CC BY
332
Настанови
Guidelines
почки
НИРКИ KIDNEYS
DOI: 10.22141/2307-1257.7.1.2018.122220
Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al.
Reкoмeндацiï
щoдo прoфiлaктики, виявлeння, oцiнки виcoкoгo крoв'янoгo тиcкy в дoрocлиx тa yпрaвлiння ним: дoпoвiдь Aмeрикaнcькoгo кoлeджy
■ ш л ш ■■■ рь ■
кaрдiOлoгiв/Aмeрикaнcькol acoцiaцil ceрця. Ro6o4a грyпa кeрiвниx нaпрямкiв клiнiчнoï прaктики // J. Am. Coll. Cardiol. — 2017. —
13 лиcтoпaдa
http://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2017/11/09/11/41/2017-
guideline-for-high-blood-pressure-in-adults
Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al.
ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Clinical Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. — 2017. — Nov 13
http://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2017/11/09/11/41/2017-
guideline-for-high-blood-pressure-in-adults
For cite: PoCki. 2018;7(1):68-74. doi: 10.22141/2307-1257.7.1.2018.122220
Нижче наведет основш моменти, яю слщ пам'ятати з Настанов 2017, щодо запобЬання, виявлення, ощнки высокого кров'яного тиску в дорослих та управлшня ним.
Частина 1. Загальний шдад, скринiнг та подальшi дм
Настанови 2017 року — це оновлення «Сьомого звiту об'еднаного нацiонального комiтету iз запобiгання, виявлення, ощнки та лiкування високого кров'яного тиску» (ЖС 7), опублжованого у 2003 роцi. Настанови 2017 року е комплексним керiвництвом, що включае нову шфор-мацiю з дослщжень щодо пов'язаного з артерiальним тис-ком (АТ) ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ), амбулаторного монiторингу АТ (АМАТ), домашнього монiторингу АТ (ДМАТ), граничних показникiв АТ для шщговання антигшертензивно'1 терапГi, цiлей лкування АТ, стратегш покращення лкування та контролю рiвня гiпертензГi, а також з шших важливих питань.
Дуже важливо, щоб медичн1 прац1вники дотримували-ся стандарпв точного вим1рювання АТ. АТ слщ класифь кувати як нормальний, п1двищений або 1-шу чи 2-гу стадп гшертензп для запоб1гання високому АТ та л1кування його.
The following are key points to remember from the 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults:
Part 1: General Approach, Screening, and Follow-up
The 2017 guideline is an update of the "Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure" (JNC 7), published in 2003. The 2017 guideline is a comprehensive guideline incorporating new information from studies regarding blood pressure (BP)-related risk of cardiovascular disease (CVD), ambulatory BP monitoring (ABPM), home BP monitoring (HBPM), BP thresholds to initiate antihypertensive drug treatment, BP goals of treatment, strategies to improve hypertension treatment and control, and various other important issues.
It is critical that health care providers follow the standards for accurate BP measurement. BP should
HopManbHuft AT BH3HaaaeTbca aK < 120/< 80 mm pt.ct.; nig-BH^eHHH AT — 120—129/< 80 mm pt.ct.; 1-ft CTyniHb rinep-TeH3iï CTaHOBHTb 130—139 a6o 80—89 mm pt.ct., a 2-ft CTyniHb rinepTeH3iï — > 140 a6o > 90 mm pt.ct. nepeg BCTaHoBneH-HaM rinepTeH3iï nroguHi BaxnuBo BHKopHCToByBaTH cepegHe 3HaaeHHa Ha ocHOBi > 2 noKa3HHKiB, oTpuMaHux > 2 pa3H gna o^hkh iHgHBigyanbHoro piBHa AT. flna nigTBepgxeHHa gia-rHO3y rinepTeH3iï Ta THTpyBaHHa aHTHrinepTeH3HBHHx npe-napaTiB, peKOMeHgyeTbca BHKopucTaHHa no3ao^icHoro Ta caMOCTiftHoro BHMiproBaHHa AT y noegHaHHi 3 KniHiaHHM BTpyaaHHaM Ta BigganeHHM (Tene-) KOHcynbTyBaHHaM. PiBHi AT, ^o BignoBigaroTb 3acTocoBaHHM MeTogaM BHMiproBaH-Ha, CTaHoBnaTb: o^ic/KniHiKa — 140/90 mm pt.ct., goMam-Hift MoHiTopHHr AT — 135/85 mm pt.ct., geHHHft AMAT — 135/85 pt.ct., HiaHHft AMAT — 120/70 pt.ct. Ta mnogo6oBHft AMAT — 130/80 mm pt.ct. y gopocnux i3 HeniKoBaHHM chc-ToniHHHM AT (CAT) > 130 mm pt.ct., ane < 160 mm pt.ct. a6o giacToniHHHM AT (flAT) > 80 mm pt.ct., ane < 100 mm pt.ct. gomnbHo npoBecTH CKpHHiHr Ha HaaBHicTb «rinepTeH3iï 6i-noro xanaTa», BHKopucToByroau geHHHft AMAT a6o flMAT nepeg BCTaHoBneHHaM giarHo3y rinepTeroiï. y gopocnux 3 nigBH^eHHM o^icHHM AT (120—129/< 80 mm pt.ct.), ane Ta-khm, ^o He BignoBigae KpuTepiaM rinepTeH3iï, goцinbннм e o6cTexeHHa gna BuaBneHHa npuxoBaHoï rinepTeH3iï 3a gono-Mororo AMAT a6o flMAT.
