CC BY
54
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
01.06.2011 г.
УДК: 614.212(470+571)
Солодкий В.А.1, Перхов В.И.2, Стебунова Р.В.2, Белостоцкий А.В.3
Актуальные вопросы организации деятельности учреждений здравоохранения по государственному (муниципальному) заданию
1
Россиискии научный центр рентгенорадиологии Росздрава, Москва
2 ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва
3 Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы
Solodkiy V.A.1, Perkhov V.I.2, Stebunova R.V. 2, Belostotskyi A.V.3
On organization of functioning of establishments of public health under the state (municipality) ordering system
1 Russian Scientific Center of Roentgenoradiology, Moscow
2 Federal Public Health Institute, Moscow
3 Municipal Clinical Hospital No.55, Moscow
Резюме: Федеральный закон от 08.05.2010 № 8Э-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» затрагивает фундаментальные основы функционирования всей системы здравоохранения путем создания условий для развития медицинских учреждений нового типа. Закон направлен на решение двух основных задач. Первая задача - это создание для органов исполнительной власти стимулов и возможностей для оптимизации сети подведомственных учреждений. Вторая задача - это создание условий для наиболее эффективного использования бюджетным учреждением средств, предоставляемых из бюджета. Решение первой задачи предполагается осуществить путем расширения полномочий органов исполнительной власти по реорганизации, изменении типа и ликвидации подведомственных учреждений. Решение второй задачи предполагается осуществить путем расширения объема прав бюджетных учреждений; устранения субсидиарной ответственности; передачи в распоряжение бюджетного учреждения всех полученных доходов; перехода на субсидии по государственному (муниципальному) заданию. В статье обоснован вывод о том, что ни сам Федеральный закон № 8Э-ФЗ, ни изменения, вносимые этим законом в законодательные акты Российской Федерации, не содержат регламентацию порядка формирования и финансирования государственных (муниципальных) заданий, учитывающую специфику здравоохранения. Авторами также показано, что особенности здравоохранения и медицинских услуг обуславливают необходимость дальнейшей научной и методологической проработки возможностей и вариантов формирования и обеспечения исполнения медицинскими учреждениями соответствующих заданий в соответствии с функциями системы здравоохранения и основными направлениями деятельности в сфере охраны здоровья населения.
Ключевые слова: бюджетные, автономные, казенные учреждения здравоохранения; государственные (муниципальные) услуги здравоохранения; государственное (муниципальное) задание
The resume. Federal Act No.83 dated 08.05.2010 “On amendments to several legislative acts of Russian Federation for improvement of legal status of public (municipal) institutions” affects fundamental operation principles of the whole healthcare system through arrangement of conditions for development of healthcare providers of a new type. The Act has two principal aims. The first aim is to provide incentives and capabilities for executive authorities in order to optimize the network of subordinated institutions. The second aim is to create conditions for the most effective use of budget resources in budget institutions. In order to achieve the first aim, broadening of powers for executive authorities in terms of reorganization, changing the type and appropriate liquidation of subordinated institutions is proposed. To achieve the second aim, broadening of powers for budget institutions; elimination of subsidiary responsibility; handover of revenue management to budget institutions; switch to government (municipal) task subsidies are expected. The article substantiates a conclusion that neither the Federal Act No.83 as it is, nor amendments to corresponding legislative acts of Russian Federation done in accordance with this Federal Act, include healthcare-specific regulation of development and financing procedures of government (municipal) task. The authors demonstrate that specifics of healthcare and health services require further research and methodological elaboration of capabilities and development of alternatives for healthcare facilities to perform tasks in compliance with healthcare system functions and main public health activities.
Key words: budget, autonomous, government healthcare institutions; public (municipal) healthcare service; government (municipal) task.
С целью повышения качества государственных (муниципальных) услуг Государственной думой принят Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».
