CC BY
19
А.В. Белостоцкий,
д.м.н., кафедра Организации и управления в сфере обращения лекарственных средств ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия, e-mail: info@uao.mosgorzdrav.ru А.Ю. Тер-Исраелян,
к.м.н., ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы,
г. Москва, Россия, e-mail: pb13@zdrav.mos.ru Н.К. Гришина,
д.м.н., ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия, e-mail: otdel-77@mail.ru
А.И. Ибрагимов,
д.м.н., профессор, ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия, e-mail: otdel-77@mail.ru
К ВОПРОСУ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
УДК 614.2.
Белостоцкий А.В., Тер-Исраелян А.Ю., Гришина Н.К., Ибрагимов А.И. К вопросу преобразований психиатрической помощи в городе Москве (ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы, ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко», г. Москва, Россия)
Аннотация. В данной статье отражена заметная динамика деятельности стационарной помощи в городе Москве, однако сохраняется необходимость дальнейшего проведения реформирования службы. Проведен и изучен анализ состава больных стационарного звена, эффективность их лечения. В статье приведены результаты организации стационарной помощи больным на базе ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ» за исследуемые годы, проанализированы основные показатели стационарного сектора больницы и финансирования психиатрической стационарной службы.
Ключевые слова: парадигма, личностно-социальное восстановление, деинституционализация, госпитализм, нозологические формы, психиатрический стационар.
Введение
Психиатрия считается одной из самых консервативных медицинских специальностей, тем не менее в ней тоже происходят серьезные изменения [1].
Психиатрическая помощь переживала в своем развитии несколько принципиальных парадигм. Если на первоначальном этапе основной парадигмой была изоляция лиц, страдающих психическими расстройствами, то с появлением медикаментозной терапии вопрос встал уже о купировании острых проявлений психических расстройств с помощью лекарств [2, 3]. В дальнейшем парадигма сместилась в сторону предотвращения обострений, рецидивов. Сегодня же психиатры ставят такую задачу, как личностно-социальное восстановление (используется термин «рекавери») психического здоровья человека [4].
Процессы сокращения числа психиатрических коек в психиатрии начались более 15 лет назад, отражая текущую потребность в данном виде помощи,
эксперимента.
© А.В. Белостоцкий, А.Ю. Тер-Исраелян, Н.К. Гришина, А.И. Ибрагимов, 2019 г.
С
«КС
и в последние годы приобрели целенаправленный характер административной реформы.
Процесс деинституционализации не ограничивается только сокращением числа психиатрических коек и представляет собой сложный комплекс организационных мероприятий, направленных на улучшение качества оказания психиатрической помощи [4].
Цель настоящего исследования -повышение обеспеченности стационарной психиатрической помощью в городе Москве, анализ динамики показателей деятельности службы за 2015-2017 годы.
Методы
В рамках настоящего исследования использовалась комплексная методика с применением методов изучения и обобщения опыта, статистического, аналитического, монографического описания, сравнительного анализа, экономического, организационного
№8 Менеджер
2019 здравоохранения
зхо змо
I
зЯо
В статье приведен анализ деятельности стационарного звена при оказании психиатрической помощи больным, числа пациентов с учетом нозологических единиц, их половозрастного состава, социальных характеристик на примере ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ».
Результаты
В результате проведенного анализа количественных и качественных показателей видов психиатрической деятельности, социально-возрастных характеристик психически больных пациентов, коечного фонда, числа посещений больных врачей-психиатров учитывались и показатели финансирования психиатрической службы за последние три года (2015-2017 гг.). Охват обслуживаемого населения стационарной помощью составил 2 млн. человек с прикрепленными тремя диспансерами, входящими в структуру психиатрической больницы.
Анализ числа пациентов, пролеченных в психиатрическом стационаре, показал, что наибольшее количество пролеченных больных в психиатрическом стационаре были пациенты с расстройствами шизофренического регистра (по МКБ-10,
F 2х), с увеличением величины процента с 49,0 в 2015 году до 54,0 в 2017 году; с органическими психическими расстройствами (по МКБ-10, F 0х), соответственно, по годам: 16,8% - в 2015 году, 17,6% - в 2016 году, 16,1% - в 2017 году, а также психическими расстройствами и расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (по МКБ-10, Р 1х), в 2015 году - 16,8%, в 2016 году - 17,0%, в 2017 году - 16,1%.