flna 45-piaHoro gopocnoro 6e3 rinepTeH3iï 40-piaHHft pH3HK po3BHTKy rinepTeH3iï CTaHoBHTb 93 % gna a^po-aмepнкaнцiв, 92 % — gna naTHHoaMepHKaH^B, 86 % — gna 6inux Ta 84 % — gna gopocnnx KHTaft^B. y 2010 pom rinep-TeH3ia 6yna npoBigHoro npuauHoro CMepTi Ta KopuryBaHHa poKiB XHTTa B ycboMy CBiTi, a TaKox 6yna nepeBaxHoro npu-aHHoro (HecnpuaTnHBHx) nogift y xîhok Ta a^poaMepHKaH-цiв nopiBHaHo 3 6inHMH. HacTo He noMiaaroTb, ^o pH3HK сepцeвo-сygннннx 3axBoproBaHb 36inbmyeTbca B norapu^-MiaHo-niHiftHift 3aKoHoMipHocTi Big piBHiB CAT < 115 mm pT.CT. go > 180 mm pt.ct. Ta Big piBHiB flAT < 75 mm pt.ct. go > 105 mm pt.ct. KoxHe 36inbmeHHa CAT Ha 20 mm pt.ct. a6o flAT Ha 10 mm pt.ct. noB'a3aHe 3 nogBoeHHaM pH3HKy CMepTi Big iHcynbTy, xBopo6u сepцa a6o iHmux cygHHHHx 3axBoproBaHb. B oci6 BiKoM > 30 poKiB BHcoKHft piBeHb CAT Ta flAT noB'a3aHHft 3 nigBH^eHHM ph3hkom cep^Bo-cy-gHHHHx 3axBoproBaHb, CTeHoKapgiï, iH^apKTy MioKapga (IM), cep^Boï HegocTaTHocTi (CH), iHcynbTy, 3axBopro-BaHb nepu^epuaHHx apTepift Ta aHeBpH3MH aepeBHoï aopTH. CAT nocnigoBHo aco^roeTbca 3 nigBH^eHHM ph3hkom cep-цeвo-сygннннx 3axBoproBaHb nicna agam^ii go CAT a6o B Mexax ftoro CTagift; TaKoï 3anexHocTi HeMae gna flAT.
BaxnHBo npoBogHTH MoHiTopHHr Ta KoHTponb iHmux ^aKTopiB pH3HKy сepцeвo-сygннннx 3axBoproBaHb y gopocnnx 3 rinepTeH3iero: KypiHHa, gia6eT, gucninigeMia, HagMipHa Bara, HH3bKHft ^iraec-piBeHb, He3gopoBa gieTa, ncuxocom-anbHi CTpecH Ta anHoe CHy. Ea3oBe TecTyBaHHa Ha nepBHHHy rinepTeH3iro BKnroaae BMicT rnroKo3H B KpoBi HaT^e, 3aranb-HHft aHani3 KpoBi, ninigu, ocHoBHy MeTa6oniaHy naHenb, TupeoTponHHft ropMoH, aHani3 ceai, eneKTpoKapgiorpaMy 3 (Heo6oB'a3KoBoro) exoKapgiorpaMoro, ceaoBy KucnoTy Ta cniBBigHomeHHa anb6yMiHy/KpeaTHHiHy ceai.
CKpHHiHr BTopHHHHx npuaHH rinepTeH3iï Heo6xigHHft npu HoBoBHHHKnift a6o HeKoHTponboBaHift rinepTeH3iï B go-
be categorized as normal, elevated, or stages 1 or 2 hypertension to prevent and treat high BP. Normal BP is defined as < 120/< 80 mm Hg; elevated BP 120—129/< 80 mm Hg; hypertension stage 1 is 130—139 or 80—89 mm Hg, and hypertension stage 2 is > 140 or > 90 mm Hg. Prior to labeling a person with hypertension, it is important to use an average based on > 2 readings obtained on > 2 occasions to estimate the individual's level of BP. Out-of-office and self-monitoring of BP measurements are recommended to confirm the diagnosis of hypertension and for titration of BP-lowering medication, in conjunction with clinical interventions and telehealth counseling. Corresponding BPs based on site/methods are: office/clinic 140/90, HBPM 135/85, daytime ABPM 135/85, night-time ABPM 120/70, and 24-hour ABPM 130/80 mm Hg. In adults with an untreated systolic BP (SBP) > 130 but < 160 mm Hg or diastolic BP (DBP) > 80 but < 100 mm Hg, it is reasonable to screen for the presence of white coat hypertension using either daytime ABPM or HBPM prior to diagnosis of hypertension. In adults with elevated office BP (120—129/< 80) but not meeting the criteria for hypertension, screening for masked hypertension with daytime ABPM or HBPM is reasonable.
For an adult 45 years of age without hypertension, the 40-year risk for developing hypertension is 93 % for African Americans, 92 % for Hispanics, 86 % for whites, and 84 % for Chinese adults. In 2010, hypertension was the leading cause of death and disability-adjusted life-years worldwide, and a greater contributor to events in women and African Americans compared with whites. Often overlooked, the risk for CVD increases in a log-linear fashion; from SBP levels < 115 mm Hg to > 180 mm Hg, and from DBP levels < 75 mm Hg to > 105 mm Hg. A 20 mm Hg higher SBP and 10 mm Hg higher DBP are each associated with a doubling in the risk of death from stroke, heart disease, or other vascular disease. In persons > 30 years of age, higher SBP and DBP are associated with increased risk for CVD, angina, myocardial infarction (MI), heart failure (HF), stroke, peripheral arterial disease, and abdominal aortic aneurysm. SBP has consistently been associated with increased CVD risk after adjustment for, or within strata of, SBP; this is not true for DBP.
It is important to screen for and manage other CVD risk factors in adults with hypertension: smoking, diabetes, dyslipidemia, excessive weight, low fitness, unhealthy diet, psychosocial stress, and sleep apnea. Basic testing for primary hypertension includes fasting blood glucose, complete blood cell count, lipids, basic metabolic panel, thyroid stimulating hormone, urinalysis, electrocardiogram with optional echocardiogram, uric acid, and urinary albumin-to-creatinine ratio.
