CC BY
30
Кружнова Е.В. и соавт. АКТИВНОДЕИСТВУЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО - БИОЦИДНЫИ ГУАНИДИНОВЫИ ПОЛИМЕР.
УДК 618-022:576.8.095.23
Активнодействующее вещество -
^ о о
биоцидный гуанидиновый полимер полигексаметиненгуанидин в топическом лечении больных бактериальным
вагинозом
Кружнова Е.В.^, Полион Н.Н.*, Дюдюн А.Д.§, Гладышев В.В.*
т Запорожская бассейновая больницаМЗО Украины, * Днепропетровский национальный университет, § Днепропетровская государственная медицинская академия, * Запорожский государственный медицинский университет
АКТИВНОД1ЮЧА РЕЧОВИНА - Б1ОЦИД-НИЙ ГУАН1ДИНОВИЙ ПОЛ1МЕР ПОЛ1ГЕК-САМЕТИНЕНГУАН1ДИН У ТОП1ЧНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ НА БАКТЕР1АЛЬНИЙ ВАГ1НОЗ
Кружнова Е.В., Полiон Н.М., Дюдюн А.Д., Гладишев В.В.
Наведенi данi власних дослiджень ефективностi та переносимости гуанiдинового полiмеру пол^ексаме-тиненгуанщин у топiчному лiкуваннi хворих на бактерь альний вагiноз. Зроблено висновок про те, що активно дюча речовина пол^ексаметиненгуанщину фосфат у виглядi екстемпорально виготовлених лкар-ських форм (гель i супозитори) мае високу ефек-тивнiсть та добру переносимють при лiкуваннi хворих на бактерiальний вагiноз, не впливае системно на макрооргашзм, зручний при застосуваннк
ACTIVE SUBSTANCE - BIOCYDE GUANIDINE POLYMER POLYHEXA-METYNENGUANIDINE IN TOPICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH BACTERIAL VAGINOSIS Kruzhnova E.V., Polion N.M. , Djudjun A.D. , Gladyshev V.V.
The data of own researches of efficiency and tolerance of guanidine polymer polyhexametynenguanidine in complex treatment of patients with bacterial vaginosis are presented. It may be inferred that active substance of polyhexametynenguanidine phosphate as extemporal prepared medicinal forms (gel and suppositories) has high effectiveness and good tolerance in treatment of patients with bacterial vaginosis, does not render systemic influence on a macroorganism, is convenient in application.
В настоящее время одним из самых распространенных заболеваний женских половых органов является неспецифический процесс, именуемый бактериальный вагиноз (БВ). При БВ не обнаруживаются известные патогенные возбудители:
- Trichomonas vaginalis;
- Neisseria gonorrhoeae;
- Candida albicans, -
а сам процесс является причиной патологических влагалищных выделений у женщин репродуктивного возраста. В настоящее время БВ рассматривается, как состояние вагинального
дисбиоза, при котором происходит элиминация лактобацилл и колонизация влагалища строгими анаэробами:
- Prevotella porphyromonas spp.;
- Peptostreptococcus spp.;
- Fusobacterium spp.;
- Mobiluncus spp., -
а также отсутствуют признаки воспалительных изменений влагалища.
В зарубежной и отечественной литературе показано, что частота обнаружения БВ зависит от контингента обследуемых женщин. У 50 % женщин БВ протекает бессимптомно, в связи с
чем определить его истинную частоту встречаемости не представляется возможным. Однако, по данным различных авторов [1, 2], частота встречаемости этого заболевания составляет:
- среди женщин, находящихся на лечении в кожно-венерологических клиниках, - 24-37 %;
- у беременных женщин - 15-37 %;
- среди пациенток с патологическими белями - 61-87 %
Возникновение и развитие БВ связаны с нарушением микробиоценоза влагалища; при этом возрастает роль условно-патогенной микрофлоры влагалища. Особенностью нормальной микрофлоры половых путей является многообразие видового состава, представленное сапрофитными, условно-патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами, находящимися в постоянном динамическом равновесии друг с другом.
