CC BY
70
Практикуючому лшарю
УДК 616.711+616.832-06-036.4-089-092.4 Сальков Н.Н.1' 2
1 Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФУВ, Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина
2 Отделение нейрохирургии позвоночника и спинного мозга, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Днепропетровск, Украина
Опыт использования пневматической высокоскоростной дрели в хирургии позвоночно-спинномозговой травмы
Аннотация
Для адекватного доступа к нервным структурам позвоночника, менее травматичной резекции костных структур целесообразно использовать высокоскоростную дрель.
У 33 пострадавших по поводу позвоночно-спинномозговой травмы выполнены операции с использованием высокоскоростной пневматической дрели "Midas Rex Legend" (Medtronic). Выводы. 1. Преимуществами медицинской дрели являются: уменьшение физической нагрузки при манипуляциях на костных структурах позвоночника; хорошая анатомическая доступность к образованиям в области позвонка; уменьшение травматизации нервных и костных структур позвоночника.
2. Для улучшения доступа к позвоночному каналу и парциальной резекции костных структур позвоночника предпочтительно использование высокоскоростной дрели.
3. Применение дрели позволяет выполнять органосохраняющие операции на позвоночнике.
4. Хирургический доступ с использованием дрели позволяет расширить показания к проведению манипуляций в труднодоступных анатомических участках позвоночника.
Ключевые слова: боевая травма; позвоночно-спинномозговая травма; высокоскоростная дрель; ламинопластика; корпорэктомия; боевая травма.
Укр. нейрохирург. журн. — 2015. — №2. — С.84-88.
Поступила в редакцию 09.02.15. Принята к публикации 15.05.15
Адрес для переписки: Сальков Николай Николаевич, Отделение спинальной нейрохирургии, Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова, Октябрьская пл. 14, Днепропетровск, Украина, 49005, email: [email protected]
Важным событием в медицине было изобретение первого электрического хирургического двигателя в 1935 г. фирмой Aesculap. В 1960-х годах разработаны пневматические системы с использованием турбины, которую приводил в действие воздух, нагнетавшийся под давлением. В 1970-1980 гг. внедрены гибкие кабельные двигатели и дрели с батарейным питанием. Однако широкое распространение пневматические и электрические быстродействующие системы получили только в 90-х годах прошлого столетия.
Для обеспечения адекватного доступа к нервным структурам позвоночника, при необходимости удаления костных структур наименее травматичным способом в труднодоступных анатомических участках нецелесообразно использование высокоскоростной дрели. Современные дрели работают в диапазоне от 10000 до 90000 об./мин и больше, активизируются с помощью ручного переключения либо педали. Существуют принципиальные технические различия между электрической и пневматической дрелями, однако в условиях операционной использование той или иной системы определяет хирург. Электрические дрели легче настраивать, кабель более гибкий и удобный,
работают как на низких, так и высоких оборотах. Пневматические дрели более просты, реже поломки системы, они более долговечны. Однако работа пневматических дрелей сопровождается большим шумом, в отличие от электрических.
Важным условием является правильное использование необходимой модификации фрезы. Агрессивные режущие фрезы (цилиндрическую, ACORN) применяют для удаления компактного участка кости. Их не следует использовать при работе, если рядом расположены нервные структуры из-за высокого риска их повреждения. Для более деликатной работы используют алмазные фрезы, которые позволяют манипулировать вблизи нервных структур, твердой оболочки спинного мозга (ТОСМ), сосудов. Правильный выбор наконечника гарантирует удобство и хорошую визуализацию. Наконечники двух видов: прямые и угловые. Во время микрооперации используют угловые наконечники, поскольку прямые ухудшают угол обзора. Для уменьшения гипертермической реакции применяют ирригацию.
Показаниями к использованию дрели при операциях у пострадавших по поводу позвоночно-
Статья содержит рисунки, которые отображаются в печатной версии в оттенках серого, в электронной — в цвете.
© Сальков Н.Н., 2015
спинномозговой травмы являются: декортикация и сверление отверстий для подготовки к стабилизации; корпорэктомия и подготовка ложа к осуществлению межтелового корпородеза; декомпрессия нервных структур (ламинопластика, ламинотомия, ламинэк-томия, фасетэктомия, фораминотомия).
Для качественной работы дрели необходимы ее техническое обслуживание, использование соответствующего лубриканта, соблюдение режима стерилизации [1-5].