Общее количество пролеченных в стационаре больных по годам представлено в таблице 1.
Наибольшее количество пролеченных в 2017 году в стационаре среди пациентов - женщины (51,6%), при этом на протяжении трехлетнего отрезка времени тенденция соотношения госпитализации и лечения мужчин и женщин в психиатрическом стационаре существенно не менялась.
Обследованный контингент психически больных, пролеченных в стационаре по возрастам, был представлен пятью основными группами. Наибольший удельный вес составляет группа лиц 30-49 лет, соответственно, следующей лидирующей группой является возрастная категория 50-69 лет, соответственно,
Таблица 1
Анализ числа пациентов, пролеченных в стационаре по нозологическим формам в 2015-2017 годах
2015 год 2016 год 2017 год
Наименование нозологической Абсолютное Абсолютное Абсолютное
единицы количество пациентов % количество пациентов % количество пациентов %
Органические психические расстройства, включая симптоматические Р ох 1566 24,0 1445 22,4 1309 20,0
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением ПАВ Р 1х 16,8 1076 17,0 1061 16,1
Шизофрения, шизотипические, бредовые расстройства Р 2х 3239 49,0 3380 52,4 3530 54,0
Расстройства настроения (аффективные расстройства) Р 3х 224 3,4 214 3,3 244 3,7
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства Р 4х 149 2,5 126 2,0 106 1,6
Поведенческие синдромы, связанные с физиологическим нарушением и физическими функциями Р х5 2 - 1 - 2 0,03
Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте Р 6х 76 1,2 32 0,5 77 1,2
Умственная отсталость Р 7х 176 2,7 147 2,3 197 3,0
Эмоциональные расстройства Р 9х 0 0 0 0 1 0,01
и расстройства поведения в детском Р 99 и 0 0 1 "7 0,3
и подростковом возрасте Р 9х, Р 99 1 1/
ВСЕГО: 6629 100 6444 100 6592 100
енеджер № 8
здравоохранения 2019
_
_
представленная: в 2015 году - 30,55% пролеченных пациентов, в 2016 году - 30,4%, в 2017 году -30,4%. Также на лидирующих позициях находится возрастная группа пациентов старше 70 лет: в 2015 году - 17,0%, в 2017 году - 15,0%.
Заключительная возрастная категория пролеченных психиатрических пациентов приходится на молодой возраст от 18-29 лет, в процентном соотношении представлена следующим образом: в 2015 году - 14,0%, в 2016 году - 13,5%, в 2017 году - 15,3%.
Невысокий процент пролеченных пациентов в возрастной группе до 18 лет и в группе 18-29 лет позволяет думать о том, что пациенты молодого возраста чаще лечатся амбулаторно либо в условиях дневного психиатрического стационара, тем самым предупреждая лечение в психиатрическом стационаре, что является положительным фактором для оказания внебольничной помощи больным.
Для определения профессионального статуса, отражающего наиболее полно адаптацию психически больных лиц, необходимо знание его в целом в конкретной группе, популяции; в нашем случае - это контингент больных, пролеченных в психиатрическом стационаре за исследуемый период времени - в 2015-2017 годах.
В таблице 2 представлены данные по профессиональной занятости лиц с психическими
расстройствами. Обращает на себя внимание и разница в количестве работающих и неработающих (безработных) лиц - 11,0% и 77,4% в 2015 году; 7,5% и 70,0% в 2016 году; 7,5% и 75,5% в 2017 году. Если учесть и группы лиц - студентов, иждивенцев, удельный вес которых составляет 6,0%: 6,9%: 8,7%, соответственно, по исследуемым годам, то можно говорить о том, что такая ситуация отражает социально-экономическое неблагополучие на данной территории.
Большую часть обследуемого контингента представляют пенсионеры по возрасту, по инвалидности, лица с другими видами социального обеспечения, соответственно, в 2015 году - 68,6%, в 2016 году -69,0%, в 2017 году - 67,2%. Таким образом, можно говорить о невысокой устойчивости инвалидов по заболеванию, лиц зрелого и пожилого возраста к негативным социально-экономическим изменениям общественной жизни.
