Aktualne spojrzenie na masywny krwotok actual view-point for massive hemorrhage Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

 МЕДИЧН1 НАУКИ

UDC 616-005

DOI: 10.15587/2313-8416.2015.42078

AKTUALNE SPOJRZENIE NA MASYWNY KRWOTOK ACTUAL VIEW-POINT FOR MASSIVE HEMORRHAGE

© Zbigniew Rybicki

Masywna utrata krwi zwiqzana z urazami wojennymi, terroryzmem, wypadkami komunikacyjnymi i innymi czyn-nikami stanowiq glownq pzryczynf smierci. Pierwsze godziny krwotoku sq poiqczone ze spadkiem potencjaiu krzepnifcia i rozwoju koagulopatii w poiqczeniu ze spadkiem temperatury ciaia i rozwoju kwasicy metabolicznej co stanowi bardzo powazne zagrozenie zyciu. W zwiqzku z tym obecne podejscie do leczenia masywnego krwotoku opiera sif na unikaniu nadmiernej transfusji piynow, poniewaz prowadzi to do rozcienczenia skladnikdw ukiadu krzepnifcia. Czfsto jest uzywane swiezo mrozone osocze, lub koncentrat protrombiny jako zrodio fibry-nogenu. Tromboelastografia jest zalecana do rozpoznania masywnego krwotoku. W podejsciu do leczenia sta-now zagrozenia zycia, zwiqzanych z urazem, obowiqzuje zasada damage control resuscitation, czyli wykonanie tylko niezbfdnych czynnosci ratujqcych zycie na pierwszej linii postfpowania.

W masywnym krwotoku uzasadnione: staza krwotoku na miejscu zdarzenia, staza chirurgiczna, rozpoczfcie resuscytacji przy uzyciu peinej swiezej lub swiezej ciepiej krwi. Przetaczaniu preparatow krwi musi zacho-wac stosunek krwinek czerwonych/FFP/trombocytow 1:1:1. Poziom hemoglobiny musi wynosic co najmniej 7 g/dl, fibrynogenu 150 mg/dl i trombocytow 100 tys/ml. Ogranicza do 700 ml przetoczenie crystaloidow i sztucznych coloidow w przypadku, gdy nie przeprowadzono hemostazy, uzupeinianie poziomu wapnia, sta-bilizacja ziamanych kosci, podac antybiotyk o szerokim spektrum, przetransportowac pacjenta do szpitala wyszego poziomu

Slowa kluczowe: krzepnifcia, utrata krwi, urazami wojennymi, terroryzmem, fibrynogenu, tromboelastografia

A massive hemorrhage is the main cause of death in injures caused by war activities,terrorism,and transpotration accidens.The total loss of blood during 24 hours is considered to be massive hemorrhage.

The first hours of hemorrhage are connected with a decline of coagulation potential and with development of co-agulopathy,witch when combined with a drop of body temperature and a developing metabolic acidosis constitutes a very serious life,s threat.

Therefore,the current approach to the treatment of massive hemorrhage is based on the avoidance of an excessive transfusion od blood substitute fluids ,because this leads to a dilution of components of coagulation ,and insteadfocused on-as aerly as possibile an application of full blood or products from blood particulary those that increase a coagulation potential.Most often it is a FFP (fresh frozen plasma),or PCC (prothrombin complex concentrate) A special attention is paid to fibrinogen supplementation (usually 2,5-5,0 g/adult and 1-2 g/child is needed),so that it,s level in serum exceeds 150 mg/dl.The source of fibrinogen other that FFP are crioprecipitat (0,4 g /100 ml) and fibrinogen concentrat (Haemocomplletan®).

Thromboelastography is recommended for a lab diagnosis of massive hemorrhage.

The basic rule of the initial treatment that determines victim,s future outcome is the demage control resuscitation, that is,performing only those procedures that are absolutely necessary to save life. With regard to hemorrhage here they are:

1. Stop loos of blood with nonsugical or surgical methods depending on their availability.

2. Blood transfusion( particulary fresh or fresh / warm ) or blood products with special attention given to fibryno-gen supplementation.

3. While transfusing blood products are performing has to keep a ratio erythrocytes/thrombocytes/FFP 1:1:1. The level of hemoglobin must be a minimum 7 g/dl,fibrinogen 150 mg/dl and thrombocytes 100 000/ml

4. Prevent dropping body,s temperature.

5. Restrict transfusion of fluids such as cristaloids an particulary artificial coloids to a bare minimum. No more that 700 ml in case that hemostasis was not performed.

6. Supplemented calcium so that its ionized level does not drop below 0.9 mmol/l.

7. Stabilize broken bons ,because its decreases secondary blood loss.

8. Prophylacticly prescribe a wide spectrum antibiotic

9. Transport a victim patient to higher level hospital.

Keywords: coagulopathy, hemorrhage, war activities, terrorism, fibrinogen supplementation, thromboelastography

1. Wprowadzenie

Masywna utrata krwi zwi^zana z urazami wojen-nymi, atakami terrorystycznymi,wypadkami komuni-kacyjnymi czy innymi czynnikami jakie maj^ miejsce w sytuacjach cywilnych stanowi^ glown^ pzryczynç smierci. Na skrocenie czasu jaki uplywa od zdazenia do momentu udzielenia wlasciwej pomocy ma wplyw transport helikopterowy do szpitali,oraz postçpowanie wedlug przyjçtych standardow postçpowania.

Priorytetem jest zahamowanie utraty krwi cze-go wyrazem jest przyjçcie w standardach wojskowej sluzby zdrowia w algorytmie Amarican College of Surgery ABCD-airway, breathing,circulation, disability (droznosc drog oddechoeych,oddychanie, krqze-niefunkcja mozgu)gdzie punkt C zastapiono Cbf czyli control bleedingfirst(pierwszenstwo dla zahamowania krwotoku).

Krytyczny okresem w masywnym krwotoku s^ pierwsze 3 godziny. Z tego wzglçdu w tym okresie po-stçpowanie musi bye niezwykle intensywne. Masywny krwotok jest nastçpstwem nie tylko uszkodzenia du-zych naczyn czy zlaman ksci, ale rowniez rozleglych ran w ktorych hamostaza jest trudna.

2. Sformulowanie problemu i przegl^d pismiennictwa

Obj^tosc utraconej krwi jest skorelowana z czasem, w jakim dochodzi do jej utraty. Za masywny krwotok uznaje si§ utraty:

• jednej obj^tosci krwi w ci^gu 24 godzin (66 ml/kg mc.) lub;

• 50 % w trakcie 3 godzin lub;

• 12-15 ml/kg mc. w ci^gu godziny lub;

• 1,5 ml/kg mc. na kazd^ minut§ przez okres 20 minut.

Mozna tez rozpatrywac wartosc poz^danego skur-czowego cisnienia t^tniczego w zaleznosci od rodzaju urazu. Dla urazow penetruj^cych 60-70 mmHg, urazow t^pych bez urazu glowy 80-90 mmHg, zas w sytuacji, gdy wyst^puje uraz glowy 100-110 mmHg.

Do oceny ryzyka zwi^zanego z krwotokiem moze sluzyc Traumatic Bleeding Severity Score (TBSS). Czu-losc tej skali wynosi 97 %, a specyficznosc 96 %.

Pacjenci, ktorzy wymagali masywnych transfuzji mieli wi^cej niz 24,2 punktow w skali TBSS w porow-naniu z 6,2 punktow u tych, ktorzy nie wymagali masywnych przetoczen.

Ryc. 1. Wnetrze helikoptera sanitarnego

Tabeli 1

Punktacja w skali Traumatic Bleeding Severity Score

Czynnik Punkty

1. Wiek

>60 lat 6

<59 0

2. Cisnienie t^tnicze skurczowe

>110 mmHg 0

100-110 mmHg 4

90-100 mmHg 8

<90 12

3. Uszkodzenie okolic w badaniu FAST

osierdzie

lewa cz^sc klatki piersiowej prawa cz^sc klatki piersiowej okolica okolowqtrobowa okolica okolosledzionowa 3 punkty za kazdq okolic^

miednica

4. Zlamanie miednicy - typ i stopien ci^zkosci 3, 6 lub 9

5. Poziom kwasu mlekowego

<2,5 mmol/l 0

2,5-5 mmol/l 4

5-7,5 mmol/l 8

>7,5 mmol/l 12

Ilosc punktow w skali TBSS to suma punktacji wszystkich

pi^ciu czynnikow Maksymalnie 57 punktow

15 punktow stanowi prog, powyzej ktorego istnie-je ryzyko koniecznosci masywnych przetoczen piynow i krwi [1].

Bior;c pod uwag§ wartosc hemoglobiny i hema-tokrytu mozna przyj;c, ze calkowita kompensacja pod postaci; zwi^kszonego rzutu serca i wzmozonej eks-trakcji tlenu zachodzi przy wartosciach hemoglobiny nie nizszych niz 6 g/dl i hematokrytu powyzej 20 %.

Cz^sciowa - wyst^puje przy poziomie hemoglobiny 4-6 g/dl i hematokrycie 15-20 %.

Odwracalnej dekompensacji towarzysz^ wartosci 3-4 g/dl hemoglobiny i 10-15 % hematokrytu, natomiast nieodwracalnej, w wyniku ktorej dochodzi do poznych zgonow, wartosci hemoglobiny ponizej 3 g/dl i hematokrytu ponizej 10 %. Zatrzymanie czynnosci serca nast§-puje, gdy poziom hemoglobiny obniza si§ do 1,5-2 g/dl, a hematokryt spada do 5-15 %.

Glownym mechanizmem zapobiegaj;cym, przez pewien czas, glodowi tlenowemu jest wzmozona eks-trakcja tlenu w tkankach, co przejawia si§ zwi^ksze-niem roznicy t^tniczo-zylnej wysycenia tlenem.

3. Patofizjologia wstrz;su krwotocznego

Mikrokr^zenie w znaczeniu klinicznym to obszar, gdzie dochodzi do wymiany gazow i skiadnikow meta-bolicznych.

Srednica naczyn w mikrokr^zeniu nie przekracza 300 mikronow. W naczyniach o tym przekroju krew nie zachowuje si§ jak mieszanina, dlatego dochodzi do od-dzielenia elementow morfotycznych od osocza oraz do zmiany ich ksztaitu. Krew pod wzgl^dem lepkosci jest tworem bardzo ziozonym pozostaje piynna przy hematokrycie 100 %, podczas gdy zawiesina cz^stek staiych

przybiera postac ciala stalego przy wartosci rownej 65 %. Krew obniza swoj^ lepkosc w miar§ zmniejszania si§ srednicy naczyn do momentu, gdy kapilary osi^gn^ srednicy krwinki - wowczas nastypuje gwaltowne zwiyksze-nie lepkosci i oporu przeplywu. Krwinki plytkowe i le-ukocyty wykazuj^ mniejsz^ elastycznosc od erytrocytow. Dla optymalnego przeplywu hematokryt powinien zawie-rac siy w granicach 30-35 %; maksymalny, powyzej ktorego znacznie zwiyksza siy opor, wynosi 45 %.

Anatomicznie mikrokr^zenie sklada si§ z arterioli, od ktorych odchodz^ metaarteriole. Metaarteriole rozgal§-ziaj^ si§ w kapilary, zaopatrzone w zwieracz prekapilarny i postkapilarny. Kapilary l^cz^ si§ z zylk^ zbiorcz^.

Mikrokr^zenie omijaj^ bezposrednie pol^czenia arterii z zylami, czyli tzw. kanaly prostego przeplywu (anastomozy), posiadaj^ce zwieracz w miejscu odejscia od t^tniczki. S3 to naczynia niskooporowe odgrywaj^ce istotn^ rol§ w hipowolemii, gdyz Ц drog^ przeplywa krew w ramach tzw. centralizacji kr^zenia.

W normalnych warunkach, w spoczynku, krew przeplywa przez metaarteriole, a jedynie 5-7 % kapilarow jest czynnych. Te 5-7 % otwierane jest 6-12 razy na minut§ w innej cz^sci mikrokr^zenia. W przypadku wi^kszego zuzycia energii, zwi^ksza si§ obszar otwar-cia kapilarow. Ogolna powierzchnia kapilarow wynosi 620 m2, a ich dlugosc - 100 000 km. Przeplyw przez kapilary zapewnia roznica cisnienia hydrosta-tycznego pomi^dzy cz^sci^ t^tnicz^ a zyln^, wynosz^ca 10 mmHg. Przeplyw ten jest bardzo wolny - 1 mm/s, a dzi^ki zdolnosci do odksztalcania erytrocyty mog^ przechodzic przez najdrobniejsze naczynia - o srednicy 1-2 mikronow. Bliska odleglosc (25-50 mikronow) po-mi^dzy naczyniami i komorkami ulatwia wymian§ ga-zow i produktow metabolicznych. Zarowno mi^sniowka naczyn, jak i zwieracze podlegaj^ dzialaniu katecholamin poprzez receptory a i ß. Zwieracz postkapilarny kurczy si§ pod wplywem stymulacji a, gdyz nie jest wrazliwy na stymulacji ß2, natomiast zwieracz w miejscu odejscia kanalow prostego przeplywu pod wplywem katechola-min reaguje otwarciem.

