SBHI «PCH № 13 of HDM»). Material and methods. We used the following methods: the study and generalization of experience, sociological, analytical, comparative analysis; the analysis of the current regulatory framework and literature in the framework of the organization of medical care for patients with a psychiatric profile for the study period (2016-2018) in SBHI «PCH № 13 of HDM». The analysis of the current regulatory framework governing the provision of medical, including hospital-replacing care for patients with a psychiatric profile has been carried out. Some advantages of the regulatory framework have been identified (certain security of patients and their relatives in the provision of specialized psychiatric care, a more differentiated approach in the provision of psychiatric care in an involuntary manner, somewhat greater awareness of the activities of the psychiatric service, issues of providing benefits, etc.).Thus, along with the advantages, the problems of the current legislation were noted (inaccuracies in some of the wordings when complying with the requirements of a written consent for hospitalization, lack of a protection service for the rights of patients in the hospital, insufficient protection of medical workers); they required scientific justification for improving the existing regulatory framework in order to improve the provision of psychiatric care.
Key words: organization of psychiatric care, regulatory framework, intensive psychiatric care unit, medical rehabilitation department.
С2010 г. в Москве проводятся реформы в сфере здравоохранения, имеющие в своей основе соблюдение прав лиц с психическими расстройствами [5, 8]. В период 2005-2013 гг. в международных документах ВОЗ, регламентирующих организацию и работу служб психического здоровья, были
сформулированы главные принципы общественно-ориентированной психиатрии [2, 11].
К обозначенным принципам относятся: комплексная специализированная психиатрическая и социальная помощь в первичном звене здравоохранения, интеграция психиатрической помощи в другие лечеб-
ные учреждения, преемственность в деятельности стационарной и амбулаторной психиатрической помощи, оказание специализированной помощи больным мультидисциплинарными бригадами, соблюдение прав психически больных, работа со стигматизацией и дискриминацией пациентов [2, 4].
Цель настоящего исследования - проанализировать действующую нормативно-правовую базу и выявить актуальные вопросы ее совершенствования в рамках организации медицинской помощи больным психиатрического профиля, а также определить преимущества и проблемы действующего законодательства на примере Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ПКБ №13 ДЗМ»).
Материал и методы. В данном исследовании использовались такие методы, как изучение и обобщение опыта, социологический, аналитический, сравнительного анализа; проведен анализ действующей нормативно-правовой базы и литературных источников в рамках организации медицинской помощи больным психиатрического профиля за исследуемый период (2016-2018 гг.) в ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ».
Результаты и их обсуждение. Понятие права представляет собой важнейший общественный регулятор наряду с моралью, религией и другими социальными институтами и в основном характеризует установленный порядок гарантированных государством правил поведения и норм, согласно которым закладывается относительно равный уровень свободы и справедливости всех членов общества, которые регулируют взаимоотношения между представителями социума и обеспечивают оптимальное, эффективное функционирование общества [1, 11].
В современном мире вопросы сохранения здоровья населения, обеспечения эффективного функционирования системы здравоохранения являются одной из главных социальных задач государства. Россия как представитель государств -членов европейского региона ВОЗ в рамках определения политики и перечня задач в области охраны ментального здоровья придерживается Европейской декларации по охране психического здоровья, принятой в 2005 г., в рамках которой принят Европейский план действий по охране психического здоровья [11].
Стационарзамещающие технологии способствуют адаптации больных с психическими расстройствами в обществе в связи с отсутствием угрозы гос-питализма, депривации, создают оптимальные условия для реинтегративной терапии [3].
Отношения, связанные с оценкой психического состояния и оказанием помощи лицам с ментальными нарушениями, регулируются нормами различных отраслей права:
• конституционное право закрепляет свободы и основы правового статуса человека, в том числе право на охрану здоровья граждан;
• в административном праве точкой приложения являются отношения, связанные с управлением отраслевыми взаимоотношениями в здравоохранении;
• гражданское право регулирует нормы по признанию гражданина недееспособным;
• трудовое право определяет перечень профессионально-специальных норм регулирования труда всего медицинского персонала психиатрических учреждений;
• семейное право регулирует отношения для лиц с психическими заболеваниями при вступлении в брак, а также обосновывает необходимые ограничения по воспитанию и усыновлению детей.
