CC BY
298
УДК 618.15-002-017
Ц.Б. Цыденова
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ВАГИНОЗОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Бурятский государственный университет (Улан-Удэ)
В настоящем обзоре освещаются современные подходы к диагностике и лечению бактериальных вагинозов. Широкий спектр диагностических методов позволяет, диагностировать данное заболевание в 100 % случаев. Различными медицинскими школами предлагаются, схемы, лечения бактериальных вагинозов, однако эффективность каждой из них еще обсуждается, в литературе.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, диагностика, лечение
DiAGNOSTiCS AND TREATMENT BACTERiAL VAGiNOSiS (LITERATURE REViEW)
T.B.Tsydenova Buryat state university, Ulan-Ude
In the present review modern approaches to diagnostics and treatment bacteria! vaginosis are shined. The wide spectrum, of diagnostic methods allows to diagnose the given disease in 100 % of cases. Various medical schools offer circuits of treatment bacterial vaginosis, however efficiency of each of them, is still discussed, in the literature.
Key words: bacterial vaginos, diagnostics, treatment
Несмотря на значительные успехи современных технологий в клинической микробиологии и фармакологии современных антибактериальных препаратов, бактериальные вагиниты и вагинозы продолжают занимать ведущее место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний [5, 40]. При бактериальном вагинозе происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (PrevoteПa/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., МоЬНипсш spp.) и гарднереллой [3].
По данным литературы, частота встречаемости бактериального вагиноза колеблется от 12 до 42 % в структуре воспалительных заболеваний половых органов [47]. Одной из основных причин, способствующих возникновению и рецидивирующему течению БВ, является снижение защитных сил организма, обусловленное нарушением как системного, так и местного иммунитета, в частности, расстройством местных механизмов зашиты слизистых оболочек генитального тракта [32, 43, 62].
Бактериальные вагинозы — наиболее широко распространенное заболевание у женщин детородного возраста [16].
Бактериальный вагиноз — полимикробное инфекционное заболевание нижнего отдела гениталий, сопровождающееся обильными длительными выделениями с неприятным запахом, в которых не обнаруживаются известные патогенные возбудители (гонококки, трихомонады, грибы и др.) [4, 71]. Под этим термином понимается также комплекс патологических изменений влагалищной среды, обусловленный анаэробными неспорогенными микроорганизмами, возможно, полимикробной этиологии, характеризующийся резким сниже-
нием или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109—1011КОЕ/мл вагинального отделяемого [8,
63, 52].
Исследования G.B. Hill (1993) показали, что при БВ удельный вес лактобактерий снижается до 30 % от общего числа микроорганизмов [59].
В последнее десятилетие бактериальный вагиноз является предметом пристального изучения клиницистов и микробиологов во многих странах мира [65]. Однако необходимо заметить, что о микроорганизмах, обитающих во влагалище, упоминалось со второй половины прошлого столетия. В отечественной литературе первое сообщение об исследовании микрофлоры влагалища было сделано профессором Д.О. Оттом в 1886 году. В 1887 г. была предложена теория самоочищения влагалища. Эта теория основана на том, что находящаяся во влагалище здоровых женщин вагинальная палочка продублирует молочную кислоту. Образование молочной кислоты происходит из гликогена, содержащегося в полигональных клетках второго и плоских клетках третьего слоя слизистой оболочки влагалища. Образующаяся молочная кислота обеспечивает неблагоприятные условия для существования кокковой флоры. Таким образом, были описаны лактобациллы, как доминирующие микроорганизмы в нормальной микрофлоре влагалища у женщин репродуктивного возраста [31].
В 1954 г. был выделен новый микроорганизм у пациенток с так называемым «неспецифическим бактериальным вагинитом». Этот микроорганизм был назван Наеmоphilus vaginalis, а заболевание
— Haemophilus vaginalis vaginitis [2]. При этом за-
ражением добровольцев удавалось воспроизвести клиническую картину заболевания, а факт выделения НаеmоphUus vaginalis из уретры мужчин-половых партнеров заболевших, свидетельствовал о половом мути передачи инфекции [6, 10].
До 1955 года любой воспалительный процесс во влагалище, не являющийся гонореей, трихомо-ниазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 г. была опубликована статья
H. Gardner и C. Dukes, в которой авторы впервые сообщили об открытии возбудителя Наеmоphilus vaginalis [3]. За прошедшие годы были опровергнуты или существенно изменены почти все положения вышеуказанной статьи, но исследование этих ученых осталось классическим и явилось стимулом к появлению научного интереса к проблеме Наеmоphilus vaginalis.
В 1963 году была установлена принадлежность микроорганизма к роду коринебактерий, в связи с чем появилось новое название — Corynebacterium vaginitis [22]. За прошедшие годы таксономия Наеmоphilus vaginalis многократно пересматривалась, и в конце концов в 1980 г. этот микроорганизм получил название Gardnerella vaginalis в честь первооткрывателя Н. L Gardner [57]. Возник новый термин, обозначающий заболевание, Gardnerella vaginitis — гарднереллез. Однако, по данным ряда авторов, G. vaginalis была выделена не только у большинства пациенток с неспецифическим вагинитом, но и у 40 % здоровых женщин. Было показано, что G. vaginalis no меньшей мере не является единственным возбудителем заболевания [36].
