CC BY
93
ДИСКУССИЯ
© Вялкова АА., 2008
Точка зрения
А.А. Вялкова
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава», г. Оренбург, РФ
Внимание к проблеме тубулоинтерстициального поражения почек (ТИПП), закономерно усиливающееся в последние годы, продиктовано его высоким удельным весом в патологии органов мочевой системы (ОМС), трудностями диагностики и нерешенными вопросами терапии. Представление о редкости хронических ин-терстициальных заболеваний почек, продолжительное отсутствие выраженных клинических проявлений, не всегда адекватная интерпретация изменений в анализах мочи и биохимических показателей крови приводят к тому, что ТИПП нередко впервые выявляется на стадии стойких необратимых изменений с нарушением функции почек. Доказано, что большинство случаев стойкого ухудшения функции почек в общей популяции связано не с хроническим гломерулонефритом (ХГН), поликис-тозной болезнью почек, которые чаще попадают в сферу внимания специалиста-нефролога, а обусловлено иными причинами. В настоящее время установлено, что важнейшую роль в развитии почечной патологии имеет ТИПП (хронические интерстициальные болезни почек), связанные с рефлюкс-уропатией (РУ), врожденными пороками развития (ВПР) ОМС, обменными нарушениями (гиперурикемией, ожирением, сахарным диабетом); эссенциальной артериальной гипертонией; инфекционным и (или) лекарственным, или (и) экологическим (тяжелые металлы) и другими воздействиями. Становится актуальной необходимость нефрологической настороженности у клиницистов любой специальности, заключающейся в умении выявлять и правильно интерпретировать ключевые признаки поражения почек, а также распознавать почечные осложнения, в т. ч. связанные с лечением, у различных больных [1]. Общепризнанным является факт неуклонного роста числа больных вторичным ТИПП, развивающимся при ВПР ОМС, РУ, системных, обменно-эндокринных заболеваниях, ХГН, туберкулезе почек, опухоли почки, нефролитиа-зе, инфекционных или других заболеваниях, реже — с первичным тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН). В нефрологии детского возраста особенно перспективна ранняя доклиническая диагностика ТИПП. Это делает чрезвычайно актуальным поиск методов ранней диагностики ТИПП, основанных на клиническом анализе, использование которых позволяет предотвратить или
отсрочить прогрессирование тубулоинтерстициального фиброза, который нередко определяет исход ренального поражения различной этиологии и разных механизмов его развития.
Педиатрическая наука обогатилась новыми данными, позволяющими в настоящее время не только установить этиологию, механизм формирования и хрони-зации ТИПП, включающих пути реализации генных и тератогенных воздействий, роль эндогенных и экзогенных факторов, участие иммунной, нейроэндокрин-ной систем, роль мембранопатологических процессов, но и активно влиять на течение нефропатий с ТИПП. Именно этиологический принцип диагностики, широкое использование методов превентивного и патогенетического воздействия могут в ряде случаев существенно изменить прогноз.
На современном этапе ТИН определяют как неспецифическое воспаление интерстиция абактериального и бактериального происхождения с вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов [2, 3]. Именно абактериальное интерстициальное воспаление нередко является основой для наслоения микробно-воспа-лительного процесса в почках, а наблюдаемое бактериальное поражение интерстиция является чаще вторичным [4]. Существующее мнение о разграничении ТИПП микробного и абактериального характера сменилось представлением о стадийном развитии тубулоинтерстициального воспаления [5-9]. На основе многолетнего проспективного наблюдения при использовании комплекса клинико-генеалогических, иммунологических, биохимических и микробиологических методов научно обосновано патогенетическое единство двух стадий тубулоинтерстициаль-ного процесса — абактериального и бактериального [7].
ТИН — это полиэтиологическое заболевание, развитие которого обусловлено многочисленными причинами [2]. Обращает на себя внимание общность факторов риска формирования ТИПП и ключевых звеньев патогенеза, среди которых особую роль отводят дисфункции эндотелия, маркерами которой является микроальбуминурия; дислипопротеидемии, нарушениям обмена мочевой кислоты, щавелевой кислоты и кальция.