Указанную цель предполагается достичь путем решения двух основных задач: 1) создания условий и стимулов для более эффективного использования бюджетным учреждением средств, предоставляемых из бюджета; 2) создание для органов исполнительной власти условий для оптимизации сети подведомственных учреждений. Решение первой задачи предполагается осуществить путем: расширение объема прав бюджетных учреждений; перехода на субсидии по государственному (муниципальному) заданию; устранения субсидиарной ответственности; передачи в распоряжение бюджетного учреждения всех полученных доходов. Решение второй задачи предполагается осуществить путем расширения полномочий органов исполнительной власти по реорганизации, изменении типа и ликвидации подведомственных учреждений.
В соответствии с указанным законом внесены многочисленные изменения и дополнения в законодательные акты, регулирующие деятельность банковской и бюджетной систем, сферы государственных и муниципальных заказов, защиты конкуренции, а также местное самоуправление, образование, оборону, архивное и музейное дело. Этот закон предусматривает изменения типа (организационно-правовой формы) бюджетных учреждений, в том числе государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которые, оставаясь государственными, переводятся в режим самоуправления и наделяются оперативно-хозяйственной самостоятельностью по всем вопросам долгосрочного планирования и текущего управления. Под действие этого закона попадают также лечебнопрофилактические учреждения (ЛПУ) государственно-муниципальной системы здравоохранения.
Утверждения о том, существующая организационно-правовая форма государственных и муниципальных ЛПУ (бюджетные учреждения) является неподходящей для учреждений здравоохранения и что необходимо их преобразование появились еще полтора десятка лет тому назад [7,1,8]. Появилось также мнение о том, что проблема здравоохранения заключается в органах управления здравоохранением, точнее, в существе их связи с учреждениями здравоохранения. Фактически учреждения здравоохранения используются как структура в составе органа управления здравоохранением, предназначенная для осуществления части его функций [6]. Авторы также высказывают суждение о том, что такое положение дел влечет недовыполнение учреждением здравоохранения своих функций. При этом учреждение здравоохранения теряет собственные интересы и организационный суверенитет, поскольку его руководитель основывается на интересах, являющихся интересами не учреждения, а органа управления здравоохранением. Поэтому, безусловно, содержащиеся в Законе № 83-Ф3 идеи могут оказаться полезными для государственномуниципальной системы здравоохранения России.
В законе речь идет о трех типах учреждений: 1) бюджетных; 2) автономных; 3) казенных. Первые два типа учреждений будут обладать максимальными правами по распоряжению доходами и имуществом, третий тип - минимальными. Преобразование государственных и муниципальных учреждений в новую организационно-правовую форму будет носить индивидуальный характер, и осуществляться путем принятия правового нормативного акта (постановления, распоряжения) Правительства Российской Федерации, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, либо муниципального образования. Закон также содержит нормы, препятствующие отчуждению от государственной или муниципальной собственности (приватизации) недвижимого, а также движимого имущества, оборот которого ограничен. Законом установлено также, что финансовое обеспечение деятельности бюджетного или автономного учреждения будет осуществляться в виде субсидий из соответствующего бюджета, направляемых на оплату государственного (муниципального) задания (далее по тексту - Г(М)З).
Для реализации указанной нормы Федеральным законом № 83-Ф3 внесены изменения в Бюджетный кодекс Российской Федерации (ст.6, ст.69.2, 78.1), Федеральный закон «Об автономных учреждениях» (ст.4, ст.20), Федеральный закон «О некоммерческих организациях» (ст.9.2, ст.32), которые в совокупности изменяют не только состав организаций, для которых формируется Г(М)З, но и состав показателей Г(М)З, устанавливая ограничения на включение в Г(М)З платных услуг.
Так, в соответствии с измененной статьей 69.2 Бюджетного кодекса, показатели государственного (муниципального) задания используются при составлении проектов бюджетов для планирования бюджетных ассигнований на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ), составлении бюджетной сметы казенного учреждения, а также для определения объема субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания бюджетным или автономным учреждением. Г(М)З формируется для бюджетных и автономных учреждений, а также казенных учреждений, определенных в соответствии с решением органа государственной власти (государственного органа), органа местного самоуправления, осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядителя бюджетных средств (п. 3 ст. 69.2).
