CC BY
37
Огляд
Review
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 616.61-07-089.843:57.083.3:612.017.1 DOI: 10.22141/2307-1257.8.3.2019.176457
Малик А.1., Зограб'ян Р.О.
ДУ «Нацюнальний нститутюрургп та трансплантологи¡м. О.О. Шаммова» НАМН УкраТни, м. КиТв, УкраТна
Методи Aiornocrn^ та е^мшацп анти-А/В антипл при АВ0-несумюшй трансплантацй нирки
For citation: Pocki. 2019;8(3):189-194. doi: 10.22141/2307-1257.8.3.2019.176457
Резюме. Анализ свтовоТ лтератури показав, що АВ0-несумсна трансплантац/я нирки — ефективний метод лкування хворих i3 терминальною хрон/чною нирковою недостатнстю. Однак така операция можлива лише за умови виконання деклькох момент/в. Такими е визначення титру анти-А/В антитл у кровi рецип/ента та Тх ел/м/нац/я до моменту iмплантацн донорського органа. Антитла системи АВ0 а i в е нормальними (природними) у людини. Вони належать до повних антитл — аглютинмв. Один iз метод/в Тх визначення—за допомогою реакц/Т сольово'Т аглютинацн—не потребуе спец/ального облад-нання та особливих фнансових витрат, однак е менш точним, термн проведення — вд 4 до 6 годин. 1нший метод — мкротипуюча гелева технолопя — е бльш точним, однак потребуе фнансових витрат i менше часу для визначення, та результати можуть збергатися тривалий час. Для еммнаци анти-А/В антитл застосовуеться деклька метод/в. Плазмаферез: перевагами е те, що кр/м анти-А/В антитл у потенцйного рецимента видаляються також нш/ донор-специф/чнi антитла, наприклад анти-HLA, i знижуеться в кровi вмст блюв системи комплементу, як беруть участь в ушкодженн трансплантата. Недолк у тому, що видалену плазму потр/бно замщати, а це можливо тльки плазмою донор/в четвер-тоТ (АВ) групи кровi та альбумном, але при цьому можливi алерпчнi реакц/Т, нфекцмн ускладнення та порушення згортання кровi. На вдм/ну вд плазмообмну метод каскадного плазмаферезу дозволяе селективно видаляти тльки ту частину плазми патента, що мстить iмуноглобулни. Вн потребуе мен-шого об'ему замщення донорською плазмою та альбум/ном. Проте ризики цього методу пор/вняно з плазмаферезомзбергаються, але меншою м/рою. Метод специф/чноТанти-А/Вiмуноадсорбц/Твико-нуеться за допомогою спец/альних сорбцйних колонок. До переваг методу видалення циркулюючих протигрупових антитл слд зарахувати високу ефективнсть, вд^угнст потреби в компенсацн втрат блка св/жозамороженою плазмою або альбумном. Однакцей метод потребуе спец/ального дорогого обладнання iне видаляе з кровiрецип/ента анти-HLA антитла, якщо такiнаявнi. Ключовi слова: термнальна ниркова недостатнсть; АВ0-несумсна трансплантац/я нирки; мкроти-пуюча гелева технолог/я; метод сольово'Т аглютинацн; плазмаферез; каскадний плазмаферез; iмуно-адсорбц/я; огляд
Вступ
Трансплантащя АВ0-несумюного органа може при-звести до опосередкованого анти-А/В антитлами над-гострого або гострого втторгнення. Важливим фактором виживання трансплантата за таких умов стае ефективне видалення цих антитт (особливо IgG) з кровооб^у рецитента [1, 2]. Точне визначення титру групових антитт системи АВ0 у рецитента дозволяе
пщбрати схему його подготовки до АВ0-несумюно! трансплантацй' [3—6].
