CC BY
178
УДК 616.323-007.61 ББК 56.8
АДЕНОТОМИЯ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ
И ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМ
КРЮКОВА Д.А., БЕЛОШАНГИНА.С. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия e-mail: daria_kryukova@outlook.com
Аннотация
В статье проведен обзор системных патологических процессов и отклонений в развитии детского организма, проявлениями которых может стать гипертрофия и хроническое воспаление глоточной миндалины. Рассмотрена роль аденотомии как метода лечения патологии глоточной миндалины, ее влияние на функционирование иммунной, эндокринной систем детского организма.
Ключевые слова: гипертрофия глоточной миндалины, хронический аденоидит, конституциональный лимфатизм, ожирение, бронхиальная астма, аллергический ринит, детский возраст, аденотомия.
Актуальность. Патология лимфоглоточного кольца у детей, состоящих на диспансерном учёте составляет 20-73,6% согласно данным ежегодных отчетов [16, 18]. Высокая частота заболеваемости связана с ухудшением экологической обстановки, частыми
инфекционными, аллергическими
заболеваниями, а также отсутствием установленных стандартов лечения
гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита. Это приводит к тому, что эти дети относятся к группе часто болеющих детей, вследствие чего они чаще других получают курсы медикаментозной терапии, находятся вне дошкольных учреждений и школ. Все это отрицательно влияет на уровень умственного, социального и физического развития ребенка, на экономическую ситуацию в семье.
Цель: повышение эффективности лечения патологических состояний глоточной миндалины с учетом ее влияния на функционирование иммунной и эндокринной систем.
Задачи:
1. Изучить функциональное состояние иммунной и эндокринной систем детского организма в норме и при патологии глоточной миндалины по данным литературы.
2. Проанализировать современную тактику ведения пациентов с патологией глоточной миндалины.
3. Проанализировать частоту положительных и отрицательных последствий аденотомии.
4. На основании полученных данных оптимизировать показания к оперативному лечению.
Глоточная миндалина - это орган, представляющий собой скопление лимфоидной ткани, расположенный в своде носоглотки [11, 14]. Он образован 5-7 складками, идущими в сагиттальном направлении. Щели между складками железы имеют вид прямолинейных или по периферии дугообразно изогнутых, параллельных друг к другу или сходящихся кзади бороздок [8]. Паренхима органа представлена лимфоидными фолликулами, расположенными вдоль крипт и свободнолежащими лимфоцитами. Глоточная миндалина входит вместе с кишечной (GALT), бронхиальной (BALT) и назофарингеальной лимфоидными тканями (NaLT) в единую систему лимфоидной ткани, ассоциированную со слизистыми оболочками. Эта лимфоидная система получила название муконазального иммунитета (MALT - mucosa associated lymphoid tissue) [14].
На нижней поверхности тела клиновидной кости, вблизи соединения крыльев сошника имеется глоточной отверстие непостоянного черепно-глоточного канала (canalis
craniopharingealis). Данный канал находится на дне гипофизарной ямки клиновидной кости, часто присутствует в детском возрасте, а у
взрослых сохраняется при несращении передней и задней половин тела клиновидной кости. Черепно-глоточный канал является эмиссарием пещеристого синуса. Глоточная миндалина аналогично небным миндалинам является обширным рецепторным полем и при хроническом воспалении становится очагом постоянной патологической афферентной импульсации. Это приводит к отклонениям в деятельности гипоталамо-гипофизарной
системы [1, 5].
Формирование и становление иммунной системы является длительным процессом, который определяется генетической
программой развития и взаимодействием с факторами внешней среды. После рождения лимфоидная ткань ребенка получает мощный стимул для развития. Поток антигенной стимуляции через дыхательные пути обеспечивает активное заселение слизистой оболочки микрофлорой уже в первые часы после рождения. Это стимулирует интенсивное развитие и увеличение массы лимфоидных органов. В формировании местного иммунитета верхних дыхательных путей лимфоидным органам глотки принадлежит ведущая роль.
У детей глоточная миндалина выполняет обучающую, информационную и регуляторную функции в отношении иммунокомпетентных структур полости носа, околоносовых пазух, среднего уха и других структур муконазальной иммунной защиты. Она обеспечивает неспецифическую и специфическую иммунную защиту организма, мукорегуляцию с активацией слизеобразования [14].
Патологические процессы в глоточной миндалины и их влияние на функциональное состояние иммунной и эндокринной систем рассматриваются с нескольких позиций. Во-первых, гипертрофия глоточной миндалины, зачастую комбинированная с гипертрофией небных и трубных миндалин, может быть проявлением соматического типа -конституционального лимфатизма. Во-вторых, изменение функционирования глоточной миндалины может быть проявлением хронического инфекционно-воспалительного процесса носоглотки - хронического аденоидита. И, в-третьих, при
гиперреактивности респираторной система, т.е. наличие у ребенка аллергического ринита и/или бронхиальной астмы наблюдаются изменения глоточной миндалины по типу гипертрофии и хронического аденоидита [14].