Классификации признаков в медицине всегда уделялось большое внимание, поскольку это не только международное средство коммуникации и статистики в охране здоровья, но и инструмент исследования, категория терапии, призванные упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категории более высокого уровня [6].
Международная классификация болезней (МКБ) служит, прежде всего, основой для учетно-от-четной деятельности, кроме того, в большинстве стран МКБ является статистическим инструментом в сфере контроля и надзора в здравоохранении. Систематизация и отчеты, сформированные с использованием МКБ, являются обоснованием для выбора оптимальных условий для оказания помощи, определяют право на ее получение, кроме того, используются для внедрения электронных форм документооборота и осуществления контроля выполнения порядков и стандартов оказания лечения в системе финансовой отчетности.
Значительный временной период, прошедший с момента начала практического использования МКБ-10, указывает на фундаментальный подход к ее переработке в предыдущей версии. Использование МКБ-10 свидетельствует о существенном влиянии на теорию и практику мировой психиатрии, несмотря на усилившееся с принятием МКБ-10 принципиальное противостояние двух главных направлений психиатрической систематики, основывающихся на различном понимании значения клинической картины психических расстройств [10].
Основные проблемы использования МКБ-10 затрагивают в основном клинические аспекты применения. На этапе практического использования становилось все более очевидным, что отсутствие в МКБ-10 единых принципов систематики, заявленное как «атеоретичность», привело к тому, что данный раздел является как бы «классификацией внутри классификации», не имеющей видового сходства с другими рубриками МКБ-10, демонстрируя тем самым некий разрыв связующих принципов.
Еще одним слабым местом ныне действующей классификации, что не позволяет учитывать ряд существенных возрастных особенностей психопатологии, к которым относятся неразвернутость и изменчивость симптоматики, является ее статичность. Поскольку преобладающим принципом, заложенным в МКБ-10, является стремление к фиксации текущего состояния, в нее по определению не заложен структурно-динамический подход, идеи которого, в том числе и для целей дифференциальной диагностики, плодотворно развивались в отечественной психиатрии. Следует особенно отметить недостаток, связанный с отсутствием развернутого нозологического подхода, а именно он определяет клинический аспект МКБ. И, как следствие, нивелирование, вплоть до полного отсутствия влияния таких важных для практической психиатрии клинических параметров, как динамика и трансформация синдромов. Так, диагностика расстройств шизофренического спектра, расстройства поведения, биполярных расстройств и некоторых других нозологических форм подлежит пoстoяннoй переоценке, что снижает прогностическую ценность классификации.
Предлагаемые МКБ-10 пути решения данной проблемы преимущественно лежат в плоскости широкого истолкования принципа коморбидности в виде требования использования в соответствующих случаях нескольких диагностических рубрик для кодирования одного клинического случая. В практике ведения больных, где значительная роль в диагностике отводится структурной иерархии смены психопатологических состояний, это часто выглядит как «псевдокоморбидность» и не решает проблем прогностической оценки динамики развития заболевания.
Кроме того, в МКБ-10 недостаточно проработаны механизмы рубрификации психопатологических состояний с атипичной клинической картиной, о чем, например, свидетельствует непропорционально частое использование рубрик F84.8 («другие общие расстройства развития») и F92.8 («другие смешанные расстройства поведения и эмоций»).
Проблема дестигматизации в психиатрии заслуживает отдельного рассмотрения, поскольку одним из значимых трендов становится необходимость учета интересов больных и их родственников. Проблема социальных последствий диагноза выходит за рамки прямых задач классификации психических расстройств, но является крайне важной как для самого пациента, так и для его ближайшего окружения (родители, родственники, друзья и т.д.).
При разработке МКБ-10 авторы пытались добиться дестигматизации путем конвенционального сужения границ использования некоторых терминов или замены ряда терминов, которые дискредитировали себя (например, «олигофрения»). С другой стороны, термин «умственная отсталость», используемый в МКБ-10, является не менее стигматизирующим для
родителей больных детей, которые предпочитают более «благородно» звучащие диагнозы - задержка речевого развития, нарушения школьных навыков и даже - детский аутизм.
