CC BY
23брахитерапия
экспериментальная и клиническая урология № 4 2017 www.ecuro.ru
119
Материалы и методы. Пациенту П., 57 лет в 2016 году по поводу повышения ПСА до 20,2 нг/мл выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под УЗ-контролем из 12 точек. По результатам биопсии - аденокарцинома со степенью злокачественности по Глисону 7(4+3) балла (в 3 столбиках). После обследования (мульти-параметрическая магнитно-резонансная томография, остеосцин-тиграфия, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости) данных за отдаленные метастазы не выявлено. По данным многопараметрической МРТ (мпМРТ) подтвержден факт локализованного РПЖ очаги с неоднородно пониженным сигналом по Т2 ВИ и неоднродно повышенным на DWI - 18х23х20 мм в левой и 7х5 мм в правой доле ПЖ, при отсутствии экстракапсу-лярного роста и распространения опухоли на семенные пузырьки. Таким образом, выставлен диагноз: злокачественное образование (ЗНО) предстательной железы сТ2сШМ0 II стадия, II клиническая группа [5]. В феврале 2016 года пациенту выполнена брахитерапия с использованием связанных полиглактиновой нитью микроисточников «ЬоСоЫ» («BeЫg», Россия) с применением 3D-стереотаксической приставки под контролем спирального компьютерного томографа [3,5,6,7]. Планирование оптимального расположения радиоактивных источников внутри предстательной железы на основании изображений, полученных при помощи компьютерной томографии и ПЭТ/КТ с 11С-холином и 68Ga-ПСМА. Планирование и постимплантационная дозиметрия выполнялось с помощью специального программного обеспечения «Variseed 7.1» (<^апап», США). Перед брахитерапией пациенту проводилась антиандрогенная терапия. При динамическом наблюдении проводилось определение ПСА каждые 3 месяца. Через 3 месяца - 0,54 нг/мл, 6 месяцев - 0,82 нг/мл, 9 месяцев - 3,41 нг/мл, 12 месяцев - 4,2 нг/мл, 16 месяцев - 6 нг/мл. С учетом прогрессивного увеличения значений ПСА пациенту на базе ФГБУ « Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» выполнена ПЭТ/КТ с двумя радиофармпрепаратами (РФП): 11С-холином и 68Ga-ПСМА. По данным обследования в центральных отделах предстательной железы отмечается повышенный захват обоих РФП: SUVПСМА - 7,21, SUVхолин - 5,91, данных, свидетельствующих о регионарном и отдаленном распространении злокачественного процесса не обнаружено. Пациенту предложены различные методы лечения рецидива заболевания, такие как сальважная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и андрогенная блокада, так же разъяснены возможные осложнения по каждому из видов лечения. Выбор пациента отдан в пользу брахитерапии. Основными дозиметрическими параметрами, характеризующими качество имплантации, являются: D90 (количество дозы переданное 90% объёма органа мишени, в нашем случае предстательной железе) и V100 (объём органа мишени получивший 100% предписанной дозы) [1-5]. При просмотре заключения постимплантационной дозиметрии выявлено: V100 - 62%, D90 - 90 Гр. Данный результат говорит о том, что имплантация является неудовлетворительной. В связи, с чем пациент был взят на особый контроль. Следует отметить, что плохой результат постимплантационной дозиметрии говорит о высоком риске возникновения рецидива.
Результаты. Полученные данные ПЭТ/КТ были совмещены с результатами предимплантационного исследования на компьютерном томографе. Это позволило точно выделить участок накопления РФП в предстательной железе и спланировать имплантацию в зону интереса, с наименьшим поражением органов риска.
Выводы. На данном клиническом примере выявлен неудовлетворительный результат постимплантационной дозиметрии, что уже являлось показанием для проведения реимплантации источников в «холодные» зоны. Возможность проведения брахитерапии с использованием компьютерного томографа позволяет с высокой точностью установить микроисточники в зону накопления РФП по данным ПЭТ/КТ с 11С-холином или 68Ga-ПСМА и минимизировать осложнения со стороны органов риска. В нашем «Центре» имеется возможность выполнять не только постимплантационную дозиметрию, с целью оценки проведенного лечения вне зависимости от метода имплантации, но и проводить коррекцию «холодных» зон, что так же позволяет максимально снизить риск развития местного рецидива. □
ЛИТЕРАТУРА
1. Brian J. Davis, Eric M. Horwitz, W Robert Lee, Juanita M. Crook, Richard G. Stock, Gregory S. Merrick, at al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy.