Гипертрофия глоточной миндалины и конституциональный лимфатизм. Во всем мире за последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению частоты встречаемости гипертрофии аденоидных вегетаций у детей. В середине 70-80-х годов гипертрофия аденоидных вегетаций отмечалась у 9,9-29,2%, в 1999 г. - у 37-76% детей [2, 14]. За последние 10 лет произошло увеличение частоты встречаемости гипертрофии глоточной миндалины. Физиологическая гипертрофия глоточной миндалины наблюдается примерно у 70% детей дошкольного возраста [12], гипертрофия аденоидов II-III степени отмечается у 45-55% детей дошкольного возраста [3].
Гипертрофия глоточной миндалины отражает иммунореактивное состояние организма, связанное с постоянной бактериальной обсемененностью лакун и усиленной циркуляцией лимфоцитов. На гистологическом уровне, в отличие от нормы, при гипертрофии глоточной миндалины наблюдается изменение размеров лимфоидных фолликулов, которые варьируют от мелких, с нечеткими границами лимфоидных поясков, до крупных, с большим количеством макрофагов [14].
Гипертрофия глоточной миндалины и обусловленная ей назальная обструкция способствуют формированию у ребенка привычки - постоянное дыхание ртом. Постоянно открытый рот ведет к напряжению мышц лица. Это приводит к удлинению черепа, выдвижению верхней челюсти вперед, отвисанию нижней челюсти [2, 7]. Происходит изменение твердого неба, которое становится узким и высоким - так называемое "готическое небо". Параллельно происходит нарушение нормального расположения зубов, так как места для их размещения становится все меньше. В связи с этим зубы могут располагаться черепицеобразно, иногда в два ряда [7, 9]. Также происходит формирование патологического прикуса. Данные изменения прогрессируют с увеличением продолжительности назальной обструкции. При этом, даже оперативное лечение не может полностью обратить возникшие изменения [34].
Конституциональный лимфатизм
(лимфатико-гипопластический соматический тип) представляет собой конституционально обусловленные, врожденные или
приобретенные морфофункциональные
особенности лимфатической,
нейроэндокринной систем организма и его иммунологической реактивности, которые снижают адаптационные возможности к обычным воздействиям окружающей среды, предрасполагают к тяжелому или хроническому течению воспалительных заболеваний и иммунопатологическим реакциям. Данная аномалия конституции впервые выделена в 1897 году венским педиатром Эшерихом Т.и патологоанатомом Пальтауфом Р. Частота встречаемости конституционального
лимфатизма составляет 3,6-13% среди детей дошкольного возраста [13].
В качестве этиологических факторов, приводящих к развитию конституционального лимфатизма рассматриваются: физические воздействия на плод - алкоголь, рентгенологическое облучение, гипоксия, инфекционные и аллергические агенты, стрессовые факторы, наркоз. Фактором риска развития данного соматического типа является недоношенность ребенка, осложнения течения родов - родовая травма, слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодных вод. В родословной у 70% детей с конституциональным лимфатизмом до IV поколения прослеживаются различные инфекционно-аллергические, нервно-
психические заболевания и эндокринопатии. Нередко у родителей ребенка регистрируются хронический тонзиллит или гиперплазия лимфоидного глоточного кольца [13].
Конституциональный лимфатизм
характеризуется наличием
лимфопролиферативного,
эндокринопатического и дизонтогенетического синдромов, часто сочетается с повышенной респираторной заболеваемостью. В
периферической крови наблюдается лимфоцитоз (>60%) с одновременным снижением титра иммуноглобулинов A, M и G. У таких детей обязательно наблюдается лимфоидная гиперплазия. Увеличение тимуса имеется в 30% случаев. Психическое развитие детей обычно соответствует возрасту. При осмотре отмечается бледность и пастозность кожных покровов [6]. Данный соматический тип отличается выраженными гиперпластическими реакциями со стороны лимфоидных органов на фоне гипофизарно-гипоталамической
недостаточности, дисфункции вилочковой железы и недостаточной продукцией глюкокортикоидов [13, 14].
Из вышесказанного следует, что изолированная гипертрофия глоточной миндалины встречается гораздо чаще, конституционального лимфатизма. Задачей педиатра, оториноларинголога является своевременная диагностика данного
соматического типа среди детей с гипертрофией глоточной миндалины, диспансерное наблюдение учитывая особенности
функционирования иммунной, эндокринной систем.