Учитывая задачи, поставленные мировым сообществом перед ВОЗ по созданию МКБ-11, работа в рабочих группах ведется в нескольких направлениях. Процесс подготовки МКБ-11 требует решения целого комплекса клинически и социально ориентированных задач и подразделен на ряд этапов, которые позволяют на глобальном уровне подойти к решению проблем, возникающих при пересмотре существующей классификации психических и поведенческих расстройств, учесть мнение всех заинтересованных сторон и внести оптимальные изменения.
Вопрос о праве каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья отличает концептуальный подход к вопросам формирования, поддержания и охраны психического здоровья. Одним из позитивных и перспективных направлений данного концептуального развития стала смена парадигмы терапевтического подхода с целью выработки сбалансированного и биопсихосоциального направления, которая основывается на прекращении практики помещения в стационары (деинституционализации).
В соответствии с правом на здоровье требуется, чтобы психиатрическое лечение было приближено к системе первичной медицинской помощи и общей терапии, с обеспечением интеграции областей психического и физического здоровья в профессиональном, политическом и географическом плане. Это право не только предполагает включение услуг по укреплению психического здоровья в общую систему здравоохранения, чтобы они были доступны каждому человеку, но и обеспечивает целым группам, традиционно изолированным от общей системы здравоохранения, в том числе инвалидам, возможность получать лечение и поддержку наравне с другими лицами. Наряду с этим интеграция обеспечивает и социально-экономические преимущества. Психическое здоровье важно для каждого, и при необходимости соответствующие услуги должны иметься в наличии и быть доступны всем на уровне первичной и специализированной медицинской помощи.
Охрана здоровья граждан РФ является одной из важнейших задач государства. Эта норма закреплена в статье 41 Конституции РФ - «Каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Муниципальная помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений» [7].
Руководящими нормативными началами выступают сформулированные Конституцией РФ и Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: равенство граждан в области охраны здоровья, государственные гарантии на охрану здоровья граждан, доступность медико-социальной помощи, ответственность государства, его органов, предприятий, учреждений и организаций за обеспечение прав в области охраны здоровья.
Важнейшей функцией государства является осуществление гарантированной защиты прав и свобод человека и гражданина (статьи 1 и 2 Конституции РФ).
Основной закон страны в соответствии с нормами международного права включает в обязанность государства охрану здоровья людей (часть 1 статьи 7), в Конституции признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь. Конституция РФ закрепляет разграничение предметов ведения в сфере здравоохранения между РФ, ее субъектами и муниципальными образованиями.
Правовое регулирование вопросов охраны здоровья граждан РФ представлено достаточно широким спектром законов и подзаконных актов. Фундаментальные принципы решения этого вопроса на государственном уровне определены в Федераль-номом законе от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ФЗ-323), который призван регулировать правовые, организационные и экономические и иные вопросы правоотношений, возникающие в сфере охраны здоровья граждан.
Методическим обеспечением доступности и качества оказания медицинской помощи являются разработанные отраслевым министерством Порядки и стандарты медицинской помощи, о чем свидетельствует норма, закрепленная частями 1 и 2 статьи 37 ФЗ-323, где зафиксировано, что Порядки оказания медицинской помощи обязательны для внедрения и реализации на территории РФ всеми медицинскими организациями, утверждаются уполномоченным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения РФ.
Согласно названным выше международным документам о защите прав психически больных людей, Правительством РФ рассмотрен и утвержден основной нормативно-правовой документ об охране психического здоровья и нормах оказания помощи больным психиатрического профиля.
Оказание психиатрической помощи в РФ осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 01.01.1993 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее -Закон № 3185-1) [9]. Цель введения этого закона -правовое регулирование работы психиатрической службы, с одной стороны, и правовая защита, положение граждан, страдающих психическими расстройствами, - с другой.
С принятием Закона № 3185-1 была отмечена существенная положительная динамика в вопросах
оказания психиатрической помощи населению по целому ряду параметров. Прежде всего, вступила в силу законодательная база с общим и единым порядком деятельности психиатрических учреждений, а также снизилось число пациентов, которым психиатрическая помощь того или иного вида оказывается в недобровольном порядке.