Hipoksja i kwasica wywoluj^ szybk^ reakj zwie-racza prekapilarnego i pozostaje bez wplywu na zwieracz postkapilarny. Regulacja mikrokr^zenia w postaci rozsze-rzenia naczyn staje si§ nieskuteczna, gdy PaO2 obniza si§ do 30-35 mmHg (4-4,6 kPa).

W pierwszym okresie wstrz^su hipowolemiczne-go, pod wplywem katecholamin dochodzi do obkurczenia arterioli, metaarterioli i zwieraczy przedwlosniczkowych oraz ukladu zylnego (myl^cy wzrost OCZ).

Przeplyw odbywa si§ przez pol^czenia t^tniczo--zylne z pomini^ciem mikrokr^zenia, w ktorym dochodzi do zmian reologicznych pod postaci^ agregacji elementow morfotycznych. Na skutek dzialania hipoksji i kwasicy zwieracze prekapilarne rozszerzaj^ si§, natomiast postka-pilarne pozostaje zamkni^te, co prowadzi do „uwi^zienia" naplywaj^cej krwi w mikrokr^zeniu.

Jesli nie zostanie wdrozone leczenie, zmiany w mikrokr^zeniu przechodz^ w nieodwracalne, na skutek zablokowania go przez procesy rozsianego wykrzepiania wewn^trznaczyniowego.

Celem leczenia jest przywrocenie perfuzji tkanko-wej, czego odbiciem jest obnizenie poziomu kwasu mle-kowego po fazie wash out, polegaj^cej na wyplukiwaniu go z tkanek na skutek uruchomienia przeplywu, oraz po-prawa saturacji krwi zylnej i stabilizacja hemodynamicz-na tetnicze cisnienie srednie MAP > 65 mmHg.

Czlowiek moze przezyc bez wi^kszego uszczerb-ku na zdrowiu pomimo duzych strat hemoglobiny (nawet do 50 %). Zaburzenia krzepni^cia w postaci koagulopatii towarzysz^ w 2 5 % przypadkow masywnym krwotokom, ktore s^ przyczyn^ „cywilnych" hospitalizacji i 33 % wsrod zolnierzy walcz^cych w Iraku i Afganistanie. Le-czenie tej patologii, z ktor^ zwi^zany jest 5-krotny wzrost smiertelnosci (a nawet 10-krotny, gdy towarzyszy temu uraz glowy) stalo si§ priorytetem w leczeniu masywnych krwotokow. Ryzyko powaznych zaburzen krzepni^cia mozna brac pod uwag§ w sytuacji, gdy przetoczono wi§-cej niz 5 j. KKcz, a mniej niz 1 j. swiezo mrozonej plazmy (FFP), koncentratu krwinek plytkowych (KKP) i kriopre-cypitatu [2, 3]

Uszkodzenie tkanek, szczegolnie endothelium na-czyn i aktywacja reakcji prozapalnej przebiegaj^ w roz-nych mechanizmach, ktore prowadz^ do nadkrzepliwosci. Jednak uklad krzepni^cia w bezposrednim okresie masywnego krwotoku nie podlega tej zasadzie [4, 5].

Czynnik tkankowy TF (tissue factor) i odsloni^ty kolagen stymuluj^ wydzielanie trombiny, ktora aktywuje czynnik V, VII i XII oraz przemian^ fibrynogenu do fi-bryny jako odpowiedz na krwotok i uraz. Ale trombina jednoczesnie pobudza trombomodulin^, ta zas aktywuje bialko C, ktore powoduje inaktywaj czynnika V i VII. Hipoperfuzja tkanek, jaka towarzyszy krwotokowi jest bodzcem do produkcji aktywatora plazminogenu w srodblonku naczyniowym, ktory wzmaga procesy fibry-nolityczne. Bialko C hamuje tez inhibitor aktywatora plazminogenu, co prowadzi do hiperfibrynolizy. Dodat-kowo z niektorych badan wynika, ze 45 % plytek krwi ma zaburzon^ funkj

Zatem wczesny okres masywnego krwotoku I;-czy si§ z obnizonym potencjalem krzepni^cia, nasilon;; fibrynoliz;.

Jesli dodac do tego rozcienczenie czynnikow krzepni^cia przez nadmierne przetaczanie plynow krwio-zast^pczych, obnizenie temperatury ciala i kwasic§ meta-boliczn^, tworzy si§ smiertelna triada, w ktorej zaburzenia krzepni^cia s^ trudne do opanowania, zas krwotok do za-trzymania.

Z tego wzgl^du naczeln; zasad; wedlug no-wych wytycznych jest osi;gni§cie stabilizacji w zakre-sie ukladu krzepni^cia i nie dopuszczenie do rozwoju koagulopatii.

Koagulopatia jest to zaburzenie procesow krzepni^cia, na ktore naklada si§ wiele czynnikow, takich jak:

zaburzenia o podlozu fizjologicznym, przetaczanie ubogoplytkowego KKcz, rozcienczenie czynnikow krzep-ni^cia i ich zuzycie w procesach wykrzepiania wewn^trz-naczyniowego, fibrynoliza, obnizony poziom wapnia zwi^zany z masywnymi przetoczeniami, kwasica metabo-liczna, hipotonia.

4. Wplyw plci na krwotok

Wplyw plci na powiklania zwi^zane z urazem pol^-czonym z utrat^ krwi badano, porowmjc 680 m^zczyzn z 360 kobietami w wieku ponizej 48 lat (przed menopau-z^) i powyzej 52 lat. Stwierdzono, ze niezaleznie od wieku badanych grup plec zenska byla niezaleznym czynnikiem lepiej rokuj^cym, jesli chodzi o uszkodzenie narz^dow i zakazenia - 23 % vs. 43 %.

Hormonalne dzialanie estrogenow nie odgrywalo w tym przypadku zadnego znaczenia, natomiast ochronny wplyw byl zwi^zany z polimorfizmem genu X [6].

Z innych badan wynika, ze organizm kobiety pre-zentuje lepsz^ odpowiedz immunologiczn^ na zakazenie w stosunku do m^zczyzn - kobiety lepiej toleruj^ utrat§ krwi, dla osi^gni^cia poz^danego efektu hemodynamicz-nego wymagaj^ przetoczen mniejszej obj^tosci plynow.

Kobiety gorzej znosz^ krwotok pol^czony z koagulopatii niz m^zczyzni, natomiast lepiej krwotok bez koagulopatii. W przypadku zaburzen krzepni^cia w krwo-tokach polozniczych wymagane s^ wi^ksze dawki fibry-nogenu.

Kwasic§ metaboliczn^ jako wynik hipoperfuzji pot^guje przetaczanie KKcz ( koncentrat krwinek czer-wonych) w ktorym zaleznie od okresu przechowywania rosnie poziom kwasu mlekowego. W praktyce „cywilnej" jak i dzialaniach wojennych dzi^ki przyj^tym standardom post^powania rzadko dochodzi do znacznego obnizenia pH ponizej 7,2 ze wzgl^du na to, ze osobom z ci^zkim krwotokiem na ogol szybko udzielana jest pomoc .

W celu osi^gni^cia poprawy w zakresie kwasicy metabolicznej nalezy d^zyc do przywrocenia perfuzji, a w ostatecznosci zdecydowac o podaniu dwuw§-glanu sodu.

Niedobor zasad jest niezaleznym wskaznikiem smiertelnosci w ci^gu pierwszych 24 godzin.

Kwasica metaboliczna przyczynia si§ do obnizenia generacji trombiny, spadku aktywnosci czynnika VII o 90 %, zas kompleksu z TF o 60 %.

reakcja W przypadku krwotokow z przewodu po-karmowego, pH zol^dka rowne 6 nie prowadzi do agre-gacji plytek krwi, a pH rowne 5,4 - do rozpuszczenia skrzepu.

Hipotermia staje si§ niebezpieczna przy tempe-raturze 32 °C i nizszej, natomiast przy temperaturze 33-35 °C dotyczy to glownie uposledzenia adhezji trom-bocytow, nawet o 40 %.

Aby nie dopuscic do obnizenia temperatury ciala u zolnierzy walcz^cych w Afganistanie, wprowadzono system Helios. Pakiet ten stanowi obowi^zkowe wyposazenie kazdego zolnierza. Po rozwini^ciu zachodzi w nim reakcja egzotermiczna, w wyniku ktorej wytwarzane jest cieplo.

Rozcienczenie czynnikow krzepni^cia przez przetaczanie duzych obj^tosci plynow w rozwoju koagulopatii potwierdzono w duzym badaniu obejmuj^cym 8724 osob z masywnym krwotokiem. W grupie osob, ktorym przetoczono 3 litry plynow krwiozast^pczych, u 50 % z nich roz-win^la si§ koagulopatia w porownaniu z 10 %, gdy prze-taczana obj^tosc wynosila 500 ml. Inne obserwacje nie w pelni potwierdzaj^ te spostrzezenia, bowiem podobne wy-niki zanotowano w 25 % przypadkow, w ktorych przeto-

czono minimaln^ obj^tosc plynow, totez przyczyn rozwoju koagulopatii upatruje si§ tez w ci^zkosci samego urazu.

Niemniej mozna przyj^c, ze przetoczenie 1,5 litra i wi^cej krystaloidow w trakcie post^powania w Emergency Room zwi^ksza smiertelnosc [7]. Wdlug roznych au-torow obj^tosc ta powinna wynosic 250-700 ml.

Aby wykazac wplyw rozcienczenia na poziom wynikow krzepni^cia warto posluzyc si§ przykladem, z ktorego wynika, ze obnizenie hematokrytu do 30 % skutkuje spadkiem poziomu czynnikow krzepni^cia o 27-44 %, w tym glownego czynnika absolutnie niezb^d-nego dla utrzymania hemostazy, tj. fibrynogenu o 44 % oraz plytek krwi o 27 %.

Diagnostyka koagulologiczna w masywnym krwo-toku odgrywa olbrzymi^ rol§, bowiem przeklada si§ na post^powanie lecznicze.

Klasyczne laboratoryjne wskazniki krzepni^cia PT, APTT, TT s^ slabymi parametrami oceny krwa-wienia, bowiem mierz^ jedynie pierwsze 20-30 sekund tworzenia si§ skrzepu, natomiast proces ten trwa 2030 minuty. Pomiary dokonywane s^ w bezplytkowej su-rowicy, a wynik nie ma odniesienia do realnego czasu, nie uwzgl^dnia aktualnej cieploty ciala, pH i kalcemii. W wielu pracach przyjmuje si§ jako wskaznik koagulopatii INR>1,5, jednak w wielu z nich nie wykazywal on korela-cji ze smiertelnosci^. Poza tym badania laboratoryjne nie oddaj^ dobrze procesow zwi^zanych z fibrynoliz^.

Z tych powodow tromboelastografia (TEG), kto-ra byla metod^ /nan;} od lat, lecz na dlugi okres wyco-fan^ z diagnostyki, po unowoczesnieniu powrocila i jest realizowana za pomoc^ systemu ROTEM , dzi^ki czemu w sposob dynamiczny mozna obserwowac proces krzep-ni^cia w pelnej krwi „przy lozku chorego" [8, 9].

Wielk^ zalet^ tej metody jest diagnostyka fibryno-lizy. Obraz gwaltownej fibrynolizy dost^pny jest po 30 minutach w 100 %, zas w przypadku procesu o srednim nasileniu - po 30-60 minutach w 91 %.

System ROTEM jest elementem wyposazenia bry-tyjskiej i amerykanskiej armii. Jest rowniez uwzgl^dniony w standardach damage control resuscitation.

Tromboelastografia sluzy tez do oceny nadkrze-pliwosci. Jak wynika z doswiadczen z terenu Afganistanu, zakrzepy w ukladzie zylnym po ci^zkich urazach mog^ pojawic si§ juz w okresie pierwszych 6 godzin dotyczy to 1,8-5,1 % przypadkow, w tym 3,2 % to zakrzepy w obr^-bie t^tnicy plucnej, zas 24 % zakrzepy bezobjawowe.

