CC BY
14
УДК 618-022:576.8.095.23
Комплексное лечение больных бактериальным вагинозом
Кружнова Е.В.
Днепропетровская государственная медицинская академия
КОМПЛЕКСНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА БАКТЕР1АЛЬНИЙ ВАГ1НОЗ Кружнова О.В.
Наведет дат комплексного лкування хворих на бак-терiальний вапноз (БВ). Показана висока ефектив-нють комплексного лкування хворих на БВ за запро-понованою методикою.
COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH BACTERIAL VAGINOSIS Kruzhnova O.V.
The data on complex treatment of patients with bacterial vaginosis (BV) have been presented. High efficiency of complex treatment of patients with BV by the use of the suggested method has been shown.
В последнее время отмечен рост инфекций влагалища у женщин; такие инфекции прочно занимают лидирующее место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний. Ряд социальных процессов, таких как урбанизация, ухудшение экологической обстановки в регионах, частое бесконтрольное применение лекарственных препаратов (в первую очередь, антибактериальных), оказывают отрицательное влияние на здоровье человека.
На общем фоне увеличения частоты хлами-диоза, трихомониаза, гонореи и других инфекций, преимущественно передаваемых половым путем, (ИППП) наблюдается увеличение частоты инфекций влагалища, протекающих с изменением микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. Стало очевидным, что изменения в составе микро-биоциноза мочеполовых органов при определенных условиях имеют патогенные свойства, а ее представители становятся причиной целого ряда заболеваний. Это побуждает более пристально исследовать состояние микробиоценоза влагалища как потенциального резервуара микробов-возбудителей, которые могут вызывать патологические состояния.
Нарушение микробиоциноза влагалища - бактериальный вагиноз (БВ) - наиболее широко распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста. Рядом отечественных и зарубежных авторов было показано, что частота диагностирования БВ во многом зависит от контингентов обследуемых женщин; она составляет [1]:
- в группах планирования семьи - 17-19 %;
3-4 (11)' 2008
- среди лиц, находящихся на лечении в клиниках дерматовенерологического профиля -24-37 %;
- у беременных женщин - 15-37 %;
- среди пациенток с патологическими белями - 61-87 %.
Данные о заболеваемости женщин БВ вариабельны; они зависят от исследуемых популяций женщин, используемых методов диагностики, адекватной трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов. По данным Е.Ф. Кира (2001), частота заболевания варьирует от 4 % - у женщин, не предъявляющих жалоб, до 86,8 % - у пациенток, обращающихся на прием в различные медицинские учреждения с клиническими проявлениями. Необходимость в ранней диагностике и лечении больных БВ определяется тем, что в данной категории больных увеличивается риск развития таких осложнений, как:
- самопроизвольный выкидыш;
- преждевременные роды;
- преждевременное отхождение околоплодных вод;
- хориоамнионит;
- внутриутробное инфицирование плода и другие патологические состояния.
В послеродовом периоде нарушения в балансе микробиоциноза влагалища могут стать причиной серьезных инфекционных осложнений у родильниц:
- метроэндометрита;
- перитонита;
- сепсиса и др.
Кроме того, микроорганизмы родовых путей
рожениц являются одним из главных факторов колонизации организма новорожденных [2].
Несмотря на многочисленные исследования, посвященные коррекции микробиоценоза влагалища, терапия больных БВ остается сложной и актуальной проблемой. Лечение больных БВ в период планирования беременности или в ранние сроки беременности является наиболее эффективной профилактикой осложнений беременности и родов.
Таким образом, недостаточная эффективность традиционных методов лечения больных БВ, высокая частота рецидивов диктуют необходимость разработки и обоснования новых принципов терапии больных указанной патологией.
Цель работы - изучить эффективность, переносимости и безопасность активнодейству-ющего вещества антисептика полигексамети-ленгуанидина фосфата в виде эктемпорально приготовленной лекарственной формы (геля) в лечении больных БВ.
Материалы и методы исследования. Под
наблюдением находилось 87 женщин в возрасте от 15 до 45 лет, больных БВ.