Screening for secondary causes of hypertension is necessary for new-onset or uncontrolled
pocnux, y TOMy aucni pe3HCTeHTHiH (> 3 npenapaTH), TaKin, ^o BHHHKna panTOBO, y B^i < 30 poKiB, 3 HagMipHHM no-mKogxeHHaM opraHiB opraHi3My (3axBoproBaHHa mo3kobhx cygHH, peTHHonaTia, rinepTpo^ia niBoro mnyHoaKa, CH 3i 36epexeHoro ^pa^iero BHKHgy (CH36OB) i CH 3i 3hh-xeHoro OB (CH3hOB), imeMiaHa XBopo6a cepцa (IXC), xpomaHa XBopo6a HupoK (XXH), 3axBoproBaHHa nepu^e-pHHHoi apTepii, anb6yMiHypia) a6o noaaTKy giacToniaHoi rinepTeH3ii b niraix trogen hh 3a HaaBHocri 6e3npHHHHHoi a6o HagMipHoi rinoKanieMii. CKpuHiHr BKnroaae TecTyBaH-Ha Ha XXH, peHoBacKynapHe 3axBoproBaHHa, nepBHHHHH anbgocTepoHi3M, o6cTpyKTHBHe anHoe cHy, rinepTeH3iro, BHKnHKaHy niKapcbKHMH 3aco6aMH (HecTepoigm npoTH-3ananbHi npenapaTH, crepoigH/aHgporeHH, npoTH3ananbHi 3aco6u, Kobern, iHri6tiopH MoHoaMiHoKcuga3H) Ta anKo-ronbHy rinepTeH3iro. 3a HaaBHocTi 6inbm cneцн^iнннx Kni-HiHHHX xapaKTepucTHK noKa3aHHH cKpuHiHr Ha He3BHaaHHi npHHHHH BTopHHHoi rinepTeH3ii (^eoxpoмoцнтoмa, chh-gpoM KymuHra, BpogxeHa rinepnna3ia HagHHpKoBHx 3ano3, rinoTHpeo3, rinepTHpeo3 Ta Koapra^ia aopTH). HiKapaM peKoMeHgyroTb HanpaBnaTH naцieнтiв i3 pe3ynbraTaMH no-3HTHBHoro cKpumHiy Ha ^ cTaHH go KniH^ucTa 3 BignoBig-hhm gocBigoM.
He^apMaKonoriam BTpyaaHHa gna 3HuxeHHa AT BKnro-aaroTb: 3HHxeHHa Baru gna naцieнтiв 3 HagMipHoro Baroro a6o oxupiHHaM 3a gonoMororo gieTH gna 3gopoBoro cep^, o6MexeHHa HaTpiro Ta gogaBaHHa Kaniro b paMKax gieTH i 36inbmeHHa ^i3HaHoi aKTHBHocTi 3a gonoMororo crpyKTy-poBaHoi nporpaMH BnpaB. HonoBiKH noBHHHi 6yTH o6Mexe-Hi He 6inbme Hix 2 i xiHKH — He 6inbme Hix 1 cTaHgapTHHM anKoronbHHM HanoeM Ha geHb. 3BHaaöHHH BnnHB 3MiHH koxhoto cnoco6y XHTTa 3HHxye Ha 4—5 mm pT.cT. CAT Ta 2—4 mm pT.cT. — giacToniaHHH AT; ane gieTa 3 HH3bKHM BMicToM HaTpiro, HacuaeHHx xupiB Ta 3aranbHoro xupy Ta 36inbmeHHM BMicToM ^pyKTiB, oBoaiB Ta 3epeH Moxe 3MeH-mHTH piBeHb CAfl npu6nu3Ho Ha 11 mm pT.cT.
nepeBara ^apMaKonoriaHoro niKyBaHHa b 3HHxeHHi AT noB'a3aHa 3 ph3hkom aTepocKnepoTHHHoro cep^Bo-cygHH-Horo 3axBoproBaHHa (ACC3). flna oTpHMaHHa 3HHxeHHa AT MeHma KinbKicTb nrogen 3 bhcokhm ph3hkom ACC3 no-BHHHa 6yTH nponiKoBaHa gna 3ano6iraHHa noaBi cep^Bo-cygHHHHX 3axBoproBaHb (to6to MeHmy KinbKicTb Heo6xigHo nponiKyBaTH), TaKHX aK y nrogeö noxunoro BiKy, nrogen 3 imeMiHHoro XBopo6oro, gia6eToM, rinepninigeMiero, кypцiв i 3 XXH. 3acTocyBaHHa npenapaTiB, ^o 3HuxyroTb AT, peKo-MeHgyeTbca gna btophhhoi npo^inaKTHKH peцнgнвyroaнx cepцeвo-cygннннx nogiö y naцieнтiв i3 KniHiaHHMH CC3 Ta cepegHiM CAfl > 130 mm pt.ct. a6o flAT > 80 mm pt.ct. a6o gna nepBHHHoi npo^inaKTHKH b gopocnux, y aKHX Bigcyr-Hin aHaMHe3y cep^Bo-cygHHHHx 3axBoproBaHb, ane 3 o^-HeHHM 10-piHHHM ph3hkom ACC3 > 10 % Ta CAT > 130 mm pT.cT. a6o flAT > 80 mm pt.ct. 3acTocyBaHHa npenapaTiB, ^o 3HuxyroTb AT, TaKox peKoMeHgoBaHo gna nepBHHHoi npo-^inaKTHKH cep^Bo-cygHHHHx 3axBoproBaHb y gopocnux 6e3 icTopii cepцeвo-cygннннx 3axBoproBaHb Ta 3 o^HeHHM 10-piHHHM ph3hkom ACC3 < 10 % Ta CAT >140 mm pt.ct. a6o flAT > 90 mm pt.ct. nomupemcTb apTepianbHoi rinep-TeH3ii y xiHoK Huxaa nopiBHaHo 3 aonoBiKaMH go npu6nu3-ho n'aToro gecaTHnirra, ane BH^a b 6inbm ni3HboMy вiцi.