Антитта системи АВ0 a i в е нормальними (природними) у людини. Вони належать до повних антитт — аглютитшв, яы добре реагують у сольовому се-редовищь 1снуе метод, рекомендований наказом МОЗ Украши № 164 вщ 05.07.1999 р., визначення повних iмунних антитт системи АВ0 за допомогою реакци со-
© 2019. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденцм: Зограб'ян Рубен Овакимович, доктор медичних наук, завщувач вщдшу трансплантацй' нирки та гемод1ал1зу, Державна установа «Нацюнальний ¡нститут xipypni та трансплантологи ¡мен1 О.О. Шалiмова» НАМН Украши, вул. Геро'''в Севастополя, 30, м. Ки'в, 03680, Укра'на; e-mail: 88rubenz@gmail.com
For correspondence: Ruben Zohrabyan, MD, Head of the Kidney Transplantation and Dyalisis Department, State Institution "A.A. Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Heroyv Sevastopolya st., 30, Kyiv, 03680, Ukraine; e-mail: 88rubenz@gmail.com Full list of author information is available at the end of the article.
льовоГ аглютинаци. Для дослщження використовують сироватку реципieнта (не менше 1 мл), яку розводять 0,9% розчином NaCl вiдповiдно (1 : 4; 1 : 8; 1 : 16 i т.д. до 1 : 8000), i 3% стандартш еритроцити (А i В). Пiсля 60 хвилин шкубаци оцiнюють результати (вiзуально чи гад мiкроскопом) за найбiльшим розведенням сироват-ки, в якш е аглютинащя стандартних еритроцитiв. Цей метод не потребуе дорогого обладнання, але схильний до суб'ективних коливань, i на нього витрачаеться ба-гато часу. Результати методу залежать вiд правильного забору матерiалу i дотримання максимально! точност при розведеннi сироватки рецишента [7—9].
Також iснуe мiкротипуюча гелева технолопя, в якш використовуеться комбшащя методiв аглютинаци та гель-фiльтрацii. Реакци проводять у пластикових даа-гностичних картках «ГО-гелева система», колонки яких мiстять спецiальний гель, в який додають еритроцити i розведену сироватку рецишента. Для визначення титру природних антитт використовують 200—400 мкл сироватки кровь Готують Г! розведення. Попм у кожну колонку нейтрально! гелевоГ картки додають 50 мкл 0,8% стандартних еритроципв i 25 мкл одного з розведень сироватки. 1нкубують 20—25 хвилин при X = 21—23° i далi центрифугують. Визначають титр дослiджуваних антитт по граничному розведенню, при якому виявля-еться аглютинацiя в товщi колонки гелевоГ карти [4, 5]. Цей метод точшший за попереднш, для дослiдження використовуеться менше часу i менше сироватки, вiн е бтьш наочним, а результати можуть зберiгатися три-валий час для порiвняння з результатами подальших дослтжень, що не е можливим у методищ визначення титру антитiл в сольовому розчиш [3]. До недолшв методу можна вiднести його бтьшу вартiсть.
6 й iншi методи визначення титру анти-А/В антитт: за допомогою протоковоГ цитометри, ферментного iмуноаналiзу тощо, але вони бтьш складш та дорогi.
Основы методи е^мшацм анти-А/В антитiл
Шсля точного визначення титру групових антитт наступним кроком е передоперацiйне видалення анти-А/В антитiл до безпечного рiвня i пiдтримка цього рiв-ня протягом, принаймнi, раннього шсляоперацшного перiоду. Для вирiшення цього завдання застосовуеться низка методiв терапевтичного аферезу.
