CC BY
24
А.А. Вялкова
129
© Вялкова АА., 2007
A.A. Вялкова
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ НЕФРОПАТИЯХ И КОНЦЕПЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ
ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава», г. Оренбург, РФ
Статья И.А. Утц и М.Л. Костиной «Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии» посвящена интерстициальным болезням почек.
Действительно, концепция хронических болезней почек (ХБП) и перспективы ее применения в нефрологии, а также вопросы, касающиеся интерстициальных поражений почек (инфекционных, метаболических, лекарственных, сосудистых), являются актуальными и в настоящее время широко обсуждаются в современной литературе.
Не вызывает сомнения, что в развитии почечной патологии важнейшее значение имеют тубулоинтерстици-альные поражения почек (ТИПП), связанные с обменными нарушениями, воздействием инфекционных, лекарственных, экологических (в т.ч. тяжелых металлов) факторов, эссенциальной гипертонии.
Опыт наблюдения за пациентами с ренальной патологией показывает, что большинство случаев стойкого ухудшения функции почек у больных хроническим гло-мерулонефритом, диабетической нефропатией, рефлюкс-уропатией, дисметаболической (уратной) нефропатией, а также у больных в общей популяции связано с развитием у них ТИПП, характерными чертами которого является тубулоинтерстициальный фиброз и атрофия канальцев.
По общему признанию ТИПП - это гетерогенная группа заболеваний с различной этиологией, прогресси-рованием пролиферативных процессов в интерстиции, дистрофией тубулярных отделов нефрона с исходом в межуточный фиброз, атрофию канальцев и вторичное сморщивание гломерул. На современном этапе тубуло-интерстициальный нефрит (ТИН) определяют как неспецифическое воспаление интерстиция абактериаль-ного и бактериального происхождения с вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов (Коровина Н.А., 1980, 2002; Spital F. et al., 1987; Папаян А.В., 2000). Именно абактериальное интерсти-циальное воспаление нередко является основой для наслоения микробно-воспалительного процесса в почках, а наблюдаемое бактериальное поражение интерстиция является чаще вторичным (Andriole V., 1987, 2001).
Существующее мнение о разграничении ТИПП микробного и абактериального характера сменилось представлением о стадийном развитии тубулоинтерсти-циального воспаления (Тареева И.В., 1985, 1999; Вялкова А.А., 1989, 2001; Клембовский А.И., 1990, 2001).
Поэтому при выявлении у больного признаков ТИПП предусматривается выделение конкретной нозо-
логической формы, определение этиологического фактора и патогенетического механизма развития тубуло-интерстициального фиброза и атрофии канальцев. Все это делает чрезвычайно актуальным поиск методов ранней диагностики ТИПП, основанных на этиологическом подходе и клиническом анализе, использование которых позволяет предотвратить или отсрочить прогрес-сирование тубулоинтерстициального фиброза, который нередко определяет исход ренального поражения различной этиологии и разных механизмов его развития.
Особенности патогенеза и морфофункциональных изменений тубулоинтерстициального типа микробно-воспалительной этиологии позволили выделить самостоятельную нозологическую форму ренальной патологии - пиелонефрит.
Расширение знаний о факторах риска ТИПП, патогенезе патологических изменений ренальной паренхимы и особенностях клинико-параклинических, структурных, гемодинамических изменений в зависимости от этиологического фактора, делает возможным проводить адекватные превентивные мероприятия, активное патогенетическое лечение и коррекцию осложнений.
При длительном многолетнем (более 10 лет) наблюдении за детьми, у которых развилось ТИПП, нами выделены различные варианты течения ренального процесса в зависимости от характера сочетаний эндогенных (в т.ч. наследственных) факторов и средовых (в т.ч. инфекционных) воздействий: стойкая абактериальная стадия тубулоинтерстициального воспаления, которая наблюдалась у 15% детей; длительная (более 5 лет) кли-нико-параклиническая ремиссия бактериального ТИН (у 20% больных) и рецидивирующее течение ТИПП с чередованием абактериальной и бактериальной стадии тубулоинтерстициального воспаления (65% наблюдаемых больных).
Установлены эндогенные причины и факторы риска развития ТИПП:
• генетические;
• аномалии развития и/или дисплазия почек;
• обменные нарушения (гипероксалурия, уратурия);
• мембранопатологические процессы;
• влияние гипоксии.
Подтверждена особая роль заболеваний почек матери как фактора риска развития ТИПП у ребенка (Вял-кова А.А., 1989).
У всех детей с развившимся ТИН выявлена высокая частота перинатальных факторов, в т.ч. влияние гипок-
130
Педиатрия/2008/Том 87/№3
сии, обусловленной патологическим течением беременности и родов у их матерей. У детей с бактериальной стадией ТИН в 5-10 раз чаще, чем у детей с предрасполагающими состояниями, имелись указания в материнском анамнезе на осложнения течения беременности (угроза прерывания беременности, пиелонефрит беременных или обострение хронического пиелонефрита, ОРВИ и грипп во II половине беременности, токсикоз I—II половины).