Хронический аденоидит. Данная нозологическая форма патологии глоточной миндалины в отличие от острого аденоидита является полиэтиологичным заболеванием. Доказанными факторами риска развития хронического аденоидита являются:
персистенция в носоглотке высокопатогенная микрофлора, высокая антигенная нагрузка, аллергические реакции, нарушение аэрации в носоглотке, экологическая обстановка, иммунодефицитные состояния. В литературе имеются противоречивые данные о роли гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в развитии хронического аденоидита [7].
При постоянном контакте детского организма с циркулирующими в воздухе инфекционными агентами с учетом незрелости иммунной системы на поверхности глоточной миндалины формируются биопленки из патогенным микроорганизмов. При этом происходит повреждение мерцательного эпителия глоточной миндалины и формирование участков "облысения", более уязвимых для факторов адгезии вирусов и бактерий. При частом воздействии вирусных агентов происходит перестройка слизистой оболочки с формированием переходного или
многослойного плоского эпителия,
увеличивается инфильтрация слизистой оболочки фагоцитами и лимфоцитами, повреждается базальная мембрана и собственный слой слизистой оболочки, увеличивается секреция фибробластами трансформирующего фактора роста р. Иногда происходит увеличение количества
секретируюших бокаловидных клеток.
Особую роль в развитии хронического воспаления глоточной миндалины играют вирусные агенты - цитомегаловирус, вирус простого герпеса и вирус Эпштейна-Барр. Они тропны к призматическому эпителию, покрывающему глоточную и небные миндалины. Отличительной особенностью
вируса Эпштейна-Барр является синтезирование белка, родственного интерлейкину-10, ингибирующего продукцию гамма-
интерферона. В связи с этим при сочетанном воздействии вируса Эпштейна-Барр и пневмококка, создается условие для развития хронического воспалительного процесса верхних дыхательных путей [4, 7-8, 14, 17].
Из вышесказанного следует, что при наличие у ребенка диагноза хронического аденоидита, течение которого характеризуется частыми и трудно поддающимися медикаментозной терапии рецидивами обязательным является обследование ребенка на наличие вируса Эпштейна-Барр и вируса простого герпеса. При диагностировании носительства данных вирусов целесообразным является консультация врача аллерголога-иммунолога курс и курс противовирусной терапии.
Патология глоточной миндалины при гиперреактивности респираторной системы. При слабой защитной активности антигенов, циркулирующих в носоглотке подавляется эффективность механизмов иммунной защиты, что обуславливает появление аллергических реакций [14]. Предпосылками формирования таких явлений генетически детерминированы реакциями организма в виде инфекционно-аллергических заболеваний.
По данным исследований программы ISAAC (2000), постановка диагноза аллергического ринита" имеет место в основном к 6-7 годам, хотя первые симптомы аллергического ринита могут наблюдаться начиная с первого года жизни. При этом аллергические реакции происходят в слизистой оболочке носовой полости и носоглотке, а также в лимфоидной ткани, составляющей основу глоточной миндалины, что приводит к ее гипертрофии. По данным Гаращенко Т.И. (2006), у 70% детей назальная обструкция обусловлена
аллергическим гипертрофическим аденоидитом и характеризуется ее более медленным регрессом [14]. При сочетании бронхиальной астмы с гипертрофией лимфоидной ткани наблюдается обструкция дыхательных путей, проявляющаяся снижением жизненной емкости легких [19].
Лечебная тактика при патологии глоточной миндалины. Лечение детей с гипертрофией глоточной миндалины и хроническим аденоидитом - достаточно сложный вопрос. Первое обращение таких пациентов к врачу чаще всего происходит при
возникновении острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Врачом первого контакта при этом является педиатр. Обращение к оториноларингологу происходит либо при затяжном течении заболевания, либо при частых респираторных инфекциях, в плане диспансерного наблюдения в группе часто болеющих детей. Оценка степени гипертрофии глоточной миндалины проводится у респираторно-здорового ребенка не менее чем через 1 месяц после перенесенной острой респираторной инфекции. Вопрос о хирургическом лечение должен
рассматриваться при отсутствии эффекта от 1-2 курсов консервативной терапии при ассоциации гипертрофии аденоидов и хронического аденоидита с [8]:
• частыми рецидивирующими средними отитами или развитием у ребенка стойкой кондуктивной тугоухости, не поддающейся консервативному лечению и подтвержденной данными импедансометрии;
• сопутствующие заболеваниями со стороны нервной системы (энурез, энкопрез, эпилептические припадки, сопровождающиеся наличием на ЭЭГ нарушений биоэлектрической активности головного мозга различной степени выраженности и эпилептиформными феноменами);
• частыми рецидивами хронического аденоидита с преобладанием гнойных форм, осложняющихся воспалительными процессами в полости носа и придаточных пазухах носа или в нижележащих отделах дыхательной системы.
