CC BY
244
УДК 618-022:576.8.095.23
Причины возникновения, развития бактериального вагиноза и его лечение
Кружнова Е.В.1, Дюдюн А.Д.*, Полион Н.Н.1, Яровая Л.Г/
1Днепропетровский национальный университет, хДнепропетровская государственная медицинская академия
ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ, РОЗВИТКУ БАКТЕР1АЛЬНОГО ВАГ1НОЗУ ТА ЙОГО Л1КУВАННЯ
Кружнова Е.В., Дюдюн А.Д., Полюн Н.М., Ярова Л.Г.
THE CAUSES OF BEGINNINGS AND DEVELOPMENT OF BACTERIAL VAGINOSIS AND ITS TREATMENT Kruzhnova E.V., Djudjun A.D., Polion N.M., Jarovaja L.G.
Состояние нормального микробиоценоза организма человека в настоящее время находится в центре внимания специалистов как теоретической, так и практической медицины.
Урбанизация общества с нарастающими экологическими проблемами, эрой антибиотиков и множеством других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма, приводит к значительным изменениям в микробных ассоциациях человеческого организма, которые сложились в процессе эволюционного развития. Следствием этих процессов является возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов при инфекционных заболеваниях.
Уровень научно-технического прогресса способствовал развитию более качественных, совершенных методов исследования в клинической микробиологии, позволяющих по-новому оценить значение нормальной микрофлоры для организма человека.
Рядом исследований было доказано, что нормальная микрофлора влагалища обеспечивает колонизационную резистентность (КР) генитального тракта. Под КР подразумевается совокупность механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно патогенных микроорганизмов (УПМ), входящих в состав
нормального микроценоза, и распространение их за пределы своих экологических ниш [1-3].
Разнообразность питания, отсутствие сильных стрессов и вредных привычек, не злоупотребление антибиотиками на протяжении всей жизни человека являются залогом нормальной микробиоты слизистых оболочек и кожных покровов, что обеспечивает мощный колониерези-стентный барьер экзогенной микробиологической интервенции организма.
Первичное заселение микроорганизмами слизистых оболочек и кожных покровов новорожденного происходит при прохождении родовых путей матери и, по существу, микропейзаж новорожденного представлен микробной ассоциацией, аналогичной вагинальной. Ее состав в большинстве доминиру-ющих микроорганизмов совпадает с составом переходного фекалия младенца третьего дня жизни. Некоторые авторы указывают на заселение микробами кишечника плода уже при внутриутробном развитии через известный эффект транслокации микроорганизмов с кровью матери. Состав фекалий новорожденных на пятый день жизни уже близок по многим показателям к норме двенадцатилетнего подростка.
Но иногда нормализация микробиоты продолжает до полугода. В этот период на кишечной стенке растет численность бифи-добактерий и эубактерий, снижается до уровня нормы взрослого человека количество лактобацилл, энтеробактерий, кокковой форы и сапрофитных грибов [4, 5].
Поскольку микрофлора родовых путей матери является инокулятом будущей микрофлоры ребенка, то поддержание ее в нормальном состоянии в период планирования, течения беременности и родов является важной необходимостью.
Под нормальной микрофлорой подразумевается гомеостатичность ее качественного и количественного состава, не вызывающая клинических проявлений воспаления. Поддержание достаточно стабильного качественного и количественного состава микробного пейзажа влагалища имеет существенное значение в обеспечении нормального физиологического состояния женского организма [6].
Нормомикробиота выполняет первичный неспецифический барьер, а количественное и качественное нарушение её инициирует включение всех неспецифических и специфических факторов защиты макроорганизма. Она выступает как чуткий индикатор физиологического состояния макроорганизма, завися от воздействия на него различных факторов.
Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за места обитания и продукты питания [6-8]. Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает широкий спектр факультативных и облигатных как аэробов, так и анаэробов. Она представлена разнообразными видами микроорганизмов, многие из которых еще окончательно не идентифицированы. Количественный бактериологический анализ вагинальной ассоциации микроорганизмов здоровых женщин показал, что в 1 г вагинальной жидкости содержится 108 клеток аэробных и 109 клеток анаэробных бактерий (Hill G.B., 1984; Bartlett J.G., 1977; 1984).
