CC BY
021. Дедов ИИ Сахарный диабет: развитие технологий в диагностике, лечении и профилактике. Сахарный диабет. 2010;3:6-14.
22. Зак КП, Тронько НД, Попова ВВ, Бутенко АК. Сахарный диабет. Иммунитет. Цитокины. Ки!в: Книга-плюс; 2015. 488 с.
23. Зырянов БН, Гришечкина ИА, Андес ЛВ. Стоматологические маркеры поражения полости рта при сахарном диабете 2 типа у лиц среднего возраста. Молодой ученый. 2014;3:178-81.
24. Карачевська КО. Ктшчт та морфофункщ-ональш особливосп ураження тканин пародонта у дтгей, хворих на цукровий дiабет I типу, !х лшу-вання та профшактика [автореферат]. Кшв: НМУ iм. О.О. Богомольця; 2007. 18 с.
25. Колесова НА, Хоменко ЛО, Карачевська КО. Метаболiчнi та структурш особливосп змiн тканин ясен у дней, що страждають на цукровий да-абет. Вюник стоматологи. 2004;4(45):67-71.
26. Комаревская ЕВ, Мозговая НВ. Медикаментозное лечение больных с генерализованным пародонтитом на фоне сахарного диабета. Питання експериментально! та клшчно! медицини. 2008;12(2):283-9.
27. Крижалко ОВ. Особливостi клiнiки, профь лактики та лiкування захворювань тканин пародонта у дней, хворих на цукровий дiабет [автореферат]. Ки1в: НМУ iм. О.О. Богомольця; 2001. 18 с.
28. Курякина НВ, Алексеева ОА. Изменение показателей общего иммунитета в различные сроки после курса комплексного лечения у больных паро-донтитом на фоне сахарного диабета. Пародонто-лог. 2000;1:22-5.
29. Мащенко ИС, Гударьян АА. Цитокиновый статус больных генерализованным пародонтитом и его связь с состоянием процессов метаболизма костной ткани. Укр. стоматолог. альманах. 2005;2:5-8.
30. Школшин АК, Ступак ОП. Стоматолопч-ний статус у хворих на цукровий дiабет. Актуальш проблеми сучасно! медицини. 2007;3:47-50.
31. Новицкая ИК, Терешина ТП, Димчева ТИ. Распрастраненность и интенсивность стоматологической патологии у больных сахарным диабетом. 1нноваци в стоматологи. 2014;1:11-3.
32. Орехова ЛЮ, Оганян ЭС, Левин МЯ. Характеристика Т- и В-систем иммунитета больных с воспалительными заболеваниями пародонта, страдающих сахарным диабетом. Пародонтология. 1999;13(3):24-6.
33. Пушенко АИ, Киндрась ИБ. Стоматологические проявления сахарного диабета в полости рта. Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. Сб. научных трудов. 2004;8:37-9.
34. Рис Т, Феди П, Вернино А, Грей Д. Системные предрасполагающие факторы. Сахарный дiа-бет. Пародонтологическая азбука. Москва; 2003. С. 28-9.
35. Скиба АВ, Терешина ТП. Диабет и заболевания пародонта. Инновации в стоматологии. 2014;1:11-3.
36. Скиба АВ. Патогенетические аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний при сахарном диабете [автореферат]. Одесса: ГУ «Ин-т стоматологии нац. акад. мед. наук Украины»; 2016. 28 с.
37. Сотскова ЮВ, Марченко 1Я, Ступак ОП, Ткаченко 1М. Мжробюценоз порожнини рота у хворих на хрошчний генералiзований катаральний пнпви' на тлi цукрового дiабету I типу. Вюник проблем бюлогп i медицини. 2016;1(127):270-3.
38. Файзулина ДБ, Мингазов ГГ. Состояние тканей пародонта у больных сахарным диабетом. Медицинский вестник Башкортостана. 2009; 4(5):69-74.
39. Ярова СП, Саноян ВВ, Белоус АЮ. Изучение иммунологических показателей сыворотки крови больных генерализованным пародонтитом на фоне сахарного диабета II типа. Вюник проблем бюлогп i медицини. 2009;4:177-80.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КОРРЕКЦИИ ЭНДОТОКСИКОЗА ПРИ ОСТРОМ
ПЕРИТОНИТЕ
Котельбан А.В.
ВДНЗУ «Буковинський державний медичний унгверситет» асистент кафедри стоматологи дитячого в1ку
Мороз П.В.
ВДНЗУ «Буковинський державний медичний унгверситет»
асистент кафедри хгрурги № 1
TOPICAL ISSUES OF ENDOTOXICOSIS CORRECTION IN ACUTE PERITONITIS
Kotelban A. V.
HSEE of Ukraine «Bukovinian State Medical University», Department of Childhood Dentistry, Assistant
Moroz P. V.
