CC BY
138
Оригшальна стаття
УДК 616.711+616.832-06-036.4-089-092.4
Дзяк Л.А.1, Сальков М.М.12, Зор/н М.О.2, Т§тов Г.1.3
1 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрургiT, Днтропетровська державна медична академiя, Днтропетровськ, УкраТна
2 Вщдшення спiнальноT нейрохiрургiT, Днiпропетровська обласна клЫчна лiкарня iM. I.I. Мечникова, Днтропетровськ, УкраТна
3 Вшськово-медичне управлшня Служби безпеки УкраТни, КиТв, УкраТна
Актуальш питания оргажзацм надання медичноТ допомоги, дiагностики та лiкування бойовоТ хребетноТ та хребетно-спинномозковоТ травми
Вступ. В сучасних умовах надзвичайно актуальними е питання формування органiзацiйних пiдходiв до дiагностики й лiкування бойовоТ травми на етапах медичноТ евакуаци в системi медичного простору УкраТни.
Матер1али i методи. У Днтропетровськш обласнiй клiнiчнiй лiкарнi iм. I.I. Мечникова лкували 9 пацiентiв з приводу бойовоТ хребетноТ та хребетно-спинномозковоТ травми.
Результати та Тх обговорення. Тривалiсть медичноТ евакуацiT 24 год. У 2 па^ен^в з приводу вогнепального поранення хребта здшснене нейрохiрургiчне втручання у гострому та ранньому перюдк В одного хворого за анатомiчного розриву спинного мозку операшю не виконували. У 4 спостереженнях розглянут особливостi дiагностики й лкування при вибуховому та мiнно-вибуховому ураженш хребта, ймовiрною причиною якого е дiя ударноТ хвилi та енерги бiчного удару. В 1 хворого вщзначено травматичну плексопатiю внаслiдок паравертебрального ураження коршшв спинного мозку. Стаб^зуюча операцiя на шийному вiддiлi хребта виконана в одного патента у вщстроченому перiодi через тяжкiсть стану.
Висновки. 1. Своечасшсть надання медичноТ допомоги на етапах медичноТ евакуаци забезпечуе устх л^ування постраждалих з приводу бойовоТ хребетноТ та хребетно-спинномозковоТ травми.
2. Хребетна та хребетно-спинномозкова травма, що виникла за бойових умов, вiдрiзняеться бюмехашкою ураження, що впливае на дiагностику й тактику лкування постраждалих.
3. Дiя енерги бiчного удару та ударноТ хвилi е одним з провiдних складових вогнепальних, мшно-вибухових та вибухових поранень хребта та спинного мозку.
Ключовi слова: бойова травма, хребетно-спинномозкова травма, вогнепальне поранення, вибухове ураження, медична евакуацiя.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 30-34.
Надiйшла до редакцп 19.08.14. Прийнята до публiкацП 29.12.14.
Адреса для листування/ Сальков Микола Миколайович, Вддлення стнальнсИнейрох'рургП, Дн'/пропетровська обласна кл'/н'чна лiкарня iN. I.I. Мечникова, Жовтнева пл. 14, Дн'/пропетровськ, УкраУна, 49005, e-mail/ [email protected]
Вступ.У науковш лiтературi немае вщомостей щодо актуальних питань формування оргашзацшних пiдходiв до дiагностики й л^ування бойовоТ хребетноТ та хребетно-спинномозковоТ травми в УкраТш в умовах локальних бойових дш.
Частота вогнепального поранення хребта i спинного мозку становить вщ 0,3 до 3,4%. З огляду на вибуховий та мшно-вибуховий характер ураження, що е особливютю сучасного бою, вщзначають тенден^ю до ТТ збтьшення. Це поранення супроводжуеться стшким невролопчним дефiцитом [1-5].
Наводимо спостереження бойовоТ хребетноТ та хребетно-спинномозковоТ травми внасл^ок вогнепальних, мшно-вибухових та вибухових поранень, етапшсть надання медичноТ допомоги, особливост дiагностики й тактики л^ування.
Мета роботи: системне обГрунтування актуальних питань дiагностичних та л^увальних пiдходiв до бойовоТ хребетноТ та хребетно-
спинномозковоТ травми на етапах медично! евакуаци в системi единого медичного простору УкраТни.