Доминирующими бактериями влагалищной среды являются Lactobacillus spp.; это большая группа бактерий, которая в основном представлена микроаэрофилами и составляет 95-98 % микробиоты. Значительно меньшую долю составляют облигатно-
анаэробные виды лактобацилл. Несмотря на разнообразие видового состава лакто-бацилл (более 10 видов, выделяемых из влагалища здоровых женщин) не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех обследованных женщин. Чаще всего выделяются следующие виды лакто-бацилл:
- L. acidophilus;
- L. brevis;
- L. jensenii;
- L. casei;
- L. leishmanii;
- L. plantarum.
По данным В.В. Муравьевой [9], при обследовании 40 здоровых женщин обнаружены лактобациллы семи видов; среди выделенных штаммов:
- L. acidophilus составили 42,8 %;
- L. paracasei - 18,6 %;
- L. fermentans - 14,3 %;
- L. plantarum - 11,4 %;
остальные виды встречались в единичных случаях.
E. Magliano et al [10], изучавшие частоту выделения различных микроорганизмов из влагалища здоровых женщин, установили наличие лактобацилл у 94 % обследованных. При идентификации 135 штаммов лактобацилл 88,9 % были отнесены к виду L. acido-philus; другие виды встречались значительно реже:
- L. casei - 8 %;
- L. fermentans - 4 %;
- L. leichmanii - 2 %;
- L. cillabiosus - 1 %.
Эстрогензависимая способность лактоба-цилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гликогена образовывать молочную кислоту, снижающую уровень рН до 4,0-4,5, обеспечивают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл и препятствуют размножению ацидофобных бактерий. При этом отмечаются низкий редокс-потенциал тканей, высокая концентрация коротко-цепочечных жирных кислот, низкая концентрация кислорода, что создает условия для относительного анаэробиоза и ограничивает рост многочисленных видов УПМ, количество кото -
рых обычно на 2-5 порядков ниже, чем доминирующая группа лакто-бацилл.
Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафилококки, в первую очередь, - Staphylococcus epidermidis. Кроме того, выделяются представители:
- Corynebacterium spp.;
- Bacteroides - Prevotella spp.;
- Mycoplasma hominis, -
которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до 4 КОЕ/мл). Столь же часто, но в меньшем количестве встречаются:
- Micrococcus spp.;
- Propionibacterium spp.;
- Veilonella spp.;
- Eubacterium spp.
Сравнительно редко обнаруживают [11, 12]:
- Clostridium spp.;
- Bifidobacterium spp.;
- Actinomyces spp.;
- Fusobacterium spp.;
- Ureaplasma urealyticum;
- Staphylococcus aureus;
- Neisseria spp.;
- E. coli и др. колиформные бактерии;
- Mycoplasma fermentans;
- Gardnerella vaginalis;
- Candida spp.
Видовое разнообразие вагинальной микрофлоры, приведенное выше, велико, а возможные сочетания микроорганизмов столь многочисленны, что можно говорить лишь о некоторых общих тенденциях. Так, большинство исследователей считают, что у здоровых женщин кроме лактобацилл чаще всего во влагалище обнаруживают непатогенные коринебактерии и коагулазоотрицатель-ные стафилококки - у 60-80 % обследованных. Среди облигатно-анаэробных бактерий обращают внимание, в первую очередь, на группу Bacteroides - Prevotella, что связано с их высокой значимостью как этиологических агентов при воспалительных заболеваниях гениталий; эти бактерии встречаются в низких титрах у 55 % здоровых женщин [12, 13].
Наиболее частой формой микробного поражения нижних отделов женских половых органов невоспалительного генеза у женщин репродуктивного возраста является бактериальный вагиноз (БВ). Частота заболева-
ния зависит от исследуемой популяции; БВ выявляется [2, 14, 15]:
- в клиниках планирования семьи - в 1719 % случаев;
- среди пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем, - в 24-37 % случаев;
- у беременных - в 10-29 % случаев.