C.A. Spiegel и соавт. [45] установили, что при этом заболевании происходит резкое повышение количества анаэробных бактерий (Bacteroides sp., Peptococcus sp., Eubacterium sp.) — в 1000 раз и более. Это сопровождается уменьшением или полным подавлением лактобацилл. Авторы сделали вывод, что бактериальный вагиноз может быть вызван симбиозом анаэробов и G. vaginalis.
Наконец в 1984 году на I Международном симпозиуме по вагинитам после изучения всех клинических и микробиологических данных, накопленных за последнее десятилетие, было предложено современное название заболевания
— бактериальный вагиноз. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов — клеток, ответственных за воспаление, — вагиноз [30].
БВ — наиболее часто встречаемое инфекционное заболевание среди сексуально активных женщин в возрасте от 18 до 45 лет. Практически каждая современная женщина хотя бы раз в течение жизни перенесла БВ [24]. По данным различных авторов, частота возникновения БВ варьирует от 30 до 60 — 80 % в структуре воспалительных заболеваний половых органов [38]. Так, по данным Е.Ф. Кира (2001 г.), БВ встречается у 19,2 % женщин репродуктивного возраста в общей популяции и у
86,6 % женщин с патологическими белями [16].
C.S. Bradshaw et а1. (1989) выявили БВ у 38,1 % женщин [75], C. Taner диагностировал БВ у 62 % женщин [73]. По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляется у 24 % практически здоровых небеременных женщин и у 61 % пациенток с жалобами на обильные выделения из половых путей [4]. Среди беременных женщин БВ встречается в 10 — 46 % случаев [3]. Данные литературы свидетельствуют о значительном распространении БВ, преимущественно у женщин репродуктивного возраста.
Микроорганизмы, вызывающие бактериальный вагиноз, могут вторгаться в мочевой тракт. G. vaginalis могут также обнаруживаться в мочевом пузыре при обследовании по поводу кровоизлияния [50].
Среди пациенток гинекологических клиник с рецидивирующими хроническими заболеваниями влагалища БВ выявляется в 64 — 80 % случаев [54]. Частота рецидивов БВ через 3 — 6 месяцев после лечения составляет 15 — 30 %, а в течение 1 года рецидивы можно выявить у 50 — 70 % пациенток [79]. Однако определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что у 1/3 женщин это заболевание протекает бессимптомно [20].
Проведены многочисленные исследования, в которых отмечается тесная связь БВ с бесплодием, неблагоприятным исходом беременности: угрозой выкидыша и преждевременных родов, несвоевременным излитием околоплодных вод, внутриутробным заражением плода, интраамни-альной инфекцией и воспалительными процессами в матке в послеродовом периоде [5].
И, тем не менее, эпидемиология бактериального вагиноза в настоящее время во многом остается неясной. С одной стороны, высокая частота обнаружения G. vaginalis у здоровых женщин и детей позволяет рассматривать эти микроорганизмы как составную часть нормальной микрофлоры влагалища [17, 18].
К факторам, приводящим к развитию БВ, следует отнести в первую очередь длительное, порой бесконтрольное применение антибиотиков, что приводит к дисбиозу не только влагалища, но и желудочно-кишечного тракта [81]. По данным ряда авторов, практически у каждой второй пациентки с БВ выявляются нарушения микроэкологии кишечника [82].
К внешним факторам относится также лечение цитостатиками, кортикостероидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами и облучение (при лучевой терапии) [76]. Также возможными механизмами развития дисбактериоза могут быть погрешности в соблюдении правил личной гигиены половых органов, бесконтрольные и частые влагалищные спринцевания, пороки развития или анатомические деформации, инородные тела во влагалище и матке, использование спермицидов [72]. Большинство современных исследователей считают, что БВ не передается половым путем, однако доказано, что БВ тесно связан с особенно-
стями половых взаимоотношений: раннее начало половой жизни, наличие большого количества половых партнеров в течение жизни, высокая частота орогенитальных и ректогенитальных половых контактов и др. [10].
В последние годы в литературе появились сообщения о наличии эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки [47]. Показано, что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, служат коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических процессов и даже рака шейки матки [72]. На основании проведенных исследований можно предположить, что длительно текущий с частыми рецидивами БВ приводит к развитию дистрофических процессов шейки матки, вследствие чего создаются предпосылки для развития в ней патологических состояний [19].
Диагностика бактериального вагиноза складывается из совокупности ряда клинических признаков и результатов лабораторных тестов.
Предварительный диагноз может быть поставлен уже во время гинекологического обследования, при котором осуществляют также забор материала для бактериологического исследования, необходимого для подтверждения диагноза [30]. Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике бактериальных вагинозов [33].
В настоящее время получили широкое распространение альтернативные диагностические методы, подкупающие простотой, доступностью и быстротой выполнения. В их числе тесты скрининг-диагностики — комплекс диагностических критериев, предложенный R. Amsel и соавт. в 1983 г. и названный в литературе «золотым диагностическим стандартом» [44]. Он включает четыре диагностических теста, которые могут быть выполнены в кабинете лечащего врача.