Из представленных данных в таблице 3 видно, что первичный выход на инвалидность в стационарных условиях изменился: уменьшился в 2017 году на 0,9% в сравнении с 2015 годом. Уменьшение данного показателя обусловлено не снижением контингента пенсионеров по инвалидности, эта цифра за последние три года сохраняется достаточно стабильной: в 2015 году - 56,5%, в 2017 году - 55,0%. Данные обстоятельства снижения показателя первичного
2015 год 2016 год 2017 год
Социальное положение Абсолютное Абсолютное Абсолютное
пациентов количество пролеченных % количество пролеченных % количество пролеченных %
Рабочие 286 4,3 204 3,2 200 3,0
Служащие 155 2,5 146 2,3 162 2,5
С прочими видами работ 279 4,2 119 2,0 122 2,0
Всего работают: 720 11,0 469 7,5 484 7,5
Пенсионеры по возрасту 756 11,5 790 12,3 736 11,2
Пенсионеры по инвалидности 3748 56,5 3621 56,1 3597 55,0
Безработные (получающие пособие по безработице) 14 0,2 26 0,4 11 0,1
Студенты 14 0,2 10 0,2 10 0,2
Пациенты с другими видами государственного обеспечения 37 0,6 39 0,6 66 1,0
Иждивенцы 388 5,8 431 6,7 558 8,5
Всего неработающих: 4957 77,4 4496 70,0 4978 75,5
Прочие 952 14,2 1058 16,4 1130 17,3
ВСЕГО: 6629 100 6444 100 6592 100
с
#хс
Таблица 2
Структура профессионального статуса пациентов, пролеченных в стационаре
№ 8
2019
Менедже,
Таблица 3
Качественные показатели деятельности стационара
Год Первичный выход на инвалидность Число пациентов, лечившихся больше года Повторное количество госпитализаций Число пациентов, пролеченных недобровольно Количество больных, пролеченных за год
Абс. % Абс. % Абс. %
2015 177 2,7 22 0,3 27 2274 34,3 6629
2016 138 2,1 5 - 27 1920 29,7 6444
2017 97 1,5 3 0,1 30 1860 28,2 6592
выхода на инвалидность вероятнее всего связаны с переходом части больных этого контингента в амбулаторную службу.
Заметно снизилось число пациентов стационара, лечившихся в нем более года: в 2015 году пролечено 22 человека (0,3% от числа всех пролеченных больных), в 2017 году - 3 человека (0,1% от числа всех пролеченных больных).
Процент повторных госпитализаций за трехлетний промежуток времени несколько увеличился: в 2015 году составил 27,0%, в 2017 году - 30,0%. Эти цифры обусловлены тем, что больные из амбулаторной сети, минуя лечение в дневном стационаре, сразу направлялись врачами-психиатрами, бригадами СМП сразу в стационарное отделение. Уменьшилось число пациентов, пролеченных в недобровольном порядке (по ст. 29 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»). В 2015 году процент недобровольной госпитализации составил 34,3% (2274 человека), в 2016 году - 29,7% (1920 человек), в 2017 году - 28,2% (1860 человек) от числа всех пролеченных больных по годам.
Снижение показателя недобровольной госпитализации обусловлено эффективной работой амбулаторной службы, дневного стационара и его структурных подразделений.
Первичный выход на инвалидность больных по годам составил: в 2015 году - 177 человек (2,7% от числа всех пролеченных больных); в 2016 году - 138 человек (2,1% от числа всех пролеченных больных);
в 2017 году - 87 человек (1,8% от числа всех пролеченных больных).
Как видно из таблицы 4, за отчетный промежуток времени заметно уменьшился коечный фонд: в 2015 году - 1040 коек, в 2016 году - 850 коек, в 2017 году - 720 коек. Так, коечный фонд сократился с 2015 по 2017 годы на 30,8%. Уменьшилась средняя длительность пребывания больного в стационаре на 16,1%: в 2015 году - 51 день, в 2016 году - 47 дней, в 2017 году - 41 день. Увеличился оборот койки с 6,3 в 2015 году до 9,0 в 2017 году, уменьшилось число койко-дней в 1,2 раза, с 334869 дней в 2015 году до 277429 дней в 2017 году.