HSEE of Ukraine «Bukovinian State Medical University»,
Department of Surgery № 1
Аннотация
Проведенный обзор литературы показал, что перитонит, несмотря на современные достижения в ур-гентной абдоминальной хирургии, продолжает оставаться актуальной проблемой. Это обусловлено тем, что патогенетические механизмы, которые развиваются во время перитонита являются чрезвычайно сложными и не полностью изученными, а возникающие острые септические осложнения продолжают обусловливать высокий уровень летальности при данной патологии.
Abstract
A review of the literature has shown that peritonitis, in spite of current achievements in urgent abdominal surgery, continues to be an urgent problem. This is due to the fact that the pathogenetic mechanisms that develop during peritonitis are extremely complex and not fully understood, and the resulting acute septic complications continue to cause a high level of mortality in this pathology.
Ключевые слова: острый перитонит, ендотоксикоз, санация.
Keywords: acute peritonitis, endotoxicosis, sanation.
Введение. Важным и очень актуальным остается вопрос коррекции эндотоксикоза при перитонитах. На современном этапе при критических состояниях применение эфферентных методов лечения является общепринятым. Ни один из методов эфферентной детоксикации не является универсальным, поскольку вещества, подлежащие выводу существенно различаются по физико-химическим свойствам. Эффективность терапии определяется дифференцированным подходом к выбору метода в зависимости от природы токсического агента, который играет ведущую роль в клинике эндогенной интоксикации.
Цель исследования. Изучить некоторые аспекты патогенеза воспалительной реакции в брюшинной полости и обосновать лечебную тактику направленную на коррекцию выраженных нарушений, анализируя научную отечественную и зарубежную литературу.
Результаты исследования и их обсуждение. Важным элементом коррекции эндотоксикоза являются хирургические мероприятия, направленные на элиминацию токсических субстанций из брюшной полости. Первичная хирургическая санация не всегда обеспечивает адекватный и длительный отток экссудата из первичного инфекционного очага. Наряду с техническими усовершенствованиями методик программируемой релапаротомии, лапарос-томии и «открытого» живота обсуждается также эффективность проведения лапароскопических санаций брюшной полости при гнойных перитонитах [4,6].
Использование лапароскопических технологий с диагностической и лечебной целью является одним из наиболее перспективных направлений улучшения результатов лечения ранних послеоперационных абдоминальных осложнений, возможности которых значительно расширились благодаря совершенствованию и широкому внедрению видеолапароскопичних вмешательств [6]. При послеоперационных перитонитах лапароскопическая санация брюшной полости является альтернативой релапаротомии. Включение в комплекс лечебных мероприятий при послеоперационном перитоните лапароскопической санации брюшной полости позволяет улучшить результаты хирургического лечения. Эффективность лапароскопической санации брюшной полости, по сравнению с традиционной релапаротомия, определяется достоверным
уменьшением сроков лечения больного, уменьшением частоты осложнений со стороны раны и брюшной полости, уменьшением послеоперационной летальности [4,6]. Эффективность санации повышается благодаря использованию специальных приспособлений [3]. Контрольную динамическую лапароскопию предлагают выполнять после оперативных вмешательств по поводу перитонита через 1 - 3 суток [1,6]. Для выполнения контрольной динамической лапароскопии используют дренаж в качестве проводника для гильзы троакара под контролем УЗИ [4,6]. Проведение лапароскопических санаций брюшной полости у больных с разлитым перитонитом обеспечивается благодаря многофункциональному сквозном спиралевидной шву брюшной стенки [5]. Для проведения лапароскопических вмешательств у больных, которым противопоказано создания напряженного пневмоперитонеума применяют специальный лапаролифт, благодаря которому достигается оптимальный обзор внутреннего пространства брюшинной полости [6]. Продолжается дискуссия о растворов для промывания брюшной полости при лапаросанации, и для пери-тонеального диализа. Предлагают применять элек-трохимические-активированный раствор (ЕХАР) 0,8% хлорида калия для санации брюшной полости, который обеспечивает положительный детокси-кационный эффект и очистки брюшной полости. Экспериментальные исследования показывают, что наиболее эффективным для санации брюшной полости является использование 10% раствора медицинской желчи, и 0,02% раствора декаметоксину в соотношении 1:10 [2,5,6]. Промывание брюшной полости 0,02% раствором Декасан усиливает элиминацию значительного количества микроорганизмов, что приводит к уменьшению эндогенной интоксикации [1,5]. Внутрибрюшинное введение на фоне антибиотикотерапии раствора дезмистину способствует значительному уменьшению в экссудате всех видов возбудителей воспалительного процесса [6]. Для профилактики нагноений операционной раны при выполнении программируемых санаций брюшинной полости используют сорбент с приведенными антибактериальными свойствами, который в Биоинертные контейнере размещается между краями операционной раны [6]. Эффективным является также использование метода тотальной пролонгирован перитонеосорбции при распространенном перитоните, в основе которого лежит