Для бактериального вагиноза характерны обильные жидкие выделения белесоватого цвета, гомогенной структуры с неприятным рыбным запахом, усиливающимся после полового сношения. Зуд и признаки воспаления отсутствуют, у многих женщин заболевание протекает бессимптомно. Такая клиническая картина встречается, по мнению ряда авторов, у 50 % пациенток с БВ [15]. В отношении таких клинических признаков, как зуд и дизурия, нет единого мнения. Одни считают, что эти симптомы не характерны для БВ [10], другие выявили их у 15,9 — 22,9 % пациенток [34].
Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие воспалительного процесса стенок влагалища. Нередко женщины с бактериальными вагинозами жалуются на обильное менструальное кровотечение, боли внизу живота [9].
Диагностические критерии бактериального ва-гиноза, разработанные R. Amsel и соавт., включают помимо характерных выделений положительный аминный тест, уровень рН влагалищного содер-
жимого более 4,5 и обнаружение так называемых «ключевых» клеток при микроскопическом анализе мазка [44]. «Ключевые» клетки — это клетки влагалищного эпителия, сплошь или частично покрытые граммвариабельной, но чаще грамотрицательной флорой. При идентификации «ключевых» клеток наиболее результативно изучение клеточного края: на «ключевой» клетке находится большое количество прикрепленных бактерий, расположенных в основном хаотично (как на клеточных элементах, так и вне их) [Nugent].
Для диагностики БВ необходимо наличие не менее 3 из 6 следующих признаков:
• обильные, неприятно пахнущие, напоминающие рыбный запах, белые или сероватые, гомогенные, липкие, тягучие выделения из влагалища, усиливающиеся после половых контактов;
• рН влагалищного отделяемого более 4,5;
• положительный аминный тест;
• «ключевые» клетки во влагалищном отделяемом (более 20 %);
• отсутствие воспалительной реакции слизистой оболочки влагалища;
• неэффективность традиционной терапии вагинита [5].
Положительный аминный тест — характерный рыбный запах связан с появлением летучих аминов (путресцин, кадаверин, триметиламин, фенетиламин, тирамин, гистамин, изобутиламин), которые являются продуктом жизнедеятельности облигатных анаэробов. Добавление 1—2 капель 10%-го раствора КОН к выделениям, нанесенным на ватный тампон или предметное стекло, усиливает рыбный запах [68]. Этот признак достоверен у 94 % пациенток с БВ [20].
Для диагностики БВ используют также определение водородного показателя (рН) влагалищного секрета — индикатора кислотности среды, хотя, по мнению ряда авторов [69], данные о рН не являются достаточно достоверными. Известно, что рН содержимого влагалища у беременных без признаков воспаления составляет 4,0 — 4,4. рН более 4,5 является одним из диагностических критериев БВ.
По данным J.L. Thomason, S.M. Gelbart (1991), при бактериоскопии мазков дополнительными признаками БВ, кроме «ключевых» клеток, являются: 1) преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитарными; 2) обнаружение менее 5 лактобацилл в поле зрения [76].
При применении культурального метода почти во всех случаях выявляются высокие титры G. vaginalis, которая в незначительном количестве может обнаруживаться у 50 — 60 % здоровых женщин. При отсутствии симптомов бактериального вагиноза ДНК-тестирование G. vaginalis, безусловно, является надежным, однако дорогостоящим методом диагностики [61].
Методы лабораторной диагностики: микроскопические методы, микробиологические методы, реакция иммунофлюоресценции (РИФ), ДНК-гибридизация, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Наиболее широко в практической медицине
распространены микроскопические методы исследования: исследование нативного материала, окрашивание 0,5%-ным водным бриллиантовым зеленым, окрашивание по Грамму РИФ. Материалами для исследования являются отделяемое цервикального канала, сводов и стенок влагалища, отделяемое уретры, взятое после массажа, моча [21, 55].
Диагностическими критериями считают следующие: обнаружение «ключевых» клеток (более 20 %), небольшое количество лейкоцитов (1—2 в поле зрения), уменьшение количества палочек До-дерлейна или их полное отсутствие [74]. Патогно-моничным лабораторным признаком является наличие «ключевых» клеток. Характерен полиморфизм бактерий: кокки, палочки, диплобациллы разной величины с преобладанием мелких форм [41].
Лактобактерии единичны или полностью отсутствуют. С целью видовой идентификации гар-днерелл используется метод газожидкостной хроматографии. Метод сложен, и его использование в практической медицине нецелесообразно. Количество лактата, продуцируемого лактобациллами и стрептококками, снижается. Высокое содержание сукцината по сравнению с лактатом (соотношение более 0,4) может быть использовано в качестве диагностического критерия при БВ [77].
Высокая чувствительность и специфичность этих маркеров подтверждает важность цитологического исследования мазков для диагностики гарднереллеза [42].
Весьма перспективен метод экспресс-диагностики гарднереллеза с помощью РИФ, отличающийся высокими чувствительностью и специфичностью, превышающими таковые показатели культурального метода. Однако внедрение РИФ в лабораторную практику затруднено в связи с необходимостью использования коммерческих иммунных сывороток против гарднерелл [70].
