CC BY
6
Проблемные статьи
О Г. Г. ОНИЩЕНКО. 2006 УДК 614.4 (470)
Г. Г. Онищенко
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Роспотрсбнадзор Минзщравсоцразвития РФ, Москва
Взаимодействие заинтересованных служб и ведомств по осуществлению комплекса целенаправленных организационных, многоплановых профилактических и противоэпидемических мероприятий обеспечило стабильность санитарно-эпидемиологической обстановки в Российской Федерации в течение ряда последних лет.
В результате проведения широкомасштабной иммунизации населения в соответствии с Федеральным законом от 17.09.98 (с изменениями от 29.12.04) № 157 "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний" в стране достигнут высокий уровень охвата профилактическими прививками населения, в том числе детского населения в декретированные сроки: против дифтерии — 98,6%, коклюша — 97,6%, полиомиелита — 96,1%, вирусного гепатита В — 96,8%, эпидемического паротита — 99%, краснухи — 93,7%.
Это позволило добиться значительного снижения заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Так, в 2004 г. заболеваемость дифтерией снизилась на 40,1%, коклюшем — на 11,5%, корью — на 26,1%, эпидемическим паротитом — в 2 раза, вирусным гепатитом В — на 20%. С 1997 г. в стране не регистрируются заболевания полиомиелитом, обусловленные диким штаммом полиовируса.
В 2005 г. продолжилось дальнейшее снижение заболеваемости: дифтерией — на 30%, корью — в 10 раз, эпидемическим паротитом — на 34%, коклюшем — в 3 раза.
В целях реализации задач в части разработки комплекса мероприятий по снижению распространенности инфекционных заболеваний в 2005 г. разработана национальная программа "Здоровье" на 2006—2007 гг.
Одним из основных приоритетов данной программы является усиление профилактической направленности здравоохранения. В рамках данного направления планируется обеспечить дальнейшее стабильное снижение уровня заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, в первую очередь вирусным гепатитом В, краснухой, ликвидировать синдром врожденной краснухи, а также поддерживать статус Российской Федерации как территории, свободной от полиомиелита.
Вакцинация против вирусного гепатита В была введена в Национальный календарь профилактических прививок с 1998 г. Благодаря иммунизации эпидемиологическая ситуация по вирусному гепатиту В претерпела существенные изменения. В 2004 г. заболеваемость гепатитом В снизилась на 20% по сравнению с предыдущим годом, показатель составил 10,4 на 100 тыс. населения, что в 4 раза ниже, чем в допрививочный период. Наряду с этим следует отметить все еше существенное различие уровней заболеваемости по отдельным регионам: от 6— 7 на 100 тыс. населения в ряде областей Центрального федерального округа до 18—20 на 100 тыс. населения в Кемеровской области, Приморском крае, республиках Бурятия и Алтай.
В структуре заболевших вирусным гепатитом В до 80% приходится на подростков и взрослых в возрасте 20—29 лет, показатели заболеваемости в этих возрастных группах достигают 300—500 на 100 тыс. населения. Это объясняется тем, что в настоящее время основными путями передачи вируса являются половой и парентераль-
ный, преимущественно при внутривенном введении наркотиков.
С момента введения иммунизации против вирусного гепатита В в стране привито более 13,5 млн человек, в основном детей. Охват прививками новорожденных возрос с 10,2% в 2000 г. до 96,7% в 2004 г. Однако уровень иммунизации подростков 13 лет, включенных в Национальный календарь профилактических прививок, остается низким — в 2004 г. он составил лишь 49%. Это обусловлено тем, что только в 2005 г. потребность в вакцине за счет средств федерального бюджета была удовлетворена полностью.
В связи с этим накопилась значительная когорта детей и лиц молодого возраста, не привитых против гепатита В в рамках Национального календаря профилактических прививок. Заболеваемость вирусным гепатитом В, несмотря на снижение, остается высокой в сравнении с уровнем заболеваемости европейских и североамериканских стран.
В целях стабильного снижения заболеваемости в профилактическом разделе проекта "Здоровье" предусмотрено проведение первоочередной иммунизации в 2006 г. детей школьного возраста до 17 лет, не привитых ранее в рамках Национального календаря профилактических прививок (10 млн человек). В 2007 г. планируется привить лица молодого возраста до 30 лет, ранее не привитых (15 млн человек).
В России установлено широкое распространение краснухи среди населения, в том числе среди беременных. Анализ заболеваемости за последние 25 лет показал периодические подъемы заболеваемости, достигавшие показателей 407 на 100 тыс. населения, а общее число заболевших составляло до 500 тыс. в год. В 2004 г. зарегистрировано свыше 146 тыс. случаев заболеваний, показатель 101 на 100 тыс. населения.
Имеются прямые доказательства действия вируса краснухи на плод и развитие врожденных уродств. Наиболее эффективным путем защиты от приобретенной и врожденной краснухи является иммунизация. В настоящее время вакцинопрофилактика краснухи осуществляется в 96 странах мира. Европейское бюро ВОЗ провозгласило одной из целей программы "Здоровье для всех в XXI веке" к 2010 г. ликвидировать синдром врожденной краснухи. В Российской Федерации иммунизация против краснухи введена в Национальный календарь профилактических прививок с 1998 г.
В настоящее время в стране не имеется отечественной вакцины. Используются вакцины против краснухи зарубежного производства, лицензированные в установленном порядке.