Критерии включения:
- женщины с диагностированным БВ;
- желание и возможность участвовать в исследовании.
Критерии исключения:
- воспалительные заболевания мочеполовой системы установленной специфической этиологии:
1)гонорейной;
2) хламидийной;
3) микоплазменной;
4) грибковой;
5) трихомонадной;
- воспалительные заболевания мочеполовой системы, вызванные:
1) кишечной палочкой;
2) стрептококком;
3) стафилококком золотистым и эпидер-
мальным, -
определяемые в титрах 106 КОЕ и более.
Предварительный диагноз основывался на следующих клинических признаках:
- обильные выделения с неприятным запахом, прилипающие к стенкам влагалища;
- наличие «рыбного» запаха, усиливающегося поле полового акта;
- положительный аминный тест с влагалищными отделяемыми;
- повышение значений рН вагинального секрета (рН > 4,5).
Микроскопическое исследование вагинального отделяемого проводилось в нативном пре-
парате и в мазке, окрашенном по Грамму.
Все лабораторные исследования проводились:
- перед началом лечения;
- через 2 недели от момента начала лечения;
- через 4 недели после его завершения.
Таким образом, первое исследование служило базовым значением, результат второго исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата, а третье - восстановление микробиоценоза гениталий.
Для местного лечения больных БВ нами применен в качестве активнодействующего вещества (АДВ) биоцидный гуанидиновый полимер полигексаметиненгуанидин, который в концентрации 0,01-0,025 % подавляет активность большинства микроорганизмов, ассоциированных с БВ. Бактерицидные свойства полимерных АДВ обусловлены наличием гуанидиновых соединений, которые являются активным началом некоторых природных и синтетических антибактериальных лекарственных средств. Гидрофобные полиэтиленовые звенья, соединяющие гуанидиновые комплексы, способствуют адсорбции молекул полимерной структуры гуанидина на фосфолипидных мембранах клеток. Проникая в клетку, препарат блокирует действие ферментов, препятствуя репликации нуклеиновых кислот, угнетая дыхательную систему клетки, что приводит к ее гибели [3].
Полигексаметиленгуанидина фосфат применяли в виде эктемпорально приготовленной лекарственной формы геля, который вводили вагинально два раза в сутки в течение 10-14 дней.
Оценка безопасности - отсутствие отрицательных явлений, связанных с использованием полигексаметиленгуанидина фосфата.
Результаты исследования и их обсуждение. После лабораторного обследования исключены из исследования пациентки, у которых были обнаружены:
- трихомонады;
- хламидии;
- антиген вируса простого герпеса;
- антиген цитомегаловируса.
Дальнейшему лечению и наблюдению подлежало 47 женщин, страдающих БВ. Средний возраст женщин с БВ в момент обследования составил 25,6 ± 0,5 года, в контрольной группе - 32,4±0,7 года. Возраст менархе оказался примерно одинаковым в двух группах и составил 13,8 ± 2,4 года и 12,6 ± 2,3 года, соответственно. Возраст начала половой жизни также не имел отличий в контрольной и основной группе (р > 0,05) и составил в среднем 21,6 ± 3,4 и 22,7 ± 4,1 года, соответственно.
На основании анамнеза изучен исход предыдущих беременностей:
- наиболее частым осложнением у беременных с БВ являлись угроза прерывания беременности (у 40,96 ± 5,05 % беременных с БВ и у 21,88 ± 3,67 % в контрольной группе, р < 0,05);
- следующее место по частоте осложнений беременности занимал гестоз, который был указан в анамнезе каждой третьей пациентки с БВ;
- среди беременных с БВ у каждой пятой пациентки предыдущая беременность протекала на фоне обострения инфекционно-воспалитель-ных заболеваний мочевыделительной системы.