Экзогенные причины:
• воздействие вирусов, бактерий, лекарств;
• влияние экологических факторов (тяжелых металлов);
• лучевое воздействие и др.
Среди факторов, этиологически связанных с развитием ТИПП, особое место отводится роли вирусной инфекции.
У детей с ТИН установлена прямая зависимость характера течения ТИПП от вирусного влияния. Вирусное поражение мочевого тракта нами выявлено как в абактериальную, так и бактериальную стадию ТИПП. Присутствие вирусов преимущественно (89,1%) группы Коксаки А и В выявлено (иммунофлюоресцентным методом и серологическими исследованиями крови) у 36,8% больных и сохранялось в неактивную стадию у 51,1% детей, заболевших ТИН. В бактериальную стадию у 82,1% больных установлена персистенция вирусов в ассоциации с бактериальной инфекцией.
Доказана возможность формирования бактериальной стадии ТИН под влиянием комбинации Коксаки-вирусной и персистентной бактериальной инфекции при неполноценности неспецифических противоинфекционных механизмов, пролонгированном повышении процессов переокисления липидов и угнетении антиоксидантной функции (Вялкова А.А., 1989 патент на АС №1837843, 1991).
Нами доказано, что абактериальная стадия ТИН развивается у детей при сочетанном воздействии эндо- и экзогенных факторов, включающих вирусную (в т.ч. эндогенную Коксаки-инфекцию), при усилении процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижении ферментов антиоксидантной защиты, наличии нейрове-гетативной дисфункции в результате перенесенной гипоксии в перинатальном периоде (Вялкова А.А., 1989).
У детей с предрасполагающими состояниями, а также у больных с развившимся ТИН выявлены различия процессов ПОЛ и недостаточности антиоксидантных функций: от адаптивного уровня изменений до стойкой избыточной активации процессов переокисления липи-дов. Формирование тубулоинтерстициального воспаления у детей сопряжено с избыточной активацией процессов ПОЛ.
При прогрессирующем течении абактериального ТИН у 99,2% больных выявлено угнетение противоин-фекционной защиты, которое характеризуется снижением уровня SIgA, завершенности фагоцитоза нейтро-филами, дисиммуноглобулинемией, сочетающихся с инфицированием мочевой системы вирусно-бактери-альными или бактериальными возбудителями, способными к персистенции, что документировалось выделе-
нием из клеток осадка мочи вирусов Коксаки и внут-риклеточно паразитирующих бактерий.
Прогрессирование тубулоинтерстициального процесса, чередование бактериальной и абактериальной стадий ТИН наблюдается у больных при персистенции вирусно-бактериальной инфекции, сниженной противоинфекцион-ной защите и повышении процессов свободнорадикального окисления, что делает целесообразным использование при ТИН превентивной терапии, направленной на подавление свойств возбудителя, обусловливающих его способность к персистированию, а также оказывающей иммуномодули-рующий и антиоксидантный эффект на макроорганизм.
В наших исследованиях показано, что нарушения внутрипочечной гемодинамики, подтверждаемые ультразвуковой ДГ и ЦДК, радиоизотопной сцинтиграфией почек, появлением микроальбуминурии, дисфункцией эндотелия, приводят к постепенному истощению функционального почечного резерва (ФПР) (Журба Е.В., 2001; Мирошниченко А.Г., 2006).
Выделены маркеры неблагоприятного почечного прогноза при ТИПП, одним из ведущих признаков которых является рост сывороточной концентрации мочевой кислоты, повышение продуктов ПОЛ, при длительном сохранении которых максимален риск формирования хронической интерстициальной болезни почек. По мере истощения ФПР констатирована нарастающая вазоди-латация, зарегистрированная при ультразвуковой ДГ.
Данная закономерность, подтвержденная нашими исследованиями, обосновывается теорией общего патогенетического звена — генерализованной (включая локально-почечную) дисфункцией эндотелия. Серьезным последствием этих нарушений является поражение почек при уролитиазе, хроническом дисметаболическом ТИН (Вялкова A.A., 1989; Зорин И.В., 2001; Лаврик Д.В., 2001; Румянцева Г.В., 2004).
Нарастанию тубулоинтерстициального фиброза придается ведущее значение в формировании нарастающего ухудшения функции почек (Паунова С.С., 2005; Мухин Н.А., 2006).
Прогностическими признаками неблагоприятного клинического течения заболевания с наслоением бактериального тубулоинтерстициального процесса являются снижение тубулярных функций, стойкая ß-лизин-урия, стабильно высокий уровень показателей ПОЛ, угнетение ферментов антиоксидантной защиты, снижение факторов противоинфекционной резистентности в сочетании с персистенцией вирусов Коксаки и внутри-клеточно паразитирующей кишечной палочкой, обладающей высокой способностью к инактивации лизоци-ма (Вялкова A.A., 1989, АС №1681254, 1991).