Абсолютными показаниями к
хирургическому лечению (аденотомии) на сегодняшний день считается гипертрофия аденоидных вегетаций более второй степени, сопровождающуюся синдромом
обструктивного апноэ сна и/или хроническим гнойным средним отитом [8].
Аденотомия. Начиная с середины XX века аденотомия в течение долгого времени была самой распространенной операцией в JIOP-стационарах. Однако за последние 20 лет количество аденотомий во многих клиниках развитых стран приобрело заметную тенденцию к снижению [8].
Основными причинами уменьшения числа вмешательств авторы считают более качественную диагностику причин назальной обструкции, развитие современных
фармакологических и физиотерапевтических методов консервативного лечения хронического
аденоидита, расширение представлений о глоточной миндалине как об
иммунокомпетентном органе [8].
Аденотомия как радикальный метод лечение гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита в настоящее время является дискуссионным вопросом. Разные авторы высказывают факты как за, так и против проведения аденотомии [8, 14]. Активизация противников аденотомии в начале XXI века была связана в основном с несколькими последовательными работами датского ученого Brandtzaeg P., который призывал с осторожностью относиться к глоточной миндалине как к важному иммунному органу. По его мнению, лимфаденоидная ткань кольца Вальдеера - Пирогова и особенно глоточной миндалины представляет собой уникальную иммунную структуру, в связи с чем необходимо соблюдать "консервативное" отношение при проведении аденотонзиллэктомии, особенно у детей младшего возраста. При этом ни в одной из опубликованных работ Brandtzaeg P. нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо подрывает иммунитет, и тем более не говорится о противопоказаниях к операции [16].
Однако, даже в работах противников аденотомии [29], изучающих влияние проведенной аденотомии на иммунный статус делаются выводы, что эти изменения незначительны и не приводят к увеличению заболеваемости.
В Российской Федерации
органосохраняющая политика в отношении глоточной миндалины возникла после появления публикаций о неэффективности и некачественности (неполное удаление глоточной миндалины) хирургического лечения и частых рецидивах гипертрофии глоточной миндалины в 18,5-75% случаев [15]. Однако, подобные публикации отсутствуют в англоязычной литературе. В иностранных публикациях аденотомия считается
эффективной операцией. Расхождение мнения связано с преобладанием выполнения аденотомии под местной анестезией без контроля зрения, что зачастую и приводило к формированию негативного мнения о данной операции. После серии публикаций результатов, визуально контролируемых поднаркозных операций отечественные данные об их эффективности выровнялись и стали сопоставимыми с зарубежными [15].
Спорным моментом при хирургии глоточной миндалины служит степень радикальности аденотомии. Так, ряд авторов отдают предпочтение максимально радикальному вмешательству, вводя термин "аденэктомия" [31]. С другой стороны, учитывая физиологическую роль глоточной миндалины, большинство специалистов отдают
предпочтение максимально щадящему вмешательству, получившему название "парциальная аденотомия" [21], при котором убирается только часть ткани в своде носоглотки для восстановления нормальной функции носового дыхания. Бесспорным и наиболее важным моментом в хирургии глоточной миндалины служит наличие визуального контроля операционного поля хирургом и проведение адекватной аналгезии и седации ребенку. Эти условия в полной мере достигаются лишь при проведении аденотомии под общим обезболиванием. Техника самой операции и используемый инструментарий достаточно вариабельны - это и различные модификации аденотома, и приборы радиоволновой хирургии, и холодноплазменная коагулоаблация. При хорошем владении техникой, количество осложнений операции и отдаленные результаты существенной разницы не имеют [14].
Осложнения аденотомии, возможные при любом из методов ее проведения представлены в таблице 1.
Таблица 1
Осложнения аденотомии [7]
Интраоперационные Послеоперационные
Ранние Поздние
(1-е сутки) (после 1
суток)
Кровотечение Кровотечение Кровотечение
Рвота Температурная Кривошея
Аспирация реакция Острый
Скальпирование Местная средний отит
ткани (задней воспалительная Парез
стенки глотки, реакция мягкого неба
задних концов Парез мягкого Шейный
нижних носовых неба лимфаденит
раковин, трубных Септическое
валиков) состояние
Попадание в хоаны Открытая
удаленной гнусавость
миндалины или ее
фрагментов
Стресс
В настоящее время по всему миру проводятся исследования с целью выявления отдаленных
последствий аденотомии. В качестве основных отдаленных последствий рассматривается влияние аденотомии на рост, вес, аппетит, иммунный статус ребенка, влияние на течение бронхиальной астмы и аллергического ринита. Также аденотомия рассматривается как предполагаемый фактор риска развития ожирения [3-4, 6-7, 10, 15-17, 20-25, 27-33].