БВ клинически представлен вагинальным синдромом, характеризующимся появлением из половых путей обильных жидких выделений белесоватого цвета, гомогенной структуры с неприятным «рыбным» запахом, усиливающихся после полового акта. При исследованиях в них не обнаруживаются известные патогенные возбудители: Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, - и отсутствуют признаки воспалительных изменений слизистой влагалища.
БВ характеризуется множественными изменениями микрофлоры влагалища, к которым относится снижение встречаемости и концентрации лактобацилл, продуцирующих перекись водорода [16, 17], на фоне увеличения содержания [18, 19]:
- Gardnerella vaginalis;
- микроорганизмов рода мобилункус;
- Mycoplasma hominis;
- анаэробных грамотрицательных палочек;
- микроорганизмов, принадлежащих к роду бактероидов (Превотелла);
- микроорганизмов рода Пептострепто-кокка.
Инкубационный период, который косвенно подтверждает половой и контактно-бытовой путь передачи, составляет в среднем 10 дней. Длительность существования основных клинических проявлений может исчисляться годами. При длительном течении процесса выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, слегка тягучие с образованием мелких пузырьков, липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища.
Другие жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться с определенной периодичностью. Эти симптомы проявляются у 15,9-22,9 % пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища [1, 20, 21].
В настоящее время достаточно хорошо изу-
чен характер нарушений микрофлоры влагалища при БВ и спектр микроорганизмов, участвующих в развитии данного заболевания. При БВ констатируется ком-плекс изменений вагинального микропейзажа, как в качественном, так и в количественном соотношении; эти изменения характеризуются:
- резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующих перекись водорода [22];
- увеличением количества G. vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий -Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. [23, 24], а также M. hominis и несколько реже - U. urealyticum;
- небольшим количеством грибов рода Candida [25, 26].
Снижение уровня лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением каскада патологических изменений. Сниженное количество лак-тобактерий способствует колонизации влагалища G. vaginalis, которые выявляются более чем у 90 % женщин в количестве 107-109 (КОЕ/мл) исследуемого материала.
Среди бактерий рода Bacteroides, которые обнаруживаются у 53-97 % больных БВ, чаще всего выделяют B. bivies, B. disiens и группу B. melaninigenius.
Среди грамположительных анаэробных кокков, которые выделяются в 29-95 % случаев, чаще других выделяют P. anaerobius, P. prevotii, P. tetradius и P. asacharalyticus [24, 27]. Бактерии рода Mobiluncus, которые, как и G. vaginalis, одно время считались единственными возбудителями БВ, обнаруживают у 8-35 % больных с БВ в высоких количествах - 1010 и более [18, 19, 28, 29].
Факультативно-анаэробные микроорганизмы (E. coli, E. fecalis, S. epidermidis и др.) выделяются в 23,4 % случаев. Уровень об-лигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30 % от общего числа микроорганизмов [30, 31].
Такая микробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются, с одной стороны, G. vaginalis и, с другой, - облигатно-анаэробными бактериями.
Ряд исследований, показавших отрицательное воздействие G. vaginalis и ее катобо-литов на функциональную активность лейкоцитов, объясняют отсутствие существенной лей-
коцитарной реакции у пациенток с БВ. Однако, это не единственная причина подавления активности лейкоцитов. Сукцинат, как продукт метаболизма бактерий рода Bacteroides, присутствующих в большом количестве в вагинальных образцах, полученных от женщин с БВ, ингибирует хемотаксическую и фагоцитарную способность лейкоцитов. Таким образом, функциональная активность лейкоцитов подавляются синергичес-ким действием гемолизина гарднерелл и сукци-натом бактероидов [27, 32].
Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеоли-тических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками, способствуя высвобождению полиаминов, преобразующихся в дальнейшем в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический «рыбный» запах вагинальному отделяемому при БВ [11, 33].
Обнаружение небольшого количества грибов рода Candida, по-видимому, обусловлено преобладанием при БВ в количественном отношении бактериальной флоры, которая является достаточно сильным антагонистом для мицелия [34].
Зуд и признаки воспаления у больных БВ отсутствуют. Более чем у 50 % женщин БВ протекает бессимптомно и по этому определить его истинную частоту встречаемости не всегда представляется возможным [17].