Новая редакция статьи 69.2 Бюджетного кодекса также не содержит требования по включению в состав Г(М)З выписки из реестра расходных обязательств по расходным обязательствам, исполнение которых необходимо для выполнения Г(М)З, а также исключено понятие «состав услуг» из перечня показателей Г(М)З. Согласно указанной статьи Г(М)З должно содержать, в том числе предельные цены (тарифы) на оплату соответствующих услуг в случаях, если законодательством предусмотрено их оказание на платной основе, либо
порядок установления указанных цен и тарифов. При этом бюджетное учреждение вправе оказывать платные услуги только сверх установленного государственного (муниципального) задания, а также в рамках Г(М)З, если это прямо установлено в федеральном законе, на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях (ст. 9.2 Закона «О некоммерческих организациях»). Также согласно закону № 83-ФЗ вместо существующей информации об исполнении сметы, предметом отчетности бюджетного учреждения становится отчет о результатах деятельности и об использовании закрепленного за учреждением имущества. Закон вводит новые нормы контроля за бюджетным учреждением, в том числе за его финансовым состоянием, за совершением крупной сделки, за результатами деятельности бюджетного учреждения, включая оказание услуг в рамках Г(М)З.
Следует подчеркнуть, что термин «государственное (муниципальное) задание» не является новым в вопросах регулирования деятельности бюджетных учреждений. В соответствии с Бюджетным кодексом РФ, действовавшим до издания закона № 83-ФЗ, Г(М)З должно использоваться при составлении проектов бюджетов для планирования бюджетных ассигнований на оказание государственными (муниципальными) учреждениями и иными некоммерческими организациями государственных (муниципальных) услуг физическим и (или) юридическим лицам. Финансовое обеспечение выполнения Г(М)З должно осуществляться за счет средств федерального бюджета и бюджетов государственных внебюджетных фондов Российской Федерации, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных государственных внебюджетных фондов, местных бюджетов в порядке, установленном соответственно Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, местной администрацией муниципального образования. Таким образом, необходимость осуществлять соответствующую деятельность в рамках Г(М)З распространялась на все бюджетные учреждения (включая медицинские) еще до издания Закона № 83-Ф3. Кроме того, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. № 913, начиная с
2009 г., Г(М)З является составной частью территориальных программ государственных гарантий медицинской помощи. Однако до сих пор ни в одном из действующих законодательных (кроме Бюджетного кодекса), а также отраслевых нормативных правовых актов, не содержится ни общего определения Г(М)З, ни определения Г(М)З на медицинские услуги.
Согласно Бюджетному кодексу (ст. 6), Г(М)З - это документ, устанавливающий требования к составу, качеству и (или) объему, условиям, порядку и результатам оказания государственных (муниципальных) услуг. В соответствии с новой редакцией статьи 69.2 Бюджетного кодекса, Г(М)З должно содержать: определение категорий физических и (или) юридических лиц, являющихся потребителями соответствующих услуг; показатели, характеризующие качество и (или) объем оказываемых физическим и (или) юридическим лицам государственных (муниципальных) услуг; порядок оказания государственных (муниципальных) услуг физическим и (или) юридическим лицам; предельные цены (тарифы) на оплату государственных (муниципальных) услуг физическими или юридическими лицами в случаях, если законодательством Российской Федерации предусмотрено оказание соответствующих услуг на платной основе, либо порядок установления указанных цен (тарифов); порядок контроля за исполнением государственного (муниципального) задания, в том числе условия и порядок его досрочного прекращения; требования к отчетности об исполнении государственного (муниципального) задания.
Вместе с тем, специфика медицинских услуг делает невозможным установление медицинским учреждениям государственного задания на объемы этих услуг в точном соответствии с Бюджетным кодексом. Это обстоятельство обуславливает необходимость дальнейшей научной и методологической проработки возможностей и вариантов
формирования и обеспечения исполнения медицинскими учреждениями соответствующих заданий в соответствии с функциями системы здравоохранения и направлениями деятельности в сфере охраны здоровья населения.
