CC BY
31
Огляд
Review
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 616.61-089.843 DOI: 10.22141/2307-1257.7.4.2018.148520
Зограб'ян P.O., Закордонець В.П., Малик A.I., Харченко С.С.
ДУ «Нацюнальний нститут юрургп та трансплантологи' ¡м. О.О. Шалимова НАМН Украни», м. Кив, Украна
ABO-HecyMicHa тpaнcплaнтaцiя ниpки: icrop^rn acneK^ тa aктyaльнi шляхи виpiшeння пpоблeми (огляд лiтepaтypи)
For cite: PoCki. 2018;7(4):295-297. doi: 10.22141/2307-1257.7.4.2018.148520
Актуальнгсть
Кiлькiсть патент Í3 термшальною хротчною нирковою недостаттстю (ТХНН), якi потребують за-мюно! нирково! терапп (ЗНТ), щорiчно зростае. На сьогоднi в Укра!т приблизно 5600 патент знахо-диться на хротчному дiалiзi та приблизно 120 хворим щорiчно проводиться операцiя трансплантат! нирки, яка в усьому свт вважаеться оптимальним методом лiкування ТХНН. Але число хворих, якi потребують ЗНТ, значно б1льше. В умовах практично! вiдсуIностi трупних донорських оргашв трансплантацiя нирки вiд живого родинного донора е одним з найбшьш реаль-них та ефективних методiв лiкування. Однак далеко не в усгх пацiентiв в родинi е сушсний за групою кровi донор. Така ситуацш не е рщкюною i зустрiчаеться, за даними рiзних авторiв, у 10-30 % випадюв [1].
iсторичнi аспекти проблеми
В 1955 рощ Hume i ствавт. повщомили про резуль-тати 9 трансплантацш нирки вiд трупного донора, одна з яких була ABO-несумюною (АВО-н): донор мав трупу кровi B (III), реципiент — O (I). На 7-му тсляопе-рацшну добу розвинулося тяжке, гостре, резистентне до терапй' вщторгнення трансплантата, що призвело до його швидко! втрати. Автори припустили, що саме не-сумiснiсть за групою кровi стала причиною невдачi [7]. Через п'ять роюв Murray i ствавт. при такш самiй ком-бшацп груп кровi донора та рецитента описали швид-ку втрату ниркового трансплантата в результат! кортикального некрозу [12]. Все це призвело до того, що несумюшсть донора i рецитента за антигенами АВО стала вважатися протипоказанням для трансплантацп.
Двi успшш АВО-н трансплантацп були виконаш в 1964 рот Starzl i ствавт., проте в обох випадках ран-нш тсляоперацшний перюд супроводжувався тяжким вiдторгненням [18]. Автори показали, що донор з O (I)
© «Нирки» / «Почки» / «Kidneys» (Pocki), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
групою KpoBi — утверсальний донор, орган вiд такого донора може бути безпечно пересаджений рецитенту з будь-якою групою кровь Рецитент з AB (IV) групою кровi — унiверсальний реципiент, йому може бути безпечно пересаджений орган вщ донора з будь-якою групою кровь При пересадт органа вщ донора з A (II) групою кровi рецитенту, який не мае антигена A, ю-нуе вкрай великий ризик надгострого вщторгнення. Аналопчно неприпустима трансплантацiя органа вiд донора з групою кровi B (III) рецитенту, який не мае антигена B: групи кровi O (I) i A (II). Органи, отрима-нi вiд донора з AB (IV) групою кровi, повиннi переса-джуватись тшьки реципiентам з AB (IV) групою кровь Протягом декшькох наступних рокiв з'являлися по-одиною повiдомлення про ABO-несумiснi трансплантат! нирки, однак, як i ранше, бiльшiсть з них були невдалими [4, 5, 11]. Окремий штерес представляе до-слiдження Cook i спiвавт., якi видiлили з 44 000 рецит-еппв, включених в базу даних UCLA Kidney Transplant Registry, 25 патент, отримавших ABO-н орган. Од-норiчна виживанiсть трансплантата в цiй групi рецитент становила 4 % [3].