То же относится и к таким методам диагностики, как ДНК-гибридизация и ПЦР. Повсеместная культуральная диагностика не имеет смысла, поскольку вполне достаточно микроскопической диагностики, которая в данном случае высокоинформативна. Кроме того, культуральный метод очень трудоемок, требует немалых материальных затрат и более совершенных питательных сред [25].
Важное значение имеет классическое микробиологическое исследование с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования микроорганизмов и количественной оценкой микроорганизмов-ассоциантов в составе микроценоза (>105 КОЕ/мл) [27].
В настоящее время при БВ идентификацию и определение во влагалищной жидкости бактерий проводят также на основе видоспецифичного 168 гДНК ПЦР-метода [46].
Кроме того, существуют непрямые методы диагностики БВ, имеющие больше научное значение, такие как, определение ферментов пролинамино-пептидазы и сиалидазы [51].
Е.Ф. Кира и соавт. (1995) признаками БВ считают: 1) состояние вагинального эпителия (коли-
чество эпителиальных клеток, принадлежащих к поверхностным, промежуточным и глубоким слоям слизистой влагалища), наличие «ключевых клеток»; 2) наличие и выраженность лейкоцитарной реакции; 3) общая микробная обсемененность (массивная, большая, умеренная, низкая); 4) состав микрофлоры (дифференциация микроорганизмов по их морфологическим свойствам, определение состояния бактериальных морфотипов) [16].
Особенности течения и исхода воспалительных заболеваний половых органов у женщин, в том числе и нижнего отдела этой сферы, во многом определяются иммунологическим состоянием организма. Отражением иммунологического статуса являются показатели общего и местного иммунитета.
Характерными нарушениями гуморального звена иммунитета является снижение концентрации Ig G и Ig А в сыворотке крови больных на фоне также сниженного относительного содержания В-лимфоцитов (CD72) и гиперглобулинемия М [48]. Факторы неспецифического звена иммунитета характеризуются значительным повышением относительного содержания популяции естественных киллеров, а также недостаточной функциональной активностью опсоно-фагоцитарной системы [56].
Местом наибольшей иммунологической активности женского репродуктивного тракта является шейка матки, на слизистой которой располагаются значительные скопления плазматических клеток, секретирующих Ig G и Ig А. Количество иммуноглобулинов в слизи зависит от фазы менструального цикла, являясь максимальным в позднюю стадию пролиферации и раннюю стадию фазы секреции (Ig М не определяется) [26].
Наиболее важными антителами внешней секреции, обеспечивающими защиту на уровне слизистых поверхностей, являются Ig А. Выяснено, как цитокины способствуют синтезу Ig А: ИЛ-5, ИЛ-6 активируют процессы терминальной дифференцировки В-клеток в Ig А-плазматические клетки, ИЛ-2 усиливает выработку Ig А В-клетками после стимуляции последних липополисахаридом [53]. Замечено, что при возрастании S-Ig А на фоне лечения происходит адекватное увеличение количества лактобактерий [80, 49].
В настоящее время достаточно четко сформулированы подходы к лечению дисбиоза влагалища. Европейские стандарты предлагают одноэтапное лечение, заключающееся в применении антимикробных химиопрепаратов, воздействующих на анаэробную флору [78]. Российские стандарты предполагают второй этап лечения — восстановление микробиоценоза влагалища пробиотиками и симбиотиками [6, 16].
S. Hiller указывает на рецидивы бактериального вагиноза через 3 — 6 месяцев после лечения в 15 — 30 % случаев, а через 1 год после лечения — в 50 — 70 % случаев [60].
Е.Ф. Кира (1995) [16] предложил двухэтапный метод лечения, основным принципом которого является создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление ми-
кробиоценоза. Подойдя в выборе средств терапии с позиции лечения не воспаления, а дисбактериоза, автор методики практически отказался от системной антибактериальной терапии и сконцентрировал все внимание на местных способах. В первую очередь, по мнению автора, необходимо санировать слизистую оболочку влагалища от микробов, ассоциированных с данной инфекцией.
На этом этапе необходимо использовать молочные кислоты, кислотный гель, антибиотики, антисептики в виде монотерапии и комбинированных препаратов (метронидазол, хлоргексидин и др.). Как правило, для пациентки подбирается наименее обременительная и приемлемая форма терапии — местная, которая обеспечивает высокую концентрацию лекарственного вещества в очаге инфекции, что обусловливает эффективность использования малых доз антимикробного препарата и быстрое купирование симптомов заболевания. Также исключается системное воздействие, что особенно важно для беременных, кормящих и пациенток с сопутствующей патологией [4, 5, 55].
Второй этап лечения включает стимуляцию нормальной лактофлоры влагалища путем применения биологических бактерийных препаратов — эубиотиков и пробиотиков. Указанные препараты применяются интравагинально в виде суппозиториев 2 раза в сутки в течение 7 — 10 дней. Назначать эти препараты целесообразно не ранее чем через 3 дня после окончания первого этапа лечения БВ. Данная схема лечения БВ позволяет достичь стойкого клинического выздоровления у
92,6 % больных [7].
К сожалению, несмотря на проводимый комплекс мероприятий, частота рецидивов БВ через 3 — 6 мес. после лечения составляет 15 — 30 %, а в течение 1 года рецидивы можно выявить у 50 — 70 % пациенток [13, 14]. Это обусловливает поиск новых и современных путей лечения.
Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова приводят данные о том, что 56 пациенткам с вагинальным канди-дозом (ВК) и 72 пациенткам с сочетанной формой ВК и бактериального вагиноза (БВ) была проведена поэтапная терапия, включающая использование флуконазола (микосист), бутоконазола (гинофорт), нитроимидазола (клион-Д) и системной энзимоте-рапии (вобэнзим) [1].
Многие клиницисты используют для лечения антибактериальные средства с различными механизмами действия. Однако применение таких антибактериальных средств, как ампициллин, тетрациклин, эритромицин, офлоксацин при лечении пациенток с бактериальными вагинозами эффективно лишь в 30 — 50 % случаев [40, 1].
Так, эффективность таких антибиотиков, как уназин и аугментин, которые представляют собой р-лактамные антибиотики с ингибиторами Ь-лактамаз и обладают высокой активностью в отношении анаэробных микроорганизмов (ведущая роль в этиологии послеабортных осложнений), остается спорной. На практике применение этих
препаратов оказалось менее эффективным, чем использование клиндамицина и метронидазола [33].
В настоящее время препаратами выбора для этиотропной терапии БВ являются метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия [23, 38].
В литературе проведен обзор данных по лечению бактериального вагиноза (БВ), опубликованных с 1992 по 1998 гг. На основании проведенного анализа авторы рекомендуют для небеременных женщин метронидазол 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней, клиндамицин-вагинальный крем (2 %, 1 раз в день в течение 7 дней) или метронидазол-вагинальный гель (0,75 %, 2 раза в день в течение 5 дней). Поэтому в этом случае предпочтительнее системная терапия метронидазолом, направленная на возможную субклиническую инфекцию верхних отделов репродуктивного тракта (250 мг перорально 3 раза в день в течение 7 дней) [57].
Неэффективны при лечении БВ такие антибактериальные препараты, как полижинакс, эритромицин, ампициллин, тетрациклин, полимиксин, гель уксусной кислоты и любые орошения влагалища [36, 12].
В настоящее время для лечения бактериальных вагинозов в акушерстве и гинекологии применяют такие биотерапевтические препараты (БТП), как ацилакт, лактобактерин, бифидумбактерин, бифидин. Они представляют собой биомассу лак-то- или бифидобактерий в активном или лиофили-зированном состоянии, выделенных из кишечника здоровых людей. БТП применяют в течение 10—14 дней интравагинально в виде свечей или на тампонах, предварительно разведя сухой порошок в 5 мл кипяченой воды [29, 30].
Биотерапевтические препараты используют чаще на втором этапе лечения, после местного применения антибиотиков. Эффективность комплексного двухэтапного метода лечения вагинального дисбактериоза, по данным различных авторов, составила от 85,8 до 92,6 %, частота рецидивов заболевания спустя 1—3 месяца после окончания лечения составляет от 4,4 % (при использовании ацилакта) до 13,2 % (при применении других БТП). Терапевтический эффект препаратов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии, связан со снижением рН вагинальной среды в процессе жизнедеятельности этих микроорганизмов, а также с антагонистической активностью их по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. На фоне применения БТП может отмечаться также стимуляция роста индигенной лактофлоры [11, 39].
Недостатком биотерапевтических препаратов, использующихся в настоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры влагалища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лактобактерии, выделенные из кишечника людей. Поэтому при попадании в нехарактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обладающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным
эпителиоцитам, не в состоянии прижиться там на достаточно продолжительное время [64].
В составе комплексной терапии вагиноза при наличии кандидозного компонента целесообразно использовать препарат флуконазол (капсулы по 150, 300 мг на курс). Сочетание антибактериальных и противогрибковых препаратов способствует резкому снижению концентрации анаэробов и предотвращению развития вагинального канди-доза [35, 12].
Ф.Ф. Бадретдиновой и соавт. представлены результаты лечения бактериального вагиноза в двух группах: 114 больных — основная группа и 103 — группа сопоставления. У больных основной группы применен трехэтапный метод лечения с использованием комплексов полисорба, метиленовой сини с антибиотиками и натурального кумыса. Разработана оригинальная методика закрепления лекарственных комплексов in situ на поверхности слизистой оболочки влагалища. Микробиоценоз влагалища восстанавливался с применением кумыса. Показано, что трехэтапная схема существенно улучшает результаты лечения [7].
Успех лечения пациенток с бактериальными вагинозами зависит от своевременной и правильной постановки диагноза на основании анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных методов исследований. Однако лечение пациенток должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные проблемы лечения урогенитального кандидоза / Н.В. Кунгуров [и др.] // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 4. — С. 83 — 87.
2. Амбулаторно-поликлиническая помощь в гинекологии / под ред. В.А. Бенюка. — Киев.: Издат. дом «Здоровье Украины», 2009. — 512 с.
3. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз (гарднереллез) / А.С. Анкирская // Венеролог. —
2004. - № 12. - С. 29-37.
4. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз: критерии патологии, диагностика и лечение / А.С. Анкирская // Российский медицинский журнал. — 1997. - № 4. - С. 248.
5. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз / А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология. -
2005. - № 6. - С. 13-16.