В Национальном календаре профилактических прививок Российской Федерации были учтены рекомендации ВОЗ для стран, где только начинается массовая иммунизация против краснухи, о вакцинации детей раннего возраста и девочек-подростков.
Однако в связи с отсутствием производства отечественной вакцины против краснухи плановая иммунизация детей, особенно на начальном ее этапе, была затруднена и фактически массовая вакцинация детей в рамках Национального календаря профилактических прививок
началась в стране лишь в 2000 г., но не в полном объеме. Всего за эти годы привито 9,3 млн человек.
Так же, как и при гепатите В, сохранилась когорта населения, не привитого и не болевшего краснухой, в количестве около 15 млн человек.
В 2006 г. предполагается провести вакцинацию детей 5—7-летнего возраста перед поступлением в школу и девочек в возрасте 15—17 лет. В 2007 г. планируется привить детей школьного возраста до 14 лет и девушек в возрасте от 17 до 25 лет.
Вместе с тем следует отметить, что национальная программа "Здоровье" не является альтернативой Федеральной целевой программе "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" на 2002— 2006 гг. (подпрограмма "Вакцинопрофилактика"), финансирование которой на протяжении ряда лет осуществлялось не в полном объеме (не более 50% от запланированного). В основном не выделялись ассигнования по разделу научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ (НИОКР) — по разработке и производству вакцин против краснухи, гемофильной инфекции, инак-тивированной вакцины против полиомиелита, бесклеточной вакцины против коклюша и комплексных вакцин (корь — паротит — краснуха, менингококковая вакцины А + С) и других ассоциированных вакцин. В 2005 г. финансирование подпрограммы "Вакцинопрофилактика" улучшилось. Однако это не может компенсировать значительного отставания в связи с особенностями разработки и испытания медицинских иммунобиологических препаратов.
Субъектам России необходимо перераспределить ассигнования с учетом средств, предусмотренных в программе "Здоровье" на закупку вакцин, и направить их на осуществление других мероприятий: подготовку кадров, закупку холодильного оборудования, информационно-пропагандистскую работу среди населения и др.
С 2002 г. в стране реализуются мероприятия по поддержанию статуса Российской Федерации как территории, свободной от полиомиелита, после сертификации искоренения полиомиелита в Европейском регионе.
Вместе с тем до полного искоренения полиомиелита в мире необходимо проведение вакцинации против указанной инфекции.
В Российской Федерации для профилактики полиомиелита используется отечественная живая полиомие-литная вакцина. При ее применении наряду с положительными результатами имеется риск развития вакцино-ассоциированного полиомиелита. Ежегодно регистрируется от 11 до 16 случаев вакциноассоциированного паралитического полиомиелита, в первую очередь у детей с хронической патологией. В 2004 г. в России было зарегистрировано 16 случаев, за 9 мес 2005 г. — 4 случая. В целях профилактики осложнений при проведении прививок живой полиомиелитной вакциной необходимо для детей с хронической патологией, с первичными и вторичными иммунодефицитами ввести вакцинацию инак-тивированной полиомиелитной вакциной. В Российской Федерации данный препарат не производится, необходима закупка вакцины зарубежного производства, средства из федерального бюджета на ее закупку не предусмотрены. По предварительным расчетам, ежегодно необходимо прививать не менее 150 тыс. детей, на что потребуется 450 тыс. доз вакцины.
В 2005 г. в мире сложилась неблагополучная ситуация с распространением гриппа птиц и возникла возможная угроза развития пандемии гриппа.
До недавнего времени считалось, что вирусы гриппа птиц непатогенны для людей и в случае заражения вызывают у них быстро преходящие симптомы конъюнктивита, легкое недомогание и иногда — слабовыражен-ный респираторный синдром. Это положение оказалось опровергнутым в 1997 г., когда вирусы гриппа А(Н5Ж) вызвали чрезвычайно тяжелые формы заболевания среди людей в Гонконге, в трети случаев закончившиеся летально.
В конце 2003 г. и I квартале 2004 г. вирус А(Н5Ж) получил широкое распространение в странах Юго-Восточной Азии, во время вспышки тяжело заболели 34 человека, более чем в 60% случаев заболевания закончились смертельными исходами.
По официальным данным ВОЗ, за период с декабря 2003 г. по настоящее время в мире зарегистрировано 117 случаев гриппа у людей, вызванного вирусом А(Н5М1), из них 60 (51,2%) закончились летальным исходом. Во Вьетнаме выявлен 91 случай,"в Таиланде — 17 случаев, в Камбодже — 4, в Индонезии — 5. Причем вирусы гриппа А(Н5М1), выделенные от людей и птиц в 2004 г., существенно отличались от вирусов А (Н5Ы1), выделенных в Гонконге в 1997 и 2003 гг., что свидетельствует о мутациях вируса.
Помимо вируса А(Н5Ж), ряд других вирусов (Н7Ж, Н9Ы2) гриппа птиц вызывали заболевания людей.
Таким образом, за последние 7 лет вирусы гриппа птиц Н5Ы1, Н7^ и Н9Ш в результате мутаций резко изменили свои биологические свойства и приобрели способность не только преодолевать хозяйский барьер с непосредственным инфицированием людей (минуя промежуточного хозяина), но и вызывать чрезвычайно тяжелые клинические формы заболеваний, значительная часть которых заканчивается летальными исходами.
В Российской Федерации в период с 10.07.05 по настоящее время на территории Сибирского и Уральского федеральных округов зарегистрирована эпизоотия гриппа птиц. Заболевания имели место среди дикой, а также домашней птицы в личных подворьях граждан. В октябре текущего года зарегистрирован грипп птиц в 1 населенном пункте Тульской области.