С 2013 по 2015 г. в отделении оперированы 33 пострадавших по поводу позвоночно-спинномозговой травмы с использованием высокоскоростной пневматической дрели "Midas Rex Legend" (Medtronic).
У 18 из них дрель применяли при установке ни-тиноловых скоб с памятью формы, у 8 — выполнении цервикальной корпорэктомии, у 3 — для частичной резекции суставных отростков при переломо-вывихе шейных позвонков, у 2 — осуществления шейной ламинопластики. У 2 больных произведена частичная резекция поперечного отростка Ln и тела LV при боевой травме, удалении металлических инородных тел (пули, осколка снаряда). При работе с дрелью обязательно использование операционного микроскопа, применяли микроскоп ЛОМО серии МИКО.
Шейная корпорэктомия выполнена у 8 пострадавших по поводу компрессинно-оскольчатых переломов субаксиальных шейных позвонков. Особенностью операции являлось тщательное скелетирование передней поверхности тела поврежденного позвонка, что позволяло визуально определить срединную линию без использования электронно-оптического преобразователя (ЭОП). После определения ориентиров под увеличением операционного микроскопа фрезой MATCH HEAD удаляли выше и ниже расположенные межпозвонковые диски, продольно сверлили тело позвонка с двух сторон максимально в стороны от средней линии. Костные фрагменты между просверленными дорожками удаляли костными кусачками. Резекцию производили до задней продольной связки либо при ее разрыве до ТОСМ, с использованием алмазной шароподобной фрезы и кусачек Керрисона №1-2, выравнивали и шлифовали неровности кости. Для
остановки кровотечения применяли воск. Окончательным этапом были ревизия костного окна и сопоставление с имплантатом [5].
У одного больного выявлена правосторонняя компрессия позвоночного канала фрагментом поврежденного позвонка. Произведена частичная резекция поврежденного участка, сдавливающего спинной мозг, операция оценена как органосохра-няющая (рис. 1).
В начале 70-х годов прошлого столетия для лечения шейного остеоартроза, обусловливающего миелопатию, предложен метод декомпрессивной ла-минопластики, который предусматривал расширение позвоночного канала с одновременным сохранением стабильности и защитной функции позвоночника (органосохранности). Показанием к операции был множественный стеноз шейного отдела позвоночника (передне-задний размер позвоночного канала менее 13 мм) [5-10].
Декомпрессивная ламинопластика в модификации open door laminoplasty произведена у 2 пострадавших по поводу позвоночно-спинномозговой травмы. У больных обнаружен шейный остеоартроз, который до травмы протекал бессимптомно. У одного из них выявлен стеноз позвоночного канала на уровне Ciii-Cvi, у другого - на уровне Civ-Cvi (рис. 2).
Осуществляли стандартный задний доступ к шейному отделу позвоночника, скелетировали дуги позвонков, подлежащих ламинотомии. Под увеличением операционного микроскопа, дрелью с угловой насадкой и фрезой MATCH HEAD распиливали дуги позвонков на всю толщину кости до ТОСМ и на половину — с противоположной стороны. Для резекции внутренней костной пластинки дуги можно использовать более безопасную алмазную фрезу или кусачки Керрисона №1 с тонкой лопастью. Удаляли над- и межостистые связки, на половину — остистые отростки, дрелью резецировали междуговое пространство выше и ниже расположенных промежутков, удаляли желтую связку, после чего осторожно сламывали дуги с остистыми отростками единым блоком на частично распиленную сторону. Стабилизацию блока осуществляли лигатурами за остистые отростки и надкостницу суставных отростков на стороне слома
Рис. 1. МРТ. Корпородез с использованием mesh и пластины справа. А — сагиттальная проекция; Б — аксиальная проекция.
TV I
OW. мкггйм- ЭЧгайта** «е .'Ptrf Stj(ij ait*: IJIiMtS
W
S
-Г', Vfift & f\
\\ л
Ш
(Д u 1
Рис. 2. МРТ, сагиттальная проекция. Стеноз позвоночного канала. А — на уровне Сга-Си; Б — на уровне Сш-Си
дуг позвонков, сохраняя резервное экстрадуральное пространство (рис. 3).
У 18 больных дрель с режущей фрезой ACORN использовали для сверления отверстий в междуговых промежутках при установке скоб с памятью формы [11]. Отверстия накладывали с двух сторон, как можно ближе к основанию остистого отростка (рис. 4).