hypertension in adults including drug-resistant (> 3 drugs), abrupt onset, age < 30 years, excessive target organ damage (cerebral vascular disease, retinopathy, left ventricular hypertrophy, HF with preserved ejection fraction [HFpEF] and HF with reserved EF [HFrEF], coronary artery disease [CAD], chronic kidney disease [CKD], peripheral artery disease, albuminuria) or for onset of diastolic hypertension in older adults or in the presence of unprovoked or excessive hypokalemia. Screening includes testing for CKD, renovascular disease, primary aldosteronism, obstructive sleep apnea, drug-induced hypertension (nonsteroidal antiinflammatory drugs, steroids/androgens, decongestants, caffeine, monoamine oxidase inhibitors), and alcohol-induced hypertension. If more specific clinical characteristics are present, screening for uncommon causes of secondary hypertension is indicated (pheochromocytoma, Cushing's syndrome, congenital adrenal hyperplasia, hypothy-roidism, hyperthyroidism, and aortic coarctation). Physicians are advised to refer patients screening positive for these conditions to a clinician with specific expertise in the condition.
Nonpharmacologic interventions to reduce BP include: weight loss for overweight or obese patients with a heart healthy diet, sodium restriction, and potassium supplementation within the diet; and increased physical activity with a structured exercise program. Men should be limited to no more than 2 and women no more than 1 standard alcohol drink(s) per day. The usual impact of each lifestyle change is a 4—5 mm Hg decrease in SBP and 2—4 mm Hg decrease in DBP; but diet low in sodium, saturated fat, and total fat and increase in fruits, vegetables, and grains may decrease SBP by approximately 11 mm Hg.
The benefit of pharmacologic treatment for BP reduction is related to atherosclerotic CVD (ASCVD) risk. For a given magnitude reduction of BP, fewer individuals with high ASCVD risk would need to be treated to prevent a CVD event (i.e., lower number needed to treat) such as in older persons, those with coronary disease, diabetes, hyper-lipidemia, smokers, and CKD. Use of BP-lowering medications is recommended for secondary prevention of recurrent CVD events in patients with clinical CVD and an average SBP > 130 mm Hg or a DBP > 80 mm Hg, or for primary prevention in adults with no history of CVD but with an estimated 10-year ASCVD risk of > 10 % and SBP > 130 mm Hg or DBP > 80 mm Hg. Use of BP-lowering medication is also recommended for primary prevention of CVD in adults with no history of CVD and with an estimated 10-year ASCVD risk < 10 % and a SBP > 140 mm Hg or a DBP > 90 mm Hg. The prevalence of hypertension is lower in women compared with men until about the fifth decade, but is higher later in life.
Незважаючи на вщсутшсть рандомiзованих конт-рольованих дослiджень, що використовуються для оцiнки результатiв, особливо для жгнок (наприклад, SPRINT), окр1м спецiальних рекомендацiй щодо лжу-вання артерiальноl гшертензн пiд час ваптносп, немае жодних доказiв того, що поря1 АТ для початку медикаментозного лжування, цгль лiкування, вибiр первинно-го антигiпертензивного препарату або комбiнацiя лiкiв для зниження АТ вг^зняеться в ж1нок порiвняно з чо-ловiками. Для дорослих iз пiдтвердженою гiпертензiею та вiдомими серцево-судинними захворюваннями або 10-рiчним ризиком виникнення АССЗ 10 % або вище ре-комендуеться показник АТ < 130/80 мм рт.ст. Для дорослих iз тдтвердженою гiпертензiею, але без додаткових маркерiв пiдвищеного ризику серцево-судинних захво-рювань доцiльний АТ < 130/80 мм рт.ст.
Подальше спостереження: у дорослих iз низьким р1в-нем ризику й шдвищеним артерiальним тиском або 1-ю стадiею гшертензн та низьким рiвнем ризику АССЗ вимь рювання АТ слщ повторити через 3—6 мiсяцiв без прове-дення фармаколопчно1 терапн. Дорослим iз гiпертензiею 1-го ступеня та високим ризиком АССЗ (> 10 % 10-р1ч-ного ризику АССЗ) слщ проводити як нефармаколопч-не, так антигшертензивне лiкування з повтором вим1рю-вання АТ через 1 мюяць. Дорослим з гiпертензiею друго! стадн показаний огляд лiкарем первинно! допомоги про-тягом 1 мюяця пiсля встановлення дiагнозу та отримання комбiнацГi нефармаколопчно1 терапГ! та 2 антигшертен-зивних препаратiв рiзних клаав з повторною оцiнкою АТ через 1 мюяць. Для дорослих iз дуже високим середнiм АТ (наприклад, > 160 мм рт.ст. або ДАТ > 100 мм рт.ст.) рекомендуеться провести оперативну ощнку, медика-ментозна терап1я супроводжуеться подальшим уважним контролем i коригуванням дози в сторону збшьшення.
Частина 2. Принципи медикаментозного лкування та OKpeMi групи населення
Принципи медикаментозно! терапн: хлорталщон (12,5—25 мг) е переважно сечопнним засобом через три-валий перюд напiврозпаду та доведене зниження ризику серцево-судинних захворювань. Iнгiбiтори анпотензин-перетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецеп-торiв до ангiотензину (БРА) та прямi iнгiбiтори ренiну не повиннi використовуватися в комбшацн. Iнгiбiтори АПФ i БРА пiдвищують ризик гiперкалiемil при ХХН та прийомi додаткових препарапв, що е джерелом К+ або поглинають K+. Прийом 1нг161тор1в АПФ та БРА слщ припинити пщ час ваптносп. Блокатори кальцiевих ка-налiв (БКК) дигщрошридини викликають набряк. Не-диг1дроп1ридинов1 БКК асоцiюються з брадикард!ею та серцевим блоком, i 1х сл!д уникати при СНзнФВ. Ка-нальцевим дiуретикам в!ддають перевагу при СН та при швидкосп клубочково! фiльтрацli (ШКФ) < 30 мл/хв. Амшорид та трiамтерен можна застосовувати з тiазида-ми в дорослих з низьким р!внем сироваткового K+, але !х сл!д уникати при ШКФ < 45 мл/хв.