Заболеваний людей, контактировавших с пораженной птицей, не зарегистрировано.
За период эпизоотии заболевание птиц гриппом А(Н5Ы1) подтверждено в 52 населенных пунктах 7 субъектов Российской Федерации.
Таким образом, в настоящее время Россия, согласно классификации ВОЗ, находится на 1-м этапе межпандемического периода, кроме 7 субъектов, которые относятся к 2-му этапу, "когда не регистрируются случаи заболевания среди населения, вызванные новым подтипом вируса гриппа, однако подтип, циркулирующий среди животных, с достаточной долей вероятности может вызвать заболевания людей".
Установлено родство вируса гриппа А(Н5М1), выделенного в Российской Федерации, с вирусами, изолированными в Юго-Восточной Азии, которые вызывали массовые эпизоотии птиц, а также тяжелые заболевания людей, контактировавших с зараженной птицей. Лабораторные исследования материала (от павшей и контактной птицы, а также от людей) из пораженных эпизоотией населенных пунктов проводились в отделе изучения и мониторинга зоонозных инфекций Региональной лаборатории для работы с высокопатогенными вирусами гриппа ФГУП ГНЦ ВБ "Вектор" (создана в январе согласно постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 27.12.04 №11) и центре специальной лабораторной диагностики Министерства обороны Российской Федерации. Вероятной причиной заноса инфекции птиц на территорию Сибирского и Уральского федеральных округов является миграция перелетных птиц из стран Юго-Восточной Азии и ее контакт с домашней птицей.
Проведенный специалистами из Института систематики и экологии животных СО РАН анализ миграционных путей птиц, гнездящихся на юге Западной Сибири, давал основания полагать, что в осенний период 2005 г. возможен занос патогенного вируса гриппа птиц в районы Каспийского и Черного морей (Астраханская, Ростовская, Волгоградская области; Краснодарский и Ставропольский края).
Предполагалось, что весенняя миграция 2006 г. может привести к распространению патогенных вирусов гриппа Н5 по всей территории европейской части Ргоссии. Это
связано с тем, что птицы, мигрирующие в европейской части России, и часть птиц, мигрирующих из Сибири, имеют общие районы зимнего гнездования.
В целях предотвращения массовой гибели птиц, пораженных вирусом гриппа, и предотвращения заражения людей в населенных пунктах, где отмечена эпизоотия, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарно-му надзору и органами управления здравоохранения был организован и проведен комплекс мероприятий:
— В пострадавших от эпизоотии субъектах Российской Федерации созданы оперативные штабы для координации деятельности по локализации распространения эпизоотии птиц.
— Проведены заседания комиссий по чрезвычайным ситуациям, противоэпизоотических комиссий.
— Разработаны планы ветеринарно-санитарных и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с целью локализации и ликвидации очагов падежа птицы и предотвращения заболеваний среди людей, утвержденные руководителями администраций соответствующих субъектов Российской Федерации.
— Издан ряд распорядительных документов по субъектам Российской Федерации.
— Осуществляются ежедневный сбор, анализ, систематизация и обмен информацией между заинтересованными службами.
— В дополнение к существующим документам по обеспечению готовности к пандемическому распространению вируса гриппа в России, а также во исполнение рекомендаций "круглого стола" "О совершенствовании законодательного обеспечения деятельности органов санитарно-эпидемиологического надзора по защите населения страны от возникающих эпидемий гриппа, ОРЗ, а также вновь возникающих инфекций" от 15.10.04 осуществлялась разработка пакета нормативно-методических документов в целях минимизации последствий эпизоотии для людей, а также усиления мероприятий по профилактике гриппа птиц, таких, как:
— Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.08.05 № 20 "Об усилении мероприятий по профилактике гриппа птиц", изданное в целях принятия дополнительных мер и усиления координации деятельности заинтересованных федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов управления здравоохранения, органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический и ветеринарный надзор, в проведении организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий.
— Методические рекомендации "Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа", предназначенные для органов управления здравоохранения и органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
— Методические рекомендации по защите людей, контактирующих с инфицированной птицей и участвующих в массовом забое животных, потенциально инфицированных вирусами гриппа птиц.
— Рекомендации по клинике, дифференциальной диагностике и лечению птичьего гриппа для использования в практической работе, а также при проведении обучающих семинаров для работников системы здравоохранения.
— Ряд информационно-аналитических писем: "О мерах по защите населения, проживающего в эпизоотически неблагоприятных по гриппу районах", "О мероприятиях по профилактике гриппа птиц", совместное с руководителем Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору письмо "Об усилении над-
зора за птицеводческими и птицеперерабатывающими предприятиями".
Все названные документы направлены во все субъекты Российской Федерации и размещены на Интернет-сайте службы.
— В целях своевременной диагностики и изоляции заболевших организовано проведение подворных обходов в населенных пунктах, где зарегистрирован падеж птиц, с целью раннего выявления заболевших или подозрительных на заболевание гриппом птиц среди людей, проведенные исследования материала от людей, близко контактировавших с пораженной гриппом птицей, дали отрицательный результат.
— Выделен дополнительный медицинский персонал для проведения подворных обходов.
— Установлено медицинское наблюдение за лицами, контактирующими с больной и павшей птицей, занимающимися убоем и уничтожением павшей птицы.