Predyspomj do tego wiek powyzej 40 lat, urazy konczyn i glowy, urazy w obr^bie zyl, operacje. U 69 osob z ci^zkimi urazami udalo si§ za pomoc^ TEG wykryc stan nadkrzepliwosci w 65 % przypadkow (10)

Zasady post^powania w masywnych krwoto-kach zagrozonym koagulopatii przedstawiaja si§ naste-puj^co [3, 11]:

• staza krwotoku na miejscu zdarzenia;

• staza chirurgiczna;

• masywne i jak najszybsze przetaczanie krwi pelnej lub jej preparatow, szczegolnie fibrynogenu (najwi^k-szy deficyt w krwotokach polozniczych), koncentratow czynnikow protrombiny, PCC;

• korekta pH i temperatury;

• unikanie nadmiernego rozcienczenia plynami krwiozast^pczymi;

• terapia antyfibrynolityczna do 3 godzin od po-cz^tku krwotoku;

• czynnik VII aktywny - rFVIIa (brak oficjalnych rekomendacji);

• uzupelnianie poziomu wapnia;

• diagnostyka za pomoc^ TEG.

W podejsciu do leczenia stanow zagrozenia zy-cia, zwi^zanych z urazem, obowi^zuje zasada damage control resuscitation, czyli wykonanie tylko niezb^d-nych czynnosci ratuj^cych zycie na pierwszej linii po-st^powania jak wynika danych Tactical Combat Casualty Care (TCCC), 90 % zgonow na polu walki ma miejsce przed przybyciem do szpitala, a dominuj^c^ przyczyn^ jest krwotok [12-14].

W ramach tej definicji mieszcz^ si§ nast^puj^ce czynnosci:

1. Zatrzymanie utraty krwi - pierwsz^ czynno-sci^ na tym etapie jest samopomoc. Aby uczynic j^ jak najbardziej skuteczn^, zolnierze wyposazeni s^ w pakiet gazy rolowanej, ktory zawiera opatrunek hemostatyczny wykonany na bazie takich skladnikow, jak fibrynogen, trombina, polimery sacharydowe pochodz^ce z alg, chity-na, granulat zeolitowy.

Dosc popularnym jest QuickClot Combat Gauze® o wymiarach 7,5 cm x 360 cm pokryty kaolinem i aluminio-wo-silikonow^ glink^, ktore aktywuj^ wewn^trzn^ drog§ krzepni^cia [14] i sluzy do uciskowego wypelnienia rany

2. Zahamowanie krwotoku w obr^bie konczyn przy uzyciu opaski zaciskowej.

3. Zatrzymanie krwawienia w obr^bie dolu biodrowego przez ucisk - sluzy do tego przyrz^d o na-zwie Combat Ready Clamp. Zbudowany z aluminium o niewielkich rozmiarach 9 cm x 29 cm wywiera cisnienie 800-900 mmHg, ktore przez podkladki i gaz§ jest reduko-wane do niezb^dnego cisnienia, jakie jest konieczne dla zahamowania krwotoku (ryc. 2).

Przyrz^d ten uzyskal atest FDA i jest stosowany w armii amerykanskiej podczas transportu rannych oraz w innych okolicznosciach, gdy nie ma mozliwosci udziele-nia pomocy chirurgicznej (15).

Kontrola zrodla krwawienia jest elementem, ktory w najwi^kszym stopniu moze przyczynic si§ do zmniejszenia smiertelnosci.

Na podstawie 518 autopsji zolnierzy zmarlych na Bliskim Wschodzie w latach 2001-2009 na skutek do-znanych obrazen stwierdzono, ze krwotok byl przyczyn^ smierci w 81 % przypadkow, a 51 % z nich mialo poten-cjalne szanse na uratowanie pod warunkiem opanowania krwotoku i odbarczenia odmy oplucnej.

Elementem damage control resuscitation jest hypotensive resuscitation, czyli procedura polegaj^ca na ograniczeniu przetaczania plynow do momentu opanowania krwotoku, przede wszystkim metodami chirurgicznymi. Korzysci z takiego post^powania, okreslanego tez jako permissive hypotension, ktore oznacza utrzymywanie MAP na poziomie 40 mmHg (55/40 mmHg) potwierdzono w wielu badaniach na zwierz^tach, natomiast u ludzi jedynie w przypadku urazow penetruj^cych klatki piersiowej.

Ryc. 2. Combant Ready Clamp

Za docelowe minimalne srednie cisnienie tçtni-cze po opanowaniu zrodla krwotoku, uwaza siç wartosc 65 mmHg (90/60 mmHg), a w obecnosci urazu glowy 90 mmHg (120/75 mmHg).

Postçpowanie takie moze miec rowniez ujemne strony bowiem nadmierny spadek rzutu serca zwi^zany z permissive hipotension moze byc przyczyna uszkodzen wielonarzadowycy a nawet zatrzymania czynnosci serca.

Nadmiar plynöw jest tak samo grozny jak nie-dobör.Duze objçtosci pobud/aj^ wydzielanie przez przedsionki serca pr/edsionkowego hormonu natiure-tyc/nego ktöry pr/yc/ynia siç do us/kod/enia glikoka-liksu substancji us/c/elniajacej srödblonek nac/ynio-wy /wiçks/aj^c pr/echod/enie pr/etac/anych plynöw do pr/estr/eni srödmi^/s/owej skutkiem c/ego jest obr/ek i hipoksemie tkankow^.

W armii amerykanskiej obowi^/uje /asada, ze podazy plynöw wymagaj^ osoby / krwotokiem nie/a-opatr/onym hemostatyc/nie, u ktörych nie wyc/uwa siç tçtna na tçtnicach obwodowych i widoc/ne s^ /a-bur/enia swiadomosci jako wyra/ reakcji na wstr/^s.

Zalecane jest podanie 500 ml koloidu starej gene-racji o nazwie Hextend, a jesli nie obserwuje siç poprawy, dawkç mozna powtorzyc.

Jak wazn^ rolç w leczeniu masywnych krwoto-kow spelnia fibrynogen niech swiadcz^ obserwacje amerykanskiej sluzby zdrowia z czasow wojen na bliskim wschodzie.W pierwszej grupie zolnierzy podawano na 1 j KKcz >0,2g fibrynogenu,zas w drugiej <0,2 g na 1 j. KKcz. Srednia dawka fibrynogenu w grupie niskiej podazy wynosila 0,1 g/lj.KKcz, zas w grupie z wysok^ podaz^ 0,48 g na 1 j. KKcz.

Smiertelnosc w grupach I wynosila 52 % ia w II 24 %.

Punkt odciçcia poziomu fibrynogenu, przy kto-rym nastçpuje wyrazna poprawa statusu krzepniçcia to 229 mg/dl [16].

Pozostale elementy damage control resuscitation to:

• zapobieganie zakazeniu (w armii amerykanskiej obowi^zuje podanie 1 g ertapenemu);

• odbarczenie odmy oplucnowej, ktora odpowiada za 60 % zgonow mozliwych do unikniçcia;

• ustabilizowanie zlaman kosci dlugich i miednicy;

• ewakuowanie krwiakow srodczaszkowych.

Obowi^zuj^c^ regul^ jest ograniczenie dzialan do

niezbçdnych operacji, poniewaz poszkodowani w ciçzkim stanie zle znosz^ dzialalnosc chirurgiczn^ i znieczulenie.

W warunkach, kiedy jest to mozliwe, leczenie ma-sywnego krwotoku nalezy rozpoczynac od przetaczania tych produktow pochodz^cych z krwi, ktore odpowie-dzialne s^ za krzepniçcie. Jest tez uzasadnione rozpoczy-nanie leczenia od przetaczania pelnej krwi.

Nalezy jak najs/ybciej pr/ywröcic po/iom fibrynogenu do wartosci 150 mg/dl pr/e/ pr/etac/anie swie-zo mrozonej pla/my ra/em / krioprecypitatem. Dawka fibrynogenu, jak^ nalezy podac w masywnym krwotoku wynosi 2-5 g dla doroslych i 0,5-2 g dla d/ieci.

Najlatwiej pozyskac go z preparatu zawieraj^cego liofilizowany fibrynogen Haemocomplettan® firmy Bo-ehringer, ktory posiada rejestracjç poza USA i Angli^. Powszechnym zrodlem fibrynogenu jest krioprecypitat zawieraj^cy 0,4 g tego bialka w 100 ml.

Z badan amerykanskiego programu PROMMTT -Prospective Observational Multicenter Major Trauma Transfusion wynika, ze przetaczanie krioprecypitatu

poprawia wyniki leczenia w masywnych krwotokach. Na podstawie obserwacji 1238 transfuzji, 29 % osob otrzymaio krioprecypitat. Sredni czas podania wynosii 2,7 godziny (1,7-,4 godz.). 72 % sposrod tych, ktorzy zmarli w ci^gu pierwszych 6 godzin nie otrzymaio krio-precypitatu [17].

Swiadczy to dobitnie o roli, jak; odgrywa fi-brynogen. Z tej analizy wynika jeszcze jeden wniosek. Opoznienie podania w najlepszym wypadku wynosi-io 1,7 godziny, czyli przypadaio w czasie krytycznych 3 godzin, ktore maj^ zasadnicze znaczenie dla przezy-cia jak wynika ze statystyki najwi^ksza umieralnosc z powodu krwotoku ma miejsce wiasnie w tym okresie. Haemocomplettan® zawieraj^cy liofilizowany fibryno-gen ma zdecydowan^ przewag^ nad krioprecypitatem, bowiem wystarczy go rozpuscic i podac pacjentowi bez koniecznosci rozmarazania.

Pierwsze obserwacje na temat stosowanego Ha-emocomplettanu® opublikowane byiy przez Trauma Registry of the Germany Society of Trauma i dotyczyiy dwoch grup, gdzie kazda obejmowaia 294 poszkodowanych z ci^zkimi urazami z ISS>16. W jednej grupie stosowano Haemocomplettan® w okresie leczenie na SOR. Podanie fibrynogenu wpiywaio na zmniejszenie smiertelnosci w 6. godzinie 10,5 % vs. 16 % i 24. godzinie 13,9 % vs. 18,4 %, natomiast zwi^kszaio MOF 61,2 % vs. 49 % i smiertelnosc 30-dniow^ 27,5 % vs. 24 %, ogolnoszpitaln^ 28,8 % vs. 25,5 % i zakrzepic? 6,8 % vs. 3,4 %.

Pomimo tego autorzy opracowania uwazaj^, ze istnieje potrzeba szybkiego uzupeinienia fibrynogenu w ostrej fazie krwotoku, bowiem w tym okresie obserwuje si§ najwi^ksz^ liczby zgonow [18].

Dla uzupeinienia niedoborow czynnikow krzep-ni^cia, w tym fibrynogenu, niezb^dne jest przetocze-nie 30 ml/kg mc., a nie jak do nie dawna uwazano 10-15 ml/kg mc.

W wielu pracach doswiadczalnych, jak rowniez klinicznych dotycz^cych operacji na duzych naczy-niach wykazano, ze przetoczenie fibrynogenu w zna-cz^cy sposob zmniejszaio koniecznosc przetaczania KKcz, FFP i KKp.

Coraz wi^cej danych przemawia za tym, ze kompleks czynnikow z rodziny protrombinowej II, VII, IX, X i bialek S i C w postaci PCC (protrombin complex concentrate) jest przydatny nie tylko w przy-wracaniu hemostazy u osob leczonych doustnymi srod-kami przeciwzakrzepowymi z rodziny warfaryny, ale rowniez z pozytywnym skutkiem moze byc sosowany w masywnych krwotokach, w tym zwi;zanych z urazami OUN [19, 20].

Przetoczenie PCC (Octaplex®) w dawce 2000 j. u osob waz^cych ponizej 90 kg i 3000 j. powyzej tej wagi przyczynia si§ do szybkiej normalizacji wskaz-nika INR [21].

Na podstawie obserwacji 437 przypadkow krwoto-kow wymagaj^cych masywnych transfuzji potwierdzono, ze ryzyko zwi^kszonej smiertelnosci zalezaio od wielko-sci wskaznika INR przy przyj^ciu. Jesli byi on znamiennie podwyzszony, tzn. zawierai si§ w granicach 1,16-1,35, zgony byiy 1,4 razy cz^stsze; dla INR=1,36-1,66 ryzyko

wzrastaio 1,7 razy, zas dla INR=1,67 ryzyko byio 2,4 razy wi^ksze w porownaniu z wartosci^ 1,15.

Leczenie ze zwi^kszonym stosunkiem FFP : KKp przynosiio korzysci [22]

Nie wszystkie obserwacje potwierdzaj; pro-gnostyczn; rol§ wskaznika INR. Z porownania INR z badaniem TEG wynika, ze stanowil on przesiank^ do przetoczenia FFP, co nie znajdowalo potwierdzenia w badaniu TEG, zatem sugeruje, ze jako pojedynczy wskaznik nie moze byc dobrym odzwierciedleniem za-burzen krzepni^cia [23].