Аденотомия и иммунная система. По данным литературы аденотомия дает возможность устранить источник
бактериальных и вирусных антигенов, повысить роль местных защитных механизмов и повлиять на имеющееся иммунодефицитное состояние [8]. В ранние сроки после операции наблюдается уменьшение напряженности клеточного и гуморального иммунитета в сравнении с изначальными показателями, однако уже через 6 месяцев наступает полная нормализация [14, 17, 29, 33].
При исследовании частоты заболеваемости острыми респираторными заболеваниями у детей до и после проведения аденотомии обнаружено ее снижение в 2 раза [6, 15, 19, 26,33]. Длительность одного периода заболевания сокращается в 2,5 раза [6].
При обзоре литературы о влиянии проведения аденотомии на такие иммунозависимые заболевания как
бронхиальная астма и аллергический ринит обнаружены противоречивые данные. Своевременно произведенная аденотомия у детей с хроническим аденоидитом, гипертрофией глоточной миндалины и аллергическим ринитов в сочетании с бронхиальной астмой оказывает стойкое положительное влияние на течение данных заболеваний, приводит к достоверному снижению частоты сенсибилизации к аллергенам пыльцы деревьев (с 60±6,6% до 37±6,6%), злаковых трав (с 59±6,6% до 45±6,8%) и к аллергенам сорных трав (с 52±б,7% до 28±6,2%), и как следствие, сокращает период обострения, облегчает течение заболевания, предупреждает дальнейшее прогрессирование "атопического марша" [6, 19, 26].
По данным исследований [6] выявлено, что у детей с патологией глоточной миндалины в сочетании с бронхиальной астмой, перенесших аденотомию, частота приступов бронхиальной астмы уменьшается в 2,8 раз, что позволяет в 23,4% отменить ингаляционные
глюкокортикостероиды [6]. Также имеются данные о том, что медикаментозная терапия
бронхиальной астмы в сочетании с аденотомией в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии [15].
Значимых негативных отклонений в работе иммунной системы, ведущих к обострению сопутствующей патологии впоследствии аденотомии по данным литературы в настоящее время не выявлено.
Аденотомия и соматометрические показатели. Дети с патологией глоточной миндалины достоверно чаще (р<0,05) имеют низкие значения роста и массы тела. У часто болеющих детей отклонения по показателю массы имеют разнонаправленный характер и в равной степени представлены дефицитом и избытком массы тела. Избыток массы тела чаще среди них имеют дети без патологии со стороны ЛОР-органов. У большинства дошкольников (70%) с патологией глоточной миндалины определяется дисгармоничное физическое развитие, в то время как у здоровых детей данный факт наблюдался только в 30% случаев [10].
По данным ряда исследований в течение 6 месяцев после проведения аденотомии у детей наблюдается скачок ростового показателя [22, 24, 30, 33]. Согласно Уоп1е1Б1апоБ Н.Б. [33], существенное увеличение роста отмечается только у детей в возрасте до 5 лет. По данным исследований, проводимых в Японии, акселерация роста после проведения аденотомии наблюдается у детей в возрасте 6,0±1,5 лет на момент проведения хирургического лечения. Тогда как у детей в возрасте 4,7±1,3 лет резких скачков роста не наблюдается [30].Ряд исследований [24-267, 3233] приводит данные об изменении у детей индекса массы тела (ИМТ) после аденотомии, достоверно отличимого (р<0,05) от не прооперированных детей. В исследовании НавЬеш1ап Б. [24] ИМТ рассчитывался до проведения аденотомии и через 6 месяцев после операции. Данные исследования представлены в таблице 2.
Через 6 месяцев после операции количество детей с дефицитом массы тела уменьшилось вдвое, количество детей с избыточной массой тела и ожирением увеличилось в 2 раза. НавЬеш1ап Б. делает вывод о том, что риск появления избыточной массы тела у детей с патологией глоточной миндалины должен учитываться в качестве возможных нежелательных результатов аденотомии [24].
Однако, согласно другим исследованиям [25, 27], у пациентов с избыточной массой тела и ожирением через 6 месяцев после оперативного лечения прибавки веса не наблюдается и количество данных пациентов остается неизменным. Кроме того, согласно Коуси А. спустя 6 месяцев после операции наблюдается увеличение базальной активности метаболизма и набор мышечной массы у пациентов через 6 месяцев после операции. Расчет прибавки жировой массы показал, что у детей, подвергшихся аденотомии она соответствуют физиологической и неотличима от не прооперированных детей.