Стронолактон або еплеренон застосовують переважно для л!кування первинного альдостерошзму та резистентно'i гiпертензГi. Бета-блокатори не е тератею
While no randomized controlled trials have been powered to assess outcome specifically in women (e.g., SPRINT), other than special recommendations for management of hypertension during pregnancy, there is no evidence that the BP threshold for initiating drug treatment, the treatment target, the choice of initial antihypertensive medication, or the combination of medications for lowering BP differs for women compared with men. For adults with confirmed hypertension and known CVD or 10-year ASCVD event risk of 10 % or higher, a BP target of < 130/80 mm Hg is recommended. For adults with confirmed hypertension, but without additional markers of increased CVD risk, a BP target of < 130/80 mm Hg is recommended as reasonable.
Follow-up: In low-risk adults with elevated BP or stage 1 hypertension with low ASCVD risk, BP should be repeated after 3—6 months of nonphar-macologic therapy. Adults with stage 1 hypertension and high ASCVD risk (> 10 % 10-year ASCVD risk) should be managed with both nonpharmaco-logic and antihypertensive drug therapy with repeat BP in 1 month. Adults with stage 2 hypertension should be evaluated by a primary care provider within 1 month of initial diagnosis, and be treated with a combination of nonpharmacologic therapy and 2 antihypertensive drugs of different classes with repeat BP evaluation in 1 month. For adults with a very high average BP (e.g., > 160 mm Hg or DBP > 100 mm Hg), prompt evaluation and drug treatment followed by careful monitoring and upward dose adjustment is recommended.
Part 2: Principles of Drug Therapy and Special Populations
Principles of drug therapy: Chlorthalidone (12.5—25 mg) is the preferred diuretic because of long half-life and proven reduction of CVD risk. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, angiotensin-receptor blockers (ARBs), and direct renin inhibitors should not be used in combination. ACE inhibitors and ARBs increase the risk of hy-perkalemia in CKD and with supplemental K+ or K+-sparing drugs. ACE inhibitors and ARBs should be discontinued during pregnancy. Calcium channel blocker (CCB) dihydropyridines cause edema. Non-dihydropyridine CCBs are associated with bradycardia and heart block and should be avoided in HFrEF. Loop diuretics are preferred in HF and when glomerular filtration rate (GFR) is < 30 ml/min. Amiloride and triamterene can be used with thi-azides in adults with low serum K+, but should be avoided with GFR < 45 ml/min.
Spironolactone or eplerenone is preferred for the treatment of primary aldosteronism and in resistant hypertension. Beta-blockers are not firstline therapy except in CAD and HFrEF. Abrupt cessation of beta-blockers should be avoided.
nepmoro pagy BH6opy, 3a bhhstkom CAT i CH3H®B. Pi3-Koi BigMiHH 6eTa-6noKaTopiB cnig yHHKaTH. Biconponony Ta MeTonponony cy^HHaTy BiggaroTb nepeBary npn rinepTeH-3ii i3 CH3H®B, 6iconponony — Konu цe Heo6xigHo gna niKyBaHHa rinepTeH3ii Ha Tni 6poHxocnacTHaHoi xBopo6u gu-xanbHHx mnaxiB. BeTa-6noKaTopu 3 aKTHBHicTro aK anb^a-, TaK i 6eTa-pe^nropiB, TaKi aK KapBegunon, MaroTb nepeBary npu CH3H®B.
Anb^a-1-6noKaTopu aco^roroTbca 3 opTocraTHaHoro rinoTeH3iero; ^h Knac npenapaTiB Moxe po3rnagaTHca b aonoBiKiB i3 cHMnToMaMH go6poaKicHoi rinepnna3ii nepeg-MixypoBoi 3ano3H. Heo6xigHo yHHKaTH ^HTpanbHHx anb^a-1-aroHicTiB; bohh noBHHHi 3anumaTHca npenapaTaMH ocTaH-Hoi niHii aepe3 no6iaHi e^eKTH Ta Heo6xigHicTb yHHKHeHHa ix pamoBoi BigMiHH. Ba3ogunaTaTopu npaMoi gii aco^roroTbca i3 3aTpHMKoro HaTpiro Ta Bogu h noBHHHi BHKopucTOByBaTHca i3 ceaoriHHHMH 3aco6aMH Ta 6eTa-6noKaTopaMH.
noaaTKoBa Tepania nepmoi niHii gna rinepTeH3ii 1 cTagii BKnroaae Tia3HgHi giypeTHKH, BKK Ta iHri6iTopH An® a6o BPA. ^Ba npenapaTH nepmoi niHii pi3HHx KnaciB peKoMeHgy-roTbca npH rinepTeH3ii 2-ro cTyneHa Ta y BHnagKy, aK^o ce-pegHift AT Ha 20/10 mm pT.cT. bh^hh 3a цinboвнн AT. npu-xHnbHicTb go npogoBxeHHa niKyBaHHa Moxe 6yTH gocarHyTa mnaxoM 3acTocyBaHHa ogHopa3oBoi go3H npenapaTy, a He KinbKox go3, a TaKox npu npu3HaaeHHi KoM6iHoBaHoi Tepanii npoTH BHKopucTaHHa oKpeMHx BinbHHx KoMnoHeHTiB.