Bardzo istotn; rol§ w utrzymaniu homeostazy odgrywaj; plytki krwi. Przyjmuje si§, ze dla rozle-glych urazow, szczegolnie tych, w ktorych trudno jest dokonac hemostazy chirurgicznej oraz podczas operacji OUN i oka poziom trombocytow powinien wynosic minimum 100 tys./mm3.

Dla wi^kszosci operacji utrzymanie hemostazy jest rownoznaczne z zapewnieniem minimalnej wartosci trombocytow na poziomie 50 tys./mm3, dla wkiuc centralnych i podczas endoskopii minimalna wartosc to 20 tys./mm3

Na podstawie 10-letnich obserwacji „teatru wojny" na Bliskim Wschodzie, gdzie badaniem ob^to 3692 zoi-nierzy z masywnymi krwotokami potwierdzono, ze duza podaz KKp korelowaia ze zwi^kszon^ przezywalnosci^. Na kazdy wzrost liczby KKp o 50 tys./mm3 przypadaio obnizenie wskaznika smiertelnosci o 17 %.

Dla osob, ktore otrzymaiy KKp w ci^gu pierwszej doby ryzyko zgonu byio o 62 % nizsze w stosunku do tych, ktorzy nie otrzymali KKp [24, 25].

Ryzyko zgonu zalezaio tez od liczby trombocytow przy przyj^ciu - przy 100 tys./mm3 wynosiio 33 %, 101-200 tys./mm3 - 30 %, 201-300 tys./mm3 - 21 %, a powyzej 300 tys./mm3 - 14 % [26].

5. Optymalizacja poszczegolnych skiadnikow krwi w leczeniu masywnych krwotokow

Zarowno wyniki uzyskane w trakcie dziaian wo-jennych, jak i w warunkach pokojowych przemawia-j; za tym, ze stosunek FFP : KKcz : KKp wynosz;cy 1:1:1 wpiywa korzystnie na zmniejszenie smiertelnosci w masywnych krwotokach

Smiertelnosc obnizaia si§ wraz ze zmian^ stosunku FFP/KKcz z 69 % przy stosunku 1:8 do 19 %, gdy stosunek ten wynosii 1:1,4. Na przestrzeni lat w siuzbie zdro-wia armii amerykanskiej stosunek KKcz do FFP zmieniai si§ od 15:1 w 2001 roku, 3,6:1 w 2004, 1,5:1 w 2007, 1,3 w 2012 i 1:1 obecnie [27].

Z przegl^du pismiennictwa wynika, ze na 26 prac odnosz^cych si§ do masywnych transfuzji w 21 udowod-niono zaleznosc przezywalnosci od FFP:RBC na pozio-mie 1:1.

S^ jednak i inne spostrzezenia, z ktorych wynika, ze nie obserwowano wi^kszych korzysci, porownuj^c stosunek FFP : KKcz - 1:1 do 1:2 lub 3:4 oraz, ze korzysci te s^ ewidentne u osob u ktorych krwotokowi towarzyszy koagulopatia [28].

Podobne wnioski wyci^gni^to z pracy dotycz^cej 714 transfuzji od 1-3 jednostek do >10 jednostek KKcz.

W trakcie przetoczono 6133 j. KKcz , 6193 FFP i 626 j. KKp. Nie stwierdzono roznic w smiertelnosci, ktora w okresie 1-3 dni wyniosla 33,6 % pomiçdzy grupami pacjentow, u ktorych stosunek FFP i KKcz wynosil ponizej 0,85 i powyzej 0,85 [29].

Pomimo tych kontrowersji The American Association of Blood Bank i European Task Force zalecaj^ wczesne podawanie FFP bez wstçpnego ustalenia sto-sunku KKcz:FFP.

Przetaczanie KKcz dla podniesienia wartosci he-moglobiny i poprawy transportu tlenu do tkanek nalezy do bardzo czçstych procedur na OIT. Wedlug danych staty-stycznych z wielu krajow dotyczy to 20-50 % pacjentow leczonych na OIT.

W ci^gu ostatnich lat obowi^zywalo podejscie re-strykcyjne, to znaczy wskazania do przetoczenia KKcz zostaly zaostrzone, co bylo podyktowane doswiadczenia-mi klinicznymi z wielu osrodkow, z ktorych wynika, ze poziom Hb 7 g/dl mozna uznac za bezpieczny dla wiçk-szosci pacjentow. Wedlug zalecen Francuskiego Towarzy-stwa Anestezjologii u osob w wieku powyzej 75 lat, tych z ciçzk^ seps^ sugerowany poziom hemoglobiny powinien wynosic 8 g/dl, w stabilnej chorobie wiencowej 9 g/dl, zas w ostrej chorobie wiencowej 10 g/dl. Rowniez w grupie pacjentow z niewydolnosci^ nerek, szczegolnie dializo-wanych, poziom Hb ponizej 9 g/dl l^czy siç z podwyzszo-n^ smiertelnosci^.

Szczegolne miejsce wsrod pacjentow z masywnym krwotokiem zajmuj^ ci, ktorzy jednoczesnie doznali urazu OUN. Wedlug roznych badan poprawa lokalnej oksygena-cji mozgowej po przetoczeniu KKcz dotyczyla 21-74 %, ale efekt byl widoczny jedynie, gdy przetaczana krew byla przechowywana nie dluzej niz 19 dni.

Poprawa metabolizmu nie korelowala z poprawy oksygenacji, a utrzymywanie Ht>30 % przez wiele dni l^czylo siç z lepszymi wynikami obserwacji neurolo-gicznej. Natomiast Ht>28 % w pocz^tkowym okresie urazu obniza smiertelnosc i chorobowosc, ale nawet po-ziom Hb<10 g/dl w trakcie pobytu na SOR nie zwiçksza ryzyka zgonu.

Mozna zatem powiedziec, ze raczej przetoczenia niz anemia mog^ byc powodem zwiçkszonej smiertelnosci liberalne podejscie do przetoczenia KKcz jest uzasad-nione w analizowanej sytuacji klinicznej [30, 31].

Poziom hematokrytu u pacjenta z masywnym krwo-tokiem ma istotny wplyw na jego dalsze losy. 198 poszkodo-wanych w wyniku urazu z towarzysz^cym krwotokiem po-dzielono na 4 grupy w zaleznosci od wartosci hematokrytu, tj. ponizej 33 %, 33-36 %, 37-40 % i powyzej 40 %. Niski wyjsciowy hematokryt znamiennie statystycznie korelowal z hipoksj^, kwasic^, zaburzeniami osobowosci, utrat^ krwi, wielkosci^ przetoczen i koniecznosci^ uzywania srodkow presyjnych [32]. Z innych obserwacji wynika ze wyjsciowa wartosc hematokrytu ponizej 10 g/dl wymagala 3-krotnie czçsciej interwencji w celu zahamowania krwotoku.

Jest to potwierdzeniem powszechnie znanej praw-dy, ze nosnik tlenu, jakim jest hemoglobina, jest niezbçd-ny do przezycia.

Szybkosc uzupelnienia niedoboru objçtosci i hemoglobiny ma wymierny wplyw na ostateczny wynik

leczenia. Pacjenci, ktorzy w ci^gu pierwszych 30 minut otrzymali przetoczenie wyliczane z 4 lub wi^cej jedno-stek obj^tosci, w sklad ktorych wchodzily krystaloidy 1 litr, koloidy 0,5 litra, KKcz 1 jednostka, KKp 1 jednostaka (6 opakowan) i FFP, obci^zeni byli znacznie wyzsz^ smiertelnosci^ w pierwszych 6 godzinach w porownaniu z tymi, ktorzy otrzymali mniej niz 4 jednostki obj^tosci -14,4 % vs. 4,5 % [33].

Nast^pnym elementem, jaki ma wplyw na ostateczny wynik leczenia masywnego krwotoku jest wiek przeta-czanych KKcz i KKp.

Najlepsza „gatunkowo" jest krew przetaczana mozliwie najszybciej od pobrania. Tej definicji odpowia-da pelna swieza ciepla krew (warm fresh whole blood, WFWB), ktora po wielu latach zapomnienia na rzecz pel-nej preparatyki wrocila do uzycia w warunkach tocz^cych si§ konfliktow zbrojnych. Z organizacyjnego punktu wi-dzenia przetaczanie takiej krwi jest mozliwe i wskazane w uporz^dkowanym srodowisku armii, gdzie kazdy zol-nierz jest chodz^cym bankiem krwi. W sluzbie zdrowia armii amerykanskiej za krew swiez^ (fresh whole blood, FWB) uwaza si§ t§ przechowywan^ maksimum 24 godzi-ny (w sluzbach cywilnych 24-48 godzin), zas swieza ciepla krew to ta przechowywana w temperaturze pokojowej do 6 godzin.

Z porownania 500 ml krwi pelnej i odpowiednika elementow pobranych i przechowywanych wynika, ze:

• krew pelna zawiera Ht 35-43 %, 130-150 tys./mm3 plytek krwi i 85 % potencjal krzepni^cia;

• 1 j. KKcz+1 j. FFP+1 j. KKp posiada Ht 25 %, 88 tys./mm3 plytek krwi i 65 % potencjal krzepni^cia.

Wynika to z faktu, ze obnizenie aktywnosci najbar-dziej labilnych czynnikow krzepni^cia, tj. V i VIII nast§-puje juz po 12-18 godzinach od pobrania, zas funkcji plytek po 5 godzinach przechowywania w temperaturze 4 °C.

W trakcie wypadkow zwi^zanych z dat^ 11 wrze-snia 2001 roku w USA pozyskano i zabezpieczono 5000 jednostek pelnej krwi. Szczegolne korzysci z przeta-czania takiej krwi maj^ osoby, ktore utracily ponad 30 % obj^tosci krwi [34].

Na konferencji Military Combatant Conference zaprezentowano material opracowany na podstawie oceny wynikow leczenia 500 masywnych krwotokow. Zdecydowanie lepsze przezycie notowano u zolnierzy otrzymuj^cych peln^ swiez^ krew w stosunku do tych, ktorzy otrzymali krew o srednim czasie przechowywania 30 dni.

W trakcie dzialan wojennych w Iraku i Afganista-nie przetoczono ponad 8000 j. pelnej swiezej krwi.

W pokojowych warunkach swieza pelna krew przetaczana jest w operacjach kardiochirurgicznych i przeszczepach w^troby w Izraelu i Japonii. Potwier-dzono tez korzysci z przetaczania takiej krwi w kar-diochirurgii i u pacjentow urazowych w badaniu prze-prowadzonym w Australii.

Na podstawie doswiadczen wojennych mozna powiedziec, ze pelna krew jest lepszym produktem do resuscytacji w masywnych krwotokach niz preparaty krwi i powinna byc wl^czona do standardow post^po-wania w takich okolicznosciach.

W latach 2003-2007, gdy diagnostyka wirusolo-giczna nie byla tak dostçpna jak dzis, na 1700 j. przeto-czonej krwi pelnej ex post wykryto 1 przypadek HIV i 1 przypadek HCV.

Be/piec/enstwo wirusologic/ne /nac/nie w/ro-slo w /wi^/ku / dostçpnosci; s/ybkich testöw diagno-styc/nych. Natomiast wad; swiezej pelnej krwi jest brak leukoredukcji i /wiçks/enie ry/yka powiklan po-pr/etoc/eniowych, w tym /espotu graft versus host.

Masywnego przetoczenia dokonuje siç najczç-sciej drog^ naczyn zylnych obwodowych lub central-nych, ale nie zawsze jest mozliwe ze wzglçdu na trud-nosci techniczne.

W zwi^zku z tym coraz czçsciej zastosowanie ma droga doszpikowa z uzyciem specjalnej igly-sruby wprowadzanej do kosci piszczelowej. Metod^ najbar-dziej skuteczn^, stosowan^ w praktyce w Afganistanie jest uzycie specjalnego wieloiglowego przyrz^du, ktory umozliwia wklucie do mostka. Jednym ruchem umiesz-cza siç igly w jamie szpikowej mostka bez mozliwosci przebicia siç przez jego tyln^ scianç, bowiem specjalny ogranicznik wyklucza tak^ mozliwosc. Mozna tgez wy-korzystac zestaw sluz^cy do wprowadzenia igly do kosci piszczelowej ryc. 3

T^ drog^ za pomoc^ specjalnych urz^dzen do prze-taczania, np. Level 1 mozna przetoczyc ogrzany do tem-peratury ciala plyn w objçtosci 1-1,5 litra /minute.

Aby pozyskac duze objçtosci krwi lub preparatow krwi, organizacja i kooperacja pomiçdzy sluzbami odpo-wiedzialnymi a sal^ operacyjn^ musz^ byc na najwyzszym poziomie i przebiegac wedlug opracowanych procedur.