Данные института Пастера свидетельствуют, что из 6603 женщин, которые обратились с жалобами на выделения из половых путей, была выявлена:
- банальная инфекция (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.) - у 35,2 % женщин;
- Candida albicans - у 25 %;
- бактериальный вагиноз - у 17,4 %;
- трихомонадная инфекция - у 8,2 %;
- Neisseria gonorrhoeae - у 3,2 % женщин,
и только у 10 % женщин была выявлена
нормальная микрофлора влагалища.
До 1955 г. любой воспалительный процесс во влагалище, не являющийся гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. Затем «неспецифический бактериальный вагинит» был переименован:
- в 1955 г. - в Haemophilus vaginitis;
- в 1963 г. - в Corynebacterium vaginitis;
- в 1980 г. - в Gardnerella vaginitis (гардне-реллез);
- в 1982 г. - в анаэробный вагиноз;
- в 1983 г. - в неспецифический вагиноз.
И только в 1984 г. на I Международной
конференции по вагинитам в Швеции было предложено современное название заболевания -бактериальный вагиноз (повышение количества аэробных и анаэробных бактерий, с преобладанием последних, объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов, являющихся индикатором воспаления, объясняет название вагиноз).
В настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящих в результате воздействия мультигенных факторов заболевания; это, прежде всего;
- частые незащищенные половые контакты;
- частые влагалищные души;
- смена полового партнера;
- ношение облегающего негигроскопического белья;
- куннилингус;
- особый вид флоры препуциального мешка у партнеров и др. факторы.
Вопрос о передачи БВ половым путем в настоящее времени остается дискутабельным. Наши наблюдения и заключения ряда авторов о половом пути передачи БВ обосновываются определенными объективными факторами:
- одновременное выделение микроорганизмов, ассоциированных с БВ (МаБВ), из половых путей женщин с БВ и их сексуальных партнеров;
- случаи развития БВ у здоровых женщин после полового контакта с мужчинами, у которых обнаружены МаБВ.
Другие исследователи не выявили статистической достоверности половой передачи БВ, подтверждая это исследованиями, в которых МаБВ были выявлены у 12 % из 52 девственниц подросткового возраста и у 15 % из 68 девочек той же возрастной группы, уже живших половой жизнью. Однако в этих исследованиях не изучались эпидемиологические особенности контактно-бытового пути передачи МаБВ, что не дает основания для исключения как контактно-бытового, так и полового пути передачи инфекции.
Диагностические критерии БВ, разработанные Amsel et al, просты и поэтому нашли широкое распространение в клинической практике; они представлены [35]:
- характерными клиническими проявлениями;
- положительным аминным тестом;
- уровнем рН влагалищного содержимого, превышающим 4,5;
- обнаружением так наз. «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании вагинального отделяемого.
При этом наличие в мазках «ключевых клеток» является важнейшим признаком БВ. Исследование препаратов влагалищного отделяемого, окрашенных по Граму, более объективно, чем «влажных» препаратов, и имеет чувствительность - 93 %, специфичность - 70 % [36].
При применении культурального метода почти во всех случаях выявляются высокие титры G. vaginalis, которая в незначительном количестве может обнаруживаться у 50-60 % здоровых женщин. При отсутствии симптомов БВ, ДНК тестирование G. vaginalis, безусловно, является надежным, однако дорогостоящим методом диагностики.
Ранее в случае бессимптомного течения БВ лечение не проводилось. После получения данных о возможных акушерских и гинекологических осложнениях при этом заболевании, подтвержденном лабораторными методами диагностики, даже в отсутствие клинических проявлений, тактика ведения таких пациенток была пересмотрена, особенно, принимая во внимание удобство применения и эффективность местной терапии.
Результаты большинства исследований свидетельствуют об увеличении относительного риска (от 2 до 6,9 %) преждевременных родов у женщин с БВ, вследствие развивающегося хорионамнионита [37, 38]. Вместе с тем присутствие в вагинальном секрете гар-днерелл не всегда связано с клиническими проявлениями заболевания.
Многочисленные работы свидетельствуют о том, что БВ связан с перераспределением микробной флоры слизистых оболочек женщины, что проявляется в обнаружении в выделениях при этом состоянии целого спектра микробов:
- пепто- и стрептококков;
- микоплазм;
- мобилункус;
- бактероидов и др.