внутри забрюшинного подведения биоинертных контейнеров, содержащих сорбент приведенным антибактериальными свойствами. Этот метод пери-тонеосорбции позволяет активно элиминировать и обезвредить микроорганизмы и токсины, предупреждая их местное действие и генерализации [1]. Таким образом, на сегодняшний день проблема диагностики эндотоксикоза и его коррекции при гнойном перитоните является одной из самых актуальных проблем хирургии, которая достаточно широко обсуждается в отечественной и зарубежной научной литературе. Многогранность этиопатоге-нетических аспектов этого заболевания требует его дальнейшего изучения и внедрения в клиническую практику новых специфических методов для количественного определения эндотоксикоза и поиск новых эффективных методов его коррекции при гнойном перитоните, что дало бы возможность улучшить течение заболевания, уменьшить летальность и сроки госпитализации. Распространенный перитонит является тяжелым осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечения является одной из наиболее серьезных проблем современной хирургии [3,4,5,6]. Летальность при распространенном перитоните, несмотря на широкий арсенал диагностических и лечебных мероприятий, остается чрезвычайно высокой и достигает, по оценкам отечественных и зарубежных авторов, 1883% [1,5]. Основную роль в этом играет несвоевременное хирургическое лечение, что обусловлено, как правило, поздним поступлением больных в стационар или запоздалой диагностикой [6]. Ряд авторов связывают это так же и с увеличенным объемом хирургической помощи, увеличением числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями [5]. Прогрессирования эндогенной интоксикации, в основе которой лежат тяжелые нарушения центральной и периферической гемодинамики, лимфатической и иммунной систем, тканевого метаболизма, нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов и развитие синдрома полиорганной недостаточности, является основной причиной высокой летальности при перитоните [1]. Ведущая роль в разви в и прогрессировании распространенного перитонита принадлежит эндогенной интоксикации [6]. Доктрина лечения перитонита много десятилетий остается неизменной [5,6]. Постула-тамы является обязательное хирургическое устранение источника внутрибрюшного инфекции, тщательная санация брюшной полости, целенаправленная антибактериальная терапия и интенсивное детоксикационное и симптоматическое лечение в послеоперационном периоде [1,2]. Эти принципиальные положения, как считают Б.К.Шуркалин и соавт. (2007), не претерпевают изменений в будущем. Однако способы их достижения является постоянным предметом споров и обсуждений. Наиболее спорным остается вопрос о способах завершения операции - показания к дренированию брюшной полости, применении в послеоперационном периоде такого агрессивного метода, как многократные ревизии брюшной полости [3]. В конце
_29
80-х - начале 90-х годов прошлого века появилось значительное количество публикаций, свидетельствующих о снижении летальности при распространенном перитоните. Это было связано с улучшением качества хирургического пособия за счет использования новых технологий, в том числе лапаростомии, этапных санаций брюшной полости, а также обусловлено появлением новых групп антибиотиков, резистентность микроорганизмов к которым была минимальной [4]. В настоящее время выделяют особую, третичную форму перитонита, в основном связано с нарастающим распространением внутрибольничных штаммов, устойчивых к антибактериальным препаратам резерва [6]. Современная терапия распространенного перитонита базируется на нескольких основных принципах, включающих раннее назначение антибактериальных препаратов, надежный контроль инфекции и интенсивную терапию, направленную на борьбу с органными дисфункциями [6]. Однако применение используемых в практике антисептиков не всегда приводит к удовлетворительным результатам, поскольку, как было отмечено выше, среди штаммов микроорганизмов возбудителей перитонита наблюдается широкая резистентность к антибактериль-них средств, которые нередко сами по себе могут быть причиной различных осложнений [6]. В настоящее время для лечения перитонита применяется большое количество различных антисептиков, из которых самым эффективным считается водный раствор гипохлорита натрия (NaCЮ). К его достоинствам относят широкий спектр действия, отсутствие резистенции, потенцирование действия антибактериальных препаратов на микробную клетку, низкую стоимость. Вместе с тем, его эффективность при лечении перитонита снижается из-за быстрого вымывания из брюшной полости, растворения и инактивации перитонеальным экссудатом. Кроме этого, вредное воздействие гипохло-рита натрия на мезотелий брюшины способствует возникновению спаек, что может привести к развитию кишечной непроходимости и спаечной болезни. Наиболее выраженный статистически достоверный бактерицидный эффект наблюдался Б.С.Су-коватих с соавт. (2008) при использовании NaCЮ иммобилизованным в геле метилцеллюлозы. При санации брюшной полости обеспечивалось постоянное и постепенное высвобождение гипохлорита натрия в течение 24-48 ч и тем самым пролонгации его антимикробного действия. Высокая летальность среди больных с тяжелыми формами распространенного перитонита, не имеет особой тенденции к снижению, а также стремление активно влиять на абдоминальную инфекцию в послеоперационном периоде, предупреждать, своевременно диагностировать и корректировать послеоперационные осложнения заставили многих хирургов вернуться к активным методам хирургической коррекции [1,6]. Анализ литературы показывает, что положительный результат лечения больного с распространенным перитонитом на 80% зависит от оптимальной хирургической тактики, в первую очередь от адекватной санации брюшной
полости, и только на 20% - от антибактериальной и интенсивной терапии [4].
