CC BY
41
Реформы здравоохранения
© Тер-Исраелян А. Ю., 2020 УДК 612.4-613.04
Тер-Исраелян А. Ю.
К ВОПРОСУ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы», 109559, г. Москва
В условиях реформирования психиатрической службы в РФ изучен порядок организации психиатрической помощи больным в стационарных условиях, эффективность лечения больных в психиатрическом стационаре за период 2015—2017 гг. В статье приведены результаты организации психиатрической помощи больным в специализированном стационаре на базе ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы». Проанализировано число пациентов, пролеченных в стационаре по нозологическим формам, число пациентов по половой принадлежности, рассмотрены возрастные категории психически больных, формат профессионального статуса пациентов. Исследованы основные показатели деятельности психиатрического стационара: средняя длительность пребывания больного в стационаре, работа койки в году, оборот койки, число койко-дней. Обращено внимание на первичный выход больных на инвалидность, количество повторных госпитализаций в стационар, проблемы недобровольной госпитализации. Проведен анализ финансирования стационарной психиатрической помощи по пролеченным больным за исследованный период. Определен вектор оказания психиатрической помощи больным на современном этапе как внебольнич-ный, стационарзамещающий.
Ключевые слова: стационарная помощь; недобровольная госпитализация; деинституционализация;
стигматизация; психиатрический стационар; стационарзамещающая помощь.
Для цитирования: Тер-Исраелян А. Ю. К вопросу о порядке организации стационарной психиатрической помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2020;28(3):449—453. DOI: http://dx.doi.org/ 10.32687/0869-866X-2020-28-3-449-453
Для корреспонденции: Тер-Исраелян Алексей Юрьевич, канд. мед. наук, доцент, главный врач ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы», e-mail: [email protected]
Ter-Israelyan A. Yu.
ON THE ISSUE OF STANDARDS OF ORGANIZATION OF HOSPITAL PSYCHIATRIC CARE
The State Budget Institution of Health Care "The Psychiatric Hospital № 13" of the Moscow Health Care Department,
109559, Moscow, Russia
In the conditions of reforming psychiatric service in the Russian Federation, the procedure of organizing psychiatric care of patients in hospital, the effectiveness of treatment of patients in psychiatric hospital during2015—2017 were analyzed. The article presents the results of study of organization of psychiatric care of patients in specialized hospital on the basis of Psychiatric clinical hospital № 13. The analysis covered number of patients treated in hospital by nosological forms; number of patients by gender. The age categories of mental patients and the format of professional status of patients were considered. The main indicators of psychiatric hospital activity were investigated: average duration of stay of patient in hospital, annual bed using, bed turnover, number of bed days. The attention was paid to primary output of patients with disabilities, number of re-hospitalizations and compulsory hospitalization. The analysis of financing of inpatient psychiatric care of treated patients for the study period of time was implemented. The vector of providing psychiatric care to patients at the stage of out-patient and hospital-replacing cases.
Keywords: inpatient care; compulsory hospitalization; deinstitutionalization; stigmatization; psychiatric hospital; inpatient care.
For citation: Ter-Israelyan A. Yu. On the issue of standards of organization of hospital psychiatric care. Problemi socialnoi gi-gieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2020;28(3):449—453 (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2020-28-3-449-453
For correspondence: Ter-Israelyan A. Yu., candidate of medical sciences, associate professor, the Head Physician of the State Budget Institution of Health Care "The Psychiatric Hospital № 13". e-mail: [email protected] Conflict of interests. The author declares absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 06.07.2019 Accepted 23.01.2020
Введение
Мировая тенденция деинституциализации [1, 2] психиатрической службы отразилась и на реформировании психиатрической службы Российской Федерации.
Реформы, проводимые в Москве, предполагают сокращение доли стационарной помощи, реорганизацию части коечного фонда, расширение объемов амбулаторной и стационарзамещающей помощи, сохранение преемственности между стационарными и внебольничными учреждениями [2].
В статье представлен анализ деятельности одного из ведущих психиатрических учреждений города Москвы — ГБУЗ «Психиатрическая клиническая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ») [3].
Цель исследования — на материале ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ» показать порядок организации психиатрической стационарной службы в городе Москве, представить актуальность тенденций реформирования стационарной психиатрической службы [4, 5] за 2015—2017 гг.
Health Care Reforms
Таблица 1
Пациенты, пролеченные в стационаре по заболеванию (МКБ-10) в 2015—2017 гг.