Ранняя диагностика ТИПП основана на выявлении факторов риска патологии, а также этиологических и
патогенетических особенностей заболевания у конкретного больного. В настоящее время установлены факторы риска и состояния, предрасполагающие к развитию абактериального и микробно-воспалительного тубуло-интерстициального воспаления: аномалии почек и органов мочевыделения, метаболические расстройства, нарушения иннервации органов мочевыделения с синдромом нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), хронический цистит и др. При длительном многолетнем (более 10 лет) наблюдении за детьми, у которых развился ТИН, выявлено два варианта течения тубулоинтерс-тициального процесса в зависимости от характера сочетаний эндогенных (в т. ч. наследственных факторов) и средовых (в т. ч. инфекционных) воздействий [7]: стойкая абактериальная стадия тубулоинтерстициального воспаления наблюдалась у 15%, длительная (более 5 лет) клинико-лабораторная ремиссия бактериального ТИН — у 20% и рецидивирующее течение ТИПП с чередованием абактериальной и бактериальной стадий тубулоинтерстициального воспаления — у 65% наблюдаемых пациентов.
Установлены эндогенные причины и факторы риска развития ТИПП: генетические, аномалии развития и/или дисплазия почек, обменные нарушения (гиперок-салурия, уратурия), мембранопатологические процессы, влияние гипоксии, артериальной гипертонии.
Подтверждена особая роль заболеваний почек матери как фактора риска развития ТИПП у ребенка [7]: в группе детей, родившихся от матерей с хроническим пиелонефритом, заболевания почек встречались у 69,2% из них и наблюдались в 4 раза чаще, чем в группах сравнения (р<0,05).
У всех детей с развившимся ТИН выявлена высокая частота перинатальных факторов, в т.ч. влияние гипоксии, обусловленной патологическим течением беременности и родов у их матерей. У детей с бактериальной стадией ТИН в 5-10 раз чаще, чем у детей с предрасполагающими состояниями, имелись указания в материнском анамнезе на осложнения течения беременности (угроза прерывания беременности, пиелонефрит беременных или обострение хронического пиелонефрита, ОРВИ и грипп во 2-й половине беременности, токсикоз 1-11 половины).
Среди экзогенных причин развития ТИПП известны следующие: воздействие вирусов, бактерий, лекарств; влияние экологических факторов (тяжелых металлов); лучевое воздействие и др.
Среди факторов, этиологически связанных с развитием ТИПП, особое место отводится роли вирусной инфекции. У детей с ТИН установлена прямая зависимость характера течения ТИПП от вирусного влияния. Вирусное поражение мочевого тракта нами выявлено как в абактериальную, так и бактериальную стадию ТИПП. Присутствие вирусов, преимущественно (89,1%) группы Коксаки А и В, выявлено (иммунофлюоресцентным методом и серологическими исследованиями крови) у 36,8% больных и сохранялось в неактивную стадию у 51,1% детей, заболевших ТИН. В бактериальную стадию у 82,1% больных установлена персистенция вирусов в ассоциации с бактериальной инфекцией. Доказана
возможность формирования бактериальной стадии ТИН под влиянием комбинации Коксаки-вирусной и персис-тентной бактериальной инфекции при неполноценности неспецифических противоинфекционных механизмов, пролонгированном повышении процессов переокисления липидов и угнетении антиоксидантной функции [7].
Патогенез и механизм развития ТИПП различен:
1) воздействие на почечную ткань циркулирующего в крови вируса и/или выделяемых с мочой токсинов с появлением в паренхиме почек патогномоничных изменений;
2) развитие иммунного поражения с отложением иммунных депозитов в эпителии канальцев или интер-стиции (при инфекционном ТИПП), содержащих антиген возбудителя;
3) сочетание этих процессов.