Przetaczanie krwi w okresie pomocy przedszpi-talnej testowano w ramach UK Defence Medical Service w Afganistanie. Przeprowadzono 310 transfuzji w trakcie transporta helikopterami. Srednia ilosc przeto-czen KKcz wynosila 8 jednostek, zas FFP 7 jednostek. Polowa zolnierzy wymagala masywnych przetoczen powyzej 10 jednostek. Smiertelnosc w tej grupie wynosila 20 %.

Pierwsza retrospektywna analiza tego zagadnienia sugeruje, ze postçpowanie takie obniza smiertelnosc .

W trakcie przetaczania duzej ilosci krwi, szcze-gólnie FFP, gdzie znajduje siç wiçkszosc plynu zapo-biegaj^cego krzepniçciu, który wi;ze wapn, nalezy pamiçtac o uzupelnianiu wapnia.

Na podstawie 352 masywnych przetoczen zauwa-zono powi^zanie nasilonej smiertelnosci z obnizonym poziomem wapnia. Substytucja wapnia powinna byc na takim poziomie, aby stçzenie wapnia zjonizowanego w surowicy bylo nie nizsze niz 0,9 mmol/l.

Leczenie antyfibrynolityczne

W badaniu TEG hiperfibrynoliza u pacjentów z masywnym krwotokiem po urazach wystçpuje w 2-34 % przypadków. Jednak zwiçksza to smiertelnosc z 10 % do 76 %. Czynniki ryzyka fibrynolizy to ciçz-kosc urazu, hipotensja, hipotermia, BE i poziom kwasu mlekowego [35].

Wzrost nasilenia fibrynolizy w stosunku do war-tosci wyjsciowej powyzej 3 % wymuszal masywne przetoczenia 90,9 % vs. 30,5 % i zwiçkszal smiertelnosc z powodu krwotoku trudnego do opanowania 45,5 % vs. 4,8 % [36].

Ryc. 3. Zestaw z wiertarka do doszpikowego wklucia do kosci piszczel

Powyzsze fakty s; dowodem na to, jak ci^zkim powikIaniem jest fibrynoliza, ktor; w obu wymienio-nych powyzej publikacjach rozpoznano na podstawie TEG. Silna fibrynoliza do momentu jej zatrzymania stanowi duze ograniczenie dla procedury przetaczania FFP, bowiem jest zrodlem powstawania D-dimerow, ktore same z siebie przejawiaj; dzialanie obnizaj;ce krzepliwosc.

W badaniu CRASH 2 na podstawie obserwacji 20 000 pacjentow po ci^zkich urazach wykazano, ze w gru-pie osob, ktore otrzymywaly inhibitor aktywacji plazmi-nogenu i plazminy, tj. kwas traneksamowy, smiertelnosc i chorobowosc obnizyly si§ [37]. Wyniki uzyskane w badaniu Military Aplication Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs), obejmuj^cym 846 zolnierzy, z ktorych 293 otrzymalo kwas traneksamowy [38, 39].

Stalo si§ to podstaw^ rekomendacji dla podania 1-2 g kwasu traneksamowego pod warunkiem, ze nie uplyn^l okres 3 godzin od zdarzenia, ktore wywolalo krwotok [40].

W kontynuowanym badaniu zwracano uwag§ na pacjentow z krwawieniem srodczaszkowym. Za pomo-c^ tomografii nie stwierdzono roznicy w wielkosci nara-stania krwawienia, jak rowniez nie stwierdzono nowych ognisk niedokrwienia, co byc moze nalezy l^czyc z obni-zeniem masy krwiaka na skutek zahamowania krwawie-nia, zmniejszenia ucisku i lepszego przeplywu krwi [41] ze w^tpliwosci w tym wzgl^dzie ma wyjasnic badanie CRASH 3.

Objawem klinicznym wskazuj;cym na popraw^ jest lepsza perfuzja obwodowa, powrot diurezy i pra-widlowych reakcji psychomotorycznych.

Korzysci plyn^ce z zastosowania kwasu traneksamowego wykazano na podstawie obserwacji 766 osob po-nizej 18 r.z., ktore doznaly urazu penetruj^cego w 73 %.

Preparaty krwi otrzymalo 35 % z nich, w tym 9 % kwas traneksamowy, ktory byl niezaleznym czynnikiem obnizaj^cym smiertelnosc. Rozpatruje si§ mozliwosc po-dawania kwasu traneksamowego w post^powaniu przed-szpitalnym [41].

Ukazalo si§ rowniez doniesienie o braku korzysci z zastosowania kwasu traneksamowego. Praca obejmowa-la 1217 poszkodowanych w urazach, z czego 150 otrzy-mywalo kwas traneksamowy srednio w czasie 97 minut od urazu. Wsrod pacjentow otrzymuj^cych kwas traneksamowy potwierdzono wyzsz^ smiertelnosc w porow-naniu z osobami, u ktorych nie stosowano tego zwi^zku 27 % vs. 17 %.

Prawdopodobn^ przyczyn^ podwyzszonej smier-telnosci bylo zbyt szybkie przetoczenie kwasu tranek-samowego >100 mg/min, co wywolywalo hipotensj^, zwi^kszaj^c tym samym zapotrzebowanie na krew i ply-ny [42].

6. Czynnik XIII

Jest to czynnik odpowiedzialny za jakosc skrzepu. Obnizenie jego poziomu powoduje opoznione krwawie-nie pooperacyjne, ktore najcz^sciej obserwowano po ope-racjach onkologicznych.

Czynnik XIII zostal wyprodukowany metodami inzynierii genetycznej. Rekomendowana dawka wynosi 15-20 j./kg mc.

Czynnik XIII przejawia silne wlasciwosci antyfi-brynolityczne, co moze miec znaczenie podczas leczenia nasilonej fibrynolizy [43].

7. Rekombinowany aktywny czynnik VII -rFVIIa (Novoseven®)

Czynnik VII odgrywa zasadnicz^ rol§ w fizjolo-gicznej kaskadzie krzepni^cia. Pod wplywem czynnika tkankowego TF dochodzi do przeksztalcenia czynnika nieaktywnego w aktywny VIIa. Obie te skladowe aktywu-j^ czynnik IX i X do IXa i Xa, a te z kolei odpowiadaj^ za przeksztalcenie protrombiny w trombin^. W warunkach fizjologicznych ilosc znajduj^cego si§ we krwi aktywnego czynnika VII wynosi zaledwie 1 % w stosunku do czynni-ka nieaktywnego.

Przetoczenie jednej dawki rFVIIa 90 ^g/kg mc. powoduje 10-krotne zwi^kszenie jego st^zenia w stosunku do wartosci fizjologicznych, ale co najwazniejsze - czynnik ten lokalizuje si§ w miejscach uszkodzenia naczyn, inicjuj^c wraz z TF miejscow^ aktywacji czynnika X do Xa, co generuje wytwarzanie trombiny w ilosciach nie-zb^dnych do aktywacji plytek krwi.

Dla lekarzy pracuj^cych na OIT interesuj^ce byly wskazania pozarejestracyjne (lebel off do leczenia trud-nych do opanowania krwotokow.

Bardzo rozbiezne dane dotycz^ce dopuszczalnej dawki oraz niewystarczaj^ca liczba dobrze udokumento-wanych badan nie pozwolily na rejestraj NovoSeven® dla grupy wskazan okreslanych jako off label.

W swietle ostatnio przeprowadzonych badan mozna rozwazyc podanie rFVIIa gdy wyczerpane zostaly wszystkie inne mozliwosci zahamowania krwotoku

W badaniu obejmuj^cym 81 pacjentow po urazach z krwotokiem podanie NovoSeven® normalizowalo INR, jednak nie obserwowano innych korzysci w stosunku do grupy kontrolnej [44].

W innym badaniu porownano 75 osob z krwotokiem, ktoremu towarzyszyl uraz, leczonych przy uzyciu NovoSeven® z grup^ kontroln^. Smiertelnosc 24-godzinna i 30-dniowa byla nizsza w grupie leczonych NovoSeven®, ale nie potwierdzono znamiennej statystycznie korelacji z krwotokami b^d^cymi przyczyn^ zgonu. NovoSeven® zmniejszal liczb§ przetoczen produktow krwi, ale bez przelozenia na smiertelnosc [45-47].

8. Podsumowanie najwazniejszych faktow dotycz^cych stosowania preparatow krwi i plynow krwiozast^pczych w krwotoku

1. W masywnym krwotoku zagrazaj^cym koagu-lopati^, wymagaj^cych masywnych przetoczen (powyzej 5 j. KKcz) pierwszenstwo maj^ te elementy, ktore popra-wiaj^ status krzepni^cia.

2. W masywnym krwotoku uzasadnione moze byc rozpocz^cie resuscytacji przy uzyciu pelnej swiezej

lub swiezej cieplej krwi jako postçpowanie, ktore nalezy wdrozyc jak najszybciej.

3. Coraz wiçksze znaczenie odgrywa przetaczanie koncentratow czynnikow krzepniçcia ze wzglçdu na bez-pieczenstwo i szybk^ mozliwosc podania. Szczegoln^ rolç odgrywa tu fibrynogen.

4. Wstçpn^ resuscytacjç nalezy rozpocz^c od prze-toczenia krystaloidow, uzywaj^c plynow zbilansowanych, czyli takich, w ktorych wartosc SID (rôznica silnych jo-nôw ) jest w okolicy 25 (na przyklad Plasma Lyte).

5. Wstçpn^ resuscytacjç w warunkach pozaszpital-nych mozna rozpocz^c od podania hipertonicznego roz-tworu 7,5 % NaCl w jednorazowej dawce 250 ml.

6. Stosuj^c krystaloidy nalezy zwracac uwagç, aby nie dopuscic do przewodnienia. Na podstawie przeprowa-dzonych obserwacji wydaje siç, ze stosunek krystaloidow do utraconej krwi 3:1 jest za duzy i nalezy go zmniejszyc do granic 1,5:1.

Pamiçtaj po 3 god/inach pr/etoc/one krystaloidy w 95 % /najduj; siç w pr/estr/eni srödmi;zs/owej

7. Najwiçcej zamieszania spowodowaly zastrzeze-nia co do stosowania koloidow, szczegolnie HES. Wpraw-dzie w^tpliwosci dotyczyly glownie pacjentow z seps^, jednak pomimo niekorzystnego wplywu HES na uklad krzepniçcia dopuszcza siç jego stosowanie, jesli terapia krystaloidami nie zapewnia stabilizacji lub grozi przeto-czeniem nadmiernej objçtosci. Wowczas zaleca siç HES w jak najmniejszej skutecznej dawce. Autorzy jednej z prac, na podstawie ktorych Agencja Europejska ds. Lekow opublikowala ograniczenia dla HES zwracaj^ uwagç, ze powyzszych zastrzezen nie mozna w sposob bezposredni odniesc do krwotokow i przetoczenia okolooperacyjnego. Dowodem na stosowanie roztworow hydroksyetylowanej skrobi w krwotoku w charakterze pierwszego preparatu s^ zalecenia sluzby zdrowia armii amerykanskiej, ktore maj^ status standardow koloidy starszej generacji nalezy prze-taczac w dawce 500-1000 ml.

8. Niemniej nalezy przestrzegac zasady aby prepa-raty HES przetaczac w jak najmniejszej dawce i jak naj-krocej. Jesli zapadla decyzja o zastosowaniu HES, nalezy wybrac nowe preparaty 130/0,4 lub 130/0,42 w formie roztworow zbilansowanych.

9. Nie ma dowodow na to ze albumina jest szcze-golnie korzystna w leczeniu krwotokow.Nie stracila na znaczeniu w leczeniu oparzen.

Z zalecen amerykanskiego The Eastern Assiocia-tion for the Surgery of Trauma wynika, ze nie jest pole-cane /akladanie dostçpôw dozylnych na miejscu /da-r/enia. W sytuacji, gdy jest to bezwzglçdnie konieczne, a dostçp dozylny jest trudny do osi^gniçcia, lepsz^ opj jest droga doszpikowa. Nie poleca siç pr/etac/ania ply-nöw w ura/ach penetruj;cych klatki piersiowej pr/ed dokonaniem interwencji chirurgic/nej. W innych sytu-acjach nalezy unikac gwaltownego przetaczania plynow u chorych po urazach [48].

Jak wynika z analizy 750 000 pacjentow po ura-zach, znajduj^cych siç w systemie American College of Surgeons National Trauma Data Bank, pr/etac/anie ply-nöw w okresie pr/eds/pitalnym I;c/ylo siç /e /wiçks/o-n; smiertelnosci;. Dopuszczalna objçtosc to 150 ml [49].

W 2013 roku opublikowano badania przeprowa-dzone w ramach PROMTT, obejmuj^ce doswiadczenia 10 szpitali na poziomie Level 1. Umiarkowane, doko-nywane pod kontrol; pr/etac/anie plynöw, w objçtosci nie wiçkszej niz 700 ml, pr/yc/ynialo siç do /mniejs/e-nia smiertelnosci s/pitalnej w porownaniu z osobami, u ktorych nie przetaczano plynow [50].