flna gopocnux i3 nigTBepgxeHoro rinepTeH3iero Ta Bigo-mhmh cTa6inbHHMH cepцeвo-cygннннмн 3axBoproBaHHaMH a6o > 10% 10-piaHHM pH3HKoM ACC3 peKoMeHgyeTbca цi-nboBHH AT < 130/80 mm pT.cT. CTpaTeria nonarae b ToMy, ^o6 y nepmy aepry goTpHMyBaTHca cTaHgapTHoi peKo-MeHga^i ^ogo niKyBaHHa CAT, CH3H®B, nonepegHboro IM Ta cTa6inbHoi cTeHoKapgii 3 gogaBaHHaM iHmux niKiB, Heo6xigHHx gna noganbmoro KoHTponro AT. npu CH3H®B i cHMmoMax nepeBaHTaxeHHa o6'eMy giypeTHKH cnig 3a-cTocoByBaTH gna KoHTponro apTepianbHoi rinepTeH3ii, nicna aoro iHri6iTopu An® a6o BPA i 6eTa-6noKaTopu cnig th-TpyBaTH go CAT < 130 mm pt.ct. NiKyBaHHa rinepTeH3ii 3a gonoMororo BPA Moxe 6yTH kophchhm gna 3ano6iraHHa peцнgнвy ^i6puna^i nepegcepgb.
XXH: ^nboBHM AT noBHHeH 6yTH < 130/80 mm pt.ct. 3a HaaBHocTi 3-i cTagii XXH a6o BH^e a6o 1-i au 2-i cTagii XXH 3 anb6yMiHypiero (> 300 Mr/go6y) niKyBaHHa iHri6iro-poM An® e goцinbннм 3 MeToro cnoBinbHeHHa nporpecy-BaHHa xBopo6u HupoK. BPA e po3yMHoro anbTepHaTHBoro, aK^o iHri6iTop An® He nepeHocuTbca.
flopocnux 3 iHcynbToM Ta ^pe6panbHHMH cygHHHH-mh 3axBoproBaHHaMH cKnagHo niKyBaTH. flna BpaxyBaHHa pi3HoMaHiTHux BaxnuBux MoMeHTiB, noB'a3aHux i3 Kepy-BaHHaM AT y xBopux Ha iHcynbT, peKoMeHga^i ^ogo niKyBaHHa noTpe6yroTb BH3HaHHa rocTpoTH iHcynbTy, Tuny iHcynbTy Ta TepaneBTHaHHx цineн, aKi pa3oM i3 igeanbHHM aHTHrinepTeH3HBHHM TepaneBTHaHHM KnacoM He 6ynu noBHicTro BHBaeHi b KniHiaHHx gocnigxeHHax. y gopoc-nux i3 rocTpHM BHyTpimHboaepenHHM kpobobmhbom i CAT > 220 mm pt.ct. Moxe 6yTH goцinbннм BHKopucTaH-Ha 6e3nepepBHoi BHyipimHboBeHHoi iH^y3ii npenapaTy 3 nunbHHM MoHiTopyBaHHaM AT gna 3HHxeHHa CAT. He-raHHe 3HHxeHHa CAT go < 140 mm pt.ct. i3 150—220 mm
Bisoprolol and metoprolol succinate are preferred in hypertension with HFrEF and bisoprolol when needed for hypertension in the setting of broncho-spastic airway disease. Beta-blockers with both alpha- and beta-receptor activity such as carvedilol are preferred in HFrEF.
Alpha-1 blockers are associated with orthostatic hypotension; this drug class may be considered in men with symptoms of benign prostatic hyper-plasia. Central acting alpha-1 agonists should be avoided, and are reserved as last-line due to side effects and the need to avoid sudden discontinuation. Direct-acting vasodilators are associated with sodium and water retention and must be used with a diuretic and beta-blocker.
Initial first-line therapy for stage 1 hypertension includes thiazide diuretics, CCBs, and ACE inhibitors or ARBs. Two first-line drugs of different classes are recommended with stage 2 hypertension and average BP of 20/10 mm Hg above the BP target. Improved adherence can be achieved with once-daily drug dosing, rather than multiple dosing, and with combination therapy rather than administration of the free individual components.
For adults with confirmed hypertension and known stable CVD or > 10 % 10-year ASCVD risk, a BP target of < 130/80 mm Hg is recommended. The strategy is to first follow standard treatment guidelines for CAD, HFrEF, previous MI, and stable angina, with the addition of other drugs as needed to further control BP. In HFpEF with symptoms of volume overload, diuretics should be used to control hypertension, following which ACE inhibitors or ARBs and beta-blockers should be titrated to SBP < 130 mm Hg. Treatment of hypertension with an ARB can be useful for prevention of recurrence of atrial fibrillation.
CKD: BP goal should be < 130/80 mm Hg. In those with stage 3 or higher CKD or stage 1 or 2 CKD with albuminuria (> 300 mg/day), treatment with an ACE inhibitor is reasonable to slow progression of kidney disease. An ARB is reasonable if an ACE inhibitor is not tolerated.
Adults with stroke and cerebral vascular disease are complex. To accommodate the variety of important issues pertaining to BP management in the stroke patient, treatment recommendations require recognition of stroke acuity, stroke type, and therapeutic objectives, which along with ideal an-tihypertensive therapeutic class have not been fully studied in clinical trials. In adults with acute intracranial hemorrhage and SBP > 220 mm Hg, it may be reasonable to use continuous intravenous drug infusion with close BP monitoring to lower SBP. Immediate lowering of SBP to < 140 mm Hg from 150—220 mm Hg is not of benefit to reduce death, and may cause harm. In acute ischemic stroke, BP should be lowered slowly to < 185/110 mm Hg prior to thrombolytic therapy and maintained
рт.ст. не сприяе зменшенню смертност1 та може спри-чинити шкоду. При гострому 1шем1чному 1нсульт1 перед початком тромболiтичноï терапИ АТ слщ повшьно знижувати до < 185/110 мм рт.ст. i пщтримувати на рiвнi
< 180/105 мм рт.ст. протягом щонайменше перших 24 годин тсля початку медикаментозно!! терапИ. G розумним початок або повторне призначення антигшертензивно!! терапИ пiд час госпи^зацИ, коли пацieнти з iшемiчним iнсультом стабiльнi, при АТ > 140/90 мм рт.ст. У тих, хто не проходить реперфузшну тератю тромболггиками або ендоваскулярне лiкування, якщо рiвень АТ > 220/120 мм рт.ст., перевага зниження АТ не зрозумша, однак у першi 24 години слщ розглядати як дощльне зниження артерь ального тиску на 15 % тсля розвитку шсульту. Проте im-цiювання або повторне призначення л^вання при АТ
< 220/120 мм рт.ст. протягом перших 48—72 годин тсля гострого iшемiчного шсульту не е ефективним.