Неблагоприятный механизм воздействия вирусов или закодированных последними молекул связан с активацией лимфоцитов и моноцитов с освобождением цито-кинов, которые увеличивают образование лейкотриенов, тромбоксана, способствующих развитию ишемии [10]. Доказано участие вирусов в развитии иммунопатологических реакций и формировании иммунных депозитов, откладывающихся на базальных мембранах. Установлено прямое и непрямое цитотоксическое воздействие инфекционного фактора на различные отделы нефрона с развитием нарушений внутрипочечной гемодинамики [4]. Лимфогистиоцитарные инфильтраты в интерсти-ции (морфологический признак реакции замедленной гиперчувствительности) возникают при накоплении вирусных (бактериальных) антигенов в канальцах и (или) интерстиции с образованием антител, либо иммунных комплексов, а также при развитии клеточных проявлений реакции гиперчувствительности замедленного типа. Возможно образование антител к тубулярной базальной мембране [4]. Установлены факторы повреждения почечной паренхимы при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) [11, 12]. Возможность участия мочевой кислоты и ее солей в процессах фиброгенеза в почечном тубуло-интерстиции определяется ее прямым хемотаксическим действием на клетки макрофагального ряда и прямой активацией локально-почечной ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы в условиях гиперурикемии [1].
Основной причиной, приводящей к развитию почечного фиброза, является, по-видимому, особая предрасположенность организма в целом и почечной ткани в частности к нетипичному течению и исходу воспалительного процесса [12], направление воспаления по пути мононуклеарной инфильтрации интерстиция с последующим фиброзом.
Опыт наблюдения за больными ХГН, дисметаболи-ческой нефропатией, диабетической нефропатией, РУ свидетельствует о развитии у них ТИПП, характерными чертами которого являются атрофия канальцев и тубу-лоинтерстициальный фиброз.
Нами доказано, что абактериальная стадия ТИН развивается у детей при сочетанном воздействии эндо-и экзогенных факторов, включающих вирусную (в т. ч. эндогенную Коксаки-инфекцию), при усилении процес-
сов перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижении ферментов антиоксидантной защиты, наличии нейро-вегетативной дисфункции в результате перенесенной гипоксии в перинатальном периоде [7].
У детей с предрасполагающими состояниями, а также у больных с развившимся ТИН выявлены различия процессов переокисления липидов и недостаточности антиоксидантных функций: от адаптивного уровня изменений до стойкой избыточной активации процессов переокисления липидов. Формирование тубулоинтер-стициального воспаления у детей сопряжено с избыточной активацией процессов ПОЛ.
При прогрессирующем течении абактериального ТИН у 99,2% больных выявлено угнетение противоин-фекционной защиты, которое характеризуется снижением уровня sIgA, завершенности фагоцитоза нейтро-филами, дисиммуноглобулинемией, сочетающихся с инфицированием мочевой системы вирусно-бактериаль-ными или бактериальными возбудителями, способными к персистенции, что документировалось выделением из клеток осадка мочи вирусов Коксаки и внутриклеточно паразитирующих бактерий.
Прогрессирование тубулоинтерстициального процесса, чередование бактериальной и абактериальной стадий ТИН наблюдается у больных при персистенции вирусно-бактериальной инфекции, сниженной противо-инфекционной защите и повышении процессов свобод-норадикального окисления, что делает целесообразным использование при ТИН превентивной терапии, направленной на подавление свойств возбудителя, обусловливающих его способность к персистированию, а также оказывающей иммуномодулирующий и антиоксидант-ный эффект на макроорганизм.
Формирование абактериального ТИН наблюдается у детей при вирусном поражении мочевого тракта, персистенции вирусно-бактериальных возбудителей, способных к внутриклеточному паразитированию, активации процессов переокисления липидов и снижении ферментов антиоксидантной защиты.
Переход абактериальной стадии ТИН в бактериальную определяется неполноценностью противоинфекци-онной защиты, стойким повышением процессов свобод-норадикального окисления и активацией персистентной вирусно-бактериальной инфекции.