2. Ash D, Flynn .A, Bairermann J, ei ol. ESTRO/EAU/EGRTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2000:57:315-321.
3. Кутрувелис П. Новый метод лечения рака предстательной железы. - М.: ИД "Открытое Решение", 2007. - 168 c.
4. Mottet N, et al. EAU guidelines of prostate cancer. Available at: http://www.uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Prostate-Cancer-2016.pdf. Last accessed October 2016.
5. Зырянов А.В., Ощепков В.Н., Свиридов П.В., Баранов А.В., Бирюков В.А., Коротков
B.А, Вишнинский А.А. и др. Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью низкодозной перманентной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Онкоурология. Экспериментальная и клиническая урология 2015. № 2.
C. 37-46.
6. Каприн А.Д., Паньшин Г. А., Альбицкий И. А. Миленин К.Н., Цыбульский А.Д., Хар-ченко В.П. Новая медицинская технология. Брахитерапия (локализованного) рака предстательной железы. Разрешения ФС№ 2009/218 от 27.07.2009 г.
7. Цыб А.Ф., Карякин О.Б., Бирюков В.А., Неледов Д.В., Русецкий С.С., Свиридов П.В., и др. Новая медицинская технология. Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Разрешения ФС№ 2010/180 от 17.05.2010 г.
Адаптивная брахитерапия рака предстательной Железы
А.А. Молоков
ООО «Технологиирадиотерапии»
Adaptive brachytherapy for prostate cancer
A.A. Molokov
«Radiotherapy technologies» LTD
Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) занимаел в 2015 году четвертое место (6,6%) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, а в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России - второе место (14,4%), после заболеваний трахеи, бронхов, легкого (17,8%) [1]. Приросту («грубый» показатель на 100 тыс. мужского населения) РПЖ, по сравнению с 2014, немного снизился (143,88%) и составляет 135,5%, среднегодовой темп роста за последние 10 лет является самым высоким, составляя 7,76%. Метод внутритканевой брахитерапии высокой мощностью дозы (HDR) РПЖ получил новое развитие в последнее десятилетие, благодаря внедрению в клиническую практику современных гамма-терапевтических комплексов, основанных на автоматическом последовательном введении источника ионизирующего излучения с прецизионной точностью в целевой объем. На сегодняшний день высокий градиент дозы (около 20% на 1 мм), создаваемый современными гамма-терапевтическими комплексами, позволяет создавать оптимальные дозы облучения в объеме опу-
120 тезисы 1
экспериментальная и клиническая урология № 4 2017 www.ecuro.ru
холи, необходимые для ее разрушения без выраженных лучевых реакций в окружающих органах и тканях. Одна из трудностей при лечении РПЖ возникает из-за того, что многие ранние стадии заболевания, обнаруживаемые тестом простат специфического антигена (ПСА), никогда не становятся метастатическими [2]. Перед тем как опухолевая клетка станет метастатической, в ней должны повредится многие системы управления, что может происходить довольно длительное время. Таким образом, определение типа РПЖ, (метастатический или нет) является актуальной проблемой, поскольку из-за неопределенности в предсказании многие больные подвергаются, в настоящее время не обязательным воздействиям. По этой причине проводятся исследования направленные на выявление предикторов, которые помогли бы онкологам делать определенные выводы по поводу необходимости применения таких воздействий. В связи с тем, что сеанс брахитерапии проводится под спинномозговой анестезией есть возможность получения биопсийнного материала без дополнительной травматизации пациента, с того же операционного поля, как и при сеансе. Использование полифокальной транспериниальной биопсии позволяет получить информацию об объемном распределении «положительных» биоптатов, что позволяет подвести дополнительную дозу облучения («boost») на клинически значимые участки поражения. Кроме этого, появляется возможность определить «отклик» проведенного воздействия и необходимости дополнительного или достаточности подведенного. Таким образом открывается возможность проведения адаптивной брахи-терапии РПЖ.
Цель. Разработка методики адаптивной брахитерапии РПЖ. Совместная оценка современных не инвазивных методов исследований ПЭТ-КТ, МРТ и полифокальной транспериниальной биопсии предстательной железы во время сеанса брахитерапии.