До настоящего времени окончательно не выяснены тинкториальные свойства, морфология, антигенные свойства гарднерелл, а также вопрос о патогенности этой бактерии и ее роли в развитии БВ. Известно, что первичным его проявлением является резкое снижение количества лактофлоры вплоть до ее полного исчезновения; однако не удалось до сих пор выделить микроорганизм, строго присущий этому процессу и постоянно сопутствующий G.
vaginalis, что значительно осложняет клинико-лабораторную диагностику БВ.
Поэтому лабораторная диагностика БВ основывается на тех же принципах, что и другие инфекционные заболевания: микроскопия, бактериология, ДНК-диагностика, а также методах, используемых преимущественно в научных целях, - хромато-масс-спектрометрия и газожидкостная хроматография (В.А. Аковбян и соавт., 1998).
Разнообразные диагностические критерии неспецифичны, присущи не всем пациентам и часто не коррелируют с воспалительными процессами, а обнаружение G. vaginalis не всегда свидетельствует о наличии заболевания (Г.А. Дмитриев, 1997).
Вместе с тем, обнаружение в мазках «ключевых» клеток является до настоящего времени одним из основных критериев БВ, хотя он субъективен и его результаты не совпадают у разных исследователей.
Если рассматривать этот инфекционный процесс как дисбактериоз, то для окончательного решения вопроса о характере таких нарушений следует использовать классический микробиологический - культураль-ный метод.
Разработке питательных сред и условий выращивания G. vaginalis посвящено много работ (Л.Н. Макарова, 2000, и др.), что связано с особенностью этих микроорганизмов и наличием в исследуемом биологическом материале значительного количества микроорганизмов. В связи с определенными техническими сложностями, эта методология применяется крайне редко. Для детекции гарднерелл в последние годы разрабатываются методы ДНК-диагностики (ПЦР-анализ и гибридизация нуклеиновых кислот); множество данные свидетельствует об их объективности и специфичности. Метод ДНК-гибридизации (Becton-Dickinson, США) весьма адекватен при детекции условно-патогенных микробов и в том числе гарднерелл, поскольку концентрация этих бактерий в отделяемом мочеполовых органов велика и, как правило, не требует амплификации.
Таким образом, для лабораторной диагностики БВ, наряду с клиническим обследованием больных, необходимо изучение отделяемого, окрашенного по Граму, культуральное исследование или ДНК-диагностика, а совокупность положительных результатов свидетельствует о наличии инфекционного агента и необходимости проведения адекватного терапевтического воздей-
ствия. Однако, приведенные сведения, безусловно, не исчерпывают всего многообразия методических клинико-лабораторных подходов в детекции возбудителей урогенитальных бактериальных инфекций. Необходимо учитывать комп -лексность проведенных исследований, где один метод дополняет другой, а лабораторную диагностику следует представлять как набор методологий, используемых на всем протяжении ведения пациенток, включая анализ результатов проведенной терапии.
Основными проявлениями БВ являются нарушения микроценоза влагалища, которые играют существенную роль в возникновении явлений дисбактериоза у новорожденных.
Поскольку Нау а1 показали, что для БВ не характерно развитие заболевания после 16 недель беременности [39], представляется крайне важным ранняя диагностика заболевания и лечение больных до наступления беременности или в I триместре, что является реальной профилактикой преждевременных родов.
В связи с тем, что была выявлена взаимосвязь БВ и воспалительных заболеваний органов малого таза (эндометрит, подтвержденный наличием плазматических клеток и другими признаками этого заболевания; послеродовый сепсис; перикультит после гистерэктомии и послеабортная инфекция), своевременное его лечение является реальной профилактикой гинекологических заболеваний [30, 35, 40]. I. Р1а12-СЬЙ81еп8еп et а1 выявили взаимосвязь между наличием ключевых клеток в мазках по Папаниколау и интраэпителиального рака шейки матки, полагая, что БВ является сопутствующим фактором папилломавируса человека. [41]. Однако примерно у 30 % пациенток в течение трёх месяцев после успешного первичного курса терапии возникают рецидивы заболевания, по-видимому, связанные с нарушением защитных механизмов влагалища, вследствие чего не происходит восстановления превалирования нормальной микрофлоры - перекись продуцирующих лак-то-бацилл [42]. В случае рецидивирующего течения заболевания рекомендуется проведение более длительных курсов лечения - в течение 10-14 дней.