На сьогодш плазмаферез використовуе бтьшють центрiв для видалення анти-А/В антитт при проведен-нi АВ0-несумiсних трансплантацш. Процедура перед-бачае подiл кровi реципieнта на клiтиннi елементи, що повертаються реципieнту, i плазму, яка видаляеться. За-мiщення вилученоГ плазми можна проводити свiжоза-мороженою плазмою (СЗП), що не мютить антитт, яю потрiбно видалити. Зазвичай використовуеться плазма донорiв з АВ (IV) групою кровi, залежно вiд комбшаци груп кровi донора i рецишента можливо використову-вати плазму, втмшну вiд АВ (IV) групи кровь Можуть бути використаш коло'Гдш розчини, наприклад розчин людського альбумiну, i кристало'Гдш розчини, як-от фь зюлопчний розчин.
Перевагами плазмаферезу е те, що KpiM анти-А/В антитiл у потенцшного реципiента видаляються iншi донор-специфiчнi антитiла, наприклад анти-HLA, i знижуеться в KpoBi вмют бiлкiв системи комплементу, яы беруть участь в ушкодженш трансплантату. Це особливо важливо при трансплантацп нирки сенсибь лiзованим реципiентам [10, 11]. Але е i недолiки методу. У зв'язку з тим, що при проведенш плазмаферезу видаляються не ттьки анти-A/B антитiла, а й iншi бiлковi молекули, що мютяться в плазмi, завдання адекватного поповнення цих втрат сто!ть особливо гостро. При використанш донорсько! СЗП можливi алергiчнi реакцi! аж до анафтакси, крiм того, е хоч i не високий, але цiлком реальний ризик передачi ш-фекцiй. Спроби втмови або мiнiмiзацi! використання СЗП можуть нести в собi ризик кровотеч або тромбо-зiв, тому що не втбуваеться адекватного поповнення факторiв згортання кровi. Крiм того, при проведенш будь-яких екстракорпоральних процедур спостерта-еться зниження числа тромбоципв, що е ще одним фактором ризику розвитку кровотечi [12—14]. Проте вважаеться, що плазмообмш до, шд час та пiсля хГрур-пчних втручань е ефективною i безпечною процедурою [15, 16].
Для виршення проблем i зниження ризиыв, пов'язаних iз проведенням плазмаферезу, в Япони був розроблений метод видалення iмуноглобулiнiв, який отримав назву «каскадний плазмаферез», або doublefiltration plasmapheresis (DFPP) [17, 18]. Цей метод до-зволяе селективно видаляти ттьки ту частину плазми пащента, що мютить iмуноглобулiни. Через те, що плазмовi фактори згортання кровi, а також молекули альбумшу мають бтьшу порiвняно з iмуноглобулiна-ми молекулярну масу, процедура не супроводжуеть-ся значною !х втратою, отже, обсяг СЗП i альбумiну, необхiдний для замщення, значно менше, нiж при плазмаферезь У зв'язку з цим може оброблятися ютот-но бтьший обсяг плазми — до 10 лг^в за один сеанс [19]. З техшчного боку, внаслiдок того, що проведення каскадного плазмаферезу важче пор1вняно зГ звичай-ним плазмаферезом, потрГбна установка додаткового фтьтру i використання додаткових магютралей. Деяы автори вГдзначають, що при проведенш кглькох се-аншв каскадного плазмаферезу протягом невеликого промГжку часу у пашенпв спостериалося значиме зниження концентрацГ! фактора XIII i фГбриногену, що може зажадати шфузГ! СЗП або крюпрециштату [20, 21].
Higgins i спГвавт. вважають основною перешкодою до збгльшення обсягу плазми, оброблювано! протягом одше! процедури, розвиток у пашенпв гемодинамГч-них порушень [19]. Причиною таких порушень, перш за все, е втрати альбумшу i внаслГдок цього порушення транспорту води в оргашзмГ пацГента [8, 9].
1муноадсорбщя з проте!ном А (А-1А) i Ig-ГмуноадсорбцГя (Ig-IА) — методи терапевтичного аферезу, призначеш для селективного видалення з плазми пацГента Гмуноглобушшв. Процедура видалення Гму-ноглобушшв полягае в пропущеннi плазми пащента
через спещальний фГльтр, або, як прийнято говорити, сорбцшну колонку. Сорбцшна колонка являе собою матрикс (наприклад, сефароза, скляш або силшоно-вГ кульки), на якому розташоваш молекули, здатнi зв'язувати Гмуноглобулши.