Szczegolnej uwagi wymagaj^ osoby po urazach, ktorym towarzyszy uraz OUN, bowiem w tych przypad-kach hipotensja zdecydowanie pogarsza rokowanie na skutek wtornego uszkodzenia komorek mozgu.

Nie ma danych na temat urazow penetrjcych klatki piersiowej z towarzysz^cym urazem OUN.

Nadmiar przetoczonych plynow poza dobrze zna-nymi skutkami ogolnymi w ukladzie krçzenia i oddecho-wym prowadzi do rozejscia siç szwow nalozonych na jeli-ta. Potwierdzono takie zjawisko, gdy w ci^gu pierwszych 72 godzin przetoczono wiçcej niz 10,5 litrow krystaloidow [51].

Krotkie podsumowanie dotycz^ce postçpowania w koagulopatii /wi;/anej / ura/em [52] ieszczono w tabeli 2

Tabeli 2

Postçpowanie w krwotoku z obecnosci^ koagulopatii

Okres przedszpitalny

1 Ocen klinicznie rozleglosc krwotoku zwiqzanego z urazem

2 Zidentyfikuj miejsca krwotoku (unikaj hipotermii, stosuj ogrzewanie)

3 Podaj 1 g kwasu traneksamowego (do 3 godz. od zdarzenia)

4 Zastosuj permissive hipotension - cisnienie tçtnicze skurczowe 80-90 mmHg

5 MAP > 80 mmHg, gdy towarzyszy uraz OUN

6 Prowadz restrykcyjne podejscie do przetaczania plynow

7 Rozwaz przetoczenie koncentratow czynnikow krzepniçcia

Oddzial Ratunkowy (Izba przyjçc)

1 Ocen rozmiar i zrodlo krwotoku

2 Postçpuj zgodnie z zasadq damage control surgery

3 Monitoruj temperaturç

Sala operacyjna, OIT

1 Kontynuuj podawanie kwasu traneksamowego 1 g co 8 godz.

2 Monitoruj Hb, pH, poziom wapnia i kwasu mlekowego

3 Ocen stan krzepniçcia (APTT, PT, INR, plytki krwi, tromboelastometria)

4 Protokol masywnych przetoczen KKcz:FFP:KKp=1:1:1 Hb cel - 7-9 g/dl Fibrynogen poziom >150 mg/dl (koncentrat lub krioprecypitat) Plytki krwi >100 000/ml PCC (glownie w kontekscie krwawienia zwiqzanego ze stosowaniem antagonistow witaminy K

Pismiennictwo

1. Ogura, T. Predicting the need for massive transfusion in trauma patients: the Traumatic Bleeding Severity Score [Text] / T. Ogura, Y. Nakamura, M. Nakano, Y. Izawa, M. Na-kamura, K. Fujizuka et al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2014. - Vol. 76, Issue 5. -P. 1243-1250. doi: 10.1097/ ta.0000000000000200

2. Rentas, F. The Armed Services Blood Program: blood support to combat casualty care 2001 to 2011 [Text] / F. Rentas, D. Lincoln, A. Harding, P. Maas, J. Giglio, R. Fryar et al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012. -Vol. 73. - P. 472-478. doi: 10.1097/ta.0b013e31827546e4

3. Grottke, O. Coagulation management [Text] / O. Grottke // Current Opinion Critical Care. - 2012. - Vol. 18, Issue 6. - P. 641-646. doi: 10.1097/mcc.0b013e328358e254

4. Esmon, C. The protein C pathway [Text] / C. Es-mon // Critical Care Medicine. - 2000. - Vol. 28. - P. 44-48. doi: 10.1097/00003246-200009001-00010

5. Cohen, M. J. Critical role of active protein C with early coagulopathy and later organ fsailure, infection and death in trauma patients [Text] / M. J. Cohen, M. Call, M. Nelson,

C. S. Calfee, C. T. Esmon, K. Brohi, J. F. Pittet // Annas of Surgery. - 2012. - Vol. 255, Issue 2. - P. 379-385. doi: 10.1097/ sla.0b013e318235d9e6

6. Sperry, J. L. Characterization of the gender dimorphism after injury and hemorrhagic shock. Are hormonal differences responsible? [Text] / J. L. Sperry, A. B. Nathens, H. L. Frankel, S. L. Vanek, E. E. Moore, R. V. Maier, J. P. Minei // Critical Care Medicine. - 2008. - Vol. 36, Issue 6. -P. 1838-1845. doi: 10.1097/ccm.0b013e3181760c14

7. Ley, E. J. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients [Text] / E. J. Ley, M. A. Clond, M. K. Srour, M. Barnajian, J. Mirocha, D. R. Mar-gulies, A. Salim // The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. - 2011. - Vol. 70, Issue 2. - P. 398-400. doi: 10.1097/ta.0b013e318208f99b

8. Trzebicki, J. Tromboelastometria - nowa metoda wspomagajqcadecyzje terapeutyczne w zaburzeniach hemo-stazy, oparta na tromboelastografii Harteta [Text] / J. Trzebicki i wsp. // Polski Merkuriusz Lekarski. - 2009. -Vol. XXVII. - P. 85.

9. Wozniak, D. Tromboelastografia, metoda szybkiej diagnostyki zaburzen ukladu krzepni^cia [Text] / Wozniak,

D. i wsp. // Anestezjologia Intensywna Terapia. - 2011. -Vol. 43. - P. 244.

10. Holley, A. D. The procoagulopathy of trauma: to much, too late [Text] / A. D. Holley, M. C. Reade // Current Opinion in Critical Care. - 2013. - Vol. 19. - P. 578. doi: 10.1097/mcc.0000000000000032

11. Lier, H. Coagulation management in multiple trauma: a systematic review [Text] / H. Lier, B. W. Bottiger, J. Hinkelbein, H. Krep, M. Bernhard // Intensive Care Medicine. - 2011. - Vol. 37, Issue 4. - P. 572-582. doi: 10.1007/ s00134-011-2139-y

12. Lichte, P. Damage control orthopedics: current evidence [Text] / P. Lichte, P. Kobbe, D. Dombroski, H. C. Pape // Current Opinion Critical Care. - 2012. - Vol. 18, Issue 6. -P. 647-650. doi: 10.1097/mcc.0b013e328359fd57

13. Rosenfeld, J. V. Damage control neurosurgery [Text] / J. V. Rosenfeld // Injury. - 2004. - Vol. 35, Issue 7. -P. 655-660. doi: 10.1016/j.injury.2004.03.006

14. Rall, J. M. Comparison of novel hemostatic dressings with QuikClot combat gauze in a standardized swine model of uncontrolled hemorrhage [Text] / J. M. Rall, J. M. Cox, A. G. Songer, R. F. Cestero, J. D. Ross // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 75. - P. 150-156. doi: 10.1097/ta.0b013e318299d909

15. Kheirabadi, B. S. In vivo assessment of the Combat Ready Clamp to control junctional hemorrhage in swine [Text] / B. S. Kheirabadi, I. B. Terrazas, M. A. Hanson, J. F. Kragh, M. A. Dubick, L. H. Blackbourne // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 74, Issue 5. - P. 1260-1265. doi: 10.1097/ta.0b013e31828cc983

16. Stinger, H. K. The ratio of fibrinogen to red cells transfused affects survival in casualties receiving massive transfusions at an army combat support hospital [Text] / H. K. Stinger, P. C. Spinella, J. G. Perkins, K. W. Grathwohl, J. Salinas, W. Z. Martini et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2008. - Vol. 64. - P. 79-85. doi: 10.1097/ ta.0b013e318160a57b

17. Holcomb, J. B. Cryoprecipitate use in the PROM-MTT study [Text] / J. B. Holcomb, E. E. Fox, X. Zhang, N. White, C. E. Wade, B. A. Cotton et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 75. - P. 31-39. doi: 10.1097/ta.0b013e31828fa3ed

18. Wafaisade, A. Trauma Registry of DGU: Administration of fibrinogen concentrate in exsanguinating trauma patients is associated with improved survival at 6 hours but not at discharge [Text] / A. Wafaisade, R. Lefering, M. Maegele, T. Brockamp, M. Mutschler, S. Lendemans et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 74, Issue 2. -P. 387-395. doi: 10.1097/ta.0b013e31827e2410

19. Schochl, H. Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate [Text] / H. Schochl, U. Nienaber, G. Hofer, W. Voelckel, C. Jambor, G. Scharbert et. al. // Critical Care. - 2010. - Vol. 14, Issue 2. - P. 55. doi: 10.1186/cc8948

20. Joseph, B. Prothrombin complex concentrate: an effective therapy in reversing the coagulopathy of traumatic brain injury [Text] / B. Joseph, P. Hadjizacharia, H. Aziz, N. Kulvatunyou, A. Tang, V. Pandit et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 74, Issue 1. -P. 248-253. doi: 10.1097/ta.0b013e3182788a40

21. Joseph, B. Factor IX complex for the correction of traumatic coagulopathy [Text] / B. Joseph, A. Amini, R. S. Friese, M. Houdek, D. Hays, N. Kulvatunyou, J. Wynne, T. O'Keeffe, R. Latifi, P. Rhee // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012. - Vol. 72, Issue 4. - P. 828-834. doi: 10.1097/TA.0b013e318247c944

22. Brown, L. M. A high fresh frozen plasma: packed red blood cell transfusion ratio decreases mortality in all massively transfused trauma patients regardless of admission international normalized ratio [Text] / L. M. Brown, S. O. Aro, M. J. Cohen // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. -2011. -Vol.71. -P. 358-363. doi:10.1097/ta.0b013e318227f152

23. McCully, S. P. The International Normalized Ratio overestimates coagulopathy in stable traua and surgical patients [Text] / S. P. McCully, L. J. Fabricant, N. R. Kunio, T. L. Groat, K. M. Watson, J. A. Differding et. al. // Journal of Trauma and Acuye Care Surgery. - 2013. - Vol. 75, Issue 6. - P. 947-953. doi: 10.1097/ta.0b013e3182a9676c

24. Pidcode, H. F. Ten-year analysis of transfusion in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: increased plasma and platelet use correlates with improved survival [Text] / H. F. Pidcode, J. K. Aden, A. G. Mora, M. A. Borgman, P. C. Spinella, M. A. Dubick et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012. - Vol. 73. -P. 445-452. doi: 10.1097/ta.0b013e3182754796

25. Holcomb, J. B. Increased platelet: RBC ratios are associated with improved survival after massive transfusion [Text] / J. B. Holcomb, L. A. Zarzabal, J. E. Michalek, R. A. Kozar, P. C. Spinella, J. G. Perkins et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2011. - Vol. 71. - P. 318328. doi: 10.1097/ta.0b013e318227edbb

26. Brown, L. M. A normal platelet count may not be enough: the impact of admission platelet count on mortality and transfusion in severely injured trauma patients [Text] / L. M. Brown, M. S. Call, M. Margaret Knudson, M. J. Cohen //

Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2011. - Vol. 71. -P. 337-342. doi: /10.1097/ta.0b013e318227f67c

27. Rentas, F. The Armed Services Blood Program: blood support to combat casualty care 2001 to 2011 [Text] / F. Rentas, D. Lincoln, A. Harding, P. Maas, J. Giglio, R. Fryar et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012. -Vol. 73. - P. 472-478. doi: 10.1097/ta.0b013e31827546e4

28. Ho, A. M. Prevalence of survivor bias in observational studies on fresh frozen plasma:erythrocyte ratios in trauma requiring massive transfusion [Text] / A. M. Ho, P. W. Dion, J. H. H. Yeung, J. B. Holcomb, L. A. H. Critchley, C. S. H. Ng et. al. // Anesthesiology. - 2012. - Vol. 116, Issue 3. - P. 716728. doi: 10.1097/aln.0b013e318245c47b

29. Davenport, R. Hemostatic effects of fresh frozen plasma may be maximal at red cell ratios of 1:2 [Text] / R. Davenport, N. Curry, J. Manson, H. De'Ath, A. Coates, C. Rour-ke // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2011. -Vol. 70, Issue 1. - P. 90-96. doi: 10.1097/ta.0b013e318202e486

30. Elterman, J. Resuscitation Outcomes Consortium Investigators: Transfusion of red blood cells in patients with a prehospital Glasgow Coma Scale score of 8 or less and no evidence of shock is associated with worse outcomes [Text] / J. Elterman, K. Brasel, S. Brown, E. Bulger, J. Christenson, J. D. Kerby // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. -2013. - Vol. 75, Issue 1. - P. 8-14. doi: 10.1097/ta.0b013e3 18298492e

31. 31. Theusinger, O. M. Transfusion strategy in multiple trauma patients [Text] / O. M. Theusinger, P. Stein,

