CC BY
10118 тезисы 1
экспериментальная и клиническая урология № 4 2017 www.ecuro.ru
Цель. Оценить эффективность лечения пациентов с РПЖ с использованием методики HDR-брахитерапии как в монорежиме, так и в сочетании с дистанционной лучевой терапией.
Материалы и методы. За период с декабря 2015 г по август 2017 года в нашем диспансере выполнено 50 сеансов HDR-брахитерапии 34 пациентам с опухолями предстательной железы. Операции осуществлялись под комбинированной спино-эпидуральной анестезией. В состав операционной бригады входят уролог, с наличием сертификата по УЗ-диагностике, радиотерапевт, медицинский физик, анестезиолог. Лечение осуществляется с помощью аппарата для контактной гамматерапии MultiSource HDR с источниками Ir-192 или Co-60, оснащенного трансректальным ультразвуковым датчиком 4-9 MHz. Интраоперационное компьютерное планирование проводится с использованием планирующей системы MultiSource HDR и предусмотренных этой системой протоколов лечения. Возраст пролеченных пациентов варьировал от 50 до 77 лет. Средний возраст - 64,4 года. Морфологическая структура опухоли - ацинарная аденокарцинома с индексом по шкале Глисона <8 баллам. Объем предстательной железы колебался от 20,3 до 56 см3. Уровень ПСА до лечения - от 2,8 нг/мл до 15,4 нг/мл. Распределение пациентов по стадиям заболевания: 1 стадия Т1сЖ)М0 - 16 (47%) человек 2 стадия - 17 (49,9%) человек 3 стадия T3bN0Mo - 1 (2,9%) человек. Критериям РПЖ низкого риска по D'Amico соответствовали - 12 (35%) пациентов, умеренного риска - 15 (44%), высокого риска - 7 (21%) пациентов. Биологически эквивалентные дозы рассчитывались с использованием линейно-квадратичной модели, альфа-бета соотношение принималось равным 1,1. Продолжительность операции в среднем составила - 3 часа. Длительность дренирования мочевого пузыря - 42 часа. После удаления катетера у большинства пациентов восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 4 дня. Нами была избрана тактика активного ведения пациентов в послеоперационном периоде для профилактики возможных осложнений. Применялась пролонгированная профилактика бактериальных осложнений, с первых суток послеоперационного периода назначалась гемостатическая, противовоспалительная, антигистаминная, спазмолитическая терапия, применялись альфа-адреноблокаторы. В самостоятельном плане (монотерапия) пролечено - 15 (44%) человек, в эту группу вошли пациенты низкого и промежуточного риска. Подводилось от 1 до 3 фракций. Курс лечения из 1 сеанса проведен 7 пациентам, ДОР колебался от 14,3 до 16Гр, БЭД - от 82 до 89 изоГр. Курс лечения, состоящий из 2 сеансов выполнен 7 больным, ДОР от 9 до 14 Гр. (равными и неравными фракциями), БЭД от 82,5 до 136 изоГр, 3 сеанса HDR-брахитерапии выполнены 1 пациенту, ДОР 9+10+8,4 Гр, БЭД 91,5 изоГр. Сочетанная лучевая терапия проведена 19 (56%) больным. При проведении СЛТ дозы от конформной дистанционной лучевой терапии составляли от 40 до 50Гр. Количество фракций БТ от 1 до 2. Дозы зафракцию - от 9 до 13,8 Гр, БЭД от БТ составила - от 62 до 72 изоГр.
Результаты. Степень выраженности осложнений оценивалась по шкале RTOG/EORTC. Лучевых осложнений 3-4 стадии не отмечалось. У 94% пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалась гематурия, полностью купированная за время пребывания в стационаре консервативной гемостатической терапией. Осложнения раннего послеоперационного периода: острая задержка мочеиспускания у 2 (5,8%) пациентов, купированная катетеризацией и консервативной терапией; выраженная макрогематурия с явлениями гемотампонады мочевого пузыря у 3 (8,8%) пациентов, потребовавшая повторных промываний мочевого пузыря; острый уретрит у 2 пациентов (5,8%), которым были проведены повторные курсы антибактериальной терапии, лучевая терапия продолжена в отсроченном периоде по дистанционной методике Поздние лучевые осложнения зарегистрированы у 2 пациентов, у 1 (2,9%) пациента лучевой цистит 1 степени, и у 1 пациента лучевой уретрит 1 степени. Основное влияние на развитие осложнений оказывает правильный отбор пациентов, активное ведение послеоперационного периода, а также особенности планирования. Оценка отдаленных результатов лечения показала, что при медиане послеоперационного наблюдения -10 мес, среди пациентов, перешагнувших годичный период наблюдения (17чел) общая выживаемость составила 100% , безрецидивная - 94,2%, без биохимического рецидива - 94,2%, без клинического рецидива - 100%. У 1 пациента группы низкого риска с выявленным биохимическим рецидивом проведено полное обследование с повторной биопсией предстательной железы, выполнением МРТ, ПЭТ/КТ, данных о наличии клинического рецидива не получено, проводится «настороженное» наблюдение.