Значительное увеличение условно-патогенных микроорганизмов влечет за собой изменения в нормальном функционировании влагалищной системы. Уменьшение содержания молочной кислоты, продуцируемой факультативными лактобациллами, приводит к повышению рН, что, в свою очередь, стимулирует рост анаэробных микроорганизмов.
При увеличении количества микроорганизмов, являющимися факультативными анаэробами, у больных БВ возрастает продукция аномальных аминов. Увеличение вагинального рН способствует переходу аминов в летучие формы, обусловливая типичный «рыбный запах», усиливающийся при добавлении 10-процентного раствора КОН во влагалищный секрет.
Полиамины бактериального происхождения, вместе с находящимися во влагалище органическими кислотами (уксусная и сукциновая), оказывают цитотоксическое действие, вызывая отторжение эпителиальных клеток, что приводит к патологичным вагинальным выделениям. G. vaginalis способствует интенсификации процесса отторжения эпителиальных клеток, особенно в условиях алкалоза, обнаруживаемого при БВ. В результате этих процессов формируются «ключевые клетки», имеющие патогномоничное значение для диагностики БВ [1, 3, 4].
Сам по себе БВ не представляет угрозы здоровью; однако постоянные патологические вагинальные выделения с неприятным запахом значительно влияют на качество жизни женщины (нарушается половая функция, снижается рабо-
тоспособность и т.п.). Некоторые авторы подтверждают, что длительное течение БВ является одной из ведущих причин возникновения гинекологической и акушерской патологии [2].
Лечение больных БВ должно быть комплексным, включающим этиотропную терапию с устранением предрасполагающих факторов, а также сопутствующих заболеваний [2, 3]. Некоторые авторов считают, что целью медикаментозного лечения, в первую очередь, является восстановление нормальной микрофлоры влагалища [4].
Следует отметить, что во многих случаях в лечении больных БВ достаточно терапии местными антибактериальными средствами. Преимуществом местных средств является то, что создаются высокие концентрации антибактериального препарата, влияющего на анаэробные микроорганизмы, непосредственно на поверхности слизистой оболочки влагалища; это способствует снижению фармакологической нагрузки на организм женщины. Кроме того - что немаловажно - многие препараты локального действия могут применяться у беременных и кормящих грудью женщин.
В настоящее время дерматовенерологи, акушеры-гинекологи имеют в своем арсенале широкий спектр различных препаратов, обладающих антианаэробным действием, для лечения больных БВ; но несмотря на наличие многочисленных методов лечения больных этим заболеванием, частота рецидивов БВ после проведенного лечения достигает 15-30 %.
Длительное диспансерное наблюдение за успешно пролеченными женщинами позволяет констатировать у 52 % из них в различные сроки, по крайней мере, один эпизод БВ [7, 8]. Поэтому разработка новых методов и поиск новых подходов в лечении данной категории больных продолжают оставаться актуальными.
Цель работы - определение эффективности и переносимости гуанидинового полимера поли-гексаметиненгуанидина в комплексном лечении больных БВ.
Материалы и методы исследования. Под
нашим наблюдением находились 211 женщин, больных БВ; в том числе в возрасте до 30 лет -116 (55 %) исследуемых, из них 52 (25 %) - в возрасте до 20 лет. Распределение больных БВ в зависимости от возраста представлено в Табл. 1.
Таблица 1 - Распределение больные БВ в зависимости от возраста
Возраст больных 0-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-45 46-50 51-59 Старше 60 лет
Количество больных 0 52 43 21 18 16 17 27 16 1
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
Всем наблюдаемым больным до и после назначенного лечения проводили общеклиническое обследование, сбор анамнеза, кольпоскопию, микроскопические и микробиологические методы исследования, биохимические методы исследования крови, включающие определение общего и прямого билирубина, тимоловой пробы и печеночных трансаминаз.