Наименование нозологической единицы
2015 г. 2016 г. 2017 г.
абс. число % абс. число % абс. число %
1566 24,0 1445 22,4 1309 20,0
1111 16,8 1076 17,0 1061 16,1
3239 49,0 3380 52,4 3530 54,0
224 3,4 214 3,32 244 3,7
149 2,5 126 2,0 106 1,6
2 0,03 1 0,02 2 0,03
76 1,18 32 0,5 77 1,2
176 2,7 147 2,3 197 3,0
0 0 0 0 1 0,01
1 0,02 0 0 17 0,3
6629 100 6444 100 6592 100
Органические психические расстройства, включая симптоматические ^0х) Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ ^1х) Шизофрения, шизотипические, бредовые расстройства ^2х) Расстройства настроения (аффективные расстройства) ^3х) Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства ^4х) Поведенческие синдромы, связанные с физиологическим нарушением и физическими функциями ^х5)
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте ^6х) Умственная отсталость ^7х)
Эмоциональные расстройства и расстройства поведения в детском и подростковом возрасте F9x F99
Материалы и методы
Ретроспективное исследование проведено с использованием методов изучения и обобщения опыта, социологического, сравнительного анализа. В статье проведен анализ количественных и качественных показателей этих видов психиатрической деятельности, социально-возрастных характеристик психически больных пациентов, коечного фонда, посещений больными врачей-психиатров, финансирования психиатрической службы за последние 3 года (2015—2017 гг. включительно) в стационаре ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ».
Результаты исследования
Состав пролеченных в психиатрическом стационаре показал наибольший удельный вес пациентов:
— с расстройствами шизофренического регистра (по МКБ-10, F2x);
— с увеличением доли пролеченных пациентов с 49% в 2015 г. до 54% в 2017 г.;
— с органическими расстройствами (по МКБ-10, F0х) соответственно по годам: 16,8% в 2015 г. , 17,6% в 2016 г., 16,1 в 2017 г.;
— с психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (по МКБ-10, F^) в 2015 г. — 16,8%, в 2016 г. — 17%, в 2017 г. 16,1% (табл. 1).
Максимальная доля пролеченных в стационаре пациентов представлена женщинами, пролеченных мужчин было несколько меньше (табл. 2). На протяжении исследованного периода тенденция соотношения госпитализации и лечения мужчин и женщин в психиатрическом стационаре существенно не менялась.
Возрастной контингент больных, пролеченных в стационаре, представлен пятью основными группами. Наибольший удельный вес составляет группа лиц 30—49 лет, затем 50—69 лет и старше 70 лет. Завершающая возрастная категория пролеченных приходится на молодой возраст (18—29 лет). Единичные случаи пролеченных пациентов в психиатрическом
стационаре представлены поведенческими синдромами.
Невысок процент пролеченных пациентов в возрастной группе до 18 и 18—29 лет. Он позволяет предполагать, что пациенты молодого возраста чаще лечатся амбулаторно либо в дневном психиатрическом стационаре, предупреждая лечение в психиатрическом стационаре, что является положительным фактором для оказания внебольничной помощи пациентам (табл. 3).
В табл. 4 отражена профессиональная занятость лиц с психическими расстройствами. Прежде всего обращает на себя внимание разница в количестве работающих и не работающих (безработных) лиц: 11 и 0,2% в 2015 г.; 7,5 и 0,4% в 2016 г.; 7,5 и 0,1% в 2017 г. соответственно.
Если учесть группы студентов и иждивенцев, доля которых составляет 6; 6,9 и 8,7% соответственно, то можно говорить о том, что такая ситуация отражает социально-экономическое неблагополучие на данной территории.
Таблица 2
Пациенты, пролеченные в психиатрическом стационаре, по половой принадлежности в 2015—2017 гг.
Год Мужчины Женщины
абс. число % абс. число %
2015 2016 2017 3401 3252 3398 51,56 50,46 51,55 3143 3169 3146 47,54 49.44 48.45
Таблица 3 Возрастной состав пролеченных в стационаре в 2015—2017 гг.
Возрастная категория
Год до 18 лет 18—29 лет 30—49 лет 50—69 лет старше 70 лет
абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %
2015 0 0 907 14,0 2528 38,44 1992 30,55 1117 17,0
2016 2 0,03 872 13,5 2512 39,0 1945 30,4 1090 17,0
2017 1 0,02 1004 15,3 2568 39,0 1989 30,4 982 15,0
Реформы здравоохранения
Таблица 4
Профессиональный статус пациентов, пролеченных в стационаре в 2015—2017 гг.