Проведенный анализ финансирования стационарной психиатрической помощи по пролеченным больным за исследуемый период времени (20152017 гг.) показал, что стоимость одного пролеченного больного уменьшилась в 1,06 раза, также снизилась стоимость всех пролеченных психиатрических больных, что обусловлено уменьшением коечного фонда и числа пролеченных больных (таблица 5). Эта ситуация обусловлена еще и тем, что начиная с 2016 года, в связи с внесением изменений в профиль коечного фонда и в целях оптимизации его работы было проведено сокращение коечного фонда (Распоряжение ГБУЗ «Психиатрическая больница № 13 ДЗМ» № 2 от 27.03.2017 года).
Высвобождение коечного фонда произошло с 2015 по 2017 годы на 30,8%. Койки были
Таблица 4
Показатели деятельности психиатрического стационара
Год исследования Коечный фонд Средняя длительность пребывания больного в стационаре (дни) Оборот койки Число койко-дней за год (по выбывшим больным)
2015 1040 51 6,3 334869
2016 850 47 7,6 308982
2017 720 41 9,0 277429
Менеджер №8
здравоохранения 2019
46 Ш
перепрофилированы и переданы в амбулаторную службу, дневной стационар Филиала № 1 ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ». В связи с чем, не произошло сокращения как такового коечного фонда больницы. Он был перераспределен во внебольничную сеть, сохранив при этом свои функции, но уже в другом качестве, в другом структурном подразделении - дневном стационаре, также сохранился штат сотрудников с реструктуризацией в другое подразделение, увеличилось число должностей медицинского персонала и соответственно увеличилась заработная плата медицинских работников.
Несмотря на развитую сеть оказания психиатрической стационарной помощи пациентам в настоящее время, время перемен, значимо происходящих, в том числе и в психиатрической службе, продолжают сохраняться некоторые негативные моменты оказания данного вида помощи, а именно стигматизация - навешивание на больного ярлыка «психически больной». Это явление возникает часто. Как пример, отношения врача к психически больному (называют пациента на «ты»); в семье - близкие сначала не допускают мысли о наличии заболевания у родственника, близкого человека, позже происходит изоляция всей семьи, принятие себя «изгоем».
Общество снисходительно относится к людям, которые высказывают абсурдные, бредовые идеи. Стигматизация проявляется к самим членам семьи психически больного. Общество сторонится людей, прошедших лечение в психиатрической больнице [5].
Стигматизация психически больных может привести к их дискриминации в обществе: к таким лицам начинают относиться предвзято, частично ограничивают в правах, лишают должной помощи.
Не одно столетие лиц с психическими расстройствами изолировали от общества, они были гонимы, их уничтожали физически. Страх оказаться в такой ситуации в настоящее время остался у них в подсознании, на генетическом уровне. И сегодня стигматизация является одним из важных вопросов в области психических расстройств.
Другим негативным моментом при оказании больным стационарной психиатрической помощи являются повторные госпитализации [6], по нашим данным в 2015 году они составили 27,0%, в 2017 - 30,0%. Повторные госпитализации обусловлены частично неэффективностью лечения больных в стационаре, отсутствием либо недостатком преемственности в структурных звеньях: врач-психиатр, клинический психолог, специалист по социальной работе; необходимостью использовать бригадный подход в лечении психически больных пациентов, учитывать комплексный характер параметров, выявленных во время обследования и лечения пациента, то есть его клинические, психологические и социальные аспекты.
Пребывание в закрытом психиатрическом стационаре - это явление, сопряженное с достаточно высокой десоциализирующей составляющей, вследствие которой у больных развивается негативное расстройство - госпитализм.
Явление госпитализма у взрослых - это больные с хроническими психическими заболеваниями, лица пожилого возраста. Возникает госпитализм чаще всего при повторном либо длительном пребывании больного в больничной среде психиатрического стационара.
К негативным аспектам в работе психиатрической стационарной службы можно отнести и недостаточный мониторинг за состоянием больного после выписки из стационара, большую длительность пребывания в стационаре, чем требует их состояние здоровья (8-10% от всего количества пролеченных пациентов).
В настоящее время в психиатрическом стационаре сохраняется достаточно большим число стационарных коек.
Уделив внимание негативным тенденциям в вопросах оказания стационарной психиатрической помощи, обратим внимание на индикаторные показатели эффективности психиатрической стационарной службы.
Положительным моментом представляется снижение длительности госпитализации психиатрических
Финансирование по пролеченным психиатрическим больным
Анализируемый период времени Стоимость одного пролеченного больного (в тыс. руб.) Стоимость всех пролеченных больных (в тыс. руб.)