Дополнительное комплексное обследование наблюдаемых нами больных БВ позволило выявить:
- урогенитальный трихомониаз - у шести больных;
- микоплазменную инфекцию - у пяти;
- урогенитальный кандидоз - у 46;
- ВПЧ 16-18 тип - у двух;
- сифилис скрытый ранний - у одной больной.
Все больные с сопутствующей инфекцией
были исключены из групп наблюдения.
Диагноз БВ наблюдаемым больным выставлялся при наличии двух-трёх из четырёх диагностических тестов:
- патологический характер вагинальных выделений;
- рН вагинального отделяемого - более 4,5;
- положительный аминный тест.
Кроме скрининг-тестов, проводили микроскопию вагинального отделяемого на выявление «ключевых клеток» при исследовании влажных неокрашенных препаратов и в мазках, окрашенных по Грамму; приоритет отдавался микроскопии последних. Наличие в мазках «ключевых клеток», которые представлены зрелыми эпителиальными клетками с адгезированными на их поверхности микроорганизмами, ассоциированными с БВ, являлся важным диагностическим признаком этого заболевания.
Согласно литературным данным, чувствительность и специфичность данного метода приближается к 100 %. Дополнительными признаками БВ при микроскопии мазков, кроме «ключевых клеток», являлось преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами.
Бактериологические исследования, направленные на выявление G. vaginalis, не проводилось, поскольку этот возбудитель не является специфичным для диагностики БВ.
Для местного лечения больных БВ нами применялся, в качестве активнодействующего вещества (АДВ), биоцидный гуанидиновый полимер полигексаметиненгуанидин, который в кон -центрации 0,01-0,025 % подавляет активность большинства микроорганизмов, вызывающих заболевания, которые преимущественно передаются половым путем, а также активен в отношении гонококков и трихомонад [5].
Биоцидные свойства полимерных гуанидинов, в том числе полигексаметиленгуанидина, обусловлены наличием в них повторяющихся звеньях гуанидиновых составных, которые являются активным началом некоторых природных и синтетических лекарственных средств и антибиотиков. Гидрофобные полиэтиленовые звенья, соединяющие гуанидиновые комплексы, способствуют адсорбции молекул полимерной структуры гуанидина на фосфолипидных мембранах клеток.
Проникая в клетку, препарат блокируют действие ферментов, препятствуя репликации нуклеиновых кислот, угнетая дыхательную систему клетки, что приводит к ее гибели [5].
Полигексаметиленгуанидин не раздражает слизистые оболочки глаз и дыхательных путей, не вызывает кожно-раздражающего, кожно-резорбтивного, эмбриотоксического, мутагенного и канцерогенного действия, не обладает кумулятивным эффектом.
АДВ серии Гембар и их рабочие растворы:
- не повреждают предметы, изготовленные из различных материалов (полимеров, стекла, резины, дерева, кафеля, фаянса и др.);
- не обесцвечивают ткани;
- обладают смачивающим и моющим свойствами, которые усиливаются при повышении температуры;
- обладают дезодорирующим действием;
- стабильны и не агрессивны;
- не образуют микропримесей токсичных промежуточных продуктов;
- не летучи;
- безопасные при применении, хранении и транспортировании;
- не требуют особенных условий для хранения и применения;
- взрыво- и пожаробезопасны.
Результаты токсиколого-гигиенических испытаний показали, что АДВ серии Гембар относятся к IV классу опасности (малотоксичные соединения) согласно ГОСТ 12.1.0076-76 при нанесении на кожу и при введении в желудок (ЛД > 20000 и ЛД > 5000 мг/кг, соответствен-
50 50
но).
Обеззараживающий эффект растворов АДВ серии Гембар основывается на широком спектре их антимикробного действия по отношению к различным грамположительным и грамотрица-тельным микроорганизмам, в том числе - к возбудителям туберкулеза, холеры, грибков, вирусов, а также к возбудителям внутрибольничных инфекций. Они способны одинаково эффективно воздействовать как на аэробную, так и на анаэ-
робную микрофлору. Полимерная природа действующего вещества АДВ серии Гембар обеспечивает препарату пролонгированное антимикробное действие. Поскольку АДВ серии Гембар обеспечивают пролонгированный антибактериальный эффект и при этом не возникает резистентность микроорганизмов, они показаны для борьбы с инфекционными агентами, устойчивыми к ряду антибактериальным средств [6].