Материалы и методы. Традиционно радикальная простатэктомия считается «золотым» стандартом в лечении РПЖ, однако в последние годы успехи в лечении РПЖ с помощью воздействия ионизирующего излучения, заметно пошатнули авторитет «золотого» стандарта. Р.А. Ku-pelian и соавт. [3] сравнили результат лечения 2991 больного в Cleveland Clinic и Memorial Sloan Kettering, которым были назначеныв зависимости от метода лечения: радикальная простатэктомия, наружная лучевая терапия 72 Гр, брахитерапия и комбинация брахитерапии и наружной лучевой терапии. Пациенты, которым была назначена радикальная простатэктомия, были моложе, заболевание у них протекало более благоприятно; 21% больных был назначен 6-месячный курс неоадъювантной гормональной терапии (преимущество тем, кто получал лучевую терапию). Самые высокие показатели 5-летней выживаемости без прогрессирования были зарегистрированы в следующих группах: радикальная простатэктомия - 81%, наружная лучевая терапия 72 Гр - 81%, брахитерапия - 83%, брахитерапия + наружная лучевая терапия - 77%. Предикторами выживаемости без прогрессирования служили уровень ПСА до лечения, оценка по шкале Глисона и продолжительность лечения (годы), но не стадия Т или назначение гормональной терапии. Результаты лучевых методов лечения оказались сравнимы и даже лучше хирургических. При использовании полифокальной транспериниальной биопсии во время первого сеанса брахитерапии возможно получить объемное распределение «положительных» биоптатов с целью проведения дополнительного фокального воздействия на зоны значимого клинического поражения во время последующих сеансов брахитерапии. Биопсийный материал полученный на последующих сеансах использовать с целью корректировки фокального воздействия и оценки «отклика» подведенной дозы. По результатам контрольной биопсии, через 3-4 месяца, оценить результаты проведенной брахитерапии. В последнее время активно развиваются и применяются не инвазивные методы диагностики РПЖ, такие как ПЭТ-КТ и МРТ. Использование современных дозиметрических систем планирования позволяет совмещать изображения разных модальностей ПЭТ-КТ, МРТ, УЗИ, а совместное использование с данными полифокальной транспериниальной биопсии открывает новые возможности оценки как диагностических мероприятий, так и эффективность проведенной терапии.
Результаты. Использование результатов полифокальной транспериниальной биопсии во время сеансов брахитерапии РПЖ позволяет применить метод дополнительного фокального воздействия на клинически значимые зоны поражения предстательной железы. Возможна корректировка дозиметрического плана с учетом данных биопсии. В период с июня 2013 по июль 2017 года выполнено 37 полифокальных транспериниальных биопсий во время сеансов брахитерапии. Полученные данные необходимо систематизировать в зависимости от подведенной дозы и метода лучевого воздействия. Корректировка дозиметрических планов проведена по результатам 6 биопсий.
Выводы. Проведение транспериниальной полифокальной биопсии во время первого сеанса брахитерапии РПЖ позволяет скорректировать дозиметрический план с учетом полученных данных и провести дополнительное фокусированное воздействие на клинически значимые зоны поражения предстательной железы. Полученные данные необходимо сопоставить с не инвазивными методами диагностики (ПЭТ-КТ, МРТ) до и после проведенного лечения для получения корреляционной зависимости. Требуется дальнейшее изучение полученных результатов. □
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2015 году. [Под ред. Каприна beam radiotherapy 72 Gy, permanent seed implantation, or combined seeds/ex-А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В.], - М: 2017, с 9, 15, 99. ternal beam radiotherapy for stage T1-T2 prostate cancer. Int JRadiat Oncol Biol
2. Сомпайрак Л. Что такое рак? М.: Техносфера 2006, 112 с. Phys 2004. Vol. 58. P. 25-33.
3. Kupelian P.A., Potters L., Khuntia D. et. al. Radical prostatectomy, external
Современные направления в области низкодознои брахитерапии
Томас Оливер Хенкель
Берлин, Германия
Current Trends in the Development of LDR Brachytherapy
Dr. Thomas Oliver Henkel
MVZ Ihre Urologen GbR, Berlin, Germany
Введение: В 90-х годах прошлого века в направлении низкодозной брахитерапии наступило «возрождение» в разных странах мира. Данный метод, основанный на направленном трансперинеальнном доступе, был внедрен в 1980-х годах, после того, как открытые радионуклидные источники были запрещены из-за технических неудач. В 1990-х годах многие специалисты-радиологи и урологи начали проводить все больше имплантаций для лечения локализованного рака предстательной железы (РПЖ), что привело к созданию и модернизации крупных центров по установке имплантов