Уропатогены способны образовывать вторичные очаги вегетирования — этап бактериальной колонизации, протекающей с формированием очага фокального воспаления или (при ренальной инфекции мочевой системы — ИМС) адгезией на уроэпителии (этап альтерации) и персистенцией уропатогенов.
Клиническими критериями риска развития ТИН и его прогрессирования являются следующие:
• выявление высокой частоты нефропатий у родителей и ближайших родственников;
• сочетание РУ с НДМП и/или метаболическими нарушениями;
• перенесенная гипоксия с развитием нейровегета-тивной дисфункции в сочетании с нестабильностью ци-топлазматических мембран;
• выявление возбудителей с высоким уровнем ан-тилизоцимной активности, характеризующихся способностью к деградации более 5 мг лизоцима;
• ассоциация персистентной вирусно-бактериаль-ной инфекции (вирусы Коксаки + кишечная палочка).
Основой диагностики ТИПП является обобщение данных общеклинического обследования больного и результатов современных параклинических исследований, позволяющих на основе клинико-морфофункци-онального подхода верифицировать диагноз (рефлюкс-нефропатия, бактериальное ТИПП, ГН с ТИПП и др.), выявить первичную патологию других органов и систем (ревматоидный артрит, сахарный диабет, системная красная волчанка, геморрагический васкулит, нарушение пуринового обмена, уролитиаз, эссенциальная кри-оглобулинемия, гранулематоз Вегенера, синдром Гуд-пасчера, солидные опухоли, лимфомы, моноклональные гаммапатии, лекарственная нефропатия, гипертоническая болезнь, хронический гепатит и др.).
В настоящее время является общепризнанной возможность диагностики ТИПП на основании современных клинико-параклинических данных и функциональных исследований, подтверждающих преобладание повреждения канальцев и интерстиция. При этом доказано, что выделение ТИПП, подчиненное лишь морфологическому принципу, нивелирует этиологию, патогенетические особенности заболевания и не всегда информативно для определения первичности повреждения тубулярной базальной мембраны [13].
Научно обоснованы критерии стадийности, разработаны методы ранней диагностики и профилактики прогрессирования абактериального и бактериального ТИПП у детей [7]. Показано, что точность диагностики ТИПП и своевременное выявление причин развития (этиологический подход) и патогенетических особенностей заболевания у конкретного ребенка служит основой рациональной лечебной тактики.
Доказано, что в патогенезе ТИПП важную роль играют неиммунные механизмы, в т. ч. гормонально-мес-сенджерные системы: ангиотензин II и тромбоксан А2, которые способны вызывать спазм сосудов с развитием ишемии коркового вещества почек [4], что приводит к нарушению функции почечных канальцев (ПК).
Для выяснения механизмов развития ТИПП, которое определяет прогрессирование и хронизацию патологии почек, и оценки функционального состояния проксимального отдела нефрона информативен тест Р2-микроглобулинурии.
Установлено, что Р2-микроглобулин фильтруется в клубочках и на 100% реабсорбируется в ПК. При формировании ТИПП экскреция Р2-микроглобулина с мочой достоверно возрастает [4].
При проведении дифференциального диагноза между предрасполагающими состояниями на уровне ОМС и ТИН информативен Р-лизиновый тест мочи как чувствительный показатель наличия воспалительного процесса в почках [14].
В диагностике ТИПП у детей важно учитывать, что клинические проявления предрасполагающих заболе-
ваний и воспалительной стадии ренального процесса характерны для субклинического или латентного ТИПП и отражают специфику конкретного эндогенного фона ребенка и генез заболевания.
ТИПП, как понятие хронической болезни почек, предусматривает выделение конкретной нозологической формы, определение этиологического фактора и патогенетических механизмов; а также проведение регулярного скрининга его признаков в группах риска, мониторинга нефрологического здоровья пациентов с адекватной коррекцией факторов риска, активным патогенетическим лечением и коррекцией осложнений [7, 15].
Микроальбуминурия (МАУ) является маркером поражения почек у больных рефлюкс-нефропатией, сахарным диабетом, артериальной гипертонией.