Таблица 2
Распределение индекса массы тела (ИМТ) у детей, подвергшихся оперативному лечению
(аденотомия) [24]
ИМТ До Через 6
проведения месяцев
аденотомии после аденотомии
Дефицит массы тела 20% детей 10% детей
(ИМТ <18,5)
Нормальная масса тела (ИМТ 18,5-24,99) 67% детей 57% детей
Избыточная масса тела 10% детей 22% детей
(ИМТ 25-30)
Ожирение (ИМТ >30) 3% детей 11% детей
Это свидетельствует о физиологическом увеличении массы тела без прибавки массы жировой ткани. Данный факт свидетельствует о положительном влиянии аденотомии на рост и развитие детского организма [27].
В качестве причин, ведущих к увеличению роста у детей после проведения аденотомии в настоящее время рассматривается увеличение секреции соматотропного гормона (СТГ) и соматомедина-С (инсулиноподобный фактор роста). Соматомедин-С синтезируется под воздействием СТГ и инсулина, непосредственно оказывает влияние на рост скелетной ткани [22, 33]. Обнаружено, что у детей с гипертрофией аденоидов и небных миндалин возникает нарушение сна и значительное снижение суточной дозы СТГ. У детей, у которых не наблюдается дефицит СТГ, наличие низкого уровня соматомедина-С обусловлено недостатком питания, наличием хронического воспалительного процесса, а также может быть генетически детерминировано [33]. Уоп1е1Б1апоБ Н.Б. обнаружил увеличение базовой концентрации СТГ после аденотомии, однако статистически незначительное (р>0,05) а также достоверное увеличение (р<0,05) секреции
соматомедина-С, и увеличение соотношения соматомедина-С к СТГ [33]. Данные изменения объясняют скачок роста у детей после операции. Среди причин увеличения секреции соматомедина-С также рассматривается восстановление аппетита и снижение частоты респираторных инфекций [33].
Нарушение аппетита у детей с патологией глоточной миндалины объясняется наличием назальной обструкции и проблемами с глотанием. Согласно НавЬеш1ап Б., низкий аппетит отмечается у 80% детей до оперативного лечения. После операции низкий аппетит отмечается только у 8,3% детей. Однако, при этом увеличение суточной калорийности после аденотомии не наблюдается. В связи с восстановлением сна после оперативного лечения наблюдается достоверное (р<0,05) снижение средних затрат энергии в ночное время [24]. Это может рассматриваться как фактор, влияющий на увеличение секреции соматомедина-С.
Таким образом, несмотря на присутствие в литературе данных о негативном последствии аденотомии - возрастающем риске ожирения, большинство современных исследователей демонстрируют ее положительное влияние на росто-весовые показатели и нормализацию функционирования систем организма. При учете того, что отставание в физическом развитии при патологии глоточной миндалины является доказанным фактом, ускорение роста и увеличение массы тела после аденотомии является признаком выздоровление ребенка, восстановления темпов развития организма.
Оптимизация показаний к
хирургическому лечению. Полученные данные свидетельствуют о многочисленных
положительных последствиях хирургического лечения патологии глоточной миндалины. Из вышесказанного следует, что сочетание гипертрофии глоточной миндалины с бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом, наличие подтвержденного
иммунодефицитного состояния, а также задержка роста у ребенка должны рассматриваться в качестве дополнительных показаний для хирургического лечения.
Ближайшие последствия аденотомии зависят от качества проведенного оперативного лечения и компетентности хирурга. Для уменьшения частоты интра- и постоперационных осложнений и соответственно повышения эффективности хирургического лечения
аденотомия должна проводится под общим обезболиванием и контролем зрения.
Выводы
1. Патология глоточной миндалины оказывает влияние на функциональное состояние иммунной и эндокринной систем организма.
• Со стороны иммунной системы наблюдаются иммунодефицитные состояния.
• Влияние на эндокринную систему обусловлено локализацией глоточной миндалины в своде носоглотки, наличием черепно-глоточного канала, что обуславливает ее близость с гипофизом. При патологии глоточной миндалины происходит нарушение функционирования и гипоталамо-гипофизарной системы, в частности снижение выработки соматотропного гормона.
2. На настоящий момент отсутствует единый стандарт лечения пациентов с патологией глоточной миндалины. Это приводит к существованию нескольких зачастую противоположных взглядов на ведение пациентов среди практикующих врачей. Результатом отсутствия согласованности работы врачей смежных специальностей (оториноларингологов, педиатров, аллергологов-иммунологов, эндокринологов) является недостаток комплексного наблюдения и лечения пациентов с сопутствующей патологией, течение которой усугубляется патологическим процессом в носоглотке.