Надгостре вщторгнення запускаеться в той момент, коли присутт в кровi рецитента анти-A i/або анти-B антитша зв'язуються вiдповiдно з антигенами A i/або B, що експресоват на ендот^альних клiтинах трансплантата. Далi вщбуваетъся практично миттева активацiя сис-теми комплемента, руйнування ендотелiальних клiтин, викид прозапальних цитокiнiв, залучення нейтрофiлiв i тромбоцит в зону пошкодження, тромбоз капiлярiв i бшьш великих судин трансплантата. Таким чином, протягом максимум кшькох годин припиняеться ефективне кровопостачання трансплантата, що призводить до не-зворотно! втрати його функц!! [4, 5].
В 1981 рот Slapak i спiвавт. повщомили про першу устшну трансплантацiю нирки в1д ABO-несумюного
Для кореспонденци: Зограб'ян Рубен Овакимович, доктор медичних наук, зав1дувач вщдшу трансплантаци нирки та гемод1ал1зу, Державна установа «Нацюнальний ¡нсппут xipyprif та трансплантологи ¡мен1 О.О. Шал1мова НАМН УкраТни», вул. ГероТв Севастополя, 30, м. Кшв, 03680, УкраТна; e-mail: 88rubenz@gmail.com
For correspondence: Ruben Zohrabyan, MD, Head of the Kidney Transplantation and Dyalisis Department, State Institution "A. A.Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine', Heroyv Sevastopolya st., 30, Kyiv, 03680, Ukraine; e-mail: 88rubenz@gmail.co
трупного донора. У процеа шдготовки до операци була допущена помилка при визначеннi групи кровi донора: пацieнтовi з О (I) групою кровi був пересадже-ний орган групи кровi А (II). Через 2 дш тсля операци були вiдзначенi клiнiчнi i лабораторнi ознаки внутрш-ньосудинно! коагуляци кровi. Негайно було виконано к1лька процедур плазмаферезу, якi виявилися ефек-тивними, та протягом декiлькох дшв нормалiзувалися лабораторнi параметри, покращилася функщя трансплантата. Також було вщзначено швидке зниження рiвня циркулюючих анти-А антитш. Далi була викона-на серiя бiопсiй трансплантата, як1 в жодному випадку не виявили внутршньосудинних тромбозiв або пору-шення мкроциркуляци. Через 20 мiсяцiв пiсля трансплантаци пацieнт мав нормальний рiвень азотеми i адекватний дiурез [16]. Однак очевидно, що виконан-ня АВО-несумюних трансплантацiй нирки вiд трупного донора не дае шяко! вигоди в боротьбi з глобальним дефiцитом органiв для трансплантаци.
В 1967 рощ Economidou i ствавт. показали, що у людей з групою кровi А (II) експресш антигена А на поверхнi еритроципв значно нижча, нiж у щдивщуу-мiв з групою кровi А1 (II) [6]. Практично в той самий час ^¡зеШ i СерреШш в роботах з трансплантаци шюри показали, що трансплантати шк1ри вщ донорiв з групою кровi А (II) або В (III) при пересадщ реципiенту з групою кровi О (I) негайно вщторгаються. Однак якщо шкiрний клапоть отримували вiд донора з групою кровi А (II), то при трансплантаци реципiенту з першою групою кровi вiдторгнення не вiдбувалося [2, 24]. У свош роботi СерреШш припустив можливють успшно! трансплантаци солщних органiв вщ донорiв з групою А (II) реципiентам з групою кровi О (I) [2]. На початку 1970-х роюв кшькють пацiентiв з О (I) групою кров^ якi оч^-ють на трансплантащю нирки, стала неухильно зроста-ти. Частково це було пов'язано з тим, що нерiдко орга-ни вiд донорiв з першою групою кровi пересаджували пацiентам з другою, третьою або четвертою трупами кровь Такий стан справ стимулював дискуаю про мож-ливiсть i доцiльнiсть трансплантаци органiв вщ донорiв з групою кровi А^ (II) пащентам з О (I) групою кровь
Грунтуючись на перерахованих вище фактах, в 1974 рощ в Гетеборзi було розпочато клтчне досль дження результат трансплантаци нирок вщ донорiв з групою кровi А^ (II) реципiентам з групою кровi О (I). Реципiенти отримували iмуносупресивну терапiю за стандартною схемою, шякого додаткового лiкування, спрямованого на елiмiнацiю анти-А антитш, не про-водилося. З 20 таких трансплантацiй 8 трансплантат було втрачено протягом першого мiсяця пiсля операци, iншi функцюнували протягом тривалого часу [14, 15].