Вторинна профшактика пiсля iнсульту або транзи-торно!! iшемiчноï атаки (Т1А) повинна починатися з вщ-новлення л^вання пiсля перших к1лькох днiв указано!! подИ для зменшення (1мов1рност1) рецидиву. Корисне лжування 1нг161тором АПФ або БРА з пазидним дiуре-тиком. т1 хвор1, як1 ранiше не лжувалися з приводу ri-пертензИ та мають АТ > 140/90 мм рт.ст., повинш почати антигшертензивну терапiю через кiлька дн1в тсля вказа-но! подИ. ви61р препарапв повинен Грунтуватися на су-путнк захворюваннях. АТ < 130/80 мм рт.ст. може бути розумною метою для тих, хто страждае вщ 1нсульту, Т1А або лакунарного шсульту. Для тих, хто мае !шем!чний ш-сульт i попередньо не л!кував гiпертензiю, немае жодних доказ!в корист1 в1д лiкування, якщо АТ < 140/90 мм рт.ст.
Цукровий д!абет (ЦД) i гiпертензiя: антигшертензивне медикаментозне л!кування сл1д починати при АТ > 130/80 мм рт. ст. з метою досягнення АТ < 130/80 мм рт.ст. У дорослих 1з ЦД та гшертенз!ею корист та ефек-тивт вс1 класи антигiпертензивних препаратiв першо! лшИ (тобто дiуретики, 1нг161тори АПФ, БРА та БКК). 1н-пбггори АПФ або БРА можуть розглядатися за наявност альбумшурИ.
Метаболiчний синдром: модифжац!я способу життя з акцентом на покращення чутливост1 до шсулшу шляхом зм1ни харчування, зменшення ваги та ф!зичних вправ е основою л!кування метаболiчного синдрому. Оптимальна антигшертензивна терапiя для пацiентiв з гшертен-зiею при встановленнi метабол!чного синдрому не була ч1тко визначена. Хлорталщон був принаймнi таким же ефективним для зниження серцево-судинних усклад-нень, як i шш1 антигшертензивт препарати в дослщжен-н1 ALLHAT. Слщ уникати традицшних бета-блокаторiв, якщо вони не використовуються у зв'язку з iшемiчною хворобою серця.
Клапанна серцево-судинна недостатнiсть: безсимп-томний стеноз аорти з гшертенз!ею сл1д л!кувати меди-каментозно, починаючи з низько! дози, з поступовим титруванням у 61к збiльшення, коли це необхщно. У пацiентiв з хрон1чною аортальною недостатнiстю е до-ц1льним л!кування систол1чно! гшертензИ за допомогою агентш, що не зменшують частоту серцевих скорочень (наприклад, уникати бета-блокаторiв).
to < 180/105 mm Hg for at least the first 24 hours after initiating drug therapy. Starting or restarting antihypertensive therapy during the hospitalization when patients with ischemic stroke are stable with BP > 140/90 mm Hg is reasonable. In those who do not undergo reperfusion therapy with thrombolytics or endovascular treatment, if the BP is > 220/120 mm Hg, the benefit of lowering BP is not clear, but it is reasonable to consider lowering BP by 15 % during the first 24 hours post onset of stroke. However, initiating or restarting treatment when BP is < 220/120 mm Hg within the first 48—72 hours post-acute ischemic stroke is not effective.
Secondary prevention following a stroke or transient ischemic attack (TIA) should begin by restarting treatment after the first few days of the index event to reduce recurrence. Treatment with ACE inhibitor or ARB with thiazide diuretic is useful. Those not previously treated for hypertension and who have a BP > 140/90 mm Hg should begin antihypertensive therapy a few days after the index event. Selection of drugs should be based on comorbidities. A goal of < 130/80 mm Hg may be reasonable for those with a stroke, TIA, or lacunar stroke. For those with an ischemic stroke and no previous treatment for hypertension, there is no evidence of treatment benefit if the BP is < 140/90 mm Hg.
Diabetes mellitus (DM) and hypertension: An-tihypertensive drug treatment should be initiated at a BP > 130/80 mm Hg with a treatment goal of < 130/80 mm Hg. In adults with DM and hypertension, all first-line classes of antihypertensive agents (i.e., diuretics, ACE inhibitors, ARBs, and CCBs) are useful and effective. ACE inhibitors or ARBs may be considered in the presence of albuminuria.
Metabolic syndrome: Lifestyle modification with an emphasis on improving insulin sensitivity by means of dietary modification, weight reduction, and exercise is the foundation of treatment of the metabolic syndrome. The optimal antihyper-tensive drug therapy for patients with hypertension in the setting of the metabolic syndrome has not been clearly defined. Chlorthalidone was at least as effective for reducing CV events as the other anti-hypertensive agents in the ALLHAT study. Traditional beta-blockers should be avoided unless used for ischemic heart disease.