2015 г. 2016 г. 2017 г.
Статус пациента абс. % абс. % абс. %
число число число
Рабочий 286 4,31 204 3,2 200 3,0
Служащий 155 2,5 146 2,26 162 2,5
С прочими видами работ 279 4,20 119 2,0 122 2,0
Пенсионер по возрасту 756 11,5 790 12,3 736 11,2
Пенсионер по инвалидности 3748 56,5 3621 56,1 3597 55,0
Безработный (получающий
пособие по безработице) 14 0,2 26 0,4 11 0,1
Студент 14 0,2 10 0,2 10 0,2
Пациент с другими видами го-
сударственного обеспечения 37 0,6 39 0,6 66 1,0
Иждивенец 388 5,8 431 6,7 558 8,5
Прочие 952 14,2 1058 16,4 1130 17,3
Всего... 6629 100 6444 100 6592 100
Большую часть обследуемого контингента представляют пенсионеры по возрасту, по инвалидности, лица с другими видами социального обеспечения соответственно.
Таким образом, можно говорить о невысокой устойчивости инвалидов по заболеванию, лиц зрелого и пожилого возраста к негативным социально-экономическим изменениям общественной жизни.
За исследованный период коечный фонд сократился на 30,8%. Уменьшилась средняя длительность пребывания больного в стационаре на 16,1%, увеличился оборот койки, уменьшилось число койко-дней в 1,2 раза, увеличилась работа койки в году (табл. 5).
Из представленных в табл. 6 данных видно, что первичный выход на инвалидность в стационарных условиях уменьшился на 0,9% в сравнении с 2015 г., что обусловлено неснижением контингента пенсионеров по инвалидности; значение этого показателя за последние 3 года остается стабильным при небольшой тенденции к уменьшению. Снижение показателя первичного выхода на инвалидность, вероятнее всего, связано с переходом части больных этого контингента в амбулаторную службу (дневной стационар) в связи с сокращением стационарных коек в 2016 г. на 18,3%, в 2017 г. — на 15,3%.
Заметно уменьшилось число пациентов стационара, лечившихся в нем более года. Доля повторных госпитализаций (регоспитализаций) несколько увеличилась, потому что больные из амбулаторной сети, минуя лечение в дневном стационаре, сразу направлялись врачами-психиатрами, бригадами ско-
Таблица 5
Показатели деятельности психиатрического стационара ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ» за 2015—2017 гг.
Год
Коечный фонд, абс. ед.
Средняя длительность пребывания больного в стационаре, дни
2015 1040
2016 850
2017 720
51 47 41
Работа Обо-
койки в го- рот
ду, дни койки
322 6,3
363 7,6
383 9,0
Число койко-дней за год, по выбывшим больным, абс. ед.
334 869 308 982 277 429
Таблица 6
Качественные показатели деятельности стационара в 2015— 2017 гг.
Год
Первичный выход на инвалидность Число пациентов, лечившихся больше года Повторное количество госпитализаций Число пациентов, пролеченных недобровольно Число больных, пролеченных за год
абс. число % абс. число % абс. число % абс. число
2015 177 2,7
2016 138 2,1
2017 97 1,5
22 5 3
0,3 0,02 0,05
27 27 30
2274 1920 1860
34,3 6629 29,7 6444 28,2 6592
рой медицинской помощи в стационарное отделение.
Уменьшилось число пациентов, пролеченных в недобровольном порядке (по ст. 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании») [6]. Снижение этого показателя обусловлено эффективной работой амбулаторной службы, дневного стационара и его структурных подразделений.
Проанализированные показатели деятельности психиатрического стационара говорят о постепенном смещении акцента от стационарной к внеболь-ничной психиатрической помощи, что соответствует концепции развития психиатрической помощи в городе Москве.
Анализ финансирования стационарной психиатрической помощи по пролеченным больным показал, что стоимость лечения одного больного за 2015—2017 гг. уменьшилась в 1,06 раза в основном за счет уменьшения коечного фонда. Также уменьшилась стоимость всех пролеченных психиатрических больных по годам, что обусловлено уменьшением коечного фонда и числа пролеченных больных (табл. 7). Эта ситуация обусловлена еще и тем, что с
2016 г. в связи с внесением изменений в профиль коечного фонда и в целях оптимизации работы коечного фонда было проведено его сокращение (Распоряжение от 27.03.2017 № 2 ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ»).