В различных нормативных документах, постановлениях и приказах Минздрава РФ с описанием подробной маршрутизации пациентов, регламента порядка и принципов недобровольной госпитализации отсутствует подробное и четкое определение термина «тяжелое психическое расстройство». В Законе выявлены и определены трудности, связанные с его применением, а именно:
• недоработка некоторых формулировок в части соблюдения требований о письменном согласии на лечение определенным методом;
• трудности, возникающие в процедуре судебного рассмотрения вопроса оказания психиатрической помощи в местах лишения свободы при обеспечении участия представителя больного;
• невозможность соблюдения некоторых процедурных моментов, связанных с решениями составом комиссии в отдаленных местах, где нет должного количества психиатров.
Некоторые требования Закона № 3185-1 до сих пор остаются невыполненными по причине следующих организационных трудностей:
1. Не создана служба защиты прав пациентов, пребывающих в психиатрических стационарах, в результате чего требования Закона № 3185-1 об особом внимании к соблюдению прав этих лиц до сих пор полностью не реализованы.
2. По фактическому состоянию вопроса не выполняется норма Закона № 3185-1 об обязательном государственном страховании врачей и другого психиатрического персонала в случае причинения вреда их здоровью при исполнении служебных обязанностей, и существующее положение дел может быть расценено как недостаточная защищенность медицинских работников.
3. Отмечено негативное влияние субъективных факторов в исполнении Закона № 3185-1 в виде неполной регистрации недобровольной госпитализации или отказа в помощи таким пациентам, что расценивается как дефекты должного оформления медицинской документации. Судебное разбирательство при госпитализации пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке не представляет проведения доказательной процедуры. Законом № 3185-1 не предусмотрено установления права госпитализированного в недобровольном порядке пациента возбуждать проведение судебного контроля за его госпитализацией.
Пациенты и члены их семей стали в большей степени информированы о деятельности психиатрической службы, правах и обязанностях ее пред-
ставителей, ориентированы в вопросах предоставления льгот лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантиях их прав и законных интересов, возможности наложения на них отдельных ограничений.
Такая неоднозначная до сегодняшнего дня мера, как недобровольная помощь, стала применяться более взвешенно и обоснованно, а подход к ней стал дифференцированным. Сняты различного рода ограничения, следовавшие по факту обращения в психиатрическое учреждение или наличия диагноза психического расстройства. В соответствии с требованиями Закона № 3185-1 расширились возможности учреждений в оказании пациентам социальной и правовой поддержки путем введения в штат специалистов в лице юристов и социальных работников. Эти меры несколько ослабили напряженность и недоверие населения к психиатрической службе.
Об этом говорят и данные по недобровольной госпитализации больных в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Данные по недобровольной госпитализации отражены в таблице.
Из таблицы видно, что за период 2016-2018 гг. число больных, поступивших в стационар на добровольной основе, увеличилось: в 2016 г. - 5226 (81,7%) пациентов, в 2018 г. - 4791 (84,0%) пациент. Количество больных, поступивших на лечение в недобровольном порядке, заметно снизилось - с 1172 (18,3%) больных в 2016 г. до 923 (16,0%) в 2018 г. Этот факт обусловлен тем, что за прошедшие годы в ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ» произошло сокращение коечного фонда, в связи с чем снизилось общее количество больных, поступивших в стационар, в том числе и в недобровольном порядке.
Число заявлений о недобровольной госпитализации
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития (Минздравсоцразвития) от 17.05.2012 № 566н утвержден «Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (далее - Порядок). В соответствии с этим Порядком определен диапазон структурных подразделений, оказывающих медико-
реабилитационную помощь при различных психических расстройствах и расстройствах поведения практически на всех этапах ее оказания. Разработано штатное расписание всех подразделений, в структуре которых, помимо специалистов медицинских специальностей, учтено и предусмотрено заметно увеличенное по сравнению со стандартными подразделениями количество клинических психологов, специалистов по социальной работе. Этот факт является существенным и предполагает дополнительные возможности для осуществления указанной работы в психиатрических учреждениях.