У колонцГ для А-1А на матриксГ iммобiлiзований проте!н А — бГлок видiляеться з клГтинно! стшки Staphylococcus aureus. При проходженнi плазми пащента через колонку Fc-фрагмент IgG ковалентно зв'язуеться з проте!ном А, таким чином з плазми видаляються Гмуноглобулши класу G. При цьому най-6Гльш ефективно видаляються пГдкласи IgG1, IgG2 i IgG4. Плазма, очищена вГд Гмуноглобулшв, поверта-еться пацiенту. При проходженш через колонку для А-1А одного об'ему циркулюючо! плазми видаляеть-ся близько 90 % Гмуноглобулшв класу G i приблиз-но 55 % Гмуноглобулшв класiв M i A. При цьому не спостерiгаеться значного зниження рГвня фГбриноге-ну [22, 23]. Колонка для Ig-iмуноадсорбцi! на своему матриксГ мГстить полклональш антитiла до Гмуногло-6улГну людини. Мехашзм i ефективнiсть елiмiнацi! Гмуноглобулшв такi самi, як i при проведенш А-1А [10, 24, 27].
А-1А i Ig-IА мають уш переваги каскадного плазмаферезу, при цьому втрати факторiв згортання практично зведеш до нуля. Потреби в замщенш втрат бiлка, зазвичай, не виникае, навпъ у тому разГ, якщо про-водяться кГлька сеансiв протягом короткого промГжку часу. Однак порГвняно з плазмаферезом i каскадним плазмаферезом данi методики мають обмежену здат-нГсть видаляти Гмуноглобулши класiв М i IgG3. На сьо-годнГ не цГлком ясна роль Гмуноглобулшв даних класiв у розвитку антитГло-опосередкованого вiдторгнення при АВ0-несушснш трансплантацГ! нирки [24, 25]. Однак 2007 року Tyden i сшвавт. повГдомили про результати кГлькох АВ0-несумiснiй трансплантацiй нирки з використанням А-1А для передоперацiйно! пГдго-товки. В одного пацiента з трьох у пiсляоперацiйному перiодi розвинулося гостре антитГло-опосередковане вiдторгнення, яке автори пов'язують з недостатньою ефектившстю процедур А-1А в передоперацiйному пе-РГОДГ [26].
Використання методiв напiвселективно! ГмуноадсорбцГ! пов'язане з додатковими витратами на при-дбання колонок i витратних матерiалiв. За оцiнками Tyden i спiвавт. [26] i Schwenger i спiвавт. [27], цГ витрати становлять 10 000—12 000 доларГв США на одного пацГента при порГвнянш з плазмаферезом.
ПершГ повГдомлення про експериментальне за-стосування антиген-специфГчно! ГмуноадсорбцГ! з'явилися в 1970-х роках [28, 29]. 1979 р. Terman i спГвавт. повГдомили про усшшне лГкування пацГента з системним червоним вовчаком за допомогою специ-фГчно! ГмуноадсорбцГ! антитГл до ДНК [30]. Трохи тз-нГше Bensinger i спГвавт. опублГкували результати пер-шого дослГдження застосування ГмуноадсорбцГ! для видалення анти-A/B антитГл для пГдготовки пащенпв до АВ0-несумГсно! трансплантацГ! кГсткового мозку. 1муносорбентами були синтетичнГ A або B антиге-
ни, ГммобГлГзованГ на кремшевому матриксГ [31]. Ця система реалГзовувалася пГд назвою Synsorb/Biosorb i активно застосовувалася в усьому свт для проведен-ня несумГсних щодо групи кровГ трансплантацГй [1, 27, 32, 33]. Однак на початку 1990-х роив через част побГчш ефекти (тромбоцитопенГя, алергГчнГ реакцГ!, утруднення дихання, болГ в грудях i спинГ, шлунко-во-кишковГ кровотечГ та навпъ раптовГ смертГ) [18, 33] виробництво цих Гмуносорбцшних колонок було зупинено.