Уменьшение коечного фонда произошло в 2015—
2017 гг. на 30,8%. Был перепрофилирован и передан в амбулаторную службу дневной стационар Филиала № 1 ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ», в связи с чем не произошло сокращения как такового коечного фонда больницы. Он был перераспределен во внебольничную сеть, сохранив при этом свои функции, но уже в другом качестве, в другом структурном подразделении — дневном стационаре — также сохранился штат сотрудников с реструктуризацией в другое подразделение, увеличением числа ставок медицинско-
Таблица 7
Финансирование деятельности психиатрического стационара по пролеченным больным в 2015—2017 гг.
Год
Стоимость лечения одного больного, руб.
Стоимость лечения всех больных, руб.
2015
2016 2017
148 845
149 905 140 289
974 041 930,80 962 539 890,71 913 278 443,31
Health Care Reforms
го персонала и увеличением заработной платы медицинских работников.
Нужно отметить, что процесс деинституционали-зации должен проходить постепенно с параллельным развитием внебольничной психиатрической службы, сокращением длительности госпитализации, преемственностью между различными этапами оказания психиатрической помощи: стационаром (больницей), дневным стационаром, амбулаторным звеном.
Таким образом, несмотря на развитую сеть оказания психиатрической стационарной помощи пациентам в настоящее время — время перемен, происходящих и в психиатрической службе, — продолжают сохраняться некоторые негативные моменты оказания данного вида помощи: стигматизация, навешивание на больного ярлыка «психически больной».
Стигматизация психически больных может привести к их дискриминации в обществе. К таким лицам начинают относиться предвзято, частично ограничивают в правах, лишают должной помощи.
Другим негативным моментом при оказании больным стационарной психиатрической помощи являются повторные госпитализации; по нашим данным, в 2015 г. их доля составила 27%, в 2017 г. — 30%. Повторные госпитализации обусловлены частично неэффективностью лечения больных в стационаре, отсутствием либо недостатком преемственности в структурных звеньях (врач-психиатр, клинический психолог, специалист по социальной работе), необходимостью использовать бригадный подход в лечении психически больных пациентов, учитывать комплексный характер параметров, выявленных во время обследования и лечения пациента, т. е. его клинические, психологические и социальные аспекты.
Пребывание в закрытом психиатрическом стационаре — это явление, сопряженное с достаточно высокой десоциализирующей составляющей, вследствие которой у больных развивается негативное расстройство — госпитализм.
К негативным аспектам в работе психиатрической стационарной службы можно отнести недостаточный мониторинг за состоянием больного после выписки из стационара, большую длительность пребывания в стационаре, чем требует состояние их здоровья (8—10% от всего количества пролеченных пациентов).
Таким образом, важными представляются вопросы не только ресурсного обеспечения стационарного звена психиатрической службы, но и оценки его деятельности, связанные с достижением структурной и локальной эффективности [7].
Важным внутренним резервом для ускорения реструктуризации в психиатрической стационарной службе является повышение эффективности использования коечного фонда [6]. В среднем по России за 2005—2009 гг. он стабилизировался на уровне 5,2—5,3. В ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ» за последние 3 года он увеличился с 6,3 в 2015 г. до 9 в 2017 г.
Один из факторов, способствующих повышению оборота койки, — число дней работы койки в году — приблизился в 2015 г. к нормативному и составил 322 дня, в 2016 г. — 363 дня, в 2017 г. — 383 дня, т. е. за счет этого фактора койка в году используется достаточно интенсивно. В нашем случае койка работала в 2017 г. с перегрузкой, поэтому дальнейшее сокращение коечного фонда с учетом этого фактора должно проводиться в режиме «ручного управления».
Важным ориентиром оптимизации коечного фонда должна оставаться доступность населению получения качественной и квалифицированной психиатрической помощи в условиях стационара.
Дорогостоящая психиатрическая койка и в наши дни частично выполняет патронажно-приютную функцию: по данным некоторых авторов, до 80% больных находятся в психиатрическом стационаре по социальным показаниям, в том числе по причине бездомности [5]. Остается высоким (27—30%) уровень регоспитализации, хотя, как утверждают исследователи [7], она может быть предотвращена благодаря развитию стационарзамещающих видов и форм помощи.