Многообразие, эффективность лечебно-реабилитационных воздействий во многом зависят от уровня организации службы, имеющихся в наличии необходимых структурных подразделений, их совместной координации и взаимодействия, наличия высококвалифицированных подготовленных кадров, необходимого регулярного контроля за результатами их деятельности.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения оказывается врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь, во взаимодействии с иными врачами-специалистами.
С вступлением в силу Порядка амбулаторная служба укреплена такими структурными подразделениями, как отделение интенсивного оказания психиатрической помощи (ОИОПП), медико-реабилитационное отделение, отделение неотложной психиатрической помощи.
Открытие круглосуточных постов отделения неотложной психиатрической помощи позволило пациентам, живущим в районах обслуживания больницы, получать помощь на дому круглосуточно. Неотложная помощь наделена ответственностью не только за купирование обострений психических заболеваний, но и возможностью взаимодействия с диспансером, стационаром и службой скорой психиатрической помощи.
Структурные подразделения, перечисленные выше, успешно работают в ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ». За время работы отделения интенсивного оказания психиатрической помощи (с апреля 2018 г. по июнь 2019 г.) на лечение в отделение поступило 733 пациента, из них повторно - 58 (7,9%). Наибольшая доля больных в структуре поступлений в ОИОПП амбулаторного психиатрического модуля за отчетный период (апрель 2018 г. - июнь 2019 г.) представлен пациентами шизофренического спектра - 324 поступления (85,0%) в 2018 г. и 265 (78,4%) в 2019 г. (от всего количества поступивших в ОИОПП за отчетный период).
Такое расширение амбулаторного этапа психиатрической помощи не только повышает доступность и качество, но и выходит за пределы медицинских проблем, переводя акцент на социальные формы
Пациенты, поступившие на лечение Исследуемый период, год
2016 2017 2018
п % п % п %
На добровольной основе 5226 81,7 5286 82,2 4791 84,0
В недобровольном порядке 1172 18,3 1141 18,8 923 16,0
Итого 6398 100 6427 100 5714 100
и методы оказания помощи населению. Еще одним достижением указанного Порядка стала актуализация профилактической и консультативной работы.
К 2018 г. проведена доработка и пересмотр некоторых положений. Экспертами Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата» сформулированы замечания и предложения к проекту приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.05.2012 № 566н».
В целях совершенствования оказания медицинской помощи по профилю психиатрии в подведомственных организациях системы оказания медицинской помощи Москвы, оказывающих психиатрическую помощь, и во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития населения от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» был издан приказ Правительства Москвы ДЗМ от 01.09.2017 № 628 «О совершенствовании оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» в подведомственных организациях системы здравоохранения Москвы, оказывающих психиатрическую помощь, определен реестр по прикреплению территорий административных округов к медицинским организациям государственной системы здравоохранения Москвы, оказывающим психиатрическую помощь, согласно настоящему Приказу.
Согласно положению приказа Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) от 01.09.2017 № 628 «Медицинская помощь при психических расстройствах и расстройствах поведения» в подведомственных организациях системы здравоохранения Москвы она должна быть реализована на основе принципов правозащитного подхода, закрепленного международными документами, о чем свидетельствует статья 1 указанного приказа ДЗМ.
Определены виды оказания помощи при психических нарушениях, а именно:
• первичная специализированная медико-санитарная помощь, в том числе в психиатрических отделениях неотложной помощи;
• скорая медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь, в том числе в условиях пребывания в дневном стационаре (статья 2).
Положением Закона № 7 определен порядок оказания психиатрической помощи больным в круглосуточных психиатрических стационарах и в территориальных амбулаторных филиалах - психоневрологических диспансерах [7]. Регламентирован
порядок принудительного стационарного, амбулаторного лечения (статья 26).
Положение регулирует Порядок организации эвакуации иногородних, иностранных граждан, лиц без определенного места жительства к месту регистрации. Порядком регламентируется осуществление медицинской эвакуации для поддержания стабильного психического состояния, исключения резкого ухудшения состояния и, как следствие, - совершения действий, опасных для окружающих и самого пациента, что требует продолжения медицинских мероприятий в сопровождении медицинского персонала.