Все субъекты системы здравоохранения (медицинские учреждения и организации, вышестоящие над ними органы, органы исполнительной власти в сфере здравоохранения), осуществляющие деятельность в области охраны здоровья граждан, являются продуцентами товаров и услуг здравоохранения. На наш взгляд, можно выделить три зоны деятельности всех без исключения субъектов системы здравоохранения: собственно продуцирования; использования; властного регулирования. При этом в основе функционирования всех зон лежит единый механизм продуцирования единого блага - услуг и товаров здравоохранения. На рис. изображены основные функции системы здравоохранения, зоны и виды деятельности, а также исполнители и объекты государственного (муниципального) задания.
системыздравоохра^^
Прямые
Деятельность по производству услуг И
товаров здравоохранения
Объекты
ІОрҐЙМНІІЦНІНІІ
Зд ра а о ох ра н е ни п.
(Включая о&ъекты медицинской и фа р ма ц е в т и че сяюй
П ро д,у ниргяинии лл ПрОМыихленнОСТи^
Не прямые
Деятельность по производству
услуг здравоохранения
=КОЙ да
-Ш.Іки-
Пр&дпрининательСі ое«тор
^ Органы
государствен но и власти и местного самоуправления в области охраны здоровья
■ I
. - V* /
' Деятельность по производству не
Р<Гу М'
Г«уАаре ТМННОГО
Деятельность по производству ориентированных на конечно« потребление услуг и товаров. »*
ориентированных на конечное потребление услуг
и-
Функции_ с в язанмыс со іідуия здравоохр ан енні
образование н \ ^ _\г
Охрана___^ \
: К ч ПОВЫ шснис ккзаичнфмказдм н
ок ружа юаней Ср#ДЫ
Функции, вязанные со
СВ!
эдравоо;
^&ИДУуМ и (ипи’і
[ранением
Контроль. м „ ">■- нодэор о
яда"- Санктарно- ■ 47-сЬю пи~
™ндаии>шпи«кия\| ^кюхрачпеня
контроль
Рис. Функции системы здравоохранения, зоны и виды деятельности, исполнители и объекты задания на объемы деятельности по оказанию гарантированных в сфере здравоохранения
услуг
Все зоны пересекаются, так как являются потребителем ресурсов, предназначенных для достижения одной и той же цели - наиболее полного удовлетворения потребностей индивидуума и (или) популяции в услугах (товарах) здравоохранения. Каждая из зон потребляет продукты других сфер. Любая зона, потребляя продукты других зон, воспроизводит сама себя и развивается. Все три зоны находятся в окружающей природной среде, и поэтому их взаимодействие должно основываться на принципе сохранения и воспроизводства данной зоны. Функционирование всех трех зон сопровождается негативными явлениями, в частности, в виде продуцирования товаров и услуг низкого качества, ятрогенией, фальсификацией товаров, несанкционированным использованием объектов собственности, нарушением гражданских прав и свобод, коррупцией и т. п.
Зона регулирования продуцирует продукты, которые ограничивают либо запрещают некоторые продукты (лекарственные средства, медицинские технологии, процессы, деятельность). В этой зоне разрабатываются (с учетом предложений из других зон) и принимаются обязательные требования, которые должны применяться во всех зонах, а также осуществляется контроль (надзор) за соблюдением этих требований во всех зонах. В зонах продуцирования и использования услуг и товаров здравоохранения происходит
уничтожение произведенного блага в виде потребления услуг и (или) товаров здравоохранения.
В случае финансирования из государственных источников, услуги здравоохранения, произведенные в результате осуществления объектами системы здравоохранения деятельности по выполнению как прямых, так и не прямых функций, можно считать государственно-муниципальными услугами здравоохранения. Именно эти услуги должны быть оказаны населению в рамках государственного (муниципального) задания, которое по своей природе и предназначению должно полностью исключать действие рыночных механизмов. Зона действия рыночных механизмов при этом ограничивается рамками т.н. «вспомогательной деятельности».