Матерiали i методи дослiджеиия. У
Днiпропетровськiй обласнш клiнiчнiй лiкарнi iм. I.I. Мечникова (ОКЛ) л^ували 9 пацiентiв з приводу бойовоТ хребетноТ та хребетно-спинномозковоТ тр авми. У 3 п о те рп i л и х вия в л ене во г н е п а л ьн е поранення хребта i спинного мозку, з них у 2 — поеднана травма: вогнепальне поранення хребта, нас^зне поранення хребтового каналу на рiвнi TIV-TV та ТXI-TXII, одно- та двобiчний гемоторакс. Вибухове поранення виявлене у 2 спостереженнях, у 2 — паравертебральне осколкове (мшно-вибухо-ве), в 1 — вогнепальне поранення шиТ з ознаками травматичноТ плексопати. Одного пацiента лiкували з приводу компресшно-осколкового перелому CV.
У пашен^в в приймально-дiагностичному вщдЬ леннi застосовували стандарты методи дiагностики (спондилографiю, КТ, МРТ, УЗД), за тяжкоТ поеднаноТ
© Дзяк Л.А., Сальков М.М., Зорш М.О., Тiтов Г.1., 2015
травми потерптого оглядав анестезюлог-реашма-толог, сумiжнi спецiалiсти: хiрург, травматолог, за необхiдностi — ЛОР, щелепно-лицевий хiрург, офтальмолог. Проаналiзованi результати дiагностики й лiкування хворих.
Результати та |'х обговорення. Пiд час надання медичноТ допомоги потерптим з бойовою хребетною та хребетно-спинномозковою травмою дотримували етапностi лiкування. Першу медичну та лкарську до-помогу надавали безпосередньо в зон бойових дш. Пiсля медичного сортування надавали квалiфiковану медичну допомогу. Транспортабельних хворих доставляли саштарною авiацieю в ОКЛ в найбшьш раннi строки. Тривал^ть медичноТ евакуацií 24 год.
В механiзмi вогнепального поранення провщ-ними е чотири чинники. Перший — дiя ударноТ хвилi внаслщок утворення стиснутого повiтря попереду снаряда; другий — безпосередня дiя снаряда; третш — спричиняе обширне вторинне ураження внаслщок дií енергií бiчного удару, при цьому виникае кав^а-цiя, утворюеться пульсуюча порожнина. Найбшьш штенсивна кавiтацiя виникае в тканинах з високою щiльнiстю, вмiстом рщини та оточених щiльними оболонками. Четвертим чинником е дiя вихрового слщу повiтря та дрiбних часток тканин, що рухаються позаду снаряда.
Вибуховi поранення виникають внаслiдок ме-тальноТ дií вибухового боеприпаса та впливу на ор-гашзм навколишнiх предметiв на вщкритш мiсцевостi або в замкнутому просторк Ураження першого типу виникае внаслщок внутрiшньосистемноí деформацií тiла у виглядi механiчних коливань комплексiв оргашв; другий — при змiщеннi тта або його частини вiдносно опори з можливим вторинним ударом.
Пщ час вибуху утворюються гази, що розширю-ються i витискають рiвний об'ем повiтря за короткий час. Характерною е дiя на оргашзм ударноí хвилi, що супроводжуеться вибуховим пошкодженням тканин. При заброневiй дм вибуху, тобто, у замкнутому просторi бойовоí машини, на людину д^ть такi чинники:
- пов^ряна ударна хвиля;
- осколки боеприпаав та вториннi снаряди при руйнуванш бронi;
- високошвидкiснi та високотемпературш газовi потоки та часточки розплавленого металу;
- полум'я;
- токсичш продукти вибуху та горiння.
Д^ ударноí хвилi тiло людини сприймае як удар-не прискорення, що зумовлюе штенсивну аферентну дiю на центральну нервову систему, скорочення ске-летних та гладеньких м^в, деформашю та змщен-ня внутрiшнiх оргашв. Швидкiсть поширення хвилi деформацií по щтьних тканинах найбiльш висока, насамперед, виявляють ураження опорних структур та оргашв [5, 6].
З огляду на мехашзм ураження, бойовш хребет-нiй та хребетно-спинномозковiй травмi притаманш особливостi дiагностики й лiкування.
У двох потерптих з вогнепальним пораненням грудного вщдту хребта виник одно- та двобiчний гемоторакс. Неврологiчний статус характеризувався нижньою параплепею, анестезiею з рiвня ураження спинного мозку, порушенням функцií органiв таза за центральним типом.