3. У детей с бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом после аденотомии наблюдается облегчение клинических проявлений. При бронхиальной астме в ряде случаев возможно достижение стойкой ремиссии. При наличие иммунодефицитного состояния после аденотомии наблюдается восстановление иммунного статуса. В отношении росто-весовых показателей согласно литературным данным после аденотомии через 6 месяцев наблюдается скачок роста, особенно выраженный у детей до 5-6 лет. Данный скачок роста следует рассматривать как маркер восстановления темпов роста организма с учетом его задержки при патологических состояниях глоточной миндалины. Аденотомия может рассматриваться как фактор риска ожирения, но требует подтверждения.
4. Аденотомия должна проводиться по строгим показаниям и входить в состав комплексного лечения патологии глоточной миндалины с учетом индивидуальных особенностей организма ребенка и наличия сопутствующих заболеваний. Сочетание гипертрофии глоточной миндалины с бронхиальной астмой и/или аллергическим ринитом, наличие подтвержденного иммунодефицитного состояния, а также задержка роста у ребенка должны рассматриваться в качестве дополнительных показаний для хирургического лечения.
Список литературы
1. Анатомия человека: учебник. В 2 томах. Том I. / М.Р. Сапин [и др.]; под ред. М.Р. Сапина. 2013. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 528 с.
2. Борзов Е.В. Аденоиды /Е.В. Борзое //Детская оториноларингология: в 2 томах/подредакцией М.Р. Богомильского, В.Р. Чисякоеой. - И.: Медицина, 2005. - С. 296-298.
3. Волков А.Г. Соматометрические особенности у детей с гипертрофией носоглоточной миндалины / А. Г. Волков, В.В. Киселев, Г.И. Кирий //Российская оториноларингология. - 2011. - №6 (55). - С. 17-20.
4. Гаращенко Т.И. Затрудненное носовое дыхание у детей: диагностика и принципы лечения / Т.И. Гаращенко // Педиатрия - 2008, том 87. - №5 - С. 68-75.
5. Иммунология и аллергология для ЛОР-врачей: Руководство для врачей / Под ред. Д.К. Новикова. - М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2006. - 512 с.
6. Карпова Е.П. Влияние аденотомии на качество жизни детей с бронхиальной астмой в сочетании с аллергическим ринитом /Е.П. Карпова, М.В. Соколова, А.Н. Пампура //Российская ринология. - 2007. - №1. - С. 39-42.
7. Карпова Е.П. Хронический аденоидит у детей. Пособие для врачей. /Е.П. Карпова, Д.А. Тулупов - И. : Москва, 2009. - 53 с.
8. Козлов В.С. Аденоиды: консервативное и хирургическое лечение / В.С. Козлов, В.В. Шиленкова, В.А. Карпов. - М.: Полиграфист и издатель, 2009. - 192 с.
9. Наврузов К.Т. Изучение влияния затрудненного носового дыхания на рост и развитие зубочелюстной системы у детей /К.Т. Наврузов, Н.С. Махсудов, С.А. Хасанов //Российская оториноларингология. - 2001. - №2. - С. 14-16.
10. Нагаева Т.А. Физическое развитие детей с патологией миндалин и аденоидов / Т.А. Нагаева [и др.] //Мать и дитя в Кузбассе. - 2016. - №4 (67). - С. 27-31
11. Оториноларингология: Учебник для вузов /В.И. Бабияк [и др.]. - СПб.: Питер, 2012. - 640 с.
12. Пантелеева Е.В. Оценка функции носового дыхания у пациентов с глубокой резцовой окклюзией (дизокклюзией) 7-12 лет до и после ортодонтического лечения с помощью ЛМ-активатора /Е.В. Пантелеева, Л.В. Польма // Ортодонтия. -М.-2009. - Т.1 - вып. 45. - С. 13-16.
13. Ровда Ю.И. Проблема лимфатизма в педиатрии /Ю.И. Ровда, И.В. Силантьева //Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. - №1. - С. 3-9.
14. Руководство по ринологии / Под ред. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова. - М.: Литтерра, 2011. - 960 с.
15. Русецкий Ю.Ю. Аденотомия и иммунитет /Ю.Ю. Русецкий [и др.] //РМЖ. - 2015. - №23. - С. 1413-1415.
16. Терскова Н.В. Хронический аденоидит. /Н.В. Терскова // Сибирское медицинское обозрение - 2015. - №4. - С. 85-92.
17. Шишмарева Е.В. Элиминационная терапия в лечении и профилактике аденоидитов и ОРВИ у детей. / Е.В. Шишмарева, Т.И. Гаращенко //Приложение к ж. "Консилиум Медиум" по педиатрии. - 2004. - №2. - С. 10-13.
