CC BY
72
14
4а--
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ.
‘5(14) ноябрь 2005 г.
низкои интенсивностью клинических проявлении со стороны кожного процесса, уменьшением интенсивности зуда, площади высыпаний и активности воспалительных элементов, сокращением длительности рецидива. Результаты микологического обследования показали отрицательный результат в 75% случаев.
У больных обследуемой группы, имеющих сочетанную микотическую инфекцию кожи и желудочно-кишечного тракта, отмечалась стойкая ремиссия не только атопического дерматита, но и гастродуоденальной патологии — хронических гастродуодени-
тов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У пациентов с атопическим дерматитом, имеющих сопутствующую язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненную микотической инфекцией, после лечения во всех случаях отмечалась полная эпителизация язвенного дефекта. Длительность ремиссии хронического гастродуоденита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с атопическим дерматитом, осложненным микотической инфекцией, увеличилась в 3,2 раза — с 7,4 месяца до 24 месяцев.
Таблица 1
Особенности течения атопического дерматита при сочетанном поражении кожных покровов и слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта грибами рода Candida.
Клинические критерии Частота встречаемости
1. Преобладание тяжелого течения атопического дерматита (5СОЯАО>60) 84,2%
2. Преобладание распространенных форм атопического дерматита с обязательным вовлечением в процесс складчатых областей 73,3%
3. Высокий уровень циркулирующего кандидозного антигена (10 5-10'4мг/мл) 100%
4. Одновременное обострение кожного процесса и гастродуоденальной патологии 84,4%,
5. Ухудшение состояния после приема продуктов, содержащих грибы 100%
6. Устойчивость к традиционной терапии 100%
7. Положительный эффект антимикотической терапии со стороны кожного процесса и клинико-эндоскопическая ремиссия хронического гастродуоденита 100%
Актуальные проблемы тубулоинтерстициального поражения почек у детей
А. А. ВЯЛКОВА, профессор. ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава».
Внимание к проблеме тубулоинтерстициального поражения почек (ТИПП), закономерно усиливающееся в последние годы, продиктовано его высоким удельным весом в патологии органов мочевой системы (ОМС), трудностями диагностики и нерешенными вопросами терапии.
Общепризнанным является факт неуклонного роста числа больных как с первичным (тубулоинтерстициальный нефрит), так и вторичным ТИПП, развивающимся при хроническом гломеру-лонефрите (ГН), системных, обменно-эндокринных заболеваниях, врожденных пороках развития органов мочевой системы (аномалии положения и развития почек), туберкулезе почек, опухоли почки, нефролитиазе, инфекционных или других заболеваниях.
Все это делает чрезвычайно актуальным поиск методов ранней диагностики ТИПП, основанных на клиническом анализе, использование которых позволяет предотвратить или отсрочить прогрессирование тубулоинтерстициального фиброза, который нередко определяет исход ренального поражения различной этиологии и разных механизмов его развития.
Педиатрическая наука обогатилась новыми данными, позволяющими в настоящее время не только установить этиологию, механизм формирования и хронизации ТИПП, включающих пути реализации генных и тератогенных воздействий, роль эндогенных и экзогенных факторов, участие иммунной, нейроэндокринной систем, роль мембранопатологических процессов, но и активно влиять на течение нефропатий с ТИПП. Именно этиологический принцип диагностики, широкое использование методов превентивного и патогенетического воздействия может в ряде случаев существенно изменить прогноз.
На современном этапе тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) определяют как неспецифическое воспаление интер-стиция абактериального и бактериального происхождения с вовлечением в процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов (Коровина H. A., 1980, 2002; Spital F. et al., 1987; Па-паян А. В., 2000). Именно абактериальное интерстициальное воспаление нередко является основой для наслоения микробно-воспалительного процесса в почках, а наблюдаемое бактериальное
поражение интерстиция является чаще вторичным (Andriole V., 1987, 2001).
Существующее мнение о разграничении ТИПП микробного и абактериального характера сменилось представлением о стадийном развитии тубулоинтерстициального воспаления (Тареева И. В., 1985, 1999; ВялковаА. А. 1989, 2001; Клембовский А И., 1990, 2001; Игнатова М. С., 1996, 2002; Мальцев С. В., 2000).