Вспомогательная деятельность в здравоохранении - это сопутствующая деятельность, косвенно связанная с производством услуг и товаров здравоохранения (в основном техническое обеспечение лечебно-диагностического процесса и процесса производства товаров здравоохранения, административно-хозяйственная и другая вспомогательная деятельность, централизованные закупки).
Функции, связанные со здравоохранением, это: образование и повышение квалификации кадров в области здравоохранения; научные исследования в области здравоохранения; контроль за продуктами питания, гигиеной и питьевой водой; охрана окружающей среды для обеспечения здоровья населения; контроль и надзор в сфере здравоохранения и социального развития; предоставление социальных услуг в натуральной форме больным и инвалидам и управление соответствующими программами; предоставление социальных пособий для охраны здоровья населения и управление соответствующими программами и другие.
Следует подчеркнуть, что среди функций государственных и муниципальных органов власти, в ведении которых находятся ЛПУ в настоящее время и которые могут стать учредителями новых типов медицинских учреждений в будущем, выделяется одна функция. Эта функция оказания государственных (муниципальных) услуг. Для этой функции предназначен, как считалось ранее (в период обсуждения проекта федерального закона «О стандартах государственных услуг»), специальный тип административного регламента -стандарт государственной услуги.
Существуют две точки зрения на то, что представляет собой стандарт государственной услуги. В соответствии с одной стандарт государственной услуги есть часть административного регламента. В соответствии с другой - любой стандарт, в том числе и стандарт государственной услуги, является документом, содержащим добровольные требования [3]. Регламент же содержит обязательные требования для их выполнения. Особенностью данной функции (оказание государственной услуги) является, то, что она может выполняться определенным исполнительным органом государственной власти. При этом исполнение данной функции зависит от волеизъявления заинтересованного лица, который во многих случаях выступает, как сопродуцент данной услуги, а услугодатель должен содействовать заявителю в реализации его прав, законных интересов и конституционных обязанностей [2, 4, 5].
Поэтому, видимо, Задание в соответствии с Бюджетным кодексом РФ целесообразно использовать исключительно для организации деятельности органов государственной власти, в том числе в области здравоохранения, по оказанию государственных услуг. Для организации деятельности объектов (организаций) здравоохранения (медицинских учреждений, предприятий медицинской промышленности) целесообразно использовать другие, отличные от содержащихся в Бюджетном кодексе РФ, подходы. Ниже изложены некоторые из них.
Заключение и финансирование контрактов. В соответствии с Законом № 83-ФЗ сфера деятельности субъектов системы здравоохранения подразумевает наличие правовых отношений между ними, материализованных в виде документов. Контракт (договор, соглашение) о выполнении и финансовом обеспечении Г(М)З - рабочий документ, который должен детально описывать механизмы взаимодействия договаривающихся Сторон -Исполнителя Г(М)З и Заказчика (Покупателя) объемов медицинской помощи. В этом документе должны быть оговорены обязательства и права сторон, а также: виды и объемы предоставляемой помощи; цена единицы объема медицинской помощи; механизм передачи Исполнителю объемов бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение Г(М)З; порядок и критерии корректировки плановых объемов медицинской помощи и объемов бюджетных ассигнований на финансовое обеспечение Г(М)З; требования к качеству помощи; размер и порядок оплаты медицинской помощи ; условия наблюдения за деятельностью стационара (информация и доступ к ней); возможные варианты оплаты при отклонениях от плановых объемов помощи, а также варианты действий, если Исполнитель Г(М)З не справляется со своими контрактными обязательствами; механизмы внесения в контракт дополнений и изменений. Контракт должен содержать требования к качеству услуг. На наш взгляд, качественные услуги здравоохранения, это совокупность потребительских, квалификационных и стоимостных свойств, удовлетворяющих требованиям получателей и продуцентов этих товаров и услуг. Контракт должен также содержать предельные цены (тарифы) на оплату соответствующих услуг в случаях, если законодательством предусмотрено их оказание на платной основе, либо порядок установления указанных цен и тарифов (ст. 69.2 Бюджетного кодекса РФ). При этом Исполнители Г(М)З должны взять на себя обязательства по предоставлению экстренной и неотложной стационарной помощи всем нуждающимся в ней пациентам. Возможен вариант, при котором расходы по оказанию экстренной и неотложной помощи вначале ложатся на Исполнителя Г(М)З. В последующем Исполнители Г(М)З смогут выставлять счета Заказчику для их ретроспективной оплаты по среднепрофильным тарифам, единым для всех ЛПУ конкретной территории.