- обращает на себя внимание частота плацентарной недостаточности (ПН) в анамнезе пациенток с БВ, которая в 2 раза превышала аналогичный показатель в контрольной группе (13,25 ± 2,51 и 6,25 ± 1,48 %, соответственно, р < 0,05); в основе ПН у обследованных основной группы преобладало предлежание и низкое прикрепление плаценты; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и плотное ее прикрепление встречалось в анамнезе пациенток с БВ в 1,5 раза чаще, чем в контрольной группе;
- по сравнению с контрольной группой, роды у женщин при БВ более чем в 1,5 раза чаще осложнялись аномалиями родовой деятельности (46,7 и 26,6 %, соответственно); из них
1) слабость родовой деятельности имела место у 13,3 % женщин с БВ;
2) быстрые и стремительные роды - у 6,7 %;
3) дискоординированная родовая деятельность - также у 6,7 %;
- наиболее частым осложнением родов являлось несвоевременное излитие околоплодных вод, которое было обнаружено у трети рожениц с БВ;
- высоким оказался акушерский травматизм; так, у беременных с БВ разрыв шейки матки произошел у трёх пациенток, что значительно больше, чем в контрольной группе - у одной пациентки;
- весьма характерными оказались при БВ показатели гнойно-септической послеродовой заболеваемости:
1) послеродовые гнойно-воспалительные заболевания отмечены у 6,7 % родильниц;
2) лихорадка в родах (повышение температуры тела до 38°С и выше) имела место у 13,3 % родильниц с БВ.
Таким образом, данные анамнеза свидетельствуют о возможной связи БВ с недонашиванием беременности, ПН, а также послеродовыми заболеваниями (метроэндометрит, субинволюция матки, инфицирование швов).
Микроскопические исследования влагалищных отделяемых наблюдаемых больных представлено следующим образом:
3-4 (11)' 2008
- в цитограммах здоровых женщин элементы влагалищного эпителия характеризовались наличием значительного количества элементов стромы в виде мелких клеток с круглоовальным ядром и небольшой зоной протоплазмы, расположенных в группах или изолированно, нередко с базофильной протоплазмой;
- контурность клеток влагалищного эпителия нередко обладала расплывчатостью;
- количество лейкоцитов - единичные в поле зрения (р < 0,01);
- степень чистоты влагалищной микробио-ты - 1-11.
Обследование женщин, страдающих БВ, показало, что в мазке имелись в небольшом количестве эпителиальные клетки полигональной формы с точечными пикнотическими гиперх-ромными ядрами, среди которых присутствовало значительное количество клеток малого размера. В мазках - незначительное количество лейкоцитов и обильное количество патогенных, условно-патогенных микроорганизмов. Степень чистоты влагалищной флоры - чаще II (53 %) и III (47 %).
Таким образом, у 73,3 % женщин с БВ отмечены гипо- или атрофические изменения слизистой оболочки влагалища с выраженной десквамацией эпителиальных клеток и образованием ключевых клеток. У 26,7 % наблюдаемых больных цитологическая картина соответствовала нормальному типу строения слизистой оболочки. Эти результаты свидетельствуют о том, что для БВ не характерна реакция воспаления.
С целью уточнения характера бактериологической обсемененности родовых путей, были проведены микробиологические исследования. Оценка результатов проведенного исследования показала высокую обсемененность патогенными и условно-патогенными микроорганизмами влагалища женщин с БВ. Бактериологическое исследование выявило рост микроорганизмов (аэробы и анаэробы) у 80 % женщин с БВ. Количественные исследования микроброци-ноза влагалища показали, что при БВ общее число бактерий во влагалище возрастает до 109-1011 КОЕ/(мл выделений), тогда как в нормальной вагинальной экосистеме их количество не превышало 105-106 КОЕ/(мл выделений) (р < 0,05). Общее число видов микроорганизмов у здоровых женщин составило 9, что в 2,2 раза меньше, чем у больных БВ.
При БВ, несмотря на менее выраженные видовые диапазоны микроорганизмов, их ассоциации отмечены у 87 % пациенток. В группе здоровых женщин значительно чаще и в большем количестве определялись молочнокислые бактерии:
- лактобактерии - у 100 % обследованных;
- Lactobacillus acidophilus - у 90 %;
- бифидобактерии - у 60 %;
- Bifidobacterium adolescentis - у 20 %.