МАУ индуцирует ряд обменных нарушений (дисли-попротеидемия, гиперурикемия, ожирение), активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, влияющих на внутрипочечную гемодинамику. Установлено, что нарушения внутрипочечной гемодинамики приводят к дисфункции эндотелия, появлению МАУ, постепенному истощению почечного функционального резерва, регистрируемого при радиоизотопной сцинтиграфии почек в острой пробе с каптоприлом [16, 17], нарушение которой выявляется с помощью ультразвуковой доппле-рографии.
При выделении маркеров неблагоприятного почечного прогноза при ТИПП одним из ведущих признаков является рост сывороточной концентрации мочевой кислоты, повышение продуктов ПОЛ, при длительном сохранении которых риск формирования хронической интерстициальной болезни почек максимален.
Данная закономерность обосновывается теорией общего патогенетического звена — генерализованной (включая локально-почечную) дисфункцией эндотелия. Серьезным последствием этих нарушений является поражение почек при уролитиазе (дисметаболическом ТИПП), ХГН [7, 18-20]. Нарастанию тубулоинтерстици-ального фиброза придается ведущее значение в формировании нарастающего ухудшения функции почек [1, 12].
Таким образом, ТИПП — это хронические интерсти-циальные болезни почек, при которых выделяют несколько стадий на основании клинико-лабораторных данных, состояния ренальной гемодинамики, эхографических показателей структурных изменений почек и степени снижения функции почек.
Клинические симптомы ТИПП разнообразны и зависят от тяжести ренального поражения. Проявляются микропротеинурией, различной по уровню гематурией (эритроцитурией), вариантами изолированного мочевого синдрома, сочетающегося с тубулярной дисфункцией различной степени.
Для всех вариантов ТИПП характерно маломанифестное течение ТИПП, часто случайное выявление в 3-4-летнем возрасте (нередко в возрасте до 1 года); изолированный мочевой синдром, характеризующийся сочетанием микрогематурии, микропротеинурии (0,033-0,099%о), абактериальной лейкоцитурией или симптомокомплексом ренальной ИМС.
Интерстициальный фиброз (сморщивание почек) наблюдается у 25% детей с рецидивирующей ренальной ИМС, из которых 30-50% детей имеют РУ.
Особенности клинической картины ТИПП определяются причиной заболевания и теми факторами, которые служат основой его развития (катаболические расстройства, ПМР, дизэмбриогенез почек, персистенция вирусной инфекции и др.).
Для дисметаболического ТИПП характерны обменные нарушения, патология органов пищеварения, аллергические заболевания в семье, чаще у детей с метаболическими нарушениями; выявление у ребенка аллергического диатеза, дизурических расстройств с раннего возраста; высокая оптическая плотность мочи в сочетании с оксалатно-кальциевой кристаллурией и/ или гипероксалурией; избыточная масса тела; гипергидроз, боли в животе, пояснице; уменьшение объема мочи в течение суток и насыщенный ее характер.
При обструктивном ТИПП наблюдаются микрогематурия в дебюте; эндогенная интоксикация; отставание в массе; множество внешних микроаномалий развития (MAP); признаки недифференцированного синдрома соединительнотканной дисплазии (НСТД); мочевой синдром, типичный для ТИПП.
Для поствирусных ТИПП характерны частые острые респираторные инфекции (ОРИ) в анамнезе и связь дебюта ТИПП с ОРИ; гематурия + лейкоцитурия абакте-риальная; вирусурия.
В диагностике ТИПП применяются биохимические исследования мочи с определением кристаллов, суточной экскреции щавелевой кислоты, мочевой кислоты в сочетании с иммунологическими и функциональными исследованиями.
При всех формах ТИПП отмечаются тубулярные нарушения (снижение ацидо-аммониогенеза, снижение оптической плотности мочи, секреторной, экскреторной функции канальцев, гипераминоацидурия).
На урограммах часто выявляют аномалии ОМС без нарушения уродинамики, при УЗИ почек — изменения размеров почек, рено-кортикального индекса, отставание роста почечной паренхимы.