Тактические подходы к оперативному лечению распространенного перитонита разнообразны. Закрытый метод ведения брюшной полости применяется при низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и времени развития заболевания, не превышает 6-8 ч. Релапаротомия - наиболее часто используемый метод, заключающийся в повторной лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости [3,6]. Основными критериями выбора метода хирургического лечения перитонита считаются его этиология, давность развития и распространенность, характер экссудата, определяется визуально, количественные и качественные бактериологические характеристики экссудата, степень выраженности пареза кишечника и органной дисфункции [1,6].
Решающее значение в успехе лечения распространенного перитонита имеет ранняя операция, задача которой сводятся к устранению источника перитонита и тщательной санации брюшной полости. Первая задача, как правило, решается однократно во время оперативного вмешательства. Вторая задача при высокой степени загрязнения брюшной полости при распространенном гнойном перитоните не всегда может быть решен одноразовой инт-раоперационной санацией. В 4,9-15,9% больных возникает необходимость в продленной или повторной санации брюшной полости [3,6]. По данным В.С.Савельева с соавт. (2006), каждый пятый пациент с распространенным гнойным перитонитом оперируется повторно.
Выводы. Перитонит остается актуальной проблемой в абдоминальной хирургии. Это обусловлено тем, что патогенетические механизмы, которые развиваются во время перитонита являются чрезвычайно сложными и не полностью изученными, а возникающие острые септические осложнения продолжают обусловливать высокий уровень летальности при данной патологии.
Хотя использование протоколов лечения перитонита остается общим и общепринятым, однако использование только такого лечения не всегда позволяет вылечить больного. Предложенные способы и подходы к решению этой задачи разные, и также не обеспечивают абсолютного достижения положительных результатов лечения. При этом существующие методы лечения перитонита недостаточно эффективными, поскольку не могут охватить весь спектр нарушений, иммунологических изменений, эндотоксикоза и способны влиять лишь на отдельные патогенетические звенья.
Список литературы
1. Butte J.M., Hameed M., Ball C.G. Hepato-pancreato-biliary emergencies for the acute care surgeon: etiology, diagnosis and treatment. World Journal of Emergency Surgery. 2015. Vol. 10. № 1. С. 12-14.
2. Filippone A. CT findings in acute peritonitis: a pattern-based approach. Diagnostic and Interventional Radiology. 2015. Vol. 21. № 6. Р. 435436.
3. Gunasekaran G. Gallbladder perforation: a single center experience of 32 cases. Korean Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2015. Vol. 19. № 1. Р. 6-10.
4. Sista F. Systemic inflammation and immune response after laparotomy vs laparoscopy in patients with acute cholecystitis, complicated by peritonitis. World journal of gastrointestinal surgery. 2013. Vol. 5. № 4. P. 73-82.
5. Макуров А.А., Касумьян С.А., Соловьов В.И., Абраменков И.В. Использование лапаро-лифта оригинальной конструкции в безгазовых эн-довидеохирургических вмешательствах. Эндоскопическая хирургия. 2009. № 1. С. 110.
6. Полянський 1.Ю., Гринчук Ф.В., Бшоокий В.В. Гострий перитошт на сучасному етат - про-блеми, здобутки i перспективи. Клшч. анатомiя та операт. хiрургiя. 2014. Т.13, №1 (47). С. 83-88.
ПОР1ВНЯЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗНИК1В КАР1ССУ ЗУБ1В У Д1ТЕЙ В ПЕРШИЙ
ПЕР1ОД ЗМ1ННОГО ПРИКУСУ
Мандзюк Т.Б.
ВДНЗУ «Буковинський державний медичний унгверситет» асистент кафедри стоматологИ' дитячого в1ку
Гончаренко В.А.
ВДНЗУ «Буковинський державний медичний унгверситет» асистент кафедри стоматологи дитячого в1ку
Каськова Л. Ф.
ВДНЗУ «Укратська медична стоматологгчна академгя»