Актуальш протоколи десенсибiлiзацií перед АВО-н трансплантацieю нирки
Незважаючи на те, що на сьогодш досягнуто зна-чних успiхiв в проведеннi несумюних за групою кро-вi трансплантацш, пошук оптимального протоколу тривае, кожен центр тою чи шшою мiрою модифiкуе ранiше створенi схеми. Багато протоколiв iдеологiчно
схожi, тому, згщно з Beimler i Zeier, можна ввдшиги три основних пiдходи: японський, американський та европейський [1].
В Япони з 1989 по 2001 рк було виконано 494 ABO-несумiснi трансплантаци нирки. Для проведення цих операцiй використовувався ряд протоколiв пiдготовки, що включали плазмаферез i рiзнi комбшаци Гмуносу-пресивних препарат. У 98 % випадюв для зниження рiвня анти-A/B антитш i запобiгання !х de novo утворен-ню виконувалася спленектомiя. Пiсля трансплантаци призначалась трьохкомпонентна пщтримуюча Гмуно-супресивна терапiя: iнгiбiтори кальциневрину, азать оприн, глюкокортикощи. Деякi центри на додаток до базово! Гмуносупреси використовували антитимоци-тарний глобулiн. У ранньому шсляоперацшному перю-дi плановi сеанси плазмаферезу, як правило, не проводили. 1з впровадженням у 2001 рощ в клтчну практику мiкофенолату i анти-CD25 моноклональних антитш (базiлiксiмаб, даклГзумаб) результати операцiй покра-щилися: одно- i дворiчне виживання трансплантатiв становило 96 i 94 % вщповщно. Грунтуючись на цих по-зитивних результатах, бiльшiсть центрiв трансплантаци, в яких виконуються ABO-несумiснi трансплантаци нирки, вважають спленектомiю невiд'емною частиною протоколу десенсибшзаци [20].
У США поширена думка про те, що необхщнють симультанного виконання спленектоми е серйозною перешкодою до значного поширення ABO-несумiсних трансплантацiй, значно зб1льшуе кшькють пюляопе-рацiйних ускладнень. Застосування моноклональних анти-CD20 антитiл значно та на тривалий час зменшуе кшькють в кровГ реципiента В-лГмфоципв, якГ е по-передниками плазматичних клГтин, продукуючих ан-титГла, та викликае так званий стан транзиторно! бю-лопчно! спленектоми. Це дозволяе уникнути втрати трансплантата в ранньому пiсляоперацiйному перюд^ знизити ризик розвитку гострого гуморального вщтор-гнення i в той же час не провокуе розвиток вщдалених по6Гчних ефектiв, як1 виникають пГсля видалення се-лезiнки. Одна з провщних пiвнiчноамериканських кль нк — Johns Hopkins University Hospital — запропону-вала власний протокол проведення ABO-несумiсних трансплантацiй нирки вщ живого донора [17]. Для проведення передоперацшного кондицiонування, ш-дукци Гмуносупреси i пщтримуючо! Гмуносупресивно! терапи використовуються наступнГ фармакологГчнГ препарати i еферентш процедури: плазмаферез, ритук-симаб, анти-CD25 моноклональнГ антитГла (даклГзу-маб), такролГмус, мГкофенолат i глюкокортикощи. За 10 дшв до заплановано! дати трансплантаци починають сеанси плазмаферезу, замГщення плазми кровГ прово-дять 5% альбумшом або св1жозамороженою плазмою AB (IV) групи кровь Прийнятним для проведення трансплантаци вважають титр анти-A/B антитш 1 : 16 i менше. Якщо тсля п'яти сеансГв плазмаферезу не вда-лося досягти цГльового титру антитГл, трансплантацГю вГдкладають i продовжують лГкування плазмаферезом.