Дополнительные источники средств. Дополнительными источниками финансов для ЛПУ нового типа могут быть доходы от оказания платных услуг, проведения обучения медицинского персонала, исследовательских работ, предоставления услуг на межрегиональных уровнях, а также доходы от участия в программах, связанных с чрезвычайными обстоятельствами. При этом следует учесть, что бюджетное (автономное, казенное) медицинское учреждение вправе оказывать платные услуги только сверх установленного Г(М)З, а также в рамках Г(М)З, если это прямо установлено в федеральном законе[1], на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях (ст. 9.2 Закона «О некоммерческих организациях»). В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27, в целях упорядочения предоставления платных медицинских услуг населению по договорам со страховыми компаниями, организациями и частными лицами, бюджетные (автономные, казенные) медицинские учреждения должны получить от органа управления здравоохранением в установленном порядке документ в виде «Разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению».
Вопросы ценообразования. Несовершенство рыночного ценообразования в здравоохранении, обусловленное, прежде всего, недостатком информации и ограниченным потребительским «суверенитетом», диктует необходимость прямого вмешательства государства в этот процесс в виде нормативного финансирования и ценообразования. Практически во всех странах с развитым здравоохранением цены навязываются правительством для достижения целей государственной политики. Государство либо стандартизирует наборы услуг, подлежащих оплате, либо доводит до медицинских
учреждений твердый бюджет в расчете на нормативные показатели объемов медицинской помощи. Характерно, что вмешательство государства в процесс ценообразования становится характерным и для США - цитадели рыночного здравоохранения.
Также следует подчеркнуть, что в условиях деятельности по Г(М)З медицинские учреждения заинтересованы в том, чтобы все их затраты, включая амортизационные и накладные расходы, покрывались за счет получаемых по контрактам доходов. Это диктует необходимость проведения тонкой ценовой политики, не допускающей перекладывания издержек с одного вида помощи на другой. Это перекладывание известно как перекрестное субсидирование видов помощи и характеризуется тем, что несовершенство тарифов на медицинскую помощь (услуги) ЛПУ используют для выполнения установленных плановых объемов Г(М)З путем оказания населению менее затратных медицинских услуг, в том числе и тех, которые не нужны Покупателю медицинской помощи.
Мониторинг. В задачу Покупателей медицинской помощи входит мониторинг за деятельностью Исполнителей Г(М)З. Кроме получения информации о результатах деятельности Исполнителей Г(М)З в рамках статистической отчетности (медицинской, экономической), Покупатели медицинской помощи могут изучать степень удовлетворенности пациентов с помощью вопросников и социологических исследований. Поэтому контракты также могут включать пункт, согласно которому ЛПУ обязаны предоставлять информацию по всем полученным жалобам и принятым мерам.
Разрешение разногласий. Хотя не ожидается частых противоречий при реализации сторонами взаимоприемлемых условий контрактов, тем не менее, в случае возникновения разногласий во избежание судебных разбирательств следует предусмотреть меры арбитражного характера. Арбитром в спорах может выступать, например, Согласительная комиссия по вопросам здравоохранения при органе исполнительной власти. Этой комиссии, возможно, потребуются особые полномочия с тем, чтобы не допускать превращения отдельных ЛПУ в монополистов с вытекающим отсюда последствиями, в том числе завышением цен за предоставляемые услуги.
Информационное обеспечение. Развитие контрактной системы потребует совершенствования управленческих информационных систем, используемых как в ценообразовании, так и для контроля, в том числе за производственной и финансовой деятельностью Исполнителей Г(М)З. Потребуются также специальные технологии для расчетов Покупателей медицинской помощи с Исполнителями Г(М)З на основе счетов за объемы оказанной медицинской помощи.