Современная врачебная тактика и подходы к лечению больных БВ зависят от многих факторов. При БВ не только допускается, а в некоторых случаях даже необходима антибактериальная терапия. Учитывая локальный харак-
тер поражений при БВ, оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий. Наилучший лечебный эффект показан для препаратов из группы нитроимидазолов (метрони-дазол, Трихопол, Метрогил и др.), которые назначаются интравагинально в форме таблеток, тампонов или свечей [7, 8, 43].
Существуют различные схемы комплексного лечения БВ, заключающиеся в применении нитроимидазолов, назначаемых перорально, и местно действующих средств (1-процентной перекиси водорода, антисептического раствора «Томицид», хлористых соединений бензалкония и др.), которыми проводят орошение влагалища.
При пероральном назначении нитроимидазо-лов необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов в виде дисфункции желудочно-кишечного тракта, головокружений и головной боли [44, 45].
Ввиду высокой гепатотоксичности нит-роимидазолов, при лечении БВ у беременных женщин необходим индивидуальный подход в выборе схем лечения и дозировок. В тяжелых случаях течения БВ основополагающим принципом лечения является использование антибиотиков широкого спектра действия с целью общей санации слизистой влагалища (клиндамицин, цефалоспорины).
Возможность возникновения побочных эффектов при назначении мощной антибио-тикотерапии, особенно у беременных, требует индивидуального подбора групп антибактериальных препаратов, их доз и схем лечения, а также проведения терапии только в условиях специализированных медицинских учреждениях и под строгим клини-ко-лабораторным контролем.
К сожалению, антибиотикотерапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, не способна создать условия для быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища. В связи с этим, для ее восстановления пациенткам назначают интравагинально (свечи, тампоны) биопрепараты, такие, как Ацилакт и Лактобактерин.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1995. - 40 с.
2. Кира Е. Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза // Акуш. и гинекол. - 1994. -№ 2. - С. 32-35.
3. Hillier S, Holmes K.K. Bacterial vaginosis / Holmes K.K., Mardh P.-A., Sparling P.F., Wiesner
Лактобактерин представляет собой лиофили-зированную культуру лактобактерий, которая способствует колонизации влагалища другими бактериями - представителями его нормофло-ры. Эубиотик Ацилакт стимулирует рост собственной лактофлоры влагалища. При назначении антибактериальных препаратов широкого спектра действия возможно появление большого количества побочных эффектов, включая дис-бактериоз других полостей, общетоксический, тератогенный, онкогенный и др.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились работы по применению для лечения БВ комбинированных препаратов, например, Полижинакс, в состав которого входят два антибиотика - неомицин и полимик-син В и противогрибковый препарат нистатин. Все исследователи отмечают хорошую переносимость пациентками этого препарата при назначении его интравагинально [2, 46].
Влагалищные свечи «Нео-пенотран» представляют собой комбинацию двух эффективных стандартных препаратов, широко используемых для лечения кандидозного вульвовагинита, БВ и трихомонадного вагинита [47]:
- метронидазола в дозе 500 мг;
- миконазола нитрата в дозе 100 мг.
Нео-пенотран продемонстрировал свою
высокую эффективность и безопасность во многих клинических исследованиях [47-49].
Поскольку причины возникновения и развития БВ до конца не уточнены, то необходимо их дальнейшее изучение. Это настоятельно определяет необходимость тщательного комплексного обследования пациенток на БВ в период планирования беременности или перед гинекологическими операциями. Особенно важным представляется разработка новых комплексных методов лечения бактериального вагиноза с использованием антибактериальных и других препаратов преимущественно локально направленного действия.
P.J., eds. Sexually transmitted diseases. - NY.: McGraw-Hill, 1990. - P 547-559.
4. Hill G.B. Microbiology of bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol. 169. -P. 450-454.
5. Ross J.M., Needhem J.R. Genital flora during pregnancy and colonization of the newborn // J. Roy. Souc. Med. - 1980. - Vol. 73, No 2. - P. 105-110.