На основе многолетнего проспективного наблюдения при использовании комплекса клинико-генеалогических, иммунологических, биохимических и микробиологических методов научно обосновано патогенетическое единство двух стадий тубулоинтерстициального нефрита — абактериального и бактериального (ВялковаА. А., 1989).
ТИН — это полиэтиологическое заболевание, развитие которого обусловлено многочисленными причинами (Коровина H.A., 1986; 2000).
Ранняя диагностика ТИПП основана на выявлении факторов риска патологии, а также этиологических и патогенетических особенностей заболевания у конкретного больного. В настоящее время установлены факторы риска и состояния, предрасполагающие к развитию абактериального и микробно-воспалительного тубулоинтерстициального воспаления: аномалии почек и органов мочевыделения, метаболические расстройства, нарушения иннервации органов мочевыделения с синдромом нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хронический цистит и другие.
При длительном, многолетнем наблюдении за детьми, у которых развился ТИН, выявлено два варианта течения тубулоинтерстициального процесса в зависимости от характера сочетаний эндогенных (в т.ч. наследственных) факторов и средовых (в т.ч. инфекционных) воздействий: стойкая абактериальная стадия тубулоинтерстициального воспаления (15%), длительная (более 5 лет) клинико-лабораторная ремиссия бактериального ТИН (20%) и рецидивирующее течение с чередованием абактериальной и бактериальной стадий тубулоинтерстициального воспаления (65%).
Эндогенные причины и факторы риска развития ТИПП:
— генетические;
— аномалии развития и/или дисплазия почек;
— обменные нарушения (гипероксалурия, уратурия);
— мембранопатологические процессы;
— гипоксия.
Подтверждена особая роль заболеваний почек матери как фактора риска развития ТИПП у ребенка (ВялковаА. А., 1989): в группе детей, родившихся от матерей с хроническим пиелонефритом, заболевания почек встречались у 69,2% из них и наблюдались в 4 раза чаше, чем в группах сравнения (р<0,05).
У всех детей с развившимся ТИН выявлена высокая частота перинатальных факторов, в т.ч. влияния гипоксии, обусловленной патологическим течением беременности и родов у их матерей. У детей с бактериальной стадией ТИН в 5-10 раз чаще, чем у детей с предрасполагающими состояниями, имелись указания в материнском анамнезе на осложнения течения беременности (угроза прерывания беременности, пиелонефрит беременных или обострение хронического пиелонефрита, ОРВИ и грипп во 2-й половине беременности, токсикоз 1-2-й половины).
Экзогенные причины:
— воздействие вирусов, бактерий, лекарств;
— влияние экологических факторов (тяжелых металлов);
— лучевое воздействие и другие.
Среди факторов, этиологически связанных с развитием ТИПП, особое место отводится роли вирусной инфекции.
У детей с ТИН установлена прямая зависимость характера течения ТИПП от вирусного влияния. Вирусное поражение мочевого тракта, выявляется как в абактериальную, так и в бактериальную стадию ТИПП. Присутствие вирусов преимущественно (89,1%) группы Коксаки А и В выявлено (иммунофлюоресцент-ным методом и серологическими исследованиями крови) у 36,8% больных и сохранялось в неактивную стадию у 51,1% детей, заболевших ТИН. В бактериальную стадию у 82,1% больных выявлена персистенция вирусов в ассоциации с бактериальной инфекцией.
Установлена возможность формирования бактериальной стадии ТИН под влиянием комбинации Коксаки-вирусной и персистентной бактериальной инфекции при неполноценности неспецифических противоинфекционных механизмов, пролонгированном повышении процессов переокисления липидов и угнетении антиоксидантной функции (Вялкова А. А., 1989).
Патогенез и механизм развития ТИПП различен:
1. Воздействие на почечную ткань циркулирующего в крови и/ или выделяемого с мочой вируса или его токсинов с появлением в паренхиме почек патогномоничных изменений.