6. Аракелян Б.В. Совершенствование диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки осложненных разлитым перитонитом: автореф. дис. ... канд. мед наук / Б.В. Аракелян. - СПб., 2004. - 25 с.
7. Бадретдинова Ф.Ф. Реабилитационные мероприятия при бактериальном вагинозе / Ф.Ф. Ба-дретдинова, М.А. Ахматгалиева, С.А. Минибаева // Вестник восстановительной медицины. - 2007.
- № 2. -С. 62-64.
8. Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз / Г.Р. Байрамова // Поликлиническая гинекология. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С. 126135.
9. Бактериальный вагиноз: пособие для врачей / Л.В. Кудрявцева [и др.]. - М., 2001. - 56 с.
10. Буданов П.В. Нарушения микроценоза влагалища / П.В. Буданов, О.Р. Баев, В.М. Пашков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинато-логии. - 2005. - № 4. - С. 78-88.
11. Вагинальный кандидоз: этиология, эпидемиология, патогенез / А.Ю. Сергеев [и др.] // Иммунопатология, аллергология, инфектология. -2000. - № 2. - С. 99-107.
12. Возрастные особенности диагностики и лечения бактериального вагиноза в детском и подростковом возрасте / Е.В. Уварова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6, № 4. - С. 57-61.
13. Ежов В.В. Комплексное лечение бактериального вагиноза с применением низкоинтенсивного лазера и низкочастотного ультразвука: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.В. Ежов. - М., 2004. - 21 с.
14. Ежов В.В. Применение низкоинтенсивного лазера и низкочастотного ультразвука для лечения бактериального вагиноза / В.В. Ежов // Дазерная медицина. - 2007. - Т. 11, № 4. - С. 12-15.
15. Зубанова О.В. Диагностика и лечение неспецифического бактериального вульвовагинита: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.В. Зубанова. -М., 2001.- 24 с.
16. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е. Ф. Кира. - СПб, 1995. - 37 с.
17. Кисина В.И. Рецидивирующий кандидоз-ный вульвовагинит: перспективы лечения орун-галом (итраконазолом) / В.И. Кисина // Consilium medicum. Дерматология и венерология. - 2002. -Т. 6, № 2. - С. 5-9.
18. Кисина В.И. Хламидийная урогенитальная инфекция: современные подходы к диагностике и лечению / В.И. Кисина // Гинекология. - 2007. -Т. 9, № 2.- С. 45-49.
19. Клинико-лабораторные особенности кандидоза у ВИЧ-инфицированных женщин / А.Б. Букетова [и др.] // Проблемы мед. микологии. -2007. - Т. 9, № 1. - С. 12-15.
20. Козлов В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: рук-во для врачей / В.И. Козлов, А.Ф. Пухцер. - М., 2003. - 440 с.
21. Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь): Причины, механизмы, клиника, лечение / М.С. Кушаков-ский. - 5-е изд., доп. и перераб. - СПб.: Фолиант, 2002. - С. 415.
22. Медведева ЕА. Особенности клинического течения и лечения кольпитов у больных с миомой матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Иваново, 1984.- 11 с.
23. Микроэкология влагалища при воспалительных заболеваниях придатков матки в подростковом периоде / Е.В. Наумкина [и др.] // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 1 (4). -С. 87-88.
24. Муслимова С.З. Современные представления о бактериальном вагинозе: обзор / С.З. Муслимова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — Т. 8, № 1. — С. 13—17.
25. Мышков Г.А. Кровосберегающий способ анестезии при тотальном эндопротезированиии тазобедренного сустава / Г.А. Мышков // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 2. - С. 39-43.
26. Назарова Е.И. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика / Е.И. Назарова, Е.И. Гиммельфарб, Л.Г. Созаева. - М., 2000. - 34 с.
27. Неймак М.И. Выбор местного анестетика для эпидуральной анестезии при физиологических родах / М.И. Неймак, В.Ю. Геронимус // Анестезиология и реаниматология, 2002. - № 4. - С. 66-68.
28. Опыт клинического применения иммуномодулятора ликопида у больных с бактериальным вагинозом / М.А. Пынзарь [и др.] // Иммунология. - 1998. - № 5. - С. 63-64.
29. Плахова К.И. Бактериальный вагиноз: протокол ведения больных / К.И. Плахова // Венеролог. - 2007. - № 4. - С. 10-16.
30. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения / В.Н. Прилепская // Гинекология. -
2000. - Т. 2, № 2. - С. 57-59.
31. Проценко Т.В. Клинико-эпидемиологические особенности вульвовагинитов различной этиологии у женщин репродуктивного возраста в экологически неблагоприятном промышленном регионе / Т.В. Проценко, А.В. Бородина, А.А. Бородин // Вестник гигиены и эпидемиологии. - 2004. -Т. 8, № 1. - С. 88-94.
32. Решетько О.В. Бактериальный вагиноз при беременности: современное состояние проблемы и значение фармакотерапии / О.В. Решетько, К.А. Луцевич // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2007. - № 9 (4). -С. 337-350.
33. Роджерс К.А. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз и причины его возникновения / К.А. Роджерс, А.Дж. Бердалл // Инфекции, передаваемые половым путем. - 2000. - № 3. - С. 22-27.