АДВ на основе полимерных гуанидинов представляют собой препараты с широким спектром биоцидного действия, высокой стабильностью и низкой токсичностью; они:
- обладают высокой бактерицидной активностью;
- хорошо распределяются в водных растворах;
- не имеют цвета и запаха;
- не обладают летучестью;
- не опасны при использовании, хранении и транспортировании;
- экологически безопасны.
Полигексаметиленгуанидина фосфат применяли в виде экстемпорально приготовленных лекарственных средств (гель и суппозитории), которые вводили вагинально 2 раза в сутки в течение 10-14 дней.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты проведенных исследований позволили установить вариант бессимптомного течения БВ; так, у 68 больных БВ отсутствовали клинические проявления заболевания с положительными лабораторными данными выявления микроорганизмов, ассоциированных с БВ.
Пациентки с клиническими проявлениями БВ предъявляли жалобы на патологические выделения из половых путей белого (54 пациентки) или серого (32 пациентки) цвета с неприятным, «рыбным» запахом, который усиливался после незащищенных половых контактов или во время менструации. Это объясняется тем, что семенная жидкость (которая имеет рН 7,0) после эякуляции смешивается с вагинальным содержимым, повышая его рН; вследствие этого амины переходят в свободные (летучие), обусловливая соответствующий запах. Усиление специфического запаха после полового акта служит определенным дифференциально-диагностическим признаком БВ. На длительность существования этих симптомов больные четко указать не смогли. При прогрессировании процесса выделения приобретали желтовато-зеленоватую окраску, становились более густыми, обладали свойством пениться. Слегка тягучие и липкие выделения равномерно распределялись по стенкам влага-
лища. Количество вагинальных выделений варьировало от умеренных до обильных и зависело от давности возникшего процесса. Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства проявлялись периодически у 72 (34 %) обследованных больных.
Один из наиболее доступных и информативных методов диагностики БВ - положительный аминный тест (усиление или появление «рыбного» запаха при смешивании равных пропорций гидроокиси калия и влагалищных выделений) был положительным у 198 (94,8 %) обследованных пациенток. «Рыбный» запах, вызываемый алки-лированием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как: кадаверин; фенетиламин; тирамин; путреисцин; гистамин; изобутиламин, -
которые являются продуктами метаболизма строгих анаэробов, ассоциированных с БВ.
Уровень рН вагинального отделяемого у обследованных больных БВ превышал нормативные показатели (более, чем в 4,5 раза), что определяется элиминацией лактофлоры или резким снижением ее содержания.
Необходимо отметить, что значительное число пациенток ранее страдали гинекологической патологией:
- хроническими воспалительными заболеваниями половых органов - 88 (41 %) пациенток;
- нарушениями менструальной функции -48 (21,7 %) пациенток.
Кроме того, в анамнезе отмечены:
- инфекции, передаваемые половым путем (хламидиоз, уреа-микоплазмоз) - у 69 (33,4 %) пациенток;
- экстрагенитальная патологии (хронический гастрит, дисбактериоз кишечника и др.) - у 80 (37,9%) пациенток.
При кольпоскопическом исследовании слизистая оболочка влагалища выглядела без изменений, но при обработке раствором Люголя у 139 (65,9 %) пациенток обнаружен симптом «манной крупы» - мелкая точечность с йод-негативными участками.
Микроскопия вагинальных мазков больных до лечения показала, что у всех женщин во влагалище была выраженная микробная обсеменен-ность; в мазках преобладали грамотрицательные палочки и грамвариабельные кокки. Грамполо-жительные палочки встречались от единичных до нескольких десятков в поле зрения. Ключе-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 (10)' 2007
вые клетки обнаруживались в большинстве исследуемых образцов у 164 (77,7 %) пациенток.