Эвакуация лиц, страдающих психическими расстройствами, из медицинских организаций государственной системы Москвы, оказывающих специализированную (психиатрическую) медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, является видом психиатрической помощи и осуществляется по основаниям и в порядке, установленном статьями 3, 4, 5 Закона РФ от 02.06.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Таким образом, на основе проведенного нами анализа можно сделать следующие выводы:
1. Анализ нормативно-правовой основы, регламентирующей организацию и предоставление медицинской, в том числе стационарзамещающей помощи психически больным, показал, что составной частью правовой системы РФ являются общепризнанные принципы и нормы международного права, а также международные договоры.
2. Рассмотренные в настоящей работе документы ООН и ВОЗ в отношении охраны психиатрического здоровья принимают парадигму правозащитного подхода, согласно которому психическое здоровье рассматривается как не просто тревожный вопрос здоровья или медицины, а в значительной степени вопрос прав человека, человеческого достоинства и социальной справедливости. Ратификация описанных выше международных документов накладывает обязательства по их выполнению и реализации в политике и социальной жизни общества РФ.
3. Одним из реальных механизмов действия и влияния на государственные структуры стран -членов ВОЗ может стать внедрение в практику Международной классификации болезней 11-го пересмотра, которая будет использована не только в целях статистики и отчетности, но и правового обеспечения и финансирования здравоохранения, социальных служб, определения льгот по инвалидности.
4. Основным нормативно-правовым актом в отечественной психиатрии является Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», полноценная реализация которого возможна с учетом коррекции недочетов (отсутствие подробного описания термина «тяжелое психическое
расстройство»; нечеткость формулировок в требовании о письменном согласии больного на определенный метод лечения; трудности обеспечения нахождения и участия законного представителя больного в судебном процессе, целью которого является вопрос оказания психиатрической помощи в местах лишения свободы; недостаточное соблюдение вопросов процедуры, связанных с комиссионными решениями в отдаленных местах с недостаточным количеством психиатров; не реализовано в полной мере требование Закона об особом внимании по соблюдению прав лиц с психическими расстройствами; частичное или неполное выполнение Положения об обязательном страховании врачей и иного персонала в психиатрической службе РФ; недостаточная проработка вопросов, связанных с недолжным оформлением госпитализации больных в недобровольном порядке).
5. Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» определил очередной этап развития в организации новых форм и видов деятельности в психиатрической службе РФ, в том числе для ее амбулаторного звена, стационарзамещающей помощи психически больным.
6. Анализ Закона Департамента здравоохранения города Москвы от 01.09.2017 №168 «О совершенствовании оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» приводит к заключению: несмотря на преимущества данного Закона и утвержденного им порядка совершенствования оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, отмечается недостаточное внимание к внебольничной помощи, а именно стационарзамещающей терапии.
Литература
1. Авксентьева, М.В. Клинико-статистические группы (КСГ) как новый метод оплаты стационарной и стаци-онарозамещающей помощи в Российской Федерации / М.В. Авксентьева, С.К. Салахутдинова // Лекарственный вестник. - 2016. - Т. 10, № 2 (62). - С.31-36.
2. Алексеев, В.А. Оценка систем здравоохранения с позиций Всемирной организации здравоохранения / В.А. Алексеев, Ф.Е. Вартанян, И.С. Шурандина // Здравоохранение. - 2012. - № 11. - С.57-67.
3. Анализ международного опыта планирования объемов и оплаты стационарной медицинской помощи / К.В. Герасимова, Д.В. Федяев, М.В. Сура [и др.] // Фар-макоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2016. - № 9 (1). - С.69-78.
4. Борисов, К.Н. Реформы здравоохранения в Германии: плюсы и минусы. Руководителю ЛПУ / К.Н. Борисов, А.В. Алексеев, С.В. Рожецкая // Международное здравоохранение. - 2012. - Т. 3, № 2. - С.9-12.
5. Гурович, И.Я. Направления совершенствования психиатрической помощи / И.Я. Гурович // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. - Т. 24, № 1. - С.5-9.
6. Документ Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций A/HRC/34/32 от 27.02.201724.03.2017 года. Ежегодный доклад Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по правам человека и доклады Управления Верховного комиссара и Генерального секретаря.