2. Развитие иммунного поражения с отложением в эпителии канальцев или интерстиции (при инфекционном ТИПП) иммунных депозитов, содержащих антиген возбудителя.
3. Сочетание этих процессов.
Неблагоприятный механизм воздействия вирусов или закодированных последними молекул может быть активация лимфоцитов и моноцитов с освобождением цитокинов, которые увеличивают образование лейкотриенов, тромбоксана, способствующих развитию ишемии (Agati V., Appel J. В., 1977; Siamopoules K. C., 1994; Wiecekf, Zeiez M., Ritz E., 1994). Доказано участие вирусов в развитии иммунопатологических реакций и формировании иммунных депозитов, откладывающихся на базальных мембранах. Обсуждается прямое и непрямое цитотоксическое воздействие инфекционного фактора на различные отделы нефрона с развитием нарушений внутрипочечной гемодинамики (Dormon T. I., Delfraissy I. F. 1979).
Лимфогистиоцитарные инфильтраты в интерстиции (морфологический признак реакции замедленной гиперчувствительности) возникают при накоплении вирусных (бактериальных) антигенов в канальцах и (или) интерстиции с образованием антител, либо иммунных комплексов, а также при развитии клеточных проявлений реакции гиперчувствительности замедленного типа. Возможно образование антител к тубулярной базальной мембране (Appel W. В, Kunis C. Z., 1983).
Доказано, что абактериальная стадия ТИН развивается у детей при сочетанном воздействии эндо- и экзогенных факторов, включающих вирусную (в т.ч. эндогенную Коксаки инфекцию), при усилении процессов перекисного окисления липидов, снижении ферментов антиоксидантной защиты, наличии нейровегетатив-ной дисфункции в результате перенесенной гипоксии в перинатальном периоде.
У детей с предрасполагающими состояниями, а также у больных с развившимся тубулоинтерстициальным нефритом выявлены различия процессов переокисления липидов и недостаточно-
сти антиоксидантных функций: от адаптивного уровня изменений до стойкой избыточной активации процессов переокисления липидов. Формирование тубулоинтерстициального воспаления у детей сопряжено с избыточной активацией процессов ПОЛ.
При прогрессирующем течении абактериального тубулоинтерстициального нефрита у 99,2% больных выявлено угнетение про-тивоинфекционной защиты, которое характеризуется снижением уровня секреторных иммуноглобулинов А, завершенности фагоцитоза нейтрофилами, дисиммуноглобулинемией, сочетающихся с инфицированием мочевой системы вирусно-бактериальными или бактериальными возбудителями, способными к персистен-ции, что документировалось выделением из клеток осадка мочи вирусов Коксаки и внутриклеточно паразитирующих бактерий.
Прогрессирование тубулоинтерстициального процесса, чередование бактериальной и абактериальной стадий тубулоинтерстициального нефрита наблюдается у больных при персистен-ции вирусно-бактериальной инфекции, сниженной противо-инфекционной защите и повышении процессов свободнорадикального окисления, что делает целесообразным использование при тубулоинтерстициальном нефрите превентивной терапии, направленной на подавление свойств возбудителя, обуславливающих его способность к персистированию, а также оказывающей иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты на макроорганизм.
Формирование абактериального тубулоинтерстициального нефрита наблюдается у детей при вирусном поражении мочевого тракта, персистенции вирусно-бактериальных возбудителей, способных к внутриклеточному паразитированию, активации процессов переокисления липидов и снижении ферментов антиоксидантной защиты.
Переход абактериальной стадии ТИН в бактериальную определяется неполноценностью противоинфекционной защиты, стойким повышением процессов свободнорадикального окисления и активацией персистентной вирусно-бактериальной инфекции.
Клиническими критериями риска развития тубулоинтерстициального нефрита и его прогрессирования являются:
— выявление высокой частоты нефропатий у родителей и ближайших родственников;
— сочетание аномалий органов мочевой системы с метаболическими нарушениями;
— перенесенная гипоксия с развитием нейровегетативной дисфункции в сочетании с нестабильностью цитоплазматических мембран;
— выявление возбудителей с высоким уровнем антилизоцим-ной активности, характеризующихся способностью к деградации более 5 мг лизоцима;
— ассоциация персистентной вирусно-бактериальной инфекции (вирусы Коксаки + кишечная палочка).