Заключение
Исследованием отмечено увеличение доли больных с органическими, включая симптоматические, расстройствами, снижение числа больных наркологического профиля, сохранение на достаточно высоком уровне числа больных с расстройствами шизофренического регистра, снижение количества госпитализаций, увеличение числа больных, получающих внебольничную помощь амбулаторно, в дневном стационаре.
Финансовые ресурсы стационарного звена психиатрической службы занимают значительное место в общем объеме соответствующих ресурсов здравоохранения, однако используются недостаточно эффективно. Более низкие темпы реструктуризации в психиатрической службе по сравнению с общеотраслевыми показателями, отсутствие эффекта от оптимизации коечного фонда указывают на низкую структурную эффективность психиатрической службы в целом. Поэтому следует активнее задействовать имеющиеся резервы для улучшения использования в стационарах коечного фонда. Проведение этих мероприятий будет способствовать повышению эффективности функционирования психиатрической помощи всех уровней [8].
В лечении психически больного должна присутствовать преемственность при оказании помощи на различных ее этапах, в том числе в психиатрическом стационаре, территориальная доступность.
Исследование не имело спонсорской поддержки.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Европейская декларация по охране психического здоровья. ВОЗ, 2005. Режим доступа: http://apps.who.int/iris/bitsream/ handle/10665/107625/E85445R.pdf;isessionid=
Реформы здравоохранения
B2A38C52FAA70F094414E5B79B39D71C?secquence=3 (дата обращения 01.09.2019).
2. Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Голланд В. Б., Зайченко Н. М. Психиатрическая служба в России в 2005—2011 гг. (динамика показателей и анализ процессов развития). М.: Медпрактика; 2012.
3. Шашкова Н. Г., Бабушкина Е. И. Больные шизофренией с частыми и длительными госпитализациями и перспективы для них альтернативных форм помощи. Социальная и клиническая психиатрия. 2003;13(2):107—11.
4. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб.: АДИС; 1994.
5. Ястребов В. С., Шевченко Л. С, Солохина Т. А., Творогова Н. А. Внутренние резервы финансирования психиатрической помощи. Социальная и клиническая психиатрия. 2007;(2):28—33.
6. Хальфин Р. А., Ястребов В. С., Митина И. А., Митин В. Г. Национальные психиатрические службы на рубеже столетий. Психиатрия. 2004;(2):14—28.
7. Ter-Israelyan A. Yu. Experience in improving the organization of primary health care for patients suffering from mental diseases in the capital region. Scientific and practical journal "Danish scientific journal". 2018;19(2):30—1.
Поступила 06.07.2019 Принята в печать 23.01.2020
REFERENCES
pdf;jsessionid=B2A38C52FAA70F094414E5B79B39D71C? secquence=3 (accessed 01.02.2019).
2. Gurovich I. Ya., Shmukle A. B., Holland V. B., Zaichenko N. M. Psychiatric service in Russia in 2005—2011 (trend data and development processes analysis). [Psikhiatricheskaya sluzhba v Rossii v 2005—2011 gg. (dinamika pokazateley i analiz protsessov razvitiya)]. Moscow: Medical practice; 2012 (in Russian).
3. Shashkova N. G., Babushkina E. I. Shizophrenics often hospitalized for long periods of time and perspectives of alternative medical care forms for them. Socialnaya i clinichescaya psychiatrya. 2003;13(2):107—11 (in Russian).
4. International classification of diseases (10th ed.). Classification of psychic and behaviour disorders. Clinical description and guidelines on diagnosis (MKB-10) [Mezhdunarodnaya klassifikatsiya bolezney (10-y peresmotr). Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroystv. Klinicheskie opisaniya i ukazaniyapo diagnostike]. St. Petersburg: ADIS; 1994 (in Russian).
5. Yastrebov V. S., Shevchenko L. S., Solokhina T. A., Tvorogova N. A. Internal reserve for psychiatric care financing. Socialnaya i cliniches-cayapsychiatriya. 2007;(2):28—33 (in Russian).
6. Khalfin R. A., Yastrebov V. S., Mitina I. A., Mitin V. G. National psychiatric services at the turn of the centuries. Psihiatriya. 2004;(2):14—28 (in Russian).
7. Ter-Israelyan A. Yu. Experience in improving the organization of primary health care for patients suffering from mental diseases in the capital region. Scientific and practical journal "Danish scientific journal". 2018;19(2):30—1.
1. European Declaration on mental health. WHO; 2005. Available at: http://apps.who.int/iris/bitsream/handle/10665/107625/E85445R.