7. Здравоохранение 2017: как изменится законодательство. - URL: http://www.zdrav.ru/articles/4293653033-qqq-16-m11-2811-2016-zdravoohranenie-2017-kak-izmenitsya-zakonodatelstvo
8. Костюк, Г.П. О перспективах развития службы психиатрической помощи в Москве: доклад в Департаменте здравоохранения города Москвы / Г.П. Костюк. - 2018. -С.1-5.
9. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1. -URL: http;//www.consultant.ru / document/cons_doc_ LAW_4205/
10. Опыт применения МКБ-10 в российской детской психиатрии в перспективе пересмотра международной классификации / Е.В. Корень, И.Н. Татарова, А.М. Марченко [и др.] // Социальная и клиническая психиатрия. -2009. - Т. 19, № 4. - С.34-41.
11. Официальный сайт Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения. - URL: http:// www.euro.who.int
References
1. Avksent'eva, M.V. Kliniko-statisticheskie gruppy (KSG), kak novyi metod oplaty stacionarnoi i stacionarozameschayu-schei pomoschi v Rossiiskoi Federacii / M.V. Avksent'eva, S.K. Salahutdinova // Lekarstvennyi vestnik. - 2016. - T. 10, № 2 (62). - S.31-36.
2. Alekseev, V.A. Ocenka sistem zdravoohraneniya s pozicii Vsemirnoi organizacii zdravoohraneniya / V.A. Alekseev, F.E. Vartanyan, I.S. SHurandina // Zdravoohranenie. -2012. - № 11. - S.57-67.
3. Analiz mezhdunarodnogo opyta planirovaniya ob'e-mov i oplaty stacionarnoi medicinskoi pomoschi / K.V. Gerasimova, D.V. Fedyaev, M.V. Sura [i dr.] // Farmakoekonomika. Sovremennaya farmakoekonomika i farmakoepidemiologiya. - 2016. - № 9 (1). - S.69-78.
4. Borisov, K.N. Reformy zdravoohraneniya v Germanii: plyusy i minusy. Rukovoditelyu LPU / K.N. Borisov, A.V. Alekseev, S.V. Rozheckaya // Mezhdunarodnoe zdravoohranenie. -2012. - T. 3, № 2. - S.9-12.
5. Gurovich, 1Та. Napravleniya sovershenstvovaniya psihiatricheskoj pomoshchi / 1Та. Gurovich // Social'naya i klinicheskaya psihiatriya. - 2014. - T. 24, № 1. - S. 5-9.
6. Dokument General'noi Assamblei Organizacii Ob'edinennyh Nacii A/HRC/34/32 ot 27.02.2017-24.03.2017 goda. Ezhegodnyi doklad Verhovnogo komissara Organizacii Ob'edinennyh Nacii po pravam cheloveka i doklady Upravleniya Verhovnogo komissara i General'nogo sekretarya.
7. Zdravoohranenie 2017: kak izmenitsya zakonodatel'stvo. -URL: http://www.zdrav.ru/articles/4293653033-qqq-16-m11-2811-2016-zdravoohranenie-2017-kak-izmenitsya-zakonodatelstvo
8. Kostyuk, G.P. O perspektivah razvitiya sluzhby psihiat-icheskoj pomoshchi v Moskve: Doklad v Departamente zdravoohraneniya goroda Moskvy / G.P. Kostyuk. - 2018. -S.1-5.
9. O psihiatricheskoj pomoshchi i garantiyah prav grazhdan pri ee okazanii: Zakon RF ot 02.07.1992 № 3185-1. - URL: http;//www.consultant.ru / document/cons_doc_LAW_4205/
10. Opyt primeneniya MKB-10 v rossiiskoi detskoi psihiatrii v perspektive peresmotra mezhdunarodnoi klassifikacii / E.V. Koren', I.N. Tatarova, A.M. Marchenko [i dr.] // Social'naya i klinicheskaya psihiatriya. - 2009. - T. 19, № 4. - S.34-41.
11. Oficial'nyi sait Evropeiskogo regional'nogo byuro Vsemirnoi organizacii zdravoohraneniya. - URL: http://www.euro. who.int