— В случае выявления лиц, подозрительных на заболевание гриппом птиц, определен порядок забора и доставки биоматериала в вирусологические лаборатории ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии", а затем — в субрегиональные лаборатории для работы с высокопатогенными вирусами гриппа.
— Проведены проверки готовности госпитальной базы (инфекционных стационаров, боксированных отделений, резерва коечного фонда) и амбулаторно-поли-кпинического звена к оказанию помощи больным с подозрением на инфицирование вирусом гриппа А(Н51^1).
— Проведены конференции для медицинских работников по клинике, дифференциальной диагностике, лечению и профилактике гриппа птиц.
— Проведен инструктаж ветеринарных работников, профессиональных контингентов птицефабрик, населения, имеющего в личных подворьях домашнюю птицу, по проведению профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья людей и предупреждение заболевания птиц.
— Предприняты меры по созданию в лечебно-профилактических учреждениях запаса химиотерапевтиче-ских и химиопрофилактических препаратов, дающих противогриппозный эффект, а также дезинфекционных средств.
— Усилен надзор за водоснабжением и продуктами питания, реализуемыми населению.
— Осуществляется контроль за соблюдением техники безопасности, обеспечением средствами защиты лиц, принимающих участие в утилизации забиваемой и павшей птицы, проведением комплекса дезинфекционных мероприятий в целях предотвращения возможного инфицирования.
— Проводится мониторинг за циркуляцией вируса гриппа среди работников птицефабрик и населения, а также среди дикой и домашней птицы.
— Ведется активная разъяснительная работа с населением о мерах профилактики заражения, подготовлены памятки для населения.
Кроме того, выделены финансовые ассигнования на закупку инактивированной вакцины против гриппа, изготовленной из актуальных для текущего эпидемического сезона штаммов, и проводится иммунизация населения и работников птицеводческих хозяйств пострадавших районов.
— Федеральной службой ветеринарного и фитосани-тарного надзора введены режимы ветеринарного карантина в пораженных эпизоотией населенных пунктах, предполагающие запрет вывоза за пределы карантинных территорий продуктов птицеводства, живой птицы, кормов, уничтожение всех видов больной, павшей и контактирующей с ними домашней птицы бескровным методом с соблюдением правил безопасности, проведение дезинфекционных обработок личных подворий граждан, в которых выявлены очаги заболевания домашней птицы, и другие мероприятия.
— Работа птицеводческих предприятий осуществляется в режиме предприятия закрытого типа, в том числе обеспечены строгий пропускной режим, функционирование санпропускников для персонала, транспорта, тары, введен запрет на допуск к работе лиц, имеющих контакт с дикой птицей и птицей, содержащейся на личных подворьях граждан, а также с симптомами ОРВИ и пневмонии, осуществляется контроль за обеспеченностью спецодеждой, средствами индивидуальной защиты и дезинфекционными средствами, проводится уничтожение водоплавающей птицы на водоемах, расположенных на территориях птицеводческих предприятий или в непосредственной близости от птицеводческих хозяйств.
— Осуществляется изоляция домашней птицы от контакта с дикой водоплавающей птицей (запрещено выгульное содержание домашней птицы в населенных пунктах, расположенных вблизи мест скопления диких перелетных птиц).
— Проводятся ежедневные осмотры поголовья домашней птицы.
— Обеспечены забор биоматериала от павшей или больной птицы и направление его в межобластные ветеринарные лаборатории для дальнейшего исследования.
Учитывая актуальность вакцинопрофилактики гриппа птиц, перспективы разработки специфической вакцины против гриппа А(Н5Ы 1) в Российской Федерации обсуждались на совещании экспертов (ведущих ученых НИИ гриппа РАМН, НИИ вирусологии РАМН и ГИСК им. Тарасевича), состоявшемся 16.08.05 в Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Было принято решение о подготовке из сертифицированного ВОЗ реассортанта вируса А/Вьетнам/1194/2004(Н5Ж) и РЯ8 (полученный методом обратной генетики), переданного Институту гриппа из рсференс-лаборатории ВОЗ экспериментальных серий инактивированной вакцины для дальнейшего изучения возможности ее применения в случае заболевания людей.
В настоящее время в целях своевременного реагирования на эпидемиологическую и эпизоотологическую ситуацию, руководствуясь Резолюцией В03:\УН058/5 от 23.05.05, в Российской Федерации проводится работа по укреплению потенциала страны в области эпидемиологического надзора, расширению и укреплению связей санитарных, ветеринарных и других заинтересованных служб, мобилизации научного потенциала на разработку и реализацию национальной, региональных и международной программ по разработке диагностикумов, вакцин для человека и животных, а также лекарственных препаратов для здравоохранения и сельского хозяйства.
Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами страны разрабатывается программа научных исследований в области изучения проблемы заболеваемости гриппом и ОРВИ на современном этапе, в том числе гриппом птиц.
В настоящее время лаборатории Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека обеспечены необходимыми диагностическими препаратами отечественного производства, в том числе на вирус А/Н5Ы1, предназначенными для проведения иммунофлюоресцентной серологической диагностики, ПЦР-диагностики и выделения вируса. Завершается процедура регистрации ПЦР-тест-системы с электрофорезом и готовится к регистрации в установленном порядке тест-система для выявления РНК вируса гриппа А подтипа Н5 с флюоресцентной индикацией результатов в реальном времени.
Сегодня в Российской Федерации существует эффективная система эпидемиологического надзора за заболеваемостью гриппом и ОРВИ и за циркуляцией вирусов гриппа и других респираторных вирусов в окружающей среде.