Диагностика ТИПП
Основой диагностики ТИПП является обобщение данных общеклинического обследования больного и результатов современных параклинических исследований, позволяющих на основе клинико-морфофункционального подхода верифицировать диагноз нефрит (ГН, ТИН, пиелонефрит), выявить первичную патологию других органов и систем (ревматоидный артрит, сахарный диабет, системная красная волчанка, геморрагический васкулит, нарушение пуринового обмена, уролитиаз, эссенциальная кри-оглобулинемия, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, солидные опухоли, лимфомы, моноклональные гаммапатии, лекарственная нефропатия, гипертоническая болезнь, хронический гепатит и др.) и исключить уропатии (аномалии органов мочевой системы и сосудов, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).
В настоящее время является общепризнанным возможность диагностики ТИПП на основании современных клинико-параклинических данных и функциональных исследований, подтверждающих преобладание повреждения канальцев и интерсти-ция. При этом доказано, что выделение ТИН, подчиненное лишь морфологическому принципу, нивелирует этиологию, патогенетические особенности заболевания и не всегда информативно для определения первичности повреждения тубулярной базальной мембраны (J. Cameron, 1986, 1999).
Научно обоснованы критерии стадийности ТИН, разработаны методы ранней диагностики и профилактики прогрессирования абактериального и бактериального ТИПП у детей (А. А. Вялкова, 1989). Доказано, что точность диагностики ТИПП и своевременное выявление причин развития (этиологический подход) и па-
! 6 ^ Тема номера: ПЕДИАТРИЯ. ‘5(14) ноябрь 2005 г.
тогенетических особенностей заболевания у конкретного ребенка служит основой рациональной лечебной тактики.
В патогенезе ТИПП важную роль играют неиммунные механизмы, в т.ч. гормонально-мессенджерные системы: ангиотезин II и тромбоксан А2 способны вызывать спазм сосудов с развитием ишемии коркового вещества почек (Данн М., 1987), что приводит к нарушению функции почечных канальцев (ПК).
Для выяснения механизмов развития ТИПП, которое определяет прогрессирование и хронизацию патологии почек, и оценки функционального состояния проксимального отдела нефрона информативен тест (32-микроглобулинурии. Установлено, что (32-микроглобулин фильтруется в клубочках и на 100% реабсорбиру-ется в ПК. При формировании ТИПП экскреция р 2-микроглобу-лина с мочой достоверно возрастает (Ларенышева Р. Д., 1990).
При проведении дифференциального диагноза между предрасполагающими состояниями на уровне органов мочевой системы и ТИН информативен бета-лизиновый тест мочи как чувствительный показатель наличия воспалительного процесса в почках (Вялкова А. А., 1987) (А. С. № 1337777).
В диагностике ТИПП у детей важно учитывать, что клинические проявления предрасполагающих заболеваний и воспалительной стадии ТИН характерны для субклинического или латентного ТИПП и отражают специфику конкретного эндогенного фона ребенка и генез заболевания.
Клиническая картина ТИН определяется теми факторами, которые служат основой его развития (катаболические расстройства, дизэмбриогенез почек, персистенция вирусной инфекции):
При дисметаболическом ТИН
— обменные нарушения, патология органов пищеварения, аллергические заболевания в семье, чаще у детей с метаболическими нарушениями;
— выявление у ребенка аллергического диатеза, дизурических расстройств с раннего возраста; высокая оптическая плотность мочи в сочетании с ОКК и/или ГО;
— избыточная масса тела (50%);
— гипергидроз, боли в животе, пояснице;
— уменьшение объема мочи в течение суток и насыщенный ее характер.
При обструктивном ТИН
— микрогематурия в дебюте;
— эндогенная интоксикация;
— отставание в массе;
— множество МАР;
— ССТД;
— мочевой синдром типичный ДЛЯ ТИН.