D. R. Spahn // Current Opinion Critical Care. - 2014. - Vol. 20, Issue 6. - P. 646-655. doi: 10.1097/mcc.0000000000000152

32. Ryan, M. L. Initial hematocrit in trauma: a paradigm shift? [Text] / M. L. Ryan, C. M. Thorson, C. A. Otero, T. Vu,

C. I. Schulman, A. S. Livingstone, K. G. Proctor // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012. - Vol. 72, Issue 1. -P. 54-59. doi: 10.1097/TA.0b013e31823d0f35

33. Rahbar, E. PROMMIT StudyGroup: Early resuscitation intensity as a surrogate for bleeding severity and early mortality in the PROMMTT study [Text] / E. Rahbar,

E. E. Fox, D. J. del Junco, J. A. Harvin, J. B. Holcomb, C. E. Wade et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. -2013. - Vol. 75. - P. 16-23. doi: 10.1097/ta.0b013e31828fa535

34. Repine, T. B. The use of fresh whole blood in massive transfusion [Text] / T. B. Repine, J. G. Perkins,

D. S. Kauvar, L. Blackborne // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2006. - Vol. 60. - P. 59-69. doi: 10.1097/ 01.ta.0000219013.64168.b2

35. Cotton, B. A. Hyperfibrinolysis at admission is an uncommon but highly lethal event associated with shock and prehospital fluid administration [Text] / B. A. Cotton, J. A. Harvin, V. Kostousouv, K. M. Minei, Z. A. Radwan, H. Schochl et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012. -Vol. 73, Issue 2. - P. 365-370. doi: 10.1097/ta.0b013e31825c1234

36. Chapman, M. P. Fibrinolysis greater than 3 % is the critical value for initiation of antifibrinolytic therapy [Text] / M. P. Chapman, E. E. Moore, C. R. Ramos, A. Ghasabyan, J. N. Harr, T. L. Chin et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. - Vol. 75, Issue 6. - P. 961-967. doi: 10.1097/ ta.0b013e3182aa9c9f

37. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H. et al.: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial [Text] / Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 23.

38. Morrison, J. J. Military aplication of tranxemic acid in Trauma Emergency resuscitation (MATTERs) study [Text] / J. J. Morrison // Archives of Surgery. - 2012. - Vol. 147, Issue 2. - P. 113. doi: 10.1001/archsurg.2011.287

39. Morrison, J. J. Association of cryoprecipitate and tranexamic acid with improved survival following wartime injury: findings from the MATTERs II Study [Text] / J. J. Morrison, J. D. Ross, J. J. Dubose, J. O. Jansen, M. J. Midwinter, T. E. Rasmussen // JAMA Surgery. - 2013. - Vol. 148, Issue 3. - P. 218. doi: 10.1001/jamasurg.2013.764

40. CRASH-2 Collaborators, Intracranial Bleeding Study: Effect of tranexamic acid in traumatic brain injury: a nested randomised, placebo controlled trial (CRASH-2 Intracranial Bleeding Study) [Text] / BMJ. - 2011. - Vol. 343. - P. 3795

41. Eckert, M. J. Tranexamic acid administration to pe-diatric trauma patients in a combat setting: the pediatric trauma and tranexamic acid study (PED-TRAX) [Text] / M. J. Eckert, T. M. Wertin, S. D. Tyner, D. W. Nelson, S. Izenberg, M. J. Martin // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2014. -Vol. 77, Issue 6.- P. 852-858. doi: 10.1097/ta.0000000000000443

42. Valle, E. J. Do all trauma patients benefit from tranexamic acid? [Text] / E. J. Valle, C. J. Allen, R. M. Van Haren, J. M. Jouria, H. Li, A. S. Livingstone et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2014. - Vol. 76, Issue 6. -P. 1373-1378. doi: 10.1097/ta.0000000000000242

43. Theusinger, O. M. The inhibiting effect of factor XIII on hyperfibrinolysis [Text] / O. M. Theusinger // Anesthesia & Analgesia. - 2012. - Vol. 114, Issue 6. - P. 1149-1150. doi: 10.1213/ane.0b013e318252e9f1

44. Dutton, R. P. Factor VIIa for correction of traumatic coagulopathy [Text] / R. P. Dutton, M. McCunn, M. Hyder, M. D'Angelo, J. O'Connor, J. R. Hess, T. M. Scalea // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2004. - Vol. 57, Issue 4. -P. 709-719. doi: 10.1097/01.ta.0000140646.66852.ab

45. Spinella, P. C. The effect of recombinant activated factor VII on mortality in combat-related casualties with severe trauma and massive transfusion [Text] / P. C. Spinella, J. G. Perkins, D. F. McLaughlin, S. E. Niles, K. W. Grathwohl,

A. C. Beekley et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2008. - Vol. 64, Issue 2. - P. 286-294. doi: 10.1097/ ta.0b013e318162759f

46. Boffard, K. D. NovoSeven Trauma Study Group: Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trials [Text] / K. D. Boffard, B. Riou, B. Warren, P. I. T. Choong, S. Rizoli, R. Rossaint et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2005. - Vol. 59, Issue 1. - P. 8-18. doi: 10.1097/ 01.ta.0000171453.37949.b7

47. Hauser, C. J. CONTROL Study Group: Results of the CONTROL trial: efficacy and safety of recombinant activated Factor VII in the management of refractory traumatic hemorrhage [Text] / C. J. Hauser, K. Boffard, R. Dutton, G. R. Bernard, M. A. Croce, J. B. Holcomb et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2010. - Vol. 69, Issue 3. -P. 489-500. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edf36e

48. Cotton, B. A. Easter Association for the Surgery of Trauma Practice parametr Workgroup for Prehospital Fluid Resuscitation : Guadelines for prehospital fluid resusci-taion in the injured patients [Text] / B. A. Cotton, R. Jerome,

B. R. Collier, S. Khetarpal, M. Holevar, B. Tucker et. al. // Journal of Trauma and acute Care Surgery. - 2009. - Vol. 67, Issue 2. - P. 389-402. doi: 10.1097/ta.0b013e3181a8b26f

49. Duke, M. D. Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation: time for adaptation [Text] / M. D. Duke, C. Guidry, J. Guice, L. Stuke, A. B. Marr, J. P. Hunt et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2012. - Vol. 73, Issue 3. - P. 674-678. doi: 10.1097/ta.0b013e318265ce1f

50. Hampton, D. A. PROMMTT Study Group: Pre-hospital intravenous fluid is associated with increased surviv-

al in trauma patients [Text] / D. A. Hampton, L. J. Fabricant, J. Differding, B. Diggs, S. Underwood, D. De La Cruz et. al. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. - 2013. -Vol. 75. - P. 9-15. doi: 10.1097/ta.0b013e318290cd52

51. Schnüriger, B. Crystalloids after primary colon resection and anastomosis at initial trauma laparotomy: excessive volumes are associated with anastomotic leakage [Text] / B. Schnüriger, K. Inaba, T. Wu, B. M. Eberle, H. Belzberg, D. Demetriades // Journal of Trauma. - 2011. - Vol. 70, Issue 3. - P. 603-610. doi: 10.1097/ta.0b013e3182092abb

52. Asehnoune, K. What's new in management of traumatic coagulopathy? [Text] / K. Asehnoune // Intensive Care Medicine. - 2014. - Vol. 40, Issue 11. - P. 1727-1730. doi: 10.1007/s00134-014-3388-3

References

1. Ogura, T., Nakamura, Y., Nakano, M., Izawa, Y., Na-kamura, M., Fujizuka, K. et. al. (2014). Predicting the need for massive transfusion in trauma patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76 (5), 1243-1250. doi: 10.1097/ ta.0000000000000200

2. Rentas, F., Lincoln, D., Harding,A., Maas, P., Giglio, J., Fryar, R. et. al. (2012). The Armed Services Blood Program. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73, 472-478. doi: 10.1097/ta.0b013e31827546e4

3. Grottke, O. (2012). Coagulation management. Current Opinion in Critical Care, 18 (6), 641-646. doi: 10.1097/ mcc.0b013e328358e254

4. Esmon, C. (2000). The protein C pathway. Critical Care Medicine, 28, 44-48. doi: 10.1097/00003246-2000 09001-00010

5. Cohen, M. J., Call, M., Nelson, M., Calfee, C. S., Esmon, C. T., Brohi, K., Pittet, J. F. (2012). Critical Role of Activated Protein C in Early Coagulopathy and Later Organ Failure, Infection and Death in Trauma Patients. Annals of Surgery, 255 (2), 379-385. doi: 10.1097/sla.0b013e318235d9e6

6. Sperry, J. L., Nathens, A. B., Frankel, H. L., Va-nek, S. L., Moore, E. E., Maier, R. V., Minei, J. P. (2008). Characterization of the gender dimorphism after injury and hemorrhagic shock: Are hormonal differences responsible?*. Critical Care Medicine, 36 (6), 1838-1845. doi: 10.1097/ ccm.0b013e3181760c14

7. Ley, E. J., Clond, M. A., Srour, M. K., Barnajian, M., Mirocha, J., Margulies, D. R., & Salim, A. (2011). Emergency Department Crystalloid Resuscitation of 1.5 L or More is Associated With Increased Mortality in Elderly and Nonelder-ly Trauma Patients. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 70(2), 398-400. doi:10.1097/ta.0b013e-318208f99b

8. Trzebicki, J. i wsp. (2009). Tromboelastometria -nowa metoda wspomagajqcadecyzje terapeutyczne w zaburze-niach hemostazy, oparta na tromboelastografii Harteta. Polski Merkuriusz Lekarski, XXVII, 85.

9. Wozniak, D. i wsp. (2011). Tromboelastografia, metoda szybkiej diagnostyki zaburzeñ ukladu krzepni^cia. Anestezjologia Intensywna Terapia, 43, 244.

10. Holley, A. D., Reade, M. C. (2013). The procoagu-lopathy of trauma: to much, too late. Current Opinion in Critical Care, 19, 578. doi: 10.1097/mcc.0000000000000032

11. Lier, H., Bottiger, B. W., Hinkelbein, J., Krep, H., & Bernhard, M. (2011). Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intensive Care Medicine, 37(4), 572-582. doi:10.1007/s00134-011-2139-y

12. Lichte, P., Kobbe, P., Dombroski, D., Pape, H. C. (2012). Damage control orthopedics: current evidence. Current Opinion in Critical Care, 18 (6), 647-650. doi: 10.1097/ mcc.0b013e328359fd57

13. Rosenfeld, J. V. (2004). Damage control neurosurgery. Injury, 35 (7), 655-660. doi: 10.1016/j.injury.2004.03.006

14. Rall, J. M., Cox, J. M., Songer, A. G., Cestero, R. F., Ross, J. D. (2013). Comparison of novel hemostatic dressings with QuikClot combat gauze in a standardized swine model of uncontrolled hemorrhage. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 75, 150-156. doi: 10.1097/ta.0b013e318299d909

15. Kheirabadi, B. S., Terrazas, I. B., Hanson, M. A., Kragh, J. F., Dubick, M. A., Blackbourne, L. H. (2013). In vivo assessment of the Combat Ready Clamp to control junctional hemorrhage in swine. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 74 (5), 1260-1265. doi: 10.1097/ta.0b013e31828cc983

16. Stinger, H. K., Spinella, P. C., Perkins, J. G., Grath-wohl, K. W., Salinas, J., Martini, W. Z. et. al. (2008). The Ratio of Fibrinogen to Red Cells Transfused Affects Survival in Casualties Receiving Massive Transfusions at an Army Combat Support Hospital. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 64, 79-85. doi: 10.1097/ta.0b013e318160a57b

17. Holcomb, J. B., Fox, E. E., Zhang, X., White, N., Wade, C. E., Cotton, B. A. et. al. (2013). Cryoprecipitate use in the PROMMTT study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 75, 31-39. doi: 10.1097/ta.0b013e31828fa3ed

18. Wafaisade, A., Lefering, R., Maegele, M., Brock-amp, T., Mutschler, M., Lendemans, S. et. al. (2013). Trauma Registry of DGU: Administration of fibrinogen concentrate in exsanguinating trauma patients is associated with improved survival at 6 hours but not at discharge. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 74 (2), 387-395. doi: 10.1097/ ta.0b013e31827e2410

19. Schochl, H., Nienaber, U., Hofer, G., Voelckel, W., Jambor, C., Scharbert, G. et. al. (2010). Goal-directed coagulation management of major trauma patients using thromboelas-tometry (ROTEM®)-guided administration of fibrinogen concentrate and prothrombin complex concentrate. Critical Care, 14 (2), 55. doi: 10.1186/cc8948

20. Joseph, B., Hadjizacharia, P., Aziz, H., Kulva-tunyou, N., Tang, A., Pandit, V. et. al. (2013). Prothrombin complex concentrate: an effective therapy in reversing the coagulopathy of traumatic brain injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 74 (1), 248-253. doi: 10.1097/ ta.0b013e3182788a40