34. Саидова Р.А. Дифференциальная диагностика и лечение рецидивирующих вульвовагини-тов / Р.А. Саидова // Венеролог. - 2005. - № 7.
- С. 31-34.
35. Синчихин С.П. Урогенитальный хламидиоз как медико-социальная проблема / С.П. Синчихин, О.Б. Мамиев, М.Е. Синчихина // Гинекология. -2009. - Т. 11, № 1. - С. 3-7.
36. Состояние проблемы бактериального вагиноза / А. А. Кубанова [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. - 1996. - № 3. - С. 22-26.
37. Сравнительная оценка результатов комбинированного лечения трихополом бактериального вагиноза до и после менархе / Е.В. Уварова [и др.] // Гинекология. - 2005. - Т. 7, № 1. - С. 39-40.
38. Тихомиров А.Л. Фторхинолоны - препараты выбора для терапии ИППП в акушерско-
гинекологической практике У А.Л. Тихомиров, С.И. Сарсания УУ Гинекология. — 2ОО9.— Т. 11, № 1. — С. 9 — 12.
39. Торчинов А.М. Смешанные урогенитальные инфекции у женщин: диагностика и комплексная терапия У А.М. Торчинов, М.В. Мазуркевич УУ Гинекология. — 2ОО8. — Т. 1О, № 6. — С. З4 — 41.
40. Эффективность препарата Клиндацин (вагинальный крем) при бактериальном вагинозе у женщин репродуктивного возраста. Результаты открытого исследования, проведенного в трех медицинских центрах Уральского федерального округа У Н.В. Башмакова [и др.] УУ Российский вестние акушера-гинеколога. — 2ОО7. — Т. 7, № З. —С. З8 — 42.
41. Юдин А.М. Периоперационное ведение больных при операциях тотального эндопротезирования коленного сустава. У А.М. Юдин УУ Анестезиология и реаниматология, 2ОО6. — №
2. — С. З9 — 42.
42. Яковлева Л.В. Современные аспекты рационального обезболивания в медицинской практике У Л.В. Яковлева, О.Н. Шаповал, И.А. Зупанец УУ Киев: «Морион». — 2ООО. — С. 6 — 12.
43. Activation of human immunodeficiency virus type 1 expression by Gardnerella vaginalis У F.B. Hashemi [et al.] УУ J. Infect. Dis. — 2ОО9. — Vol. 179 (4). — P. 924 — 9ЗО.
44. Amsel R. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations У R. Amsel, P.A. Totten Am. J. Med. — 2ООЗ. — Vol. 74 (1). — P. 14 — 22.
45. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis У C.A. Spiegel [et al.] N. Engl. J. Med. — 198О. — Vol. ЗОЗ. — P. 271.
46. Ankirskaia A.S. Evaluation of sensitivity and specificity of methods of rapid diagnosis in bacterial vaginosis У A.S. Ankirskaia, V.V. Murav'eva, T.E. Akopian Klinicheskaia laboratornaia diagnostica. — 1997. — № 7. — P. 41—45.
47. Bacterial vaginosis and preterm birth: a comprehensive review of the literature У D.M. Paige [et al.] Nurse Midwifery. — 2ОО8. — Vol. 4З (2). — P. 8З — 89.
48. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis У H. Leitich [et al.] Am. J. Obstet. Gynecol. — 2ООЗ. — Vol. 189 (1). — P. 1З9 — 147.
49. Bacterial vaginosis as a risk factor for upper genital tract infection У J.F. Peipert, A.B. Montagno, A.S. Copper Am. J. Obstet. Gynecol. — 2ОО7. — Vol. 177 (5). — P. 1184—1187.
50. Begum S. Screening for bacterial vaginosis and cervicitis aimed at preventing premature delivery У S. Begum, T. Sagawa, S. Fujimoto J. Obstet Gynaecol. Res. — 2ОО7. — Vol. 2З (1). — P. 1ОЗ — 11О.
51. Chapin-Robertson K. Use of molecular diagnostics in sexually transmitted diseases. Critical assessment У K. Chapin-Robertson Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2ООЗ. — № 16 (2). — P. 17З — 184.
52. Detection of Chlamydia trachomatis in endocervical specimens by polymerase chain reaction
/ M.J. Loeffelholz [et al.] // J. Clm. Microb. - 2009. -Vol. 30. - P. 2847-2851.
53. Detection of Chlamysia trachomatis m chronic prostatitis by m situ hybridization (preliminary methodical report) / A. Kadar [et al.] - 2005. - Vol. 136.
- P. 659-662.
54. Evaluation of two clinical protocols for the management of women with vaginal discharge in southern Thailand / V. Chandeying [et al.] // Sexually Transmitted Infections. - 1998. - Vol. 74. -P. 194-201.
55. Factors predicting upper genital tract inflammation among women with lower genital tract infection / D.B. Nelson [et al.] // Journal of Women's Health. - 2008. - № 7. - P. 1033-1040.
56. Faro S. Prevention of infections after odsteric and gynecologic surgery / S. Faro // J. Reprod. Med. - 2008. - Vol. 33. - 154-158.
57. Gardner H.L. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previosly classified «nonspecific» vaginitis / H.L. Gardner, C.D. Dukes // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1955. - Vol. 69. - P. 962-976.