Выводы. Брахитерапия РПЖ является одним из высокоэффективных методов лечения как ранних, так и местно-распространенных форм РПЖ. Учитывая общую тенденцию современной лучевой терапии, направленную на увеличение общей дозы облучения, подведенной к опухоли, с одновременным минимизированием лучевой нагрузки на окружающие ткани, большое значение приобретает тактика комбинированного применения дистанционного и внутритканевого облучения. □
ЛИТЕРАТУРА
1. Новиков С.Н., Канаев С.В., Новиков Р.В., Ильин Н.Д., Готовчикова М.Ю. Высо- тельной железы после сочетанной радиотерапии и радикальной простатэкто-кодозная брахитерапия рака предстательной железы в режиме реального времени мии с послеоперационной радиотерапией. Вопросы онкологии 2015.- N 1.-с использованием источника 192-1г (особенности дозиметрического планирова- С.145-148
ния). Вопросы онкологии № 1, 2015. - С. 130-136. 3. Харченко В.П. Каприн А.Д., Паньшин ГА., Миленин К.П., Альбицкий И.А., Цы-
2. Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Паньшин Г.А., и др. Анализ осложнений и эф- бульский А.Д. Брахитерапия - современный метод радикального лечения локали-фективности лечения пациентов с местнораспространенным раком предста- зованного рака предстательной железы. Радиология - Практика. 2008 6 35-9.
Клинически! случаи реимплантации при местном рецидиве рака предстательной Железы
А.В. Лебедев, Д.Б. Санин, С.В. Стыров, В.А. Петров
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №8 Федерального медико-биологического агентства»
A clinical case of reimplantation in a locally recurrent prostate cancer
A.V. Lebedev, D.B. Sanin, S.V. Styirov, V.A. Petrov
Clinical Hospital №8 of the Federal Biomedical Agency of Russia
Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время относится к одному из наиболее изученных онкологических заболеваний и позволяет на ранних стадиях полностью излечивать больного. При выборе метода лечения большое внимание уделяется не только возрасту, сопутствующей патологии, но и данных гистологического заключения опухоли [1,2,5]. Данный клинический случай позволяет обратить на это внимание.
Цель. В данной публикации мы стремились показать возможности реимплантации под контролем компьютерной томографии, а также указать на значимость выполнения постимплантационной дозиметрии.
брахитерапия
экспериментальная и клиническая урология № 4 2017 www.ecuro.ru
119
Материалы и методы. Пациенту П., 57 лет в 2016 году по поводу повышения ПСА до 20,2 нг/мл выполнена трансректальная биопсия предстательной железы под УЗ-контролем из 12 точек. По результатам биопсии - аденокарцинома со степенью злокачественности по Глисону 7(4+3) балла (в 3 столбиках). После обследования (мульти-параметрическая магнитно-резонансная томография, остеосцин-тиграфия, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости) данных за отдаленные метастазы не выявлено. По данным многопараметрической МРТ (мпМРТ) подтвержден факт локализованного РПЖ очаги с неоднородно пониженным сигналом по Т2 ВИ и неоднродно повышенным на DWI - 18х23х20 мм в левой и 7х5 мм в правой доле ПЖ, при отсутствии экстракапсу-лярного роста и распространения опухоли на семенные пузырьки. Таким образом, выставлен диагноз: злокачественное образование (ЗНО) предстательной железы сТ2сШМ0 II стадия, II клиническая группа [5]. В феврале 2016 года пациенту выполнена брахитерапия с использованием связанных полиглактиновой нитью микроисточников «ЬоСоЫ» («BeЫg», Россия) с применением 3D-стереотаксической приставки под контролем спирального компьютерного томографа [3,5,6,7]. Планирование оптимального расположения радиоактивных источников внутри предстательной железы на основании изображений, полученных при помощи компьютерной томографии и ПЭТ/КТ с 11С-холином и 68Ga-ПСМА. Планирование и постимплантационная дозиметрия выполнялось с помощью специального программного обеспечения «Variseed 7.1» (<^апап», США). Перед брахитерапией пациенту проводилась антиандрогенная терапия. При динамическом наблюдении проводилось определение ПСА каждые 3 месяца. Через 3 месяца - 0,54 нг/мл, 6 месяцев - 0,82 нг/мл, 9 месяцев - 3,41 нг/мл, 12 месяцев - 4,2 нг/мл, 16 месяцев - 6 нг/мл. С учетом прогрессивного увеличения значений ПСА пациенту на базе ФГБУ « Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» выполнена ПЭТ/КТ с двумя радиофармпрепаратами (РФП): 11С-холином и 68Ga-ПСМА. По данным обследования в центральных отделах предстательной железы отмечается повышенный захват обоих РФП: SUVПСМА - 7,21, SUVхолин - 5,91, данных, свидетельствующих о регионарном и отдаленном распространении злокачественного процесса не обнаружено. Пациенту предложены различные методы лечения рецидива заболевания, такие как сальважная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия и андрогенная блокада, так же разъяснены возможные осложнения по каждому из видов лечения. Выбор пациента отдан в пользу брахитерапии. Основными дозиметрическими параметрами, характеризующими качество имплантации, являются: D90 (количество дозы переданное 90% объёма органа мишени, в нашем случае предстательной железе) и V100 (объём органа мишени получивший 100% предписанной дозы) [1-5]. При просмотре заключения постимплантационной дозиметрии выявлено: V100 - 62%, D90 - 90 Гр. Данный результат говорит о том, что имплантация является неудовлетворительной. В связи, с чем пациент был взят на особый контроль. Следует отметить, что плохой результат постимплантационной дозиметрии говорит о высоком риске возникновения рецидива.