Приказом Федеральной службы созданы Федеральный центр по гриппу и ОРВИ (на базе НИИ гриппа РАМН) и Центр экологии и эпидемиологии гриппа (на базе НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН). В основные задачи центров входит мониторинг за заболеваемостью гриппом и ОРВИ, выделение вирусов гриппа от больных, иммунофлюоресцентная и серологическая диагностика гриппа и ОРВИ, оперативный обмен информацией и актуальными штаммами вирусов с ВОЗ и сотрудничающими центрами ВОЗ.
Центры взаимодействуют с 58 опорными базами России. Роль опорных баз выполняют территориальные управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по субъектам Российской Федерации. Опорные базы расположены во всех климатогеографических зонах страны.
Обмен стандартизированной информацией между Центрами и опорными базами о заболеваемости гриппом и ОРВИ и этиологии заболевания осуществляется круглогодично в еженедельном режиме, а во время эпидемического подъема гриппа по ряду крупных городов — в ежедневном.
Российская Федерация укрепляет сотрудничество с международными организациями в плане совершенствования эпидемиологического надзора за вирусами гриппа животных, в первую очередь птиц.
Учитывая прогноз ВОЗ о появлении в ближайшие годы нового вируса гриппа, к которому у населения будет полностью отсутствовать иммунитет, что приведет к резкому росту заболеваемости и смертности населения, проблема вакцинации населения станет особенно остро.
С 1976 по 2001 г., когда прививки против гриппа полностью финансировались из федерального бюджета, ежегодно использовалось более 20 млн доз отечественных вакцин, тем самым обеспечивалась защита значительной части населения из групп риска от заражения и неблагоприятных последствий заболевания гриппом.
Начиная с 2002 г. закупки вакцины против гриппа стали расходным обязательством субъектов Российской Федерации, что привело практически к двукратному сокращению прививок населению. В ряде регионов остаются непривитыми медицинские работники, лица старшего возраста, больные хроническими соматическими заболеваниями, школьники, заболеваемость которых во время эпидемии значительно превышает средний уровень.
Сложившаяся ситуация не позволяет удерживать заболеваемость на социально приемлемом уровне.
Требуется внесение изменений и дополнений в Федеральный закон от 17.09.98 № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" в части включения в Национальный календарь профилактических прививок против гриппа и тем самым возложение на федеральный бюджет финансовых обязательств по закупке вакцин против гриппа. Федеральной службой подготовлен пакет документов о внесении изменений в Федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний".
Другой актуальной проблемой являются внутриболь-ничные инфекции (ВБИ), хотя уровень в Российской Федерации на протяжении ряда лет остается достаточно низким по сравнению с таковым в других экономически развитых странах, однако это не отражает истинной ситуации в стране.
Низкий уровень заболеваемости ВБИ в ряде субъектов Российской Федерации обусловлен недоучетом таких заболеваний, как инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, гнойно-септические инфекции среди оперированных больных, родильниц.
В 2004 г. в Российской Федерации было зарегистрировано более 30 тыс. случаев ВБИ, показатель на 1000 пациентов составил 0,9.
В структуре поражаемых ВБИ учреждений в 2004 г. наиболее велик удельный вес родовспомогательных (37,3%) и хирургических (28,3%) учреждений. На прочие
и детские стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения приходится 15, 10 и 9,4% соответственно.
Наиболее высокий уровень заболеваемости ВБИ отмечается в родовспомогательных учреждениях (в 2004 г. — 7,7 на 1000 новорожденных, в 2003 г. — 7,5). В учреждениях родовспоможения зарегистрировано 8 вспышек гнойно-септической инфекции, пострадали 94 человека, причем у 7 из них заболевания закончились летальным исходом. В истекшем году имела место вспышка ХИБ-инфекции в родильном доме г. Павлово Нижегородской области, в результате которой заболели 4 новорожденных, в 3 случаях заболевание закончилось летальным исходом.
Вместе с тем следует отметить, что в ряде лечебно-профилактических учреждений таких регионов, как Свердловская и Пензенская области, Санкт-Петербург и Москва, в результате внедрения передовых методов работы — совместное пребывание новорожденных и родильниц, раннее прикладывание к груди, организация работы индивидуальных родильных залов, ранняя выписка из роддома (отделения), организация работы дневных стационаров, дифференцированный подход к назначению антибиотиков и выбору дезинфектантов, совершенствование системы санэпиднадзора — в 2004 г. имело место истинное снижение заболеваемости ВБИ. В этих учреждениях уделяется большое внимание таким важнейшим мероприятиям в профилактике ВБИ, как закупка и использование высокоактивных и малотоксичных дезинфицирующих средств и кожных антисептиков и их ротация, а также определение чувствительности возбудителей к дезинфицирующим средствам.
Однако в большинстве лечебно-профилактических учреждений эта проблема не решена.
Дефицита дезинфекционных средств для снижения или предотвращения инфекционных заболеваний на территории Российской Федерации нет. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека зарегистрировано 439 дезинфекционных препаратов. На рынке дезинфекционных препаратов присутствуют как российские, так и импортные препараты, действующие вещества и субстанции. К сожалению, количество средств зарубежного производства значительно преобладает.
Действующим Федеральным законом "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" регламентированы санитарно-эпидемиологические требования к питьевому, хозяйственно-бытовому и рекреационному водопользованию, а также основные требования к качеству питьевой воды, которой должно быть обеспечено население в приоритетном порядке в количестве, достаточном для удовлетворения физиологических и бытовых потребностей.