В группу высокого риска по развитию ТИПП должны быть отнесены дети, перенесшие гипоксию в перинатальном периоде, при выявлении обменных нарушений, аномалий органов мочевой системы или нейровеге-тативной дисфункции с синдромом нейрогенного мочевого пузыря, хронического цистита, рожденных женщинами с патологией почек, имевшими контакт с профессиональными и другими средовыми вредностями, в т.ч. с Коксаки-вирусной инфекцией.
В.Н. Лучанинова
131
Высокая частота формирования ТИН у детей с предрасполагающими состояниями требует проспективного диспансерного наблюдения за ними с систематическим контролем за функцией почек, микроальбуминурией, р-лизинурией, а также УЗИ-мониторингом почек, контролем показателей противоинфекционной защиты и обменных нарушений для их своевременной коррекции с целью профилактики возникновения и прогрессирования тубулоинтерстициального процесса.
При риске инфекции мочевой системы у детей рекомендуется широкое внедрение в клиническую практику бактериологических исследований с выделением внут-риклеточно паразитирующих возбудителей и определением факторов персистенции, в т.ч. антилизоцимной активности (АЛА) микроорганизмов.
Применение теста АЛА бактерий эффективно для уточнения фазы воспаления (бактериальная и абакте-риальная), контроля за эффективностью противовоспалительной терапии и прогнозирования латентного тече-
ния бактериальной стадии ТИПП, а также определения группы диспансерного наблюдения больных.
При отрицательных бактериологических посевах мочи у детей с риском эндогенной Коксаки-вирусной инфекции необходимо проведение дополнительных исследований для выделения внутриклеточно паразитирующих возбудителей, способных к персистенции.
Таким образом, ТИПП - это ХБП, при которой выделяют несколько стадий на основании клинико-лабо-раторных данных, показателей структурных изменений почек и степени снижения функции почек.
Учитывая трудности дифференциации абактери-альной и бактериальной стадий ТИН и в то же время необходимость ограничения широкого применения антибактериальных средств только случаями микробного воспаления в почках, детей из группы риска по бактериальному тубулоинтерстициальному воспалению и больных с ТИПП рекомендуется обследовать в условиях специализированного нефроурологического центра.
© Лучанинова В.Н., 2007
В.Н. Лучанинова
К ДИСКУССИИ О ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ НЕФРОПАТИЯХ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ
Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток, РФ
Авторы статьи «Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии» И.А. Утц и М.Л. Костина предложили дискуссию по чрезвычайно актуальному вопросу в педиатрии, в частности, в педиатрической нефрологии.
Это связано с высокой частотой заболеваний органов мочевой системы (ОМС) в детском возрасте и одновременно с разнообразием клинических проявлений болезни в зависимости от причин, ее вызвавшей, предрасполагающих факторов, возраста и др. И только на стадии развития хронической почечной недостаточности (ХПН)
- от компенсированной до терминальной - разнообразие клинических симптомов сглаживается. Объяснение тому
- развитие тубулоинтерстициальных изменений, морфологического субстрата повреждения почечной ткани (нефросклероза) при различных заболеваниях почек [1].
Ренальная тубулоинтерстициальная ткань представляет собой сложную структурно-функциональную систему, обеспечивающую способность почек выполнять гомеостатические функции. Повреждение тубуло-интерстициальной ткани является существенным фактором прогрессирования хронических заболеваний почек, ведущим к терминальной стадии функциональных нарушений [2]. Тубулоинтерстициальный компонент морфологически представляет собой сочетание диффузной гиалиновой и гиалиново-гидропической дистрофии
канальцевого эпителия и изменений в почечном интерс-тиции в виде клеточных инфильтратов и склероза. Это определение дано Ратнер М.Я. в 1991 г. [3]. При заболеваниях почек вначале вовлекается лишь один специфический сегмент нефрона и наряду с ним кровеносные сосуды, клубочки, канальцы, интерстиций. В дальнейшем процесс, поражающий любую часть нефрона или окружающий его интерстиций, продолжается и снижает функции этого нефрона. J.A. БИаушап (1997) представляет две гипотезы прогрессирования почечной недостаточности [1]. Первая из них - гипотеза интактного нефрона. Интактные (неповрежденные) нефроны приспосабливаются к утрате поврежденных путем увеличения размера, повышения скорости клубочковой фильтрации каждым отдельным оставшимся нефроном и усиления выведения растворенных в крови веществ. Но это краткосрочная адаптивная реакция. Согласно второй гипотезе - гиперфильтрации, повышение плазмотока и гидростатического давления со временем вызывает повреждение интактных нефронов. Наступает дизадапта-ция, что приводит к развитию уремии. Учитывая указанную этапность патологического процесса, у нефрологов есть возможность вмешиваться в этот процесс назначением мероприятий по предупреждению прогрессиро-вания ХПН. Причем развитие очагов нефросклероза идет через хроническое воспаление и образование моно-