ОсобливГстю европейського пщходу до передопе-рацшно! десенсибшзаци е широке застосування се-
296
Pocki ISSN 2307-1257 (print), ISSN 2307-1265 (online)
Vol. 7, No. 4, 2018
лективних методв видалення антигрупових антитш за допомогою анти-A- або анти-B-iмуносорбцiйних колонок. Так само, як i в США, перевага вщдаеться вве-денню ритуксимабу, а не спленектомй. Сироватковий iмуноглобулiн вводиться внутрiшнъовенно одноразово в дозi 0,5 г/кг маси т1ла. Стокголъмсъка група пiд ке-рiвництвом G. Tyden вперше в бврот повщомила про успiшну серiю ABO-несумiсних трансплантацш нирки
3 використанням антиген-специфiчноl iмуноадсорбцil i ритуксимабу, без виконання спленектомй' [21, 22]. Мак-сималъний термш спостереження в цiй групi становив
4 роки. Серйозних ускладненъ або побiчних ефекпв вщ проведеного лiкування не спостерiгалося, всi пацieнти мали нормалъний рiвенъ сироваткового креатинiну. У жодному разi в посттрансплантацiйному перiодi не спо-стерiгалося зростання титру антигрупових антитш.
На даний час в Укра'ш ABO-н трансплантацй' нирки вщ родинного донора проводяться рiдко i тiлъки в Нацюнальному iнститутi хiрургil та трансплантологи iм. О.О. Шалiмова. Однак наведенi вище резулътати та досвiд закордонних фахiвцiв, а також вiдсутнiстъ трупного органного донорства свщчать на користь поши-рення практики таких операцш в нашiй крашь
Конфлжт штереав. Автори заявляютъ про вщсут-шстъ конфл1кту 1нтерес1в при п1дготовц1 дано! статп.
Рецензенти: Котенко Олег Геннадшович — д.м.н., керiвник вщдшу трансплантацй та хрурп! печiнки ДУ «Н1ХТ 1м. О.О. Шалiмова НАМНУ»; Дудар 1рина Олек-сивна — д.м.н., професор, кер1вник вщдшу еферентних технолопй ДУ «1нститут нефрологи! НАМНУ».
References
1. Beimler J, Zeier M. ABO-incompatible transplantation — a safe way to perform renal transplantation? Nephrol Dial Transplant. 2007 Jan;22(1):25-7. doi: 10.1093/ndt/gfl557.
2. Ceppellini R, Bigliani S, Curtoni ES, Leigheb G. Experimental allotransplantation in man. II. The role of A 1, A 2, andB antigens. 3. Enhancement by circulating antibody. TransplantProc. 1969Mar;1(1):390-
3. Cook DJ, Graver B, Terasaki PI. ABO incompatibility in cadaver donor kidney allografts. Transplant Proc. 1987Dec;19(6):4549-52.
4. Couch NP, Wilson RE, Hager EB, Murray JE. Transplantation of cadaver kidneys: experience with 21 cases. Surgery. 1966 Feb;59(2):183-8.
5. Dunea G, Nakamoto S, Straffon RA, et al. Renal Homotransplantation in 24 Patients. Br Med J. 1965 Jan 2;1(5426):7-13.
6. Economidou J, Hughes-Jones NC, Gardner B. Quantitative measurements concerning A and B antigen sites. Vox Sang. 1967 May;12(5):321-8.
7. Hume DM, Merrill JP, Miller BF, Thorn GW. Experiences with renal homotransplantation in the human: report of nine cases. J Clin Invest. 1955Feb;34(2):327-82. doi: 10.1172/JCI103085.
8. Kimura S, Yurugi K, Segawa H, et al. Rapid quantitation of immunoglobulin G antibodies specific for blood group antigens A and B by surfaceplasmon resonance. Transfusion. 2005 Jan;45(1):56-62.