Ведущим и ранним признаком ТИПП является микрогематурия, которая в 47% сочетается с нестабильностью цитомембран и тубулярной дисфункцией. Экстрареналь-ные симптомы встречаются редко (30%), формируются на фоне персистирующего мочевого синдрома и проявляются абдоминальным (42,6%), дизурическим (17%) синдромом, вегетососудистой дисфункцией (27,3%), нейро-вегетативными нарушениями (37%). ТИПП у больных с метаболическими нарушениями протекает с симптомами артралгии, на фоне аллергического диатеза, нейровеге-тативных расстройств. Прогрессирование ТИПП наблюдается в 74,7% случаев, чаще у детей с ПМР, сочетанием аномалий ОМС с обменными нарушениями, НДМП. Частота сморщивания почек коррелирует со степенью ПМР и активностью бактериального воспаления почек.
Пик формирования абактериальной стадии ТИН у детей приходится на 2-5-летний возраст (49,9%), реже на младший (29,8%) и старший (20,3%) школьный возрасты.
Важное место в диагностике ТИПП занимает выявление асимметричного поражения почек. При этом особое значение имеют специальные методы исследований — эхографические (УЗИ почек и мочевого пузыря, допплерографические в режиме цветового допплеров-ского картирования), рентгеноконтрастные (в т. ч. с контрастированием сосудов — ангиографические), эндоскопические (цистоскопия), радиоизотопные (используются широко при изолированной гематурии — лейко-цитурии, признаках ИМС).
Клинические признаки заболеваний с асимметричным поражением почек (опухоль почки, нефролитиаз, туберкулез почек, различные аномалии развития и положения почек, в т. ч. нефроптоз; венозная почечная ги-пертензия — стеноз почечной вены; ИМС) описаны в соответствующих руководствах нефрологии и урологии.
Лабораторными признаками ТИПП, которые выявляются биохимическим и иммуногистохимическим методами, являются следующие:
• канальцевая тубулярная протеинурия (неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках), характеризующаяся низким уровнем (не превышает 1 г/сут) экскретируемого белка (альбумина);
• лизоцимурия, Р2-микроглобулинурия, преобладание Р2-микроглобулинурии над альбуминурией при отсутствии высокомолекулярных белков.
Доказано, что степень лизоцимурии зависит от фазы воспалительного тубулоинтерстициального процесса и функционального состояния почек: уровень лизоцима в моче увеличивается при тубулярной почечной недостаточности [21]. Особое значение имеет оценка функционального состояния почек у детей в сочетании с эхог-рафическими показателями на ранней доклинической стадии формирования ТИПП, так как функциональные и морфологические изменения в почках проявляются значительно раньше, чем клинические симптомы ре-нального процесса [22]. Экскреция с мочой альбумина (МАУ) появляется раньше других признаков почечных нарушений, которые являются доступными в настоящее время методами [23]. В последние годы появляется все больше данных о «токсическом» действии протеинурии как фактора, активно повреждающего структуры почечной ткани, усиливающего воспаление и индуцирующего фиброз, прежде всего тубулоинтерстициальный. Доказано, что интенсивная реабсорбция эпителием проксимальных канальцев больших количеств профильтрованных белков приводит к активации клеток эпителия с экспрессией генов воспалительных и вазоактивных веществ, в т. ч. трансформирующего фактора роста (ТФРР), моно-цитарного хемоаттрактивного протеина и эндотелинов. Молекулы этих веществ, вырабатываемые почечными канальцами в избыточных количествах, секретируются через базальные отделы клеток в интерстиций, приводя к воспалению, предшествующему нефросклерозу.
Отсутствие клинических проявлений ТИН у ребенка не означает отсутствие ТИПП — паренхиматозных и/или тубулярных поражений почек.
Одной из причин редкой диагностики ТИН как первичного самостоятельного заболевания является ошибочная интерпретация его клинико-лабораторных признаков, рассматриваемых в качестве симптомов других заболеваний (гломерулонефрита, пиелонефрита, наследственного нефрита), либо признаков заболевания, на фоне которых развивается вторичное ТИПП [24-26].