У патента П., 38 роюв, з пошкодженням хребта на рiвнi ТХ1-ТХ11 виконане оперативне втручання у невщкладному порядку. Здiйснено декомпресивну ламшектом^ ТХ1-ТХ11, видалення кiсткових уламюв у хребтовому каналi, первинну пластику твердо!' оболонки спинного мозку (ТОСМ) (рис. 1-2).
У хворого Б., 35 роюв операщю не виконували, осюльки поранення хребта виявилися нас^зним з повним розривом спинного мозку. За даними рентгенолопчного дослiдження виявлене анато-мiчне ураження спинного мозку на рiвнi Т1У-ТУ, що тдтверджене наявнiстю повiтря у хребтовому каналi (рис. 3-4). Зважаючи на наявшсть двобiчного гемотораксу з розривом легеш, що становило безпосередню загрозу життю потерптого, здшснене торакальне втручання з метою припинення кровотеч^ зашивання лiвоТ легенi, дренування гемотораксу. Пiд
га шШ^^^ИгМНЙ С1«
Н»' I £1и4т М»: ».С7.2014
шв^ж \
Рис. 1. КТ. Ураження спинного мозку на рiвнi ТХ1-ТХ11. Фрагменти юсток ураженого хребця у хребтовому каналк
Рис. 2. КТ. Ураження спинного мозку на рiвнi ТХ1-ТХ11. В проекцií печiнки вiзуалiзуеться куля, що пройшла дотично крiзь тшо хребця.
час ревiзiТ ранового каналу пошкодженого хребця вериф^оване нас^зне поранення хребтового каналу. П^ля операцп виник стiйкий неврологiчний дефщит.
Пацiенту К., 31 року, з приводу вогнепального слтого поранення на рiвнi ТХ11 операцiя виконана на 5-ту добу. Пiд час невролопчного огляду виявлений парез правоТ нижньоТ кiнцiвки до 2 балiв, пперпа^я в поперековiй дiлянцi та правш нижнiй кiнцiвцi. Розладiв функцiТ оргашв таза не було. За даними рентгенолопчного дослiдження виявлене чужорiдне т^о (куля) в проекцiТ Т Х11 хребця (рис. 5, 6). Беручи до уваги вентральну локалiзацiю кулi у хребтовому каналi, операцiю виконували шд збiльшенням операцiйного мiкроскопа з використанням мiкрохiрургiчноТ технiки. Здiйснена ламiнектомiя ТХ11, парцiально верхнього краю дуги Ц. Ураження ТОСМ не виявлене. Оболонка лшшно розсiчена, пiсля вит^ання спинномозковоТ рiдини
встановлене змiщення кулi в каудальному та латеральному напрямку. Коршщ KiHCbKoro хвоста i речовина конусу спинного мозку набрякл^ вхщний отвiр не визначаеться. Пiд контролем електронно-оптичного перетворювача латерально над кулею обережно здiйснено тракцiю корш^в в латеральному напрямку, конусу — в медiальному, мiж ними знайдена та видалена деформована куля дiаметром до 0,7 мм. Видимi ураження юсток, ТОСМ та речовини мозку вщсутш. Ймовiрно, змiни не виявлеш внаслiдок бiчноï траекторiï польоту кулi по вiдношенню до тiла та вхщного отвору в хребець, який мт мiститися на латеральнiй поверхш. Пiсля операцiï больовий синдром регресував, сила м'язiв у нижнiй юнщвщ вiдновилася до 4 балiв. Функщя органiв таза не порушена.
Виявленi особливост дiагностики при вибухово-му ураженш хребта у 2 пащен^в (П., 31 року i Л., 31 року). В момент травми вони перебували у замкнуто-
Рис. 5. Спондилографiя нижньо-гудного та поперекового вщдту хребта (пряма проекшя). Вогнепальне поранення в дтянц TXII хребця.
Рис. 6. Спондилографiя нижньо-грудного та поперекового вщдту хребта (бiчна проекцiя). Вогнепальне поранення в дшянц TXII хребця.
му npocTopi бойовоТ машини. Основним мехашзмом травми була дiя ударноТ хвилi. Визначити причину удару або можливе розтягнення тта не вдалося, оскшьки потерпи в момент травми короткочасно втрачали свщом^ть.