58. Glaser C. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia / C. Glaser [et al.] // Anesth. Analg. - 2005. - Vol. 94. - P. 194-198.
59. Hill G.B. The microbiology of bacterial vaginosis / G.B. Hill // Am. J. Obstet. Gynecol. -1993. - Vol. 169. - P. 450-454.
60. Hiller S.L. Bacterial vaginosis, in Sexually Transmitted Diseases / S.L. Hiller, K.K. Hjlmes. - New York: McGraw-Hill, 1990. - P. 547-560.
61. Intrathecal ropivacaine in rabbits: pharmacodynamic and neurotoxicologic study / J.M. Malinovsky [et al.] // Anesthesiology — 2002. - Vol. 97. -P. 429-435.
62. Joesoef M.R. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy / M.R. Joesoef, G.P. Schmid, S.L. Hillier // Clin. Infect. Dis. - 2009. - Vol. 1. - P. 57-65.
63. Lin J.S.L. Human mycoplasmal infections serologic observations / J.S.L. Lin // Rev. Infect. Dis. -2009. - Vol. 7. - P. 216.
64. Mazzulli T. Reproducibility of interpretation of Gram-stained vaginal smears for the diagnosis of bacterial vaginosis / T. Mazzulli, A.E. Simor // J. Clin. Microb. - 2009. - Vol. 28 (7). - P. 1506-1508.
65. Nonspecific vaginisis / K.K. Holmes, C.A. Spiegel, R. Amsel // Scand. J. Infect. Dis. -
2001. - Vol. 26. - P. 110-114.
66. Nugent R.P. Reliability of diagnosis bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation / R.P. Nugent, M.A. Krohn // J. Clin. Microb. - 2001. - Vol. 29 (2). - P. 297-301.
67. Oleen-Burkey M.A. Pregnancy complications associated with bacterial vaginosis and their estimated costs / M.A. Oleen-Burkey, S.L. Hillier // Infect. Dis. Obstet Gynccol. - 2009. - № 3. - P. 149-157.
Сведения об авторах
68. Peeling R.W. Use of qumolone sexual transmitted disease / R.W. Peeling, A.K. Rowld // Qumolone antimicrobial agents. — Washington, 2003.
- P. 299-387.
69. Ralph S.G. Influence of bacterial vaginosis on conception and miscarriage in the first trimester: cohort study // S.G. Ralph, A.J. Rutherford, J.D. Wilson // BMJ. - 1999. - Vol. 319 (7204). - P. 220-223.
70. Ropivacaine 0,2% with or without fentanyl for patient-controlled epidural analgesia after major abdominal surgery: a double-blind study / M. Berti [et al.] // Anesth. 2007. - Vol. 12. - P. 292-297.
71. Sagawa T. Screening for bacterial vaginosis and cervicitis aimed at preventing premature delivery / T. Sagawa, S. Fujimoto // J. Obstet Gynaecol. Res. -2007. - Vol. 23 (1). - P. 103-110.
72. Sweet R.L. New approaches for the treatment of bacterial vaginosis / R.L. Sweet // Amer J. Obstet Gynecol. - 2003. - Vol. 69 (2. pt. 2). - P. 479-482.
73. Taner C. Vaginitis and treatment (abstract 93.005) / C. Taner, E.S. Yucel, M. Ince // 8th International Congress of Infectious Diseases. -Boston (USA), 1998. - P. 34.
74. Tehnigues for preventing hypotension during spinal anesthesia for caesareansection (Cochrane Rewiew) / R.S. Emmett [et al.] // Ochranee Datdbase Syst. Rev. - 2002. - Vol. 3. - P. 456-462.
75. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy / C.S. Bradshaw, S.N. Tabrizi, C.K. Fairley // J. Infect. Dis. - 2006. - Vol. 194 (6). - P. 828-836.
76. Thomason J.L. Statistical evaluation of diagnostic criteria for bacterial vaginosis / J.L. Thomason, S.M. Gelbart // Am. J. Obst. & Gynec. - 1990. -Vol. 162(1). - P. 155-160.
77. Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia. A quantitative systemic overview (meta-analysis) of randomized controlled studies. / L.H. Eberhart [et al.] // Anaesthesist. — 2002. -Vol. 51. - P. 539-546.
78. Treatment of vaginitis / S. Kukner [et al.] // Int. J. Gynecol. Obstet. - 2006. - Vol. 52. -P. 43-47.
79. Vaginosi batterica e rottura premature delle membrane: open study. Dati preliminary / L. Calleri, A. Porcelli, D. Gallelo // Minerva Gynecol. - 2007. -Vol. 49 (1-2). - P. 19-23.
80. Vulvovaginal symptoms in women withbacte-rial vaginosis / M.A. Klebanoff [et al.] // Obstet Gynecol. - 2008. - Vol. 104. - P. 267-272.
81. Wald A. Genital herpes / A. Wald // Clinical Evidence. - 2007. - № 5. - P. 1090-1098.
82. Wilkins M. Quantitave bacteriology of the vaginal flora in genital disease / M. Wilkins, R.N. Thin,
S. Tabaqchall // J. Med. Microbiol. - 2008.-Vol. 18. - № 2. - P. 217-231.
Цыденова Ц.Б. - аспирант медицинского факультета Бурятского государственного университет