За последние 5 лет на федеральном уровне введены в действие 9 нормативных документов (санитарные правила и нормы, методические указания, направленные на обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, среди которых особое значение имеют СанПиН от 2001 г. "Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества".
За указанный период разработано и утверждено в установленном порядке около 150 гигиенических нормативов по содержанию химических веществ в воде водных объектов питьевого, хозяйственно-бытового и рекреационного водопользования, из которых 35 относятся к числу ранее установленных и пересмотренных на основе гармонизации с международными нормативами и с учетом рекомендаций Директивы Совета Европейского Союза 98/83/ЕС.
В связи с выходом Федерального закона "О техническом регулировании" ведется работа над проектом технического регламента "О питьевой воде и питьевом водоснабжении".
Постановлением Правительства Российской Федерации № 292 "О Концепции федеральной целевой про-
граммы "Обеспечение населения России питьевой водой" и осуществлении первоочередных мероприятий по улучшению водоснабжения населения" от 06.03.98 рекомендовано органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществить разработку целевых программ обеспечения населения питьевой водой. Однако следует отметить, что Федеральная целевая программа "Обеспечение населения России питьевой водой", в которой предусматривались 3 этапа реализации (1999— 2000, 2001—2005, 2006-2010 гг.), до настоящего времени не утверждена.
В 47 субъектах Российской Федерации имеются разработанные с участием санитарно-эпидемиологической службы (Роспотребнадзора), согласованные с заинтересованными органами и утвержденные в установленном порядке областные (республиканские, краевые) программы по обеспечению населения питьевой водой. Вышеназванные программы приняты в основном в 1999— 2000 гг. на период до 2010 г.
Кроме областных (республиканских, краевых), на большей части административных территорий имеются районные и городские программы по осуществлению первоочередных мероприятий по улучшению водоснабжения населения.
В 22 субъектах Российской Федерации нет программ по обеспечению населения питьевой водой, из которых в 16 субъектах такие программы разработаны, но не приняты по тем или иным причинам, в основном из-за высокой их стоимости и отсутствия финансирования.
К субъектам Российской Федерации, где удовлетворительно реализуются программы по обеспечению населения питьевой водой, т. е. ежегодно выделяются и осваиваются предусмотренные ассигнования, активно ведутся строительство и реконструкция объектов водоснабжения, следует отнести Курскую, Липецкую, Курганскую, Ульяновскую, Сахалинскую, Читинскую области, Республику Татарстан, Еврейскую автономную область.
Внедрение системы социально-гигиенического мониторинга и оценки риска значительно активизировало исследования по изучению влияния качества питьевой воды на состояние здоровья населения, на основе которого в ряде субъектов Российской Федерации приняты управленческие решения по улучшению обеспечения населения доброкачественной питьевой водой. На высоком уровне проведены исследования по установлению связи загрязнения питьевой воды вредными химическими веществами с соматической заболеваемостью в Краснодарском крае, Оренбургской, Тюменской и других областях, выполненные учреждениями территориальных управлений Роспотребнадзора совместно с НИИ и медицинскими институтами.
Подтверждены полученные ранее данные об увеличении риска заболеваний органов кровообращения, пищеварения, эндокринной системы, мочевыводящих путей в результате длительного воздействия питьевой воды с нарушением гигиенических нормативов, регламентирующих содержание химических веществ.
Однако положение с обеспечением населения доброкачественной питьевой водой в Российской Федерации по-прежнему вызывает серьезную озабоченность, несмотря на высокий охват (98% городского и 64% сельского населения) централизованными системами хозяйственно-питьевого водоснабжения (среднее водопотреб-ление на одного городского жителя составляет 326 л/сут, сельского — 84 л/сут).
Из общего количества поверхностных и подземных источников централизованного питьевого водоснабжения (104 478) 1/6 часть (17,52%) не отвечает санитарным правилам и нормам, в том числе 15,39% — из-за отсутствия зон санитарной охраны. Особенно тяжелое положение сложилось с источниками питьевого водоснабжения из открытых водоемов,так как 41,5% от их числа (2049) не отвечают санитарным правилам и нормам, в
том числе 36% — из-за отсутствия зон санитарной охраны.
Низкий уровень внедрения современных технологий водоочистки, высокая (более 60%) изношенность разводящих сетей, территориальные особенности источников водоснабжения, обусловливающие дефицит или избыток биогенных элементов, являются одним из факторов, оказывающих негативное влияние на здоровье населения.
Независимо от ведомственной принадлежности водопроводов и вида водоисточника в целом по Российской Федерации 19,05% проб воды, поступающей непосредственно потребителю из разводящей сети, не отвечают гигиеническим требованиям, предъявляемым к питьевой воде по санитарно-химическим показателям (в том числе 15,44% — по органолептике, 1,12% — по общей минерализации и 1,45% — по токсичным веществам) и 7,31 % — по микробиологическим; доля проб питьевой воды с выделенными возбудителями инфекционных заболеваний составляет 0,11%.