2001 р. стала доступною для клшчного використання нова система антиген-специфГчно! ГмуноадсорбцГ! анти-A/B антитГл (Glycosorb АВ0, Glycorex Transplantation AB, Lund, ШвецГя). 1муносорбцшна колонка являе собою ГммобГлГзованГ на сефарозному матриксГ термшальш трисахариди антигену A або B [34]. Перша АВ0-несумюна трансплантацГя з використанням системи Glycosorb була виконана у вересш 2001 року в Karolinska University Hospital (Стокгольм, ШвецГя) [35].
До переваг цього методу видалення циркулюючих антигрупових антитГл слГд зарахувати високу ефек-тившсть, вГдсутшсть потреби в компенсацГ! втрат бГлка свГжозамороженою плазмою або альбумшом. СлГд вГдзначити, що висока варпсть i неможливГсть повторного використання Гмуносорбцшно! колонки Гстотно обмежують застосування дано! технолог!!. У зв'язку з цим останшми роками дослГдження спря-моваш на створення колонок багаторазового застосування. Таи колонки 2011 р. почала випускати на-уково-виробнича фГрма «Покард» (Москва, РосГя) пГд назвою «АВ0 Адсопак». ПГсля проведення процедури сорбцшна здатшсть колонки вГдновлюеться регенеру-ючими розчинами 1 та 2, тсля чого консервуеться та може зберГгатися при 4 °С до наступного використання. Ефектившсть та безпечнГсть виробу були доведет стшким зниженням титру анти-А/В антитГл та вГдсут-нГстю серйозних ускладнень у багатьох спостережен-нях [15].
Ще один спосГб зменшення витрат на елГмГнацГю анти-А/В антитГл — зменшення ылькоста процедур внаслГдок пролонгацГ! сеансГв ГмуносорбцГ! до 8 годин та збГльшення об'ему оброблено! плазми до 18 лГтрГв, поеднання ГмуносорбцГ! з гемодГалГзом (Lionel Rostang).
Висновки
Таким чином, елГмГнацГя анти-А/В антитГл е важ-ливим компонентом пГдготовки рецишента до АВ0-несумюно! трансплантацГ!. Запропоновано деклька методГв досягнення ще! мети, кожен з них мае переваги та недолГки. ПодальшГ дослГдження допоможуть розро-бити алгоритм вибору такого пГдходу, який дозволить досягти оптимального результату при мшмальних ви-тратах.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вГдсутшсть конфлшту штереав при пГдготовцГ дано! статтГ.
OrAAA / Review
References
1. Sugiyama K, Hyodo Y Aikawa A. Evaluation of blood group antibodies in ABO-incompatible living-donor kidney transplantation. Int J Urol. 2015 Oct;22(10):931-6. doi: 10.1111/iju.12845.
2. Schwenger V, Morath C. Immunoadsorption in nephrology and kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2010 Aug;25(8):2407-13. doi: 10.1093/ndt/gfq264.
3. Ministry of Health of Ukraine; Kyiv Research Institute of Blood Transfusion of the National Academy ofMedical Sciences of Ukraine; Lviv Research Institute of Blood Pathology and Transfusion Medicine of the National Academy ofMedical Sciences of Ukraine. Vyznachennja grup krovi za systemoju AV0, rezus ta imunyh antytil: Instrukcija [Determination of blood groups using theAB0, Rhesus andImmuno-antibodies system: Instructions]. Ky'v; 1999. 1-47 pp. (in Ukrainian).