Из грамотрицательных облигатных анаэробных бактерий так же, как и при БВ, доминировали бактероиды - 20 %, а у 10 % наблюдаемых выделена кишечная палочка. Микробиоценоз влагалища у женщин с БВ представлен условно-патогенными стафилококками (26,7 %), кишечной палочкой (13,3 %); наряду с вышеуказанными микроорганизмами, выявлены патогенные стафилококки, стрептококки, цитробактер - в 6,7 % случаев.
Суммируя все изложенное, можно сделать вывод, что у больных БВ влагалищная микро-биота представлена комбинацией аэробных и строгих анаэробных микроорганизмов, существующих в симбиозе друг с другом.
Нами проведено исследование содержания секреторного иммуноглобулина А влагалищного секрета. Концентрация секреторного иммуноглобулина А влагалищного секрета у женщин с БВ были в 2 раза ниже показателей контрольной группы.
Таким образом, выраженное снижение иммунитета в сочетании с высокой обсемененнос-тью слизистых оболочек влагалища обусловливало выделение больных БВ в группу риска по реализации восходящей инфекции у женщин.
Основываясь на том, что БВ - это дисбакте-риоз влагалища с нарушением микроэкосистемы, нами были сформулированы и обоснованы принципы лечения этого заболевания. Планируемое лечение состояло из мероприятий, направленных на:
- снижение повышенного количества строгих анаэробных бактерий и нарушение ассоциативных связей между ними, основанное на применении полигексаметиленгуанидина фосфата в виде эктемпорально приготовленной лекарственной формы геля, который вводили вагинально два раза в сутки в течение 10-14 дней;
- восстановление нормального или максимально приближенного к норме микробиоцено-
ЛИТЕРАТУРА
1. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о бактериальном вагино-зе // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. - 1996.
- № 3. - С. 40-42.
2. Кира Е.Ф. Тержинан в лечении бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза // Журн. акушерства и женских болезней.
за родовых путей (биологическая санация), основанное на применении Лактовит-Форте - по
2 капсулы в день в течение 14-18 дней.
Микроскопическое исследование содержимого влагалища обследованных женщин до и после лечения показало, что у женщин с БВ после лечения, в сравнении с аналогичными показателями до лечения, выявлено преобладание эпителиальных клеток полигональной формы. Количество палочек Додерлейна увеличилось с 20 до 82 %; количество лейкоцитов уменьшилось до 104 в поле зрения; преобладала 1-11 степень чистоты у 87 % женщин. Таким образом, коррекция микробиоценоза влагалища способствовала нормализации микроскопической картины. При бактериологическом исследовании родовых путей у женщин с БВ после комплексного лечения обсемененность влагалища снизилась до 35 %. При анализе видового состава микроорганизмов, выделенных из церви-кального канала после проведенного лечения, отмечено снижение удельного веса грамотри-цательных микроорганизмов в 2 раза, а ассоциации различных микроорганизмов снизились в
3 раза.
После проведенного лечения больных БВ уровень секреторного иммуноглобулина А повысился с 0,32 ± 0,02 до 0,51 ± 0,03, что соответствовало значениям контрольной группы. Клиническое выздоровление и нормализация лабораторных показателей установлено у 89,7 % наблюдаемых нами пациенток.
Таким образом, разработанный комплексный метод лечения беременных с БВ, включающий антисептик полигексаметиленгуанидина фосфат в виде эктемпорально приготовленной лекарственной формы геля, с последующим назначением эубиотиков позволяет добиться излечения у 89,7 % и стойкой ремиссии у 93,3 % пролеченных женщин с БВ. Критериями выздоровления пациенток с БВ, пролеченных по предложенной методике, являются отсутствие клинических проявлений и хорошие результаты микроскопического и бактериологического исследования.
- 1998. - № 2. - С. 27-30. 3. Ефимов К.М., Гембицкий П.А., Снежко А.Г. Полимерные гуанидины - класс малотоксичных дезсредств пролонгированного действия // Дезинфекционное дело. - 2000. - № 4. -С. 41-43.