Пiд час неврологiчного огляду у потерпших виявлена iнтенсивна пперпа™, що проявлялось сегментарним типом розладiв. Незначний дотик на рiвнi уражених сегмен^в спричиняв виражену больову реакщю. В одного хворого сегментарнi розлади поширювались мiж дерматомами TIV та Ljjj, ще в одного — вiд TIV до TXII. Руховi розлади та розлади функцiТ оргашв таза не спостерiгали. За результатами локального обстеження на рiвнi грудного та поперекового вщдЫв хребта травма шюри не виявлена. Пацieнтам проведет стандарты дослщження (спондилографiя, КТ, МРТ), патологiчнi змiни не виявленi. Таке поранення розцшене нами як розтягнення м'язово-зв'язкового апарату хребта та двобiчна травматична радикулопа^я на рiвнi ураження. Пюля проведення медикаментозноТ терапiТ з застосуванням нестероТдних протизапальних препаратiв виражешсть больового синдрому зменшилася.
У 3 потерпших кл^чш данi вiдповiдали трав-матичнiй плексопатiТ, зумовленiй вогнепальним пораненням в дшянц шиТ (А., 46 роюв; К., 31 року; Б., 25 роюв). Виявлене паравертебральне поранення шийного вiддiлу хребта без ураження спинного мозку. У 2 потерпших рановий канал, осколок або куля м^тилися поза проекшею сплетшня. Ймовiрно, плексопатiя виникла внаслiдок дм енергiТ бiчного удару та ударноТ хвилi, набряку та утворення гема-томи. В одного пацiента виявлене паравертебральне поранення коршщв спинного мозку, що формують плечове сплетiння на рiвнi CV-TI лiворуч (рис. 7).
У потертлого Р., 43 роюв виявленi хребет-но-спинномозкова травма, забш спинного мозку на рiвнi CV, переломо-вивих CV-CIV. Стабiлiзуюча операцiя виконана у вщстроченому перiодi внаслiдок тяжкого стану тд час госпiталiзацiТ потертлого, нейрогенного шоку.
Пюля надання квалiфiкованоТ медичноТ допомоги для проведення реабЫтацшного лiкування пацiенти переведенi до спецiалiзованих вiддiлень вiйськових шпиталiв.
Рис. 7. Спондилографiя шийного вiддiлу хребта (пряма проек^я). Паравертебральне вогнепальне поранення в дшянц T хребця лiворуч.
Висновки. 1. Своечасшсть надання медичноТ допомоги на етапах медичноТ евакуаци забезпечуе ycnix лiкування пацieнтiв з приводу бойовоТ хребет-ноТ та хребетно-спинномозковоТ травми.
2. Хребетна та хребетно-спинномозкова травма в бойових умовах вiдрiзняeться за бюмехашкою ураження, що впливае на дiагностику i тактику лЬ кування постраждалих.
3. Дiя енерги бiчного удару та ударноТ хвилi е одним з провiдних складових вогнепальних, мшно-вибухових та вибухових поранень хребта i спинного мозку.
Список л^ератури
1. Вогнепальнi ушкодження центрально! нервовоТ системи / М.€. Полщук, В.1. Старча, €.1. Слинько, А.Х. Завальнюк.
— Тернопть: ТДМУ, 2005. — 184 с.
2. Поабник до практичних занять з вшськово-польовоТ хiрургiТ / О.Е. Лоскутов, А.М. Кондрашов, Л.Ю. Науменко, А.М. Гулай. — Тернопть: Укрмедкнига, 2003. — 218 с.
3. Вшсково-медична тдготовка; тд ред. М.1. Бадюка. — К.: МП Леся, 2007. — 484 с.
4. Гайдар Б.В. Боевые повреждения позвоночника и спинного мозга / Б.В. Гайдар, А.И. Верховский, В.Е. Парфенов // Вопр. нейрохирургии. — 1997. — №2. — С.44-46.
5. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей; под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
— 672 с.
6. Сальков Н.Н. Редкое наблюдение позвоночно-спинно-мозговой травмы / Н.Н. Сальков, Д.В. Овчаренко // Вопр. нейрохирурургии. — 2014. — №3. — С.49-52.