Поствирусные ТИН
— частые ОРИ в анамнезе и связь с ОРИ дебюта ТИН;
— гематурия + лейкоцитурия абактериальная;
— вирусурия.
Для всех вариантов ТИН характерно:
— маломанифестное течение ТИПП, часто случайное выявление в 3-4-летнем возрасте (нередко в возрасте до 1 года);
— изолированный мочевой синдром, характеризующийся сочетанием микрогематурии, микропротеинурии (0,033-0,099%с), абактериальной лейкоцитурией или симптомокомплексом ИМС.
В диагностике применяются биохимические исследования с определением кристаллов, суточной экскреции ЩК, МК, иммунологические и функциональные исследования.
При всех формах отмечаются тубулярные нарушения (ГААУ, снижение ацидо-аммониогенеза, снижение оптической плотности мочи, секреторной, экскреторной функции канальцев).
На урограммах часто выявляют аномалии ОМС без нарушения уродинамики.
УЗИ: изменение размеров почек, рено-кортикального индекса, отставание роста почечной паренхимы.
Клинические симптомы ТИПП разнообразны и зависят от тяжести ренального поражения. Проявляются микропротеинурией, различной по уровню гематурией (эритроцитурией), вариантами изолированного мочевого синдрома, сочетающегося с тубулярной дисфункцией различной степени.
Ведущим и ранним признаком ТИПП является микрогематурия, которая в 47% сочетается с нестабильностью цитомембран и тубулярной дисфункцией. Экстраренальные симптомы встречаются редко (30%), формируются на фоне персистирующего мочевого синдрома и проявляются абдоминальным (42,6%), дизуриче-ским (17%) синдромом, вегетососудистой дисфункцией (27,3%), нейровегетативными нарушениями (37%). ТИПП у больных с ме-
таболическими нарушениями протекает с симптомами артралгии, на фоне аллергического диатеза, нейровегетативных расстройств. Прогрессирование ТИПП наблюдается в 74,7% случаев, чаще у детей с сочетанием аномалий ОМС с обменными нарушениями; у детей с ПМР, нейровегетативной дисфункцией, циститом.
Пик формирования абактериальной стадии ТИН у детей приходится на 2-5-летний возраст (49,9%), реже на младший (29,8%) и старший (20,3%) школьный возраст.
Важное место в диагностике ТИПП занимает выявление асимметричного поражения почек. При этом особое значение имеют специальные методы исследований — эхографические (УЗИ почек и мочевого пузыря, допплерографические в режиме цветового допплеровского картирования), рентгеноконтрастные (в т.ч. с контрастированием сосудов — ангиографические), эндоскопические (цистоскопия), радиоизотопные (используются широко при изолированной гематурии-лейкоцитурии, признаках ИМС).
Клинические признаки заболеваний с асимметричным поражением почек (опухоль почки, нефролитиаз, туберкулез почек, различные аномалии развития и положения почек, в т.ч. нефроп-тоз; венозная почечная гипертензия — стеноз почечной вены; ИМС) описаны в соответствующих руководствах нефрологии и урологии.
Лабораторные показатели ТИПП*
Канальцевая тубулярная протеинурия (неспособность проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках) характеризуется:
— низким уровнем (не превышает 1 г/сут.) экскретируемого белка;
— белок представлен альбумином, лизоцимом, |32-микрогло-булином, иммуноглобулинами;
— преобладает р2-микроглобулинурия над альбуминурией при отсутствии высокомолекулярных белков.
* — выявляется биохимическим, иммуногистохимическим методом.