4. Lapovec'LJe, LucykBD. Laboratorna imunologija [Laboratory immunology]. Kyiv; 2004. 64-66pp. (in Ukrainian).
5. Got'e SV, Porunova AK, Morozova VV, Tsirul'nikova IE, Tsirul'nikova OM. Sposob titrovaniia gruppovykh antitel sistemyAV0 [The method of titration of group antibodies oftheAB0 system]. PatentRU 2526820, 2014. (in Russian).
6. Russianjournal of hematology and transfusiology. 1989;(10).
7. Park ES, Jo KI, Shin JW, et al. Comparison of total and IgG ABO antibody titers in healthy individuals by using tube and column agglutination techniques. Ann Lab Med. 2014 May;34(3):223-9. doi: 10.3343/alm.2014.34.3.223.
8. Wahrmann M, Schiemann M, Marinova L, et al. Anti-A/B antibody depletion by semiselective versus ABO blood group-specific immunoadsorption. Nephrol Dial Transplant. 2012 May;27(5):2122-9. doi: 10.1093/ndt/gfr610.
9. Muramatsu M, Gonzalez HD, Cacciola R, Aikawa A, Yaqoob MM, Puliatti C. ABO incompatible renal transplants: good or bad? World J Transplant. 2014Mar 24;4(1):18-29. doi: 10.5500/wjt.v4.i1.18.
10. Pierson RN 3rd, Loyd JE, Goodwin A, et al. Successful management of an ABO-mismatched lung allograft using antigen-specific immunoadsorption, complement inhibition, and immunomodulatory therapy. Transplantation. 2002 Jul 15;74(1):79-84. doi: 10.1097/00007890-200207150-00014.
11. Rabitsch W, Knöbl P, Greinix H, et al. Removal of persisting isohae-magglutinins with Ig-Therasorb immunoadsorption after major ABO-incompatible non-myeloablative allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. NephrolDial Transplant. 2003Nov;18(11):2405-8. doi: 10.1093/ndt/gfg364.
12. Chirnside A, Urbaniak SJ, Prowse CV, Keller AJ. Coagulation abnormalities following intensive plasma exchange on the cell separator. II. Effects on factors I, II, V, VII, VIII, IX, X and antithrombin III. Br J Haematol. 1981 Aug;48(4):627-34. doi: 10.1111/j.1365-2141.1981.00627.x
13. Domen RE, Kennedy MS, Jones LL, Senhauser DA. Hemostatic imbalances produced by plasma exchange. Transfusion. 1984Jul-Aug;24(4):336-9. doi: 10.1046/j.1537-2995.1984.24484275577.x.
14. Huestis DW. Risks and safety practices in hemapheresis procedures. Arch Pathol Lab Med. 1989Mar;113(3):273-8.
15. Moysyuk YG, Sushkov AI, Pulkova NV, et al. The first Russian experience of abo-incompatible kidney transplantation with antigen-specific immunoadsorption. Vestniktransplantology i iskusstvennyh organov. 2011;13(4):6-18. (in Russian).
16. Kanellopoulou T, Kostelidou T. Literature review of apheresis procedures performed perioperatively in cardiac surgery for ASFA category indications. J Clin Apher. 2019 Aug;34(4):474-479. doi: 10.1002/jca.21676.
17. Agishi T, Kaneko I, Hasuo Y, et al. Double filtration plasmapheresis. Ther Apher. 2000Feb;4(1):29-33.
18. Takahashi K. Accommodation in ABO-incompatible kidney transplantation: why do kidney grafts survive? Transplant Proc. 2004 Mar;36(2 Suppl):193S-196S. doi: 10.1016/j.transproceed.2004.01.070.
19. Higgins R, Lowe D, Hathaway M, et al. Double filtration plasmapheresis in antibody-incompatible kidney transplantation. Ther Apher Dial. 2010 Aug 1;14(4):392-9. doi: 10.1111/j.1744-9987.2010.00821.x.