Дзяк Л.А.1, Сальков Н.Н.12, Зорин Н.А.2, Титов Г.И.3
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина
2 Отделение спинальной нейрохирургии, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
3 Военно-медицинское управление Службы безопасности Украины, Киев, Украина
Актуальные вопросы организации оказания медицинской помощи, диагностики
и лечения боевой позвоночной и позвоночно-спинномозговой травмы
Вступление. В современных условиях чрезвычайно актуальны вопросы организации диагностики и лечения боевой травмы на этапах медицинской эвакуации в системе медицинского пространства Украины.
Материалы и методы. В Днепропетровской областной клинической больнице им. И.И. Мечникова лечили 9 пациентов по поводу боевой позвоночной и позвоночно-спинномозговой травмы. Результаты и их обсуждение. Продолжительность медицинской эвакуации до 24 ч. У 2 пациентов выполнено нейрохирургическое вмешательство по поводу огнестрельного ранения позвоночника в остром и раннем периоде. Один пострадавший не оперирован из-за анатомического разрыва спинного мозга. В 4 наблюдениях рассмотрены особенности диагностики и лечения по поводу взрывного и минно-взрывного повреждения позвоночника, вероятной причиной которого было действие ударной волны и энергии бокового удара. В 1 наблюдении отмечен травматический плексит вследствие паравертебрального повреждения корешков спинного мозга. Стабилизирующая операция на шейном отделе позвоночника выполнена у одного пациента в отсроченном периоде, в связи с тяжестью состояния.
Выводы. 1. Своевременность оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации определяет успех лечения пострадавших по поводу боевой позвоночно-спинномозговой травмы.
2. Позвоночная и позвоночно-спинномозговая травма, возникшая в боевых условиях, отличается биомеханикой повреждения, что влияет на диагностику и тактику лечения пострадавших.
3. Действие энергии бокового удара и ударной волны является одним из ведущих факторов огнестрельных, минно-взрывных и взрывных ранений позвоночника и спинного мозга.
Ключевые слова: боевая травма, позвоночно-спинномозговая травма, огнестрельное ранение, взрывное повреждение, медицинская эвакуация.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 30-34.
Поступила в редакцию 19.08.14. Принята к публикации 29.12.14.
Адрес для переписки: Сальков Николай Николаевич, Отделение спинальной нейрохирургии, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Октябрьская пл. 14, Днепропетровск, Украина, 49005, e-mail/ [email protected]
Dzyak L.A.1, Salkov M.M.12, Zorin M.A.2, Titov G.I.3
1 Department of Neurology and Neurosurgery, Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, Ukraine
2 Department of Spinal Neurosurgery, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Ukraine
3 Military Medical Department of Security Service of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Topical issues of organization of medical care, diagnostics and
treatment of battle traumas of the spine and spinal cord
Introduction. In the modern conditions issues of diagnostics and treatment organizing at battle traumas are extremely important on stages of medical evacuation in the system of medical space in Ukraine.
Materials and methods. 9 patients with battle traumas of the spine and spinal cord have been treated in Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital named after l.l. Mechnikov.
Results and their discussion. Duration of medical evacuation was about 24 hours. Neurosurgical intervention was performed in 2 patients with gun-shot spinal injuries in the acute and early periods. Operation was not performed in one patient with anatomic rupture of the spinal cord. In 4 cases we considered diagnostic and treatment features of blast and mine-blast spinal traumas, caused by effect of the blast wave and the energy side impact. In 1 case we considered traumatic plexitis due to paravertebral injury of spinal roots. Stabilizing operation on cervical spine was performed in 1 patient in delayed period due to his condition severity.
Conclusions. 1. Timely delivered medical care at the stage of medical evacuation determines success of treatment at battle traumas of the spine and spinal cord.
2. Vertebral and spinal traumas at battle conditions have different biomechanics of damage that effects on diagnostics and treatment in injured persons.
3. Effect of the side impact energy and blast wave is one of the leading factors of gum-shot injuries, blast and mine-blast traumas of the spine and spinal cord.
Key words: battle trauma, trauma of spine and spinal cord, gun-shot injury, blast injury, medical evacuation.
Ukr Neyrokhir Zh. 2015; 1: 30-4.
Received, August 19, 2014. Accepted, December 29, 2014.
Address for correspondence: Mykola Salkov, Department of Spinal Neurosurgery, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, 14 Oktyabrskaya Sq., Dnepropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail/ [email protected]