6. Ларсен Б. Микрофлора родовых путей в нор-
ме. Репродуктивное здоровье. / Общие инфекции. - Т. 1. - М.: Медицина, 1988. - С. 17-45.
7. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз // Акуш. и
гин. - 1990. - № 8. - С. 10-13.
8. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность // Акуш. и гинекол. -1996. -№ 6. -С 3-5.
9. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: Ав-тореф. дис. ... канд. биол. наук. М., 1997.
- 23 c.
10. Magliano E.M., Clerici P., Besfetti M.Z. Ricerche sull' isolamento, la guantizzazionee la biotipizzezione della flora lactobacillare di provenienza vaginale // Boll Ost Sieroter Milan. - 1984. - Vol. 63, No 4. - P. 331-337.
11. Mehta A., Talwalkar J., Shetty C. V. et al. Microbial flora of the vagina // Micro-ecology and Therapy.-1995. -Vol. 23.-P. 1-7.
12. Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Ginecol. - 1993. - Vol. 36, No 1. - P. 107-121.
13. Arzese A.R., Tomasetig L., Botta G.A. Detection of tetQ and ermF antibiotic resistance genes in prevotella and porphyromonas isolates from clinical specimens and resident microbiota of humans // J Antimicrob Chemother. - 2000. - Vol. 45, No 5. - P 577-582.
14. Berg A.О., Hcidrich F.E., Fihn S.D. et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice: comparison of clinical examination and comprehensive microbiology // JAMA. -1984. - Vol. 251. - P. 620-625.
15. Анкирская А. Е. Бактериальный вагиноз // Акуш. и гинекол.- 1995. -№ 6. - С. 13-16.
16. Коршунов В. М., Кафарская Л. И., Баги-рова М. Ш. и др. Изучение влияния «Сол-котриховата» на вагинальную микрофлору у больных с папилломавирусной инфекцией в ассоциации с цервикальной интраэпите-лиальной неоплазией // ЖМЭИ. - 1994. - № 5.
- С. 13-17.
17. Кубанова А.А., Аковбян В.А., Федоров С.М., Бакалова Л.А., Халатов А. О. Состояние проблемы бактериального вагиноза // Вестн. дер-мат. и венерол. - 1996. - № 3. - С. 22-26.
18. Spiegel C. A., Amsel R., Eshenbach D. et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis // N. Engl. J. Med. - 1980. - Vol. 303. -P. 271.
19. Spiegel C. A., Eshelbach D., Amsel R., Holmes K. K. Curved anaerobic bacteria in bacterial (nonspecific) vaginosis and their response to
antimicrobial therapy // J. Infect. Dis. - 1983. -Vol. 148. - P. 817-822.
20. Galask R. P., Larsen B., Ohm M. S. Vaginal flora and it is role in disease entities. // Clin. Obstet. Ginecol. - 1976. - Vol. 19, No 1. -P. 61-81.
21. Vejtorp M., Bollerup A.C., Vejtorp L. et al. Bacterial vaginosis: a double - blind randomized trial of the effect of treatment of the sexual partner // Brit. J. Obstet. Gynecol. - 1988. - Vol. 95, No 9. - P. 920926.
22. Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. - 1989. - Vol. 27. -P. 251-257
23. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D. et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage // BMJ. - 1994.
- Vol. 308. - P. 295-298.
24. Isenberg H.D., Painter B.D. Indigenous and pathogenic microorganisms of humans / Manual of Clinical Microbiol. : Eds. E.H. Lennette, A. Balows, W.J. Hausler et al. -Washington: A.S.M., 1980. - P. 25-39.
25. Moberg P., Eneroth P., Harlin J. et al. Cervical bacterial flora in infertile and pregnant women // Med. Microbiol. Immunol. - 1978.
- Vol. 165. - P. 139-142/
26. Wilkins M., Thin R.N., Tabaqchall S. Quantitave bacteriology of the vaginal flora in genital disease // J. Med. Microbiol. - 1984. -Vol. 18:2. - P. 217-231.