2015 148, 8 974 041, 9
2016 149, 9 962 540,0
2017 140, 3 913 278, 4
С
#хс
Таблица 5
№ 8 Менеджер
2019 здравоохранения
больных. К сокращению длительности госпитализации необходимо подходить индивидуально в каждом случае.
Пациентам с тяжелой психотической симптоматикой, с частыми затяжными психическими расстройствами, обострениями заболевания, резистентными к проводимой в стационаре терапии с суицидальными намерениями, агрессивным поведением нуждаются в более длительном лечении в психиатрическом стационаре, чем пациенты с более легкими формами течения психического заболевания, редкими обострениями. Длительность лечения таких пациентов может быть достаточно непродолжительной.
Обязательным в лечении психически больного должна присутствовать преемственность при оказании помощи на различных ее этапах: это и психиатрическая больница, дневной стационар, и амбулаторная психиатрическая помощь.
Психиатрическая стационарная помощь выполняется с учетом территориального признака и максимально приближена к месту проживания пациентов.
Анализ финансирования стационарной психиатрической помощи, амбулаторной психиатрической службы, дневного психиатрического стационара показал,
что финансирование по исследуемым нами годам существенно не изменилось. Стагнация возможно обусловлена некоторым финансовым кризисом (подорожание продуктов питания, медикаментов, расходных материалов), а точнее инфляционными процессами.
Выводы
1. Процесс деинституционализации должен проходить постепенно с параллельным развитием вне-больничной психиатрической службы, сокращением длительности госпитализации, преемственностью между различными этапами оказания психиатрической помощи: стационаром (больницей), дневным стационаром, амбулаторным звеном.
2. Основной акцент в реформировании психиатрической службы должен быть сделан на повышение клинической, социальной и экономической эффективности, оптимальным восстановлением социально-личностных качеств пациентов.
3. Проанализированные показатели говорят о постепенном переходе акцента со стационарной на внебольничную психиатрическую помощь, что соответствует концепции развития психиатрической помощи в городе Москве.
1. Гурович И.Я., Сторожкова Я.А., Фурсов Б.Б. Международный опыт реформы психиатрической помощи и дальнейшее развитие психиатрической службы страны // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. -Т. 22. - № 1. - С. 5-19.
2. Жмуров В.А. Большая энциклопедия по психиатрии / В.А. Жмуров. -2-е изд. - М., 2012.
3. Краснов В.Н., Бобров А.Е., Довженко Т.В. и соавт. Проблемы, предпосылки и необходимые мероприятия по улучшению взаимодействия психиатрической (психотерапевтической) службы с врачами первичного звена здравоохранения // Психическое здоровье. - 2011. - Т. 63. - № 8. - С. 3-11.
4. Психосоциальная и когнитивная терапия и реабилитация психически больных: Практическое руководство / Под. ред. И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера. М.: Медпрактика-М, 2015. - 418 с.
5. Семенова Н.Д., Гурович И.Я. Модуль формирования мотивации к реабилитации в условиях медико-реабилитационного отделения психиатрической больницы // Социальная и клиническая психиатрия. - 2014. -Т. 24. - № 4. - С. 31-37.
6. Spaulding W.D., Reed D, Sullivan M., Richardson C, Weiler M. Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation // Schizophr. Bull, 1999. - Vol. 25. - P. 657-676.
UDC 614.2
Belostotskiy A.V., Ter-Israelyan A.Yu., Grishina N.K., Ibragimov A.I. To the question of transformation of psychiatric
care in Moscow (State budgetary healthcare institution «Psychiatric Hospital № 13 of the Healthcare Department of Moscow», FGBNU «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health», Moscow, Russia) Abstract. This article reflects the marked dynamics of inpatient care activities in the city of Moscow, however, there is still a need for further reform of the service. The analysis of the composition of inpatients and the effectiveness of their treatment was carried out and studied. The article presents the results of the organization of inpatient care for patients on the basis of GBUZ "PB No. 13 DZM" for the years studied, analyzed the main indicators of the inpatient sector of the hospital and the financing of the psychiatric inpatient service.
Keywords: paradigm, personal and social restoration, deinstitualization, hospitalizm, nosological reforms, psychiatric hospital.
енеджер № 8
здравоохранения 2019