Результаты. Полученные данные ПЭТ/КТ были совмещены с результатами предимплантационного исследования на компьютерном томографе. Это позволило точно выделить участок накопления РФП в предстательной железе и спланировать имплантацию в зону интереса, с наименьшим поражением органов риска.
Выводы. На данном клиническом примере выявлен неудовлетворительный результат постимплантационной дозиметрии, что уже являлось показанием для проведения реимплантации источников в «холодные» зоны. Возможность проведения брахитерапии с использованием компьютерного томографа позволяет с высокой точностью установить микроисточники в зону накопления РФП по данным ПЭТ/КТ с 11С-холином или 68Ga-ПСМА и минимизировать осложнения со стороны органов риска. В нашем «Центре» имеется возможность выполнять не только постимплантационную дозиметрию, с целью оценки проведенного лечения вне зависимости от метода имплантации, но и проводить коррекцию «холодных» зон, что так же позволяет максимально снизить риск развития местного рецидива. □
ЛИТЕРАТУРА
1. Brian J. Davis, Eric M. Horwitz, W Robert Lee, Juanita M. Crook, Richard G. Stock, Gregory S. Merrick, at al. American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided permanent prostate brachytherapy.
2. Ash D, Flynn .A, Bairermann J, ei ol. ESTRO/EAU/EGRTC recommendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. Radiother Oncol 2000:57:315-321.
3. Кутрувелис П. Новый метод лечения рака предстательной железы. - М.: ИД "Открытое Решение", 2007. - 168 c.
4. Mottet N, et al. EAU guidelines of prostate cancer. Available at: http://www.uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Prostate-Cancer-2016.pdf. Last accessed October 2016.
5. Зырянов А.В., Ощепков В.Н., Свиридов П.В., Баранов А.В., Бирюков В.А., Коротков
B.А, Вишнинский А.А. и др. Рекомендации по лечению рака предстательной железы с помощью низкодозной перманентной внутритканевой лучевой терапии (брахитерапии). Онкоурология. Экспериментальная и клиническая урология 2015. № 2.
C. 37-46.
6. Каприн А.Д., Паньшин Г. А., Альбицкий И. А. Миленин К.Н., Цыбульский А.Д., Хар-ченко В.П. Новая медицинская технология. Брахитерапия (локализованного) рака предстательной железы. Разрешения ФС№ 2009/218 от 27.07.2009 г.
7. Цыб А.Ф., Карякин О.Б., Бирюков В.А., Неледов Д.В., Русецкий С.С., Свиридов П.В., и др. Новая медицинская технология. Внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) рака предстательной железы. Разрешения ФС№ 2010/180 от 17.05.2010 г.
Адаптивная брахитерапия рака предстательной Железы
А.А. Молоков
ООО «Технологиирадиотерапии»
Adaptive brachytherapy for prostate cancer
A.A. Molokov
«Radiotherapy technologies» LTD
Введение. Рак предстательной железы (РПЖ) занимаел в 2015 году четвертое место (6,6%) в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, а в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России - второе место (14,4%), после заболеваний трахеи, бронхов, легкого (17,8%) [1]. Приросту («грубый» показатель на 100 тыс. мужского населения) РПЖ, по сравнению с 2014, немного снизился (143,88%) и составляет 135,5%, среднегодовой темп роста за последние 10 лет является самым высоким, составляя 7,76%. Метод внутритканевой брахитерапии высокой мощностью дозы (HDR) РПЖ получил новое развитие в последнее десятилетие, благодаря внедрению в клиническую практику современных гамма-терапевтических комплексов, основанных на автоматическом последовательном введении источника ионизирующего излучения с прецизионной точностью в целевой объем. На сегодняшний день высокий градиент дозы (около 20% на 1 мм), создаваемый современными гамма-терапевтическими комплексами, позволяет создавать оптимальные дозы облучения в объеме опу-