Доказано, что лизоцимурия зависит от фазы воспалительного тубулоинтерстициального процесса и функционального состояния почек, уровень лизоцима в моче увеличивается при тубулярной почечной недостаточности (А. А. Вялкова, 1978). Особое значение имеет оценка функционального состояния почек у детей в сочетании с эхографическими показателями на ранней доклинической стадии формирования ТИПП, так как функциональные и морфологические изменения в почках проявляются значительно раньше, чем клинические симптомы ренального процесса (J. Cameron, S. S. 1999). Экскреция с мочой альбумина (микроальбуминурия) появляется раньше других признаков почечных нарушений, которые выявляются доступными в настоящее время методами (Мухин Н. А. и соавт., 2,002). В последние годы появляется все больше данных о «токсическом» действии протеинурии, как фактора, активно повреждающего структуры почечной ткани, усиливающего воспаление и индуцирующий фиброз, прежде всего тубулоинтерстициальный (ТИФ). Доказано, что интенсивная реабсорбция эпителием проксимальных канальцев больших количеств профильтрованных белков приводит к активации клеток эпителия с экспрессией генов воспалительных и вазоактивных веществ, в т.ч. трансформирующего фактора роста (ТФР-В), мо-ноцитарного хемоаттрактивного протеина и эндотелинов. Молекулы этих веществ, вырабатываемые почечными канальцами в избыточных количествах, секретируются через базальные отделы клеток в интерстиций, приводя к воспалению, предшествующему нефросклерозу.
Отсутствие клинических проявлений ТИН у ребенка не означает отсутствие ТИПП-паренхиматозных и/или тубулярных поражений почек.
Одной из причин редкой диагностики ТИН как первичного самостоятельного заболевания является ошибочная интерпретация его клинико-лабораторных признаков, рассматриваемых в качестве симптомов других заболеваний (гломерулонефрита, пиелонефрита, наследственного нефрита), либо признаков заболевания, на фоне которых развивается вторичное ТИПП (Коровина Н. А., 1986).
Прогностическими признаками неблагоприятного клинического течения заболевания с наслоением бактериального тубулоинтерстициального процесса являются снижение тубулярных функций, стойкая бета-лизинурия, стабильно-высокий уровень показателей переокисления липидов, угнетение ферментов анти-
оксидантной защиты, снижение факторов противоинфекционной резистентности в сочетании с персистенцией вирусов Коксаки и внутриклеточно паразитирующей кишечной палочкой, обладающей высокой способностью к инактивации лизоцима.
В группу высокого риска по развитию ТИПП должны быть отнесены дети, перенесшие гипоксию в перинатальном периоде, при выявлении обменных нарушений, аномалий органов мочевой системы или нейровегетативной дисфункции с синдромом нейрогенного мочевого пузыря, хронического цистита, рожденные женщинами с патологией почек, имевшими контакт с профессиональными и другими средовыми вредностями, в т.ч. с Коксаки-вирусной инфекцией.
Высокая частота формирования тубулоинтерстициального нефрита у детей с предрасполагающими состояниями требует постоянного диспансерного наблюдения за ними с систематическим контролем за функцией почек, а также УЗ-мониторингом почек, контролем показателей противоинфекционной защиты, обменными нарушениями для их своевременной коррекции с целью профилактики возникновения и прогрессирования тубулоинтерстициального процесса.
Учитывая трудности дифференциации стадий ТИН и в то же время необходимость ограничения широкого применения антибактериальных средств только случаями бактериального воспаления в почках, детей из группы риска по тубулоинтерстициальному
воспалению рекомендуется обследовать в условиях специализированного нефроурологического центра.
При риске инфекции мочевой системы у детей рекомендуется широкое внедрение в клиническую практику бактериологических исследований с выделением внутриклеточно паразитирующих возбудителей и определением факторов персистенции, в т.ч. анти-лизоцимной активности (АЛА) микроорганизмов.
Применение теста АЛА бактерий эффективно для уточнения фазы воспаления (бактериальная и абактериальная), контроля за эффективностью противовоспалительной терапии и прогнозирования латентного течения пиелонефрита, а также определения группы диспансерного наблюдения больных.
При отрицательных бактериологических посевах мочи у детей с риском эндогенной Коксаки-вирусной инфекции необходимо проведение дополнительных исследований для выделения внутриклеточно паразитирующих возбудителей, способных к персистенции.
При применении в комплексной терапии тубулоинтерстициального нефрита антибактериальных препаратов с антилизоцим-снижающим эффектом в бактериальную фазу воспаления показано использование теста антилизоцимной активности бактерий и бета-лизинового теста мочи для контроля за эффективностью противовоспалительной терапии с целью предупреждения персистенции возбудителя и прогрессирования воспаления втубулоин-терстициальной ткани почек.