21. Joseph, B., Amini, A., Friese, R. S., Houdek, M., Hays, D., Kulvatunyou, N., Wynne, J., O'Keeffe, T., Latifi, R., Rhee, P. (2012). Factor IX complex for the correction of traumatic coagulopathy. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 72 (4), 828-834. doi: 10.1097/TA.0b013e318247c944

22. Brown, L. M., Aro, S. O., Cohen, M. J. (2011). A High Fresh Frozen Plasma: Packed Red Blood Cell Transfusion Ratio Decreases Mortality in All Massively Transfused Trauma Patients Regardless of Admission International Normalized Ratio. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 71, 358-363. doi: 10.1097/ta.0b013e318227f152

23. McCully, S. P., Fabricant, L. J., Kunio, N. R., Groat, T. L., Watson, K. M., Differding, J. A. et. al. (2013). The International Normalized Ratio overestimates coagulopathy in stable trauma and surgical patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 75 (6), 947-953. doi: 10.1097/ta.0b013e-3182a9676c

24. Pidcoke, H. F., Aden, J. K., Mora, A. G., Borg-man, M. A., Spinella, P. C., Dubick, M. A. et. al. (2012). Ten-year analysis of transfusion in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73, 445-452. doi: 10.1097/ta.0b013e3182754796

25. Holcomb, J. B., Zarzabal, L. A., Michalek, J. E., Kozar, R. A., Spinella, P. C., Perkins, J. G. et. al. (2011). Increased Platelet:RBC Ratios Are Associated With Improved Survival After Massive Transfusion. The Journal of Trauma:

Injury, Infection, and Critical Care, 71, 318-328. doi: 10.1097/ ta.0b013e318227edbb

26. Brown, L. M., Call, M. S., Margaret Knudson, M., Cohen, M. J. (2011). A Normal Platelet Count May Not Be Enough: The Impact of Admission Platelet Count on Mortality and Transfusion in Severely Injured Trauma Patients. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 71, 337-342. doi: 10.1097/ta.0b013e318227f67c

27. Rentas, F., Lincoln, D., Harding, A., Maas, P., Gi-glio, J., Fryar, R. et. al. (2012). The Armed Services Blood Program. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73, 472-478. doi: 10.1097/ta.0b013e31827546e4

28. Ho, A. M.-H., Dion, P. W., Yeung, J. H. H., Hol-comb, J. B., Critchley, L. A. H., Ng, C. S. H. (2012). Prevalence of Survivor Bias in Observational Studies on Fresh Frozen Plasma. Anesthesiology, 116 (3), 716-728. doi: 10.1097/ aln.0b013e318245c47b

29. Davenport, R., Curry, N., Manson, J., De'Ath, H., Coates, A., Rourke, C. et. al. (2011). Hemostatic Effects of Fresh Frozen Plasma May be Maximal at Red Cell Ratios of 1:2. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 70 (1), 90-96. doi: 10.1097/ta.0b013e318202e486

30. Elterman, J., Brasel, K., Brown, S., Bulger, E., Christenson, J., Kerby, J. D. (2013). Transfusion of red blood cells in patients with a prehospital Glasgow Coma Scale score of 8 or less and no evidence of shock is associated with worse outcomes. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 75 (1), 8-14. doi: 10.1097/ta.0b013e318298492e

31. Theusinger, O. M., Stein, P., Spahn, D. R. (2014). Transfusion strategy in multiple trauma patients. Current Opinion in Critical Care, 20 (6), 646-655. doi: 10.1097/ mcc.0000000000000152

32. Ryan, M. L., Thorson, C. M., Otero, C. A., Vu, T., Schulman, C. I., Livingstone, A. S., Proctor, K. G. (2012). Initial hematocrit in trauma: a paradigm shift? Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 72 (1), 54-59. doi: 10.1097/ TA.0b013e31823d0f35

33. Rahbar, E., Fox, E. E., del Junco, D. J., Har-vin, J. A., Holcomb, J. B., Wade, C. E. et. al. (2013). PROM-MIT StudyGroup: Early resuscitation intensity as a surrogate for bleeding severity and early mortality in the PROMMTT study. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 75, 16-23. doi: 10.1097/ta.0b013e31828fa535

34. Repine, T. B., Perkins, J. G., Kauvar, D. S., Blackborne, L. (2006). The Use of Fresh Whole Blood in Massive Transfusion. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 60, 59-69. doi: 10.1097/ 01.ta.0000219013.64168.b2

35. Cotton, B. A., Harvin, J. A., Kostousouv, V., Mi-nei, K. M., Radwan, Z. A., Schochl, H. et. al. (2012). Hyper-fibrinolysis at admission is an uncommon but highly lethal event associated with shock and prehospital fluid administration. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73 (2), 365-370. doi: 10.1097/ta.0b013e31825c1234

36. Chapman, M. P., Moore, E. E., Ramos, C. R., Ghasabyan, A., Harr, J. N., Chin, T. L. et. al. (2013). Fibri-nolysis greater than 3 % is the critical value for initiation of antifibrinolytic therapy. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 75 (6), 961-967. doi: 10.1097/ta.0b013e3182aa9c9f

37. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H. et al.: Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial (2010). Lancet, 376, 23.

38. Morrison, J. J. (2012). Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MAT-

TERs) Study. Archives of Surgery, 147 (2), 113. doi: 10.1001/ archsurg.2011.287

39. Morrison, J. J., Ross, J.D., Dubose, J. J., Jansen, J. O., Midwinter, M. J., Rasmussen, T. E. (2013). Association of Cryoprecipitate and Tranexamic Acid With Improved Survival Following Wartime Injury. JAMA Surgery, 148 (3), 218. doi: 10.1001/jamasurg.2013.764

40. CRASH-2 Collaborators, Intracranial Bleeding Study: Effect of tranexamic acid in traumatic brain injury: a nested randomised, placebo controlled trial (CRASH-2 Intra-cranial Bleeding Study) (2011). BMJ, 343, 3795

41. Eckert, M. J., Wertin, T. M., Tyner, S. D., Nelson, D. W., Izenberg, S., Martin, M. J. (2014). Tranexamic acid administration to pediatric trauma patients in a combat setting. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 77 (6), 852-858. doi: 10.1097/ta.0000000000000443

42. Valle, E. J., Allen, C. J., Van Haren, R. M., Jou-ria, J. M., Li, H., Livingstone, A. S. et. al. (2014). Do all trauma patients benefit from tranexamic acid? Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76 (6), 1373-1378. doi: 10.1097/ ta.0000000000000242

43. Theusinger, O. M. (2012). The Inhibiting Effect of Factor XIII on Hyperfibrinolysis. Anesthesia & Analgesia, 114(6), 1149-1150. doi:10.1213/ane.0b013e318252e9f1

44. Dutton, R. P., McCunn, M., Hyder, M., D'Angelo, M., O'Connor, J., Hess, J. R., Scalea, T. M. (2004). Factor VIIa for Correction of Traumatic Coagulopathy. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 57 (4), 709719. doi:10.1097/01.ta.0000140646.66852.ab

45. Spinella, P. C., Perkins, J. G., McLaughlin, D. F., Niles, S. E., Grathwohl, K. W., Beekley, A. C. et. al .(2008). The Effect of Recombinant Activated Factor VII on Mortality in Combat-Related Casualties With Severe Trauma and Massive Transfusion. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 64 (2), 286-294. doi: 10.1097/ ta.0b013e318162759f

46. Boffard, K. D., Riou, B., Warren, B., Cho-ong, P. I. T., Rizoli, S., Rossaint, R. et. al. (2005). NovoSeven Trauma Study Group: Recombinant Factor VIIa as Adjunc-tive Therapy for Bleeding Control in Severely Injured Trauma Patients: Two Parallel Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Clinical Trials. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 59 (1), 8-18. doi: 10.1097/01. ta.0000171453.37949.b7

47. Hauser, C. J., Boffard, K., Dutton, R., Bernard, G. R., Croce, M. A., Holcomb, J. B. et. al. (2010). Results of the CONTROL Trial: Efficacy and Safety of Recombinant Activated Factor VII in the Management of Refractory Traumatic Hemorrhage. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 69 (3), 489-500. doi: 10.1097/ ta.0b013e3181edf36e

48. Cotton, B. A., Jerome, R., Collier, B. R., Khetar-pal, S., Holevar, M., Tucker, B. et. al .(2009). Guidelines for Prehospital Fluid Resuscitation in the Injured Patient. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care, 67 (2), 389-402. doi: 10.1097/ta.0b013e3181a8b26f

49. Duke, M. D., Guidry, C., Guice, J., Stuke, L., Marr, A. B., Hunt, J. P. et. al. (2012). Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 73 (3), 674-678. doi: 10.1097/ta.0b013e318265ce1f

50. Hampton, D. A., Fabricant, L. J., Differding, J., Diggs, B., Underwood, S., De La Cruz, D. et. al. (2013). Pre-hospital intravenous fluid is associated with increased survival in trauma patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 75, 9-15. doi: 10.1097/ta.0b013e318290cd52

51. Schnuriger, B., Inaba, K., Wu, T., Eberle, B. M., Belzberg, H., Demetriades, D. (2011). Crystalloids After Primary Colon Resection and Anastomosis at Initial Trauma Laparotomy: Excessive Volumes Are Associated With Anastomotic Leakage. The Journal of Trauma: Injury, Infection,

УДК DOI:

1. Введение

Полихимиотерапия в подавляющем большинстве случаев является центральным звеном мульти-дисциплинарной лечебной стратегии злокачественных опухолей детского возраста. Имеющиеся сейчас в распоряжении врача комбинации химиопрепаратов могут обеспечить уничтожение микрометастазов, существующих уже в момент установления у ребенка диагноза злокачественной опухоли [1-3]. Именно посредством проведения неоадъювантной химиотерапии, первично неоперабельная опухоль может быть значительно уменьшена в размерах, при этом радикальная операция становится возможной без тяжёлых последствий для пациента [2].

Целью работы был анализ литературных данных по использованию препаратов антрациклино-

and Critical Care, 70 (3), 603-610. doi: 10.1097/ta.0b013e-3182092abb

52. Asehnoune, K., Faraoni, D., Brohi, K. (2014). What's new in management of traumatic coagulopathy? Intensive Care Medicine, 40 (11), 1727-1730. doi: 10.1007/s00134-014-3388-3

Дата надходження рукопису 18.03.2015

вой группы в лечении злокачественных опухолей у детей.

2. Анализ литературных данных

Осложнения и побочные эффекты антрацикли-нов можно условно разделить на две группы: различные токсические проявления, вызванные собственно препаратом и побочные эффекты, возникающие при взаимодействии антрациклинов с другими лекарственными средствами.

Антрациклины вообще и, доксорубицин в частности, обладают широким спектром действия, но вызывают такие побочные эффекты, как анорексия, тошнота, рвота, диарея, алопеция. Наиболее значимыми побочными эффектами доксорубицина, ограничивающими применение препарата в необходимых для

Zbigniew Rybicki, klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie, ul. Szaserow 128, Warszawa mazowieckie, Polska, 04-141

616-006.6:615.28-053 10.15587/2313-8416.2015.41728

АНТРАЦИКЛИНЫ В ЛЕЧЕНИИ СОЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ У ДЕТЕЙ © В. Е. Белецкий

Цель - анализ литературных данных по использованию антрациклинов в лечении солидных опухолей у детей.

Методы - обзор литературы, посвященной применению антрациклинов в лечении солидных опухолей у детей.

Результаты: большинство схем полихимиотерапии, которые используются в лечении солидных опухолей у детей, включают антрациклины, среди которых одним из наиболее востребованных оказался доксорубицин.

Выводы: назначение препарата ограничено, ввиду его высокой кардиотоксичности

Ключевые слова: антрациклины, доксорубицин, химиотерапия, кардиотоксичность, злокачественные

опухоли у детей

Aim: analysis of literary data on the use of anthracyclines in the treatment of solid tumors in children. Methods: Review of the literature on the use of anthracyclines in the treatment of solid tumors in children. Discussion of the types of toxicity of doxorubicin and the search for ways to overcome the side effects of the drug.

Results: Most chemotherapy schemes that are used in the treatment of solid tumors in children include anthracyclines, among which the most popular is doxorubicin. Conducting chemotherapy, consisting of anthracyclines in children with various malignant tumors, can cause a number of toxic side effects, both during treatment and in long-term period.

Conclusions: The possibility of using doxorubicin limited by its toxic effects especially on the heart muscle. One of the challenges for further research is to find ways to reduce the cardiotoxicity of doxorubicin, while maintaining dose Keywords: anthracyclines, doxorubicin, chemotherapy, cardiotoxicity, malignant tumors in children