18. Щетинин СА. Патология глоточной миндалины - современное состояние вопроса, проблемы и возможные пути решения/СА. Щетинин, К.С. Зырянова//Вестник Челябинской областной клинической больницы. - 2012. -№4. - С.26-28.
19. Aykan M. Effect of adenoid hypertrophy and pulmonary function tests in children with mild asthma / M. Aykan, S. Aydin, S. Öktem et al. //Kulak Burun Bogaz lhtis Derg. 2016 Sep-Oct;26(5):253-7.
20. Berlucchi M., Salsi D., Valetti L. et al. The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results of a prospective, randomized study // Pediatrics. 2007. Vol. 119 (6). Р. 1392-1397.
21. Dagnelie C.F. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994. - P. 65
22. Farmarzi M. Effects of Adenotonsillectomy on Serum Levels of lGF-1 and lGFBP-3 and Growth Indices in Children with Adenotonsillar Hypertrophy or Recurrent Tonsillitis /M. Farmarzi, M. Shishegar, S. T. Heydari et al. //Iran J Otorhinolaryngol. 2016 Sep; 28(88):329-335.
23. Fernandes A.A. Study of weight and height development in children after adenotonsillectomy / A.A. Fernandes, T.A. Alcantara, D.V. D'Avila et al. //Braz J Otorhinolaryngol. 2008 May-Jun; 74(3):391-4.
24. Hashemian F. Changes in growth pattern after adenotonsillectomy in children under 12 years old / F. Hashemian, F. Farahani, M. Sanatkar //Acta Madica Iranica, vol. 48, №5 (2010), - 316-319
25. Jeyakumar A. A systematic review of adenotonsillectomy as a risk factor for childhood obesity/ A. Jeyakumar, N. Fettman, E.S. Armbrecht et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2011 Feb;144(2):154-8.
26. Kohli N. Asthma outcomes after adenotonsillectomy: A systematic review / N. Kohli, D. DeCarlo, N.A. Goldstein et al. // Kohli N Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Nov; 90:107-112.
27. Koycu A. Changes in body composition and growth pattern after adenotonsillectomy in prepubertal children //A. Koycu, E. Aydin, S. Tulgar Kinik //Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Feb; 81:46-50. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.12.005. Epub 2015 Dec 21.
28. Lavin J.M. Postoperative complications in obese children undergoing adenotonsillectomy / J.M. Lavin, R.K. Shah // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Oct;79(10):1732-5.
29. Paulussen C., Claes J., Claes G. et al. Adenoids and tonsils, indications for surgery and immunological consequences of surgery //Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000. Vol. 54 (3). Р. 403-408.
30. Tahara S. Evaluation of body growth in prepubertal Japanese children with obstructive sleep apnea after adenotonsillectomy over a long postoperative period / S. Tahara, H. Hara, H. Yamashita // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Nov; 79(11):1806-9.
31. Touhimia P., Palva T. The effect of tonsillectomy on the intra-tympanic pressure // Journal of Laryngology and Otology. -1976. - N.101. - P. 892-896.
32. Van M. Short-term weight gain after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnoea: systematic review / M. Van, I. Khan, S.S. Hussain // JLaryngol Otol. 2016Mar;130(3):214-8.
33. Vontetsianos H.S. Improved somatic growth following adenoidectomy and tonsillectomy in yaung children. Possible pathogenetic mechanisms /H.S. Vontetsianos, S.E. Davris, G.D. Christopoulos et al. //Hormones 2005, 4 (1): 49-54
34. Zhu Y. Dental arch dimensional changes after adenoidectomy or tonsillectomy in children with airway obstruction: A metaanalysis and systematic review under PRISMA guidelines / Y. Zhu, J. Li, Y. Tang et al. // Medicine (Baltimore). 2016 Sep;95(39):e4976
ADENOTOMY AND ITS INFLUENCE ON FUNCTIONAL CONDITION OF THE IMMUNE
AND ENDOCRINE SISTEMS*
KRYUKOVA D.A., BELOSHANGINA.S. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: daria_kryukova@outlook.com
Abstract
The article provides a review of the actual state of the pharyngeal tonsil pathology issue. The article considers the role of adenotomy in a pharyngeal tonsil pathology treatment and its influence on functional condition of the immune and endocrine system.
Keywords: hypertrophy of a pharyngeal tonsil, chronic adenoiditis, constitutional lymphatism, obesity, bronchial asthma, allergic rhinitis, children's age, adenotomy.
* Научные руководители: д.м.н. проф. Коркмазов М.Ю., к.м.н. доц. Зырянова К.С., к.м.н. доц. Дубинец И.Д.