Бактериологические исследования, которое позволяет в полной мере оценить качественные и количественные показатели микропейзажа влагалища, позволило у 181 (85,8 %) женщин кон -статировать картину дисбиоза, которая была представлена различными микробными ассоциациями:
- более 4 видов микробов выявлено в 80 случаях (37,9 %);
- по 3 вида - в 53 случаях (25,1 %);
- по 2 - в 48 случаях (22,7 %).
У 52,8 % женщин преобладали облигатные и анаэробные микробы и, прежде всего, анаэробные лактобациллы. Также высевалась аэробная флора: протей, кишечная палочка, стафилококки, стрептококк В, а также факультативный анаэроб - энтерококк.
Местное лечение полигексаметиленгуанидин фосфатом больные БВ переносили хорошо, за исключением двух больных, у которых возник контактный вагинит; его клинические проявления сопровождались:
- гиперемией и отечностью слизистой влагалища;
- чувством зуда, жжения;
- лейкоцитарной реакцией в микроскопических препаратах.
Назначенная индифферентная терапия привела к разрешению клинических проявлений кон -тактного вагинита на 3-5 день.
При контрольном обследовании спустя 10 дней после окончания лечения в микробном пейзаже исчезли не только гарднереллы, но и дифтерои-ды, бактероиды, мобилункус, и появились в незначительном количестве мелкие палочки и грам-положительные кокки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н. Бактериальный вагиноз: Пособие для врачей. - М., Медицина, 2001. - 135 с.
2. Бондаренко А. В. и др. Пути совершенствования этиопатогенетической терапии дисбак-териоза // Журн. микробиол. - 1998. - № 5. -С. 96-101.
3. Белобородое С.М., Анкирская А.С., Леонов Б.В., Фурсова С.А. Микроэкология влагалища и частота беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона // Акушерст. и гинекол. - 2001. - № 3. -С. 29-33.
4. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз // Гинекология. - 2001. - № 3 (2). - С. 52-54.
Дальнейшее бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого показало существенное изменение состава бактериальной флоры:
- уменьшение общей микробной обсеменен-ности;
- увеличение количества лактобактерий;
- снижение количества стрептококков, стафилококков, кишечной палочки, энтеробактерий до физиологических норм.
Диспансерное наблюдение данной группы пациенток и микробиологическое обследование после каждой последующей менструации на протяжении трёх менструальных циклов позволило констатировать стабилизацию нормобиоценоза влагалища на фоне отсутствия клинических проявлений БВ.
Анализ полученных результатов по применению предложенного метода лечения больных БВ показал хорошую терапевтическую эффективность и отсутствие рецидивов у данного контингента больных на протяжении всего периода диспансерного наблюдения.
Таким образом, АДВ полигексаметилен-гуанидина фосфат в виде экстемпорально приготовленных лекарственных форм (гель и суппозитории):
- обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью в лечении больных БВ;
- не оказывает системного влияния на макроорганизм;
- удобен в применении.
Кроме этого, препарат может быть применен у пациенток с экстрагенитальной патологией.
Следовательно, экстемпорально приготовленные лекарственные формы с полигексаметилен-гуанидин фосфатом являются перспективными в разработке современным методом топического лечения больных БВ.
5. Ефимов К. М., Гембицкий П. А., Снежко А. Г. Полимерные гуанидины - класс малотоксичных дезсредств пролонгированного действия // Дезинфекционное дело. - 2000. -№ 4. - С 52-54.
6. Методичш вказiвки щодо застосування за-собу Гембар з метою дезинфекци та перед-стеритзацшного очищення. - № 0238-01 вщ 08.05.01 р. - МОЗ Украши, 2001. - 32 с.
7. Европейское руководство по ЗППП: Метод. рекоменд. - М., 2004. - 111 с.
8. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis // Sex. Trans. Inf. - 2004. - Vol. 80, No 1. -P. 8-11.