Прогностическими признаками неблагоприятного клинического течения заболевания с наслоением бактериального тубулоинтерстициального процесса являются снижение тубулярных функций, стойкая Р-лизинурия, стабильно высокий уровень показателей переокисления липидов, угнетение ферментов антиоксидантной защиты, снижение факторов противоинфекционной резистентности в сочетании с персистенцией вирусов Коксаки и внутриклеточно паразитирующей кишечной палочкой, обладающей высокой способностью к инактивации лизо-цима [7]. В группу высокого риска по развитию ТИПП должны быть отнесены дети, перенесшие гипоксию в перинатальном периоде, при выявлении обменных нарушений, аномалий ОМС или нейровегетативной дисфункции с синдромом нейрогенного мочевого пузыря, хронического цистита, рожденных женщинами с патологией почек, имевшими контакт с профессиональными и другими средовыми вредностями, в т. ч. с Коксаки-вирус-ной инфекцией. Высокая частота формирования ТИПП у детей с предрасполагающими состояниями требует проспективного диспансерного наблюдения за ними с систематическим контролем за функцией почек, а также УЗИ-мониторингом почек, контролем показателей про-тивоинфекционной защиты, обменными нарушениями для их своевременной коррекции с целью профилактики возникновения и прогрессирования тубулоинтерстици-ального процесса. Учитывая трудности дифференциации стадий ТИН и в то же время необходимость ограничения широкого применения антибактериальных средств только случаями бактериального воспаления в почках, детей из группы риска по тубулоинтерстициальному воспалению рекомендуется обследовать в условиях специализированного нефроурологического центра.
При риске ИМС у детей рекомендуется широкое внедрение в клиническую практику бактериологических исследований с выделением внутриклеточно паразитирующих возбудителей и определением факторов персистенции, в т. ч. антилизоцимной активности (АЛА) микроорганизмов.
Применение теста АЛА бактерий эффективно для уточнения фазы воспаления (бактериальная и абакте-риальная), контроля за эффективностью противовоспалительной терапии и прогнозирования латентного течения бактериальной стадии ТИПП, а также определения группы диспансерного наблюдения больных [27, 28].
При отрицательных бактериологических посевах мочи у детей с риском эндогенной Коксаки-вирусной инфекции необходимо проведение дополнительных исследований для выделения внутриклеточно паразитирующих возбудителей, способных к персистенции.
У больных в бактериальную стадию тубулоинтерс-тициального воспаления при применении в комплекс-
ной терапии антибактериальных препаратов с анти-лизоцимснижающим эффектом установлена высокая эффективность использования теста АЛА бактерий и в-лизинового теста мочи для контроля за эффективностью противовоспалительной терапии с целью предупреждения персистенции возбудителя и прогрессирования воспаления в тубулоинтерстициальной ткани почек [7].
Таким образом, комплексный подход к решению перечисленных выше проблем на основе выявления факторов риска, этиологии и патогенетических механизмов ТИПП у конкретного больного, внедрение высокоинформативных технологий диагностики ТИПП на фоне РУ, ВПР ОМС, обменных нарушений и их профилактика
позволят создать научные и организационные предпосылки для предупреждения развития, прогрессирования и ранней диагностики ТИПП, снижения хронических болезней почек в популяции, уменьшения числа детей-инвалидов по причине хронической почечной недостаточности и улучшения качества жизни больных с хронической почечной патологией.
Дальнейшее изучение механизмов и факторов про-грессирования ТИПП, совершенствование методов их профилактики у детей может внести существенный вклад в профилактику хронических болезней почек у лиц трудоспособного возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мухин НА. Актовая речь. Нефрология и диализ. 2006; 8 (4): 298-309.
2. Коровина НА. Семиотика и патогенез хронического ин-терстициального нефрита у детей. Автореф. дисс. ... докт.мед. наук. М., 1979.
3. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста. Руководство для врачей: СПб, SOTIS, 1997.
4. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей. Л.: Медицина. 1989.
5. Тареева И.Е. Нефрология. Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 1995; 2: 416.
6. Тареева И.Е. Нефрология. Руководство для врачей. Под ред. И.Е. Тареевой. М.: Медицина, 2000.
7. Вялкова АА. Роль факторов предрасположения в формировании и хронизации тубулоинтерстицальноо нефрита у детей: Автореф. дисс. ... докт.мед.наук. М., 1989.
8. Вялкова АА., Бухарин О.В., Гриценко ВА. Современные представления об этиологии микробно-воспалителньых заболеваний органов мочевой системы у детей. Нефрология и диализ. 2001; 3 (4): 463-469.
9. Клембовский А.И. Диспластические основы развития нефропатий в детском возрасте. Педиатрия, 1989; 1: 53-60.
10. Паунова С.С., Кучеренко А.Г., Смирнова И.Е. и др. Ци-токины в патогенезе рефлюкс-нефропатии у детей. Нефрология и диализ. 2003; 5 (3): 207-211.
11. Головачева Е.И. Клинико-гемодинамическая характеристика рефлюкс-нефропатии у детей. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2001.
12. Паунова С.С. Патогенетические основы формирования рефлюкс-нефропатии у детей. Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 2004.
13. Cameron JS. Tubular and interstitial factors in the progression of glomerulonephritis Pediatr. Nephrol. 1992; 6 (3): 292-303.
14. Вялкова А.А., Бухарин О.В., Архиреева В.А. и др. Способ диагностики пиелонефрита. АС №1337777, 1987.
15. Вялкова А.А., Бухарин О.В., Гриценко В.А. Микробиологические критерии бактериурии у детей с латентным пиелонефритом Рос. вестн. перинат. и пед. 1996; 6: 54-58.
16. Журба Е.В. Характеристика факторов риска и клини-ко-лабораторные особенности нефропатий у детей при уролити-
азе. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2001.
17. Мирошниченко А.Г. Диагностика и прогнозирование рефлюкс-нефропатии у детей. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург, 2006.
18. Зорин И.В. Клинико-морфологическая характеристика и дифференцированная диагностика заболеваний органов мочевой системы у детей, протекающих с синдромом гематурии. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2001.
19. Лаврик Д.В. Региональные клинико-параклинические особенности пиелонефрита у детей, проживающих в районах с различным уровнем экологической нагрузки. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Оренбург, 2001.
20. Румянцева Г.В. Применение гомеопатических препаратов в комплексной терапии дизметаболической нефропатии у детей. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Оренбург, 2004.
21. Вялкова АА Характеристика факторов неспецифической резистентности при пиелонефрите у детей. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 1978.
22. Cameron J.S. Proteinuria and progression in human glo-melular diseases Amer.J. Nephrol. 1990; 10 (1): 81-87.
23. Мухин НА., Козловская Л.В., Малышко Е.Ю. Криог-лобулинемический нефрит, ассоциированный с хронической инфекцией вируса гепатита С. Тер. архив. 2000; (6): 1-5.
24. Коровина НА., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б.Э, Гав-рюшова Л.П. Протокол диагно-стики и лечения пиелонефрита у детей. Пособие для практических врачей. М., «Принт-Партнер». 2000.
25. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Кутырина И.М. Проте-инурическое ремоделирование тубулоинтерстиция — мишень нефропротективной терапии при хронических заболеваниях почек. Тер. архив. 2002; 6: 5-11.
26. Вялкова А.А., Гриценко В.А. Роль инфекции в развитии соматической патологии у детей. В кн. Соматические болезни у детей. Москва-Оренбург, 2002.
27. Вялкова АА., Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я. и др. «Способ диагностики хронического пиелонефрита» (АС 1837843 от 30.08.93г.)
28. Вялкова А.А., Заикина О.Л., Дягтерева Э.М. и др. «Способ прогнозирования ла-тентного течения пиелонефрита у детей» (АС 1681254 30.09.91г.)