Основными причинами неудовлетворительного качества питьевой воды являются загрязнение источников водоснабжения, отсутствие или ненадлежащее состояние зон санитарной охраны водоисточников, отсутствие на водопроводах очистных сооружений и обеззараживающих установок, высокая изношенность водопроводов и разводящих сетей, отсутствие плановых капитальных ремонтов, слабый производственный контроль, нестабильная подача воды. Одной из причин также является недостаток материально-технической базы. Особое место занимают техногенные аварии. Ежегодно возрастает количество аварий на водопроводных и канализационных сетях, устранение которых проводится несвоевременно и некачественно, что нередко приводит к возникновению вспышек острых кишечных инфекционных заболеваний водного характера, число которых в 2004 г. возросло с 16 (в 2003 г. с числом пострадавших 1325) до 19, причем число пострадавших при этом увеличилось на 23% и составило 1715 человек.
Указанные обстоятельства определяют наряду с принятием региональных мер по улучшению санитарно-тех-нического состояния централизованных систем водоснабжения необходимость научной разработки и практической реализации новых направлений в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой. К ним относятся глубокая доочистка водопроводной воды в местах ее непосредственного потребления с использованием специальной техники и оборудования, а также бесперебойная поставка потребителям высококачественной воды, расфасованной в емкости.
Учитывая изложенное, с целью обеспечения безопасности питьевой воды и усиления надзора за водоотведе-нием на территориях необходимо:
— активизировать работу субъектов по формированию и реализации программ по улучшению питьевого водоснабжения в регионах Российской Федерации;
— региональным органам исполнительной власти, органам местного самоуправления, руководителям ЖКХ, водоканалов разработать мероприятия по совершенствованию очистки сточных вод, в том числе решить вопросы обеззараживания стоков и дехлорирования сточных вод (при обеззараживании хлором) перед сбросом их в водоемы;
— водоканалам, организациям, предприятиям и иным хозяйствующим субъектам независимо от подчиненности и форм собственности обеспечить проведение производственного контроля за составом сточных вод и качеством воды водных объектов.
Безопасность питьевого водоснабжения является одной из главных составляющих безопасности населения России. Достижение ее в сложившихся условиях, даже в случае благоприятного финансового положения, не может быть обеспечено только инженерными решениями (строительство и модернизация водопроводных систем, применение новой техники и прогрессивных технологий). Водоснабжение населения как один из видов водо-
пользования базируется на общих принципах использования природных ресурсов. Его безопасность должна сочетаться со стратегической целью рационального использования и охраны водных ресурсов водосборных бассейнов в стране в целом.
Важной проблемой является питание детей школьного возраста. Реализация "Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года" и постановления Правительства Российской Федерации "О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом йода и других микронутриентов" способствовала значительному расширению производства пищевых продуктов, обогащенных витаминами и микронутриентами, и обеспечению детских дошкольных и образовательных учреждений йодированной солью, созданию системы постоянного наблюдения за состоянием питания, которая позволила выявить нарушения, приводящие к снижению показателей здоровья различных групп населения. Важнейшими из них являются:
— избыточное потребление животных жиров;
— дефицит полиненасыщенных жирных кислот;
— дефицит полноценных (животных) белков среди населения групп риска;
— дефицит витаминов: С, В,, В2, фолиевой кислоты, Е, p-каротина и др.;
— дефицит минеральных веществ Са, Na, К;
— дефицит микроэлементов J, F, Se, Zn, Fe;
— дефицит пищевых волокон.
Причины выявленных нарушений носят множественный характер и в значительной степени обусловлены низким уровнем образования населения по вопросам здорового питания и образа жизни.
Недостаточная организация питания детей в школах является причиной высокой заболеваемости этой группы населения. Остается низким производство продуктов массового потребления, обогащенных микронутриентами.
Серьезные нарушения питания отмечены среди детей школьного возраста, особенно старшеклассников, которые в значительной степени связаны с недостатками организации питания в школьных учреждениях. Так, в Волгоградской области около 50% школ вообще не имеют собственных столовых, в Астраханской области пользуются услугами столовых 30—35% учащихся и только 12,5% старшеклассников. В Брянской области недостаточное и несвоевременное финансирование на протяжении ряда лет привело к тому, что рациональное школьное питание как таковое отсутствует в 25% образовательных учреждений. Стоимость горячих завтраков не позволяет организовать сбалансированное питание.
В Волгоградской области горячим питанием не обеспечено 43,4% школьников, в Калужской области — 36%, в Карачаево-Черкесской Республике — 29%, в Костромской области — 37,7%, в Сахалинской области — 34,4%. Вопрос организации горячего питания для учащихся школ до сих пор не решен.
В Республике Дагестан положение с организацией питания школьников критическое. Число учащихся младших классов, пользующихся услугами столовых, за последние 10 лет сократилось с 35 до 13%. Охват горячим питанием школьников по республике в 2004/05 учебном году составил всего 5%. Необходимым условием улучшения питания всех групп населения является государственная многоуровневая система образовательных программ в области здорового образа жизни и питания. Необходимо выделение эфирного времени на радио и телевидении, а также регулярных специальных рубрик и полос в периодической печати, посвященных вопросам правильного питания. В государственной поддержке также нуждается система организации занятий физкультурой и спортом детей и подростков, необходимых для профилактики гиподинамии как одного из факторов возникновения болезней опорно-двигательного аппарата, избыточной массы тела и ожирения, которые уже в
школьном возрасте выявляются у 10—15% детей, а среди женщин детородного возраста — у 30—40%. Особое внимание должно уделяться обучению беременных и кормящих женщин, которое следует одновременно направлять на поддержку грудного вскармливания.
Наряду с внедрением программы помощи требуется организация системы постоянных наблюдений за состоянием питания населения групп риска, что в первую очередь относится к беременным женщинам и детям раннего возраста.