Следует обратить внимание на то, что в соответствии с Законом № 83-ФЗ в п. 3 ст.
69.2 Бюджетного кодекса слова «задание формируется» заменены словами «задание на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) федеральными учреждениями, учреждениями субъекта Российской Федерации, муниципальными учреждениями формируется». То есть закон № 83-ФЗ допускает формирование Г(М)З не только на оказание услуг, но и на выполнение работ.
Поэтому предметом договоров (контрактов) на оказание медицинской помощи по Г(М)З может стать деятельность по предоставлению «базовых» и «прочих» медицинских услуг. «Базовыми» должны считаться услуги, которые должны быть предоставлены населению в обязательном порядке по месту жительства. Возможность выбора пациентом места оказания этой категории услуг должна быть ограничена и увязана с местом его постоянного жительства, что ограничивает конкуренцию между ЛПУ Категория «прочих» услуг предполагает возможность выбора пациентом места оказания помощи, следовательно, и потенциальную конкуренцию между ЛПУ за получение контракта на оказание медицинской помощи по государственному (муниципальному) заданию.
Разработка и реализация государственных программ, в том числе путем совершенствования законодательства, - важнейшая функция государства, осуществляемая на универсальной основе во всех развитых странах мира. Низкая эффективность использования имеющихся ресурсов, слабая ориентация на конечные результаты, излишние мощности, структурные диспропорции, — все это требует достаточно глубоких преобразований в управлении системой здравоохранения России.
Снимая запрет на автономизацию учреждений здравоохранения, Федеральный закон № 83-Ф3 затрагивает фундаментальные основы функционирования всей системы здравоохранения, а не только отдельных её элементов в виде медицинских учреждений. Сами же медицинские учреждения, оставаясь государственными учреждениями, переводятся в режим самоуправления и наделяются оперативно-хозяйственной самостоятельностью по всем вопросам долгосрочного планирования и текущего управления. Органы управления здравоохранением уже не смогут претендовать на полный административный контроль над учреждениями здравоохранения в существовавших ранее формах, а государственное (муниципальное) задание станет главным инструментом, посредством которого будет осуществляться финансирования учреждений здравоохранения нового типа.
Однако осмелимся высказать мнение о том, что ни сам Федеральный закон № 83-ФЗ, ни изменения, вносимые этим законом в законодательные акты Российской Федерации, не содержат регламентацию порядка формирования государственных (муниципальных) заданий и порядка финансового обеспечения их выполнения. В законе регламентируется лишь процесс перехода от используемой в настоящее время сметной системы финансирования к контрактной (договорной) системе. Детального описания механизмов действия контрактной системы, как для новых типов ЛПУ (бюджетных, автономных учреждений здравоохранения), так и для ЛПУ, напрямую управляемых органами исполнительной власти в сфере здравоохранения (казенных учреждений здравоохранения), до сих пор нет. По нашему мнению, эта регламентация должна быть основана, прежде всего, на ясном понимании функций, выполняемых системой здравоохранения, и направлена на эффективное решение задач, стоящих перед каждым её элементом.
Список литературы
1. Адамян А.Т. Здравоохранение: переход к рыночным отношениям //Врачебная газета 1999. № 3. С.16-17.
2. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 № 145-ФЗ [Интернет]. URL: http://bk-rf.ru/ (Дата обращения 22.12.2010).
3. Зворыкина Т.И. Техническое регулирование в сфере услуг //Стандарты и качество 2004. №5. С. 44 - 45.
4. Нестеров А. В. Регламентация. М.:, 2009. 152 с.
5. Постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. № 913 ”О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год” [Интернет]. URL:
http://www.rg.ru/2008/12/12/programma-dok.html (Дата обращения 22.12.2010)
6. Стародубов В.И., Тихомиров А.В.. Организационное положение учреждений здравоохранения в системе здравоохранения //Главврач 2003. №4. С. 17-28.
7. Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ ”О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений” [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2010/05/12/pravovoe-izmenenie-dok.html (Дата обращения 15.12.2010).