27. Hawes S. E., Hillier S. L., Benedetti J., Stevens C. E. at al. Hydrogen peroxide-producing lactobacilli and acqusition of vaginal infections // J. Infect. Dis. - 1996. - Vol. 174.
- P. 1058-1063.
28. Thomason J.L., Schreckenderger P.C., Spellacy W.N., Riff L.J., LeBeau L.J. Clinical and microbiological characterization of patients with nonspecific vaginosis with motile, curved anaerobic rods // J. Infect. Dis. - 1984. - Vol. 149. - P. 801-809.
29. Roberts M.C., Hillier S.L., Schoenknecht F.D., Holmes K.K. Comparison of Gram stain, DNA probe, and culture for the identification of species of Mobiluncus in female genital specimens // J. Infect. Dis. - 1985. - Vol. 152. - P. 74-77.
30. Коршунов В. М., Володин Н. Н., Ефимов Б. А., Саркисов С. Э. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. - М., 1999. - 80 с.
31. Ларсен Б. Микрофлора родовых путей в норме. Репродуктивное здоровье / Общие инфек-
ции. - Т. 1. - М.: Медицина, 1988. - С. 17-45.
32. Eschcnbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. - 1989. - Vol. 27. -P. 251-256.
33. Пинегин Б. В., Коршунов В. М., Шкарупе-та М. М., Мальцева Н. Н. Индигенные микроорганизмы как иммуномодуляторы / Иммуномодуляторы. - М., 1987. - С. 149156.
34. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations // Am. J. Med. - 1983. - Vol. 74. - P. 14-22.
35. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of Gram stain interpretation // J. Clin. Microbiol. - 1991. - Vol. 29. - P. 297-301.
36. Eschenbach D.A. Bacterial vaginosis: emphasis on upper genital tract complications // Obsret. Gynccol. Clin. North. Am. - 1989. - Vol. 16. - P. 593-610.
37. Oleen-Burkey M.A., Hillier S.L. Pregnancy complications associated with bacterial vaginosis and their estimated costs // Infect. Dis. Obstet. Gynccol. - 1995. - Vol. 3. -P. 149-157.
38. Мартикайнен З. Н. Коринебактерии, обнаруженные при кольпитах и пуерперальных осложнениях // Клин.-лаб. диагн. - 1995. - № 4. - С. 45-48.
39. Hay P.E., Lamont R.F., Taylor-Robinson D. et al. Abnormal bacterial colonisation of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage // BMJ. - 1994. -
Vol. 308. - P. 295-298.
40. Platz-Christcnsen J.J., Sundstrom E., Larsson P.G. Bacterial vaginosis and cervical intra-epithelial neoplasia // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 1994. - Vol. 73. - P. 586-588.
41. Redondo-Lopez V., Meriwether C., Schmitt C. et al. Vulvovaginal candidiasis complicating recurrent bacterial vaginosis // Sex. Transm. Dis. - 1990. - Vol. 17. - P. 51-53.
42. Муравьева В. В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 16 c.
43. Ленцер А.А., Ленцер Х. П. Актуальные проблемы микроэкологии человека / Аутофлора человека в норме и патологии и ее коррекция. - Горький, 1988. - С. 10-14.
44. Летучих А. А. Лечение и профилактика кольпита // Акуш. гинекол.- 1995.- № 7.- С. 65-68.
45. Савичева А. М., Башмакова М. А. Микробиоценозы влагалища и их регуляция / Тез. докл. научн. конф. «Дисбактериозы и эубио-тики». - М., 1996. - С. 33.
46. Morton O. Neotran - a new double-active pessary for the treatment of vaginitis // J. Int. Med. Res. - 1993. - Vol. 21. - P. 36-46.
47. Kukner S., Ergin T., Cicek N. et al. Treatment of vaginitis // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1996. -Vol. 52. - P. 43-47.
48. Altmtas A, Embil K. A new pessary for the treatment of vaginitis - clinical trial report / 8th International Congress of Infectious Diseases. -Boston (USA), 1998. - Abstract 93.004.
49. Taner C, Yucel ES, Ince M et al. Vaginitis and treatment / 8th International Congress of Infectious Diseases. - Boston (USA), 1998. -Abstract 93.005.