Поступила 18.01.06
Summary. The interaction of the interested services and authorities in implementing a package of goal-oriented organizational, comprehensive preventive and antiepidemic measures has given stability of the sanitary-and-epidemio-logical situation in the Russian Federation in some recent years. To accomplish the tasks, particularly those in developing a package of measures to reduce the prevalence of infectious diseases, the "Health" national program has been drawn up for 2006-2007 this year. One of the priorities of the program is to enhance the prophylactic orientation of the public health care system. Within the framework of this direction, it is planned to provide a further steady decline in the incidence of infections controlled by specific preventive means, primarily, in that of hepatitis В and rubella, to eliminate the congenita] rubella syndrome, and to maintain the status of the Russian Federation as a poliomyelitis-free area. The subjects of the Russian Federation should redistribute allocations, by taking into account the funds envisaged in the Health program for purchase of vaccines, and direct them
for implementation of other measures, such as personnel training, refrigerating equipment purchase, information-propagandistic work among the population, etc. In 2005, the poor situation established in the world due to the spread of avian influenza and there was a possible threat of influenza pandemic. Investigations ascertained the identity of influenza A virus (H5N1) isolated in the Russian Federation with the South-Eastern Asia-isolated viruses that causcd mass cpizooties of birds and severe diseases in persons contacting infected birds. It was assumed that 2006 spring migration might lead to the spread of pathogenic influenza H5N1 viruses throughout European Russia. This was due to the fact that the birds migrating to European Russia and a portion of birds migrating from Siberia have common winter nesting areas. To prevent mass influenza virus-infected birds' death and human infection in the epizootic localities, the federal surveillance service for protection of users' rights and human well-being jointly with the federal veterinary and phytosanitary surveillance service, and public health care administrative bodies has organized and implemented a package of measures:
- active headquarters have been set up in the epizooty-af-flicted subjects to coordinate activities in localizing the spread of epizooty of birds;
- emergency commissions and antiepizootic commissions have been held;
- regulatory documents on the Russian Federation's subjects have been published;
- daily collection, analysis, systematization, and exchange of information between interested services, et. are under way.
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2006 УДК 616.1.9-02:614.7
Ю. А. Рахманин, С. М. Новиков, Г. И. Румянцев, С. И. Иванов
ОЦЕНКА УЩЕРБА ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА КАК ОДНО ИЗ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ЭКОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА И ИНСТРУМЕНТ ОБОСНОВАНИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ
ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, ММА им. И. М. Сеченова
Ущерб (вред) здоровью человека — наблюдаемое или ожидаемое нарушение состояния здоровья человека или состояния здоровья будущих поколений, обусловленное воздействием факторов среды обитания. Ущерб характеризуется медико-социальной значимостью наблюдаемых или ожидаемых негативных последствий для жизни, здоровья человека и будущих поколений, а также частотой случаев негативных последствий и их стоимостными оценками.
В отличие от понятия вреда ущерб — всегда количественная мера, выражаемая в единицах потерянной жизни, потерянного здоровья или деятельности (в общем виде — ухудшенной в своем качестве жизни) на определенное число экспонируемых лиц. Важной особенностью ущерба как единой стоимостной характеристики несопоставимых между собой вредных эффектов является его универсальность в межтерриториальном, временнбм и международном отношении, что позволяет сравнивать регионы одной страны по влиянию разнообразных факторов, ранжировать факторы разной природы, оценивать соотношения затраты — выгоды, затраты — эффективность, достаточность размеров санитарно-защитных зон, проводить международные сравнения.
Отечественная наука и международное сообщество давно уже используют такие показатели ущерба, как число преждевременных, дополнительных случаев смерти (от сердечно-сосудистых и респираторных, а также онкологических заболеваний), заболеваний у лиц разного возраста, госпитализаций, обращений за скорой медицинской помощью, число дней с временной нетрудоспособностью, увеличение потребления некоторых лекарственных средств (например, броходилататоров больными во время смога), число дней с пониженной работоспо-
собностью (показатель, который трудно сопоставить с российской статистикой), частота симптомов заболеваний в популяции (кашель, приступы астмы, продолжительность межприступного периода у больных стенокардией), число недожитых лет, число лет с пониженным качеством жизни (QALYs) и др. [5—7, 9, 10, 12]. Очевидно, что единой мерой столь различных по своей медико-социальной значимости ущербов могут служить только экономические показатели (например, стоимость статистической жизни или стоимость одного потерянного года жизни). И сколько бы ни твердили некоторые ученые, далекие от рыночной экономики (да и современной гигиены), что "жизнь человека бесценна" (т. е. по сути ничего не стоит), методология оценки рисков, ущербов (damage) и в широком смысле — влияния окружающей среды на здоровье человека (impact) продолжает развиваться и эффективно влияет на политические и технологические решения во всех странах (международные проекты ExternE — сравнение ущербов от разных видов энергетики, оценка жизненного цикла вещества или материала на основе принципа "от колыбели до могилы", европейские проекты АРНЕА 1—2, APHEIS-3 — ущербы от загрязнения воздуха в 26 европейских странах, исследования ущербов в Китае, Мексике, Чили, Индии, Нидерландах и др.). В настоящей работе мы не останавливаемся на методах экономической оценки ущербов, которые нашли свое отражение в ряде докладов на пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития России "Экологически обусловленные ущербы здоровью: методология, значение, перспективы, оценки", опубликованных в данном номере журнала.