8. Федеральный закон от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ "Об автономных учреждениях” [Интернет]. URL: http://www.rg.ru/2006/11/08/zakon-doc.html (Дата обращения 22.12.2010).
9. Федеральный закон от 12.01.1996 № 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" [Интернет]. URL: http://ntc.duma.gov.ru/bpa/vkart.phtml?bpaid=1&code=31677 (Дата обращения 20.12.2010).
10.Шейман И.М. Преобразование поликлиник в независимые врачебные практики. Значение для российского здравоохранения //Медицинское страхование 1995. № 12. С.29-40.
11.Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоохранения. М.: ИЭПП, Теис, 2000. 438 с.
References
1. Adamyan AT. Zdravookhraneniye: perekhod k rynochnym otnosheniyam [Public health: transition to market relations]. Vrachebnaya gazeta 1999;(3): 16-17.
2. Byudzhetnyy kodeks Rossiyskoy Federatsii ot 31.07.1998 № 145-FZ [Budget code of the Russian Federation from 31.07.1998, No.145-Federal Law] [Internet]. 1998 [cited
2010 Dec 22]. Available from: http://bk-rf.ru/
3. Zvorykina TI. Tekhnicheskoye regulirovaniye v sfere uslug [Technical regulations in services supply]. Standarty i kachestvo 2004;(5):44 - 45.
4. Nesterov A.V. Reglamentatsiya [Regulations regimen]. Moscow; 2009. 152 p.
5. Postanovleniye Pravitelstva RF ot 5 dekabrya 2008 g. № 913 "O Programme gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi na 2009 god" [Decree No.913 of the Government of the Russian Federation from 05.12.08: On the program of state guarantees for providing gratis medical care to citizens of the Russian Federation in 2009] [Internet]. 2008 [cited 2010 Dec 22]. Available from: http://www.rg.ru/2008/12/12/programma-dok.html
6. Starodubov VI, Tikhomirov AV. Organizatsionnoye polozheniye uchrezhdeniy zdravookhraneniya v sisteme zdravookhraneniya [Organizational position and status of establishments of public health]. Glavvrach 2003;(4):17-28.
7. Federalnyy zakon ot 08.05.2010 № 83-FZ "O vnesenii izmeneniy v otdelnye zakonodatelnye akty Rossiyskoy Federatsii v svyazi s sovershenstvovaniem pravovogo polozheniya gosudarstvennykh (munitsipalnykh) uchrezhdeniy" [Federal Law No.83-FL from 08.05.2010: On initiating amendments in individual legislative acts of the Russian Federation with the aim of improving legal position of state/municipal establishments] [Internet] 2010 [cited 2010 Dec 15]. Available from: http://www.rg.ru/2010/05/12/pravovoe-izmenenie-dok.html
8. Federalnyy zakon ot 3 noyabrya 2006 g. № 174-FZ "Ob avtonomnykh uchrezhdeniyakh" [Federal Law No.174-FL from 03.11.2006: On autonomous establishments] [Internet] 2006 [cited 2010 Dec 22]. Available from: http://www.rg.ru/2006/11/08/zakon-doc.html
9. Federalnyy zakon ot 12.01.1996 № 7-FZ "O nekommercheskikh organizatsiyakh" [Federal Law No. 7-FL from 12.01.1996: On non-commercial organizations] [Internet].
2006 [cited 2010 Dec 20]. Available from: http://ntc.duma.gov.ru/bpa/vkart.phtml? bpaid=1&code=31677
10.Sheyman I.M. Preobrazovaniye poliklinik v nezavisimye vrachebnye praktiki. Znacheniye dlya rossiyskogo zdravookhraneniya [Transformation of outpatients’ clinic in independent practitioner establishments]. Медицинское страхование 1995;(12):29-40.
11.Shishkin S.V. Reforma finansirovaniya rossiyskogo zdravookhraneniya [Reformed funding of Russian public health]. Moscow: IEPP, Teis; 2000. 438 p.
[1] Основы законодательства об охране здоровья граждан (ст. 20): Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