9. Krishnan NS, Fleetwood P, Higgins RM, et al. Application of flow cytometry to monitor antibody levels in ABO incompatible kidney
transplantation. Transplantation. 2008Aug 15;86(3):474-7. doi: 10.1097/ TP.0b013e31817c4c4c.
10. Lindberg L, Johansson SM, Liu J, Grufman P, Holgersson J. Is there a clinical need for a diagnostic test allowing detection of chain type-specific anti-A and anti-B? Transfusion. 2011 Mar;51(3):494-503. doi: 10.1111/j.1537-2995.2010.02870.x.
11. Murnaghan GF, Jeremy D, Tracy GD, Farnsworth RH, Mc-Credie KB. Successful human cadaveric renal homograft with major blood-group incompatibility. Lancet. 1967 Oct 21;2(7521):852-4.
12. Murray JE, Merrill JP, Dammin GJ, et al. Study on transplantation immunity after total body irradiation: clinical and experimental investigation. Surgery. 1960 Jul;48:272-84.
13. Rieben R, Buchs JP, Flückiger E, Nydegger UE. Antibodies to histo-blood group substances A and B: agglutination titers, Ig class, and IgG subclasses in healthy persons of different age categories. Transfusion. 1991 Sep;31(7):607-15.
14. Rydberg L. ABO-incompatibility in solid organ transplantation. TransfusMed. 2001 Aug;11(4):325-42.
15. Rydberg L, Breimer ME, Samuelsson BE, Brynger H. Blood group ABO-incompatible (A2 to O) kidney transplantation in human subjects: a clinical, serologic, and biochemical approach. Transplant Proc. 1987 Dec;19(6):4528-37.
16. Slapak M, Naik RB, Lee HA. Renal transplant in a patient with major donor-recipient blood group incompatibility: reversal of acute rejection by the use of modified plasmapheresis. Transplantation. 1981 Jan;31(1):4-7.
17. Sonnenday CJ, Warren DS, Cooper M, et al. Plasmapheresis, CMV hyperimmune globulin, and anti-CD20 allow ABO-incompatible renal transplantation without splenectomy. Am J Transplant. 2004 Aug;4(8):1315-22. doi: 10.1111/j.1600-6143.2004.00507.x.
18. Starzl TE, Marchioro TL, Holmes JH, et al. Renal homografts in patients with major donor-recipient blood group incompatibilities. Surgery. 1964 Feb;55:195-200.
19. Stussi G, Huggel K, Lutz HU, Schanz U, Rieben R, Seebach JD. Isotype-specific detection of ABO blood group antibodies using a novel flow cytometric method. Br J Haematol. 2005 Sep;130(6):954-63. doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05705.x.
20. Takahashi K, Saito K, Takahara S, et al. Excellent long-term outcome of ABO-incompatible living donor kidney transplantation in Japan. Am J Transplant. 2004 Jul;4(7): 1089-96. doi: 10.1111/j.1600-6143.2004.00464.x.
21. Tydén G, Kumlien G, Fehrman I. Successful ABO-incompatible kidney transplantations without splenectomy using antigen-specific immunoadsorption and rituximab. Transplantation. 2003 Aug 27;76(4):730-1. doi: 10.1097/01.TP. 0000078622.43689.D4.
22. Tydén G, Kumlien G, Genberg H, Sandberg J, Lundgren T, Fehrman I. ABO incompatible kidney transplantations without splenectomy, using antigen-specific immunoadsorption and rituximab. Am J Transplant. 2005 Jan;5(1):145-8. doi: 10.1111/j.1600-6143.2004.00653.x.
23. Yurugi K, Kimura S, Ashihara E, et al. Rapid and accurate measurement of anti-A/B IgG antibody in ABO-unmatched living donor liver transplantation by surface plasmon resonance. Transfus Med. 2007 Apr;17(2):97-106. doi: 10.1111/j.1365-3148.2007.00737.x.
24. Visetti M, Leigheb G, Scudeller G, Ceppellini R. The importance of subgroups A1-A2 and cross reactions A-B for the survival of skin allografts. Minerva Dermatol. 1967Dec;42(12):563-9. (in Italian).
OTpuMaHO 25.09.2018, npuMMTO go gpyKy 01.10.2018 ■