Valvular heart disease: Asymptomatic aortic stenosis with hypertension should be treated with pharmacotherapy, starting at a low dose, and gradually titrated upward as needed. In patients with chronic aortic insufficiency, treatment of systolic hypertension is reasonable with agents that do not slow the heart rate (e.g., avoid beta-blockers).
Aortic disease: Beta-blockers are recommended as the preferred antihypertensive drug class in patients with hypertension and thoracic aortic disease.
Аортальна хвороба: бета-блокатори рекомендуються як переважний клас антигшертензивних препаратiв у па-цieнтiв з riпертензieю та аортально-грудною хворобою.
Раса/етшчна приналежнiсть: у дорослих афроамери-канщв з гiпертензieю, але без СН або ХХН, у тому чис-лi з ЦД, початкова антигшертензивна терап1я повинна включати тiазидний дiуретик чи БКК. Для бiльшостi дорослих, особливо дорослих афроамериканщв з гшер-тензieю, рекомендуеться застосовувати два або бшьше антигiпертензивних препарати для досягнення цiльового АТ < 130/80 мм рт.ст.
Проблеми, пов'язаш з вжом: лiкування гiпертензГi рекомендуеться для неiнституцiоналiзованих амбулаторних дорослих (> 65 роюв) iз середнiм САТ > 130 мм рт.ст. з метою лжування САТ < 130 мм рт.ст. Для людей похилого вжу (> 65 рокiв) з гiпертензiею та обтяжених супутньою захво-рюванiстю та/або з обмеженою тривалютю життя клтч-нi судження, вподобання пацiента та груповий пщхщ для ощнки ризику/вигоди е пщставою для розумних рiшень щодо iнтенсивностi зниження АТ i вибору антигшертен-зивних препаратiв. Зниження АТ мае бути рацюнальним, щоб запобiгги когнiтивному зниженню та слабоумству.
Передоперацiйнi хiрургiчнi процедури: призначення бета-блокаторiв, як i шших антигiпертензивних лжар-ських препаратiв, слщ продовжувати в осiб з riпертензiею, якi зазнають серйозних операцiй, до хiрургiчного втручан-ня. Можна розглянути питання про припинення прийому iнriбiторiв АПФ та БРА в перюперацшному режимi. Для пацiентiв iз запланованим великим хiрургiчним втручан-ням та САТ > 180 мм рт.ст. або ДАТ > 110 мм рт.ст. може бути розглянута вщстрочена операц1я. Рiзке дооперацiйне припинення прийому бета-блокатс^в або клонщину може бути шкщливим. 1нтраоперативна гiпертензiя повинна ре-гулюватися внутрiшньовенним вживанням препаратiв, доки пероральний прийом лiкiв можна буде вщновити.
Для обговорення гiпертонiчних кризiв iз супутнiми захворюваннями та без них зверниъся до роздiлу 11.2 «Ппертошчш кризовi ситуацн та надзвичайш ситуацн» в настановах.
Кожен дорослий з гшертенз!ею повинен мати ч1ткий, детальний та поточний доказовий план лжування, що за-безпечить досягнення тлей лiкування та саморегулюван-ня; ефективне управлшня супутн1ми станами; своечасне спостереження з боку медично! команди i дотримання серйозних доказових правил. Ефективш поведiнковi та мотивацiйнi стратеги рекомендован! для сприяння моди-фжацн способу життя. Рекомендуеться структурований груповий шдхщ, що включае лiкаря, медсестру та фармацевта в спшьнш модел^ а також iнтеграцiю домашнiх мо-н1торингових i телемедичних заходiв. Результати можуть бути вдосконаленi за допомогою стратегш пiдвищення якост1 на р1вш системи охорони здоров'я, постачальни-ка та пащенпв. Фiнансовi стимули, надаш провайдерам, можуть бути корисними. ■
Race/ethnicity: In African American adults with hypertension but without HF or CKD, including those with DM, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or CCB. Two or more antihypertensive medications are recommended to achieve a BP target of < 130/80 mm Hg in most adults, especially in African American adults, with hypertension.
Age-related issues: Treatment of hypertension is recommended for noninstitutionalized ambulatory community-dwelling adults (> 65 years of age), with an average SBP > 130 mm Hg with SBP treatment goal of < 130 mm Hg. For older adults (> 65 years of age) with hypertension and a high burden of comorbidity and/or limited life expectancy, clinical judgment, patient preference, and a team-based approach to assess risk/benefit is reasonable for decisions regarding intensity of BP lowering and choice of antihypertensive drugs. BP lowering is reasonable to prevent cognitive decline and dementia.
Preoperative surgical procedures: Beta-blockers should be continued in persons with hypertension undergoing major surgery, as should other antihypertensive drug therapy until surgery. Discontinuation of ACE inhibitors and ARBs peri-operatively may be considered. For patients with planned elective major surgery and SBP > 180 mm Hg or DBP > 110 mm Hg, deferring surgery may be considered. Abrupt preoperative discontinuation of beta-blockers or clonidine may be harmful. Intraoperative hypertension should be managed with intravenous medication until oral medications can be resumed.
For discussion regarding hypertensive crises with and without comorbidities, refer to Section 11.2: Hypertensive Crises — Emergencies and Urgencies in the Guideline.
Every adult with hypertension should have a clear, detailed, and current evidence-based plan of care that ensures the achievement of treatment and self-management goals; effective management of comorbid conditions; timely follow-up with the healthcare team; and adheres to CVD evidence-based guidelines. Effective behavioral and motivational strategies are recommended to promote lifestyle modification. A structured team-based approach including a physician, nurse, and pharmacist collaborative model is recommended, along with integrating home-based monitoring and te-lehealth interventions. Outcome may be improved with quality improvement strategies at the health system, provider, and patient level. Financial incentives paid to providers can be useful. ■
Переклад: к.м.н. М.Д. 1ванова, проф. Д.Д. 1ванов. Рецензування: акад. НАМН, член-кор. НАН Украни проф. Л.А. Пирг ■