Сочетанное применение препаратов сульфата цинка и фумарата калия для коррекции показателей антиоксидантной защиты у больных с острой бронхолегочной патологией
О. И. ПИКУЗА, профессор, А. М. ЗАКИРОВА, к.м.н., Е. А. САМОРОДНОВА, к.м.н. Казанский государственный медицинский университет.
Проблема бронхолегочной патологии остается одной из самых актуальных в практическом здравоохранении, поскольку в последнее десятилетие частота заболеваний органов дыхания среди детского населения неуклонно возрастает, отмечается увеличение количества детей с пониженной реактивностью, у которых заболевание протекает малосимптомно, что обуславливает склонность бронхолегочной патологии к затяжному, труднокурабельному течению [1,2].
Известно, что все компенсаторно-приспособительные механизмы в организме ребенка сопровождаются модификацией метаболизма липидов, следствием которой являются качественные и количественные изменения липидной фракции клеточных мембран. В основе этих изменений лежат реакции перекисного окисления липидов (ПОЛ). Липиды играют огромную роль в процессах жизнедеятельности организма, они стимулируют процессы специфической защиты, служат резервной формой метаболического топлива, являются предшественниками простагландинов и желчных кислот. В силу этого перестройка структуры мембраны, особенно ее липидной фазы, влечет за собой изменение функциональных свойств клеток в целом [3].
Все вышесказанное определяет повышенный интерес к изучению кинетики ПОЛ клеточных мембран при различных вариантах острой бронхолегочной патологии. Под действием воспалительных процессов происходят избыточная активация ПОЛ, скопление токсических метаболитов и реализация мембранодеструктивного эффекта. Течение процессов пероксидации в организме человека регулируется посредством трехступенчатой системы антиоксидантной защиты — антикислородной, антирадикальной, антиперекисной, от функционального потенциала которой зависит дальнейшее течение патологического процесса. Это позволяет говорить о перекисном гомеостазе.
Нарушение равновесия в системе «перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита» приводит к лавинообразному характеру реакции переокисления, деформации мембранного ли-попротеидного комплекса, появлению «пор» в структуре и в итоге
к гибели клетки [4]. Роль антиоксидантов выполняют многие системы, но, тем не менее, при различных вариантах воспалительного процесса нередко наблюдается дисбаланс между интенсивностью наработки токсических продуктов ПОЛ и содержанием системы антиоксидантной защиты. В связи с этим представляется возможным повышение качества терапии путем интенсификации потенциальных ресурсов антиоксидантной защиты.
Следует подчеркнуть, что по данным специальных углубленных исследований отмечено резкое ухудшение качества здоровья школьников в силу ряда причин, среди которых наиболее значимой является дефицит эссенциальных микроэлементов
и, в частности, цинка, входящего в состав более чем 300 металло-ферментов, играющего важную роль в клеточном метаболизме, функционировании системы иммунитета и обладающего анти-оксидантными свойствами [5, 6]. Наряду с указанным микроэлементом большое внимание уделяется метаболиту цикла Кребса — фумарату калия, который также обладает способностью проявлять высокий антиоксидантный эффект.
Указанные обстоятельства определили цель настоящей работы: охарактеризовать показатели антиоксидантной защиты в условиях применения в комплексной терапии сульфата цинка и фумарата калия.
Под наблюдением находились 383 ребенка в возрасте от 2,5 до 17 лет, больных бронхитом и острой пневмонией (ОП). Постановка диагноза осуществлялась с учетом классификации острых пневмоний и бронхитов, принятой в 1995 г. проблемной комиссией по детской пульмонологии Министерства здравоохранения РФ: с очаговой формой ОП было — 103 ребенка, с сегментарной — 64 и с крупозной — 62 ребенка. Больные с бронхитом были разделены на следующие нозологические формы: острый бронхит — у 56 детей, острый обструктивный — у 25 и рецидивирующий — у 73 детей.
Специальные методы включали оценку суммарной антиокис-лительной активности сыворотки крови (АОА), а также токсиче-