У 3 больных по поводу переломо-вывиха шейных позвонков произведена комбинированная операция: дискэктомия с использованием переднего доступа и вправление вывиха — заднего доступа. Все операции
Рис. 3. Ламинотомия С-С,
Рис. 4. Фиксация нитиноловых скоб за дуги позвонков и остистый отросток.
выполняли в отсроченном периоде (более 10 сут), отмечена консолидация вывиха, что обусловило необходимость частичной резекции суставных отростков ниже расположенного позвонка. Манипуляцию выполняли с использованием операционного микроскопа и фрезы MATCH HEAD. После вправления вывиха осуществляли заднюю и переднюю стабилизацию.
Для удаления инородного тела дрель использовали у 2 пострадавших при боевой травме. У одного пациента выявлено слепое минно-взрывное осколочное ранение в области LV-SI, внедрение осколка в межпозвонковую щель, нижний участок тела LV и верхний участок тела SI справа. В клинике диагностирована травматическая радикулопатия LV и SI справа. Операцию осуществляли с использованием ретро-перитонеального доступа под контролем ЭОП. При расслоении большой поясничной мышцы (m. psoas major) обнаружен металлический осколок, плотно вклинившийся в пораженный участок кости. При попытке удаления возникла корешковая двигательная реакция. С использованием дрели произведена частичная резекция коркового вещества LV, осколок извлечен (рис. 5).
Еще у одного пострадавшего отмечено огнестрельное паравертебральное ранение в области LII позвонка слева. Клинически это проявлялось признаками левосторонней радикулопатии LII и LIII. Пуля располагалась под поперечным отростком и соприкасалась с телом позвонка LII. Срединным послойным разрезом слева осуществлен доступ к поперечному отростку LII. Дрелью с режущей фрезой ACORN каудально произведена частичная резекция поперечного отростка, после чего под контролем ЭОП пуля извлечена (рис. 6).
Выводы. 1. Преимуществами медицинской дрели являются: уменьшение физической нагрузки при манипуляциях на костных структурах позвоночника; хорошая анатомическая доступность к образованиям в области позвонка; уменьшение травматизации нервных и костных структур позвоночника.
2. Для улучшения доступа к позвоночному каналу и парциальной резекции костных структур позвоночника предпочтительно использование высокоскоростной дрели.
Рис. 5. Рентгенограмма. Осколок в проекции LV-SI позвонков. А — боковая проекция; Б — прямая проекция.
3. Применение дрели позволяет выполнять орга-носохраняющие операции на позвоночнике.
4. Хирургический доступ с использованием дрели позволяет расширить показания к проведению манипуляций в труднодоступных анатомических участках позвоночника.
Список литературы
1. Biorobotic approaches to the study of motor systems / R.R. Beer, H.J. Chiel, R.D. Quinn, R.E. Ritzmann // Curr. Opin. Neurobiol. — 1998. — V.8, N6. — P.777-782.
2. Dyas F.G. The treatment of acute osteomyelitis of the long bones by means of the dental engine and a large burr: preliminary report / F.G. Dyas // J.A.M.A. — 1914. — V.62, N1. — P.216.
3. Power Tools In Orthopaedic Surgery - An Update [Електрон-ний ресурс]. Orthopaedic Product News. 2008. — Режим доступу: http://www.opnews.com/2008/10/power-tools-in-orthopaedic-surgery-an-update/4718.
4. Cervical laminoplasty (Hattori's method). Procedure and follow-up results / S. Kawai, K. Sunago, M. Doi, M. Saika, T. Taguchi // Spine. — 1988. — V.13, N11. — P.1245-1250.
5. Kurtz A.D. Chronic osteomyelitis: operation with large drill
Рис. 6. Рентгенограмма. Пуля в паравертебральной проекции тела Ln позвонка, под поперечным отростком. А — боковая проекция; Б — прямая проекция.
and high-speed motor / A.D. Kurtz // J. Bone Joint Surg. Am.
— 1930. — V.12. — P.182-183.
6. Manual of spine surgery; eds. U. Vieweg, F. Grochulla.
— Heidelberg: Springer Verlag, 2012.
7. Long term results of expansive open-door laminoplasty for cervical myelopathy — average 14 year follow up study / K. Chiba, Y. Ogawa, K. Ishii, H. Takaishi, M. Nakamura, H. Maruiwa, M. Matsumoto, Y. Toyama // Spine. — 2006. — V.31, N26. — P.2998-3005.
8. Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy / K. Hirabayashi, K. Watanabe, K. Wakano, N. Suzuki, K. Satomi, Y. Ishii // Spine. — 1983. — V.8, N7.
— P.693-699.
9. Nakamura K. History of laminoplasty / K. Nakamura, Y. Toyama, Y. Hoshino. Cervical laminoplasty. — Tokyo: Springer, 2003. — P.3-11.
10.Ratliff J.K. Cervical laminoplasty: a critical review / J.K. Ratliff, P.R. Cooper // J. Neurosurg. — 2003. — V.98, N3.
— P.230-238.
11.Сальков Н.Н. Хирургическое лечение пострадавших по поводу позвоночно-спинномозговой травмы с применением стягивающих скоб с эффектом памяти / Н.Н. Сальков // Укр. нейрохiрург. журн. — 2014. — N2. — C.42-47.
Сальков М.М.1,2
1 Кафедра нервових хвороб та нейрохiрурпT, Днтропетровська державна медична академiя, Днтропетровськ, УкраТна
2 Вщдшення спшальноТ нейрохiрургiT, Днiпропетровська обласна клiнiчна лкарня iN. I.I. Мечникова, Днiпропетровськ, УкраТна
Досвш використання пневматично! швидкiсного дрилю в хiрургil' хребетно-спинномозково! травми
Анотащя
Для адекватного доступу до нервових структур хребта, менш травматично!' резекци кiсткових структур доцiльне використання швидюсного дрилю.
У 33 потрепiлих з приводу хребетно-спинномозковоТ травми виконанi операци з використанням швидкiсного пневматичного дрилю "Midas Rex Legend" (Medtronic).
Висновки. 1.Перевагами медичного дрилю е: зменшення фiзичного навантаження на хiрурга при мантуляшях на кiсткових структурах хребта; хороша анатомiчна доступнiсть до утворень в дтянц хребця; зменшення травматизаци нервових та кiсткових структур хребта.
2. Для покращення доступу до хребтового каналу та паршальноТ резекци юсткових структур хребта перевагу вщдають використанню швидкiсного дрилю.
3. Використання дрилi дозволяе виконувати органозберiгальнi операци на хребтк
4. Хiрургiчний доступ з використанням дрилю дозволяе розширити показання до проведення мантуляцш у важкодоступних анатомiчних дтянках хребта.
Ключов1 слова: бойова травма; хребетно-спинномозкова травма; швидюсний дриль; лам/нопластика; корпоректом/я.
Укр. нейрох1рург. журн. — 2015. — №2. — С.84-88.
Над1йшла до редакцп 09.02.15. Прийнята до публ1кацп 15.05.15.
Адреса для листування/ Сальков Микола Миколайович, Вддлення сп1нальноУнейрох'рургП, Дн'/пропетровська обласна кл'/н'чна л1карня ¡м. I.I. Мечникова, Жовтнева пл. 14, Дн'/пропетровськ, УкраУна, 49005, e-mail/ [email protected]
Salkov М.М.1,2
1 Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Dnеpropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, Ukraine
2 Department of Spinal Neurosurgery, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, Dnepropetrovsk, Ukraine
Experience in the use of pneumatic high-speed drill in spinal trauma surgery Abstract
For adequate access to spinal nerve structures, less traumatic resection of bone structures use of highspeed drill is advisable.
In 33 patients with spinal trauma surgery was performed using high-speed pneumatic drill "Midas Rex Legend" (Medtronic).
Conclusions. 1. The advantages of medical drill are: decrease in physical activity for a surgeon when handling to the spine bone structure; good anatomical access to spine structures; trauma reduction of nerve and bone structures of the spine.
2. To improve access to the neural canal and partial resection of the bone structures of the spine use a high-speed drill is preferable.
3. Drill use gives the possibility to perform organpreserving spinal surgery.
4. Surgical approach using high-speed drill gives the possibility to expand indications for manipulations in hard-to-reach anatomical areas of the spine.
Key words: combat trauma; spinal trauma; medical drill; laminoplasty; corporectomy. Ukr Neurosurg J. 2015;2:84-8.
Received, February 09, 2015. Accepted, May 15, 2015.
Address for correspondence: Mykola Salkov, Department of Spinal Neurosurgery, Dnepropetrovsk Regional Clinical Hospital named after I.I. Mechnikov, 14 Oktyabrskaya Sq, Dnepropetrovsk, Ukraine, 49005, e-mail/ [email protected]