20. Hanafusa N, Kondo Y SuzukiM, Nakao A, Noiri E, Fujita T. Double filtration plasmapheresis can decrease factor XIII Activity. Ther Apher Dial. 2007 Jun;11(3):165-70. doi: 10.1111/j.1744-9987.2007.00433.x.
21. Lin SM, Yeh JH, Lee CC, Chiu HC. Clearance of fibrinogen and von Willebrand factor in serial double-filtration plasmapheresis. J Clin Apher. 2003;18(2):67-70. DOI: 10.1002/jca.10052.
22. Beläk M, Borberg H, Jimenez C, Oette K. Technical and clinical experience with protein A immunoadsorption columns. Transfiis Sci. 1994 Dec;15(4):419-22. doi: 10.1016/0955-3886(94)90174-0.
23. BelakM, Widder RA, Brunner R, Borberg H, Haupt WF. Immunoadsorption with protein A sepharose or silica. Lancet. 1994Mar 26;343(8900):792-3. doi: 10.1016/s0140-6736(94)91868-6.
24. Tyden G, Kumlien G, Efvergren M. Present techniques for antibody removal. Transplantation.. 2007 Dec 27;84(12 Suppl):S27-9. doi: 10.1097/01. tp.0000296102.94695.c0.
25. Tyden G, Kumlien G, Fehrman I. Successful ABO-incompatible kidney transplantations without splenectomy using antigen-specific immunoadsorption andrituximab. Transplantation. 2003 Aug 27;76(4):730-1. doi: 10.1097/01. TP. 0000078622.43689.D4.
26. Terman DS, Petty D, Harbeck R, Carr RI, Buffaloe G. Specific removal of DNA antibodies in vivo by extracorporeal circulation over DNA immu-nobilized in collodion charcoal. Clin Immunol Immunopathol. 1977Jul;8(1):90-6.
27. RydbergL, Nyberg G, AttmanPO, Mjörnstedt L, Tufveson G, Blohme I. Characterization of the anti-A antibody binding in an ABO-incompatible living donor renal transplantation. Nephrol Dial Transplant. 1994;9(8):1162-5. doi: 10.1093/ndt/9.8.1162. doi: 10.1016/j.transproceed.2004.08.142.
28. Tanabe K, Tokumoto T, Ishida H, et al. Excellent outcome of ABO-incompatible living kidney transplantation under pretransplantation immunosup-pression with tacrolimus, mycophenolate mofetil, and steroid. Transplant Proc. 2004Sep;36(7):2175-7. doi: 10.1016/j.transproceed.2004.08.142.
29. Terman DS, Buffaloe G, Mattioli C, et al. Extracorporeal immunoadsorption: initial experience in human systemic lupus erythematosus. Lancet. 1979 Oct20;2(8147):824-7. doi: 10.1016/s0140-6736(79)92177-9.
30. Tanabe K. Double-filtration plasmapheresis. Transplantation. 2007 Dec27;84(12Suppl):S30-2. doi: 10.1097/01.tp.0000296103.34735.b8.
31. Bensinger WI, Baker DA, Buckner CD, Clift RA, Thomas ED. Immunoadsorption for removal of A and B blood-group antibodies. N Engl J Med. 1981 Jan 15;304(3):160-2. doi: 10.1056/NEJM198101153040308.
32. Alexandre GP, Squifflet JP, De BruyereM, et al. Present experiences in a series of 26 ABO-incompatible living donor renal allografts. Transplant Proc. 1987Dec;19(6):4538-42.
33. Bannett AD, McAlack RF, Raja R, Baquero A, Morris M. Experiences with known ABO-mismatched renal transplants. Transplant Proc. 1987 Dec;19(6):4543-6.
34. Kumlien G, Ullström L, Losvall A, Persson LG, Tyden G. Clinical experience with a new apheresis filter that specifically depletes ABO blood group antibodies. Transfusion. 2006 Sep;46(9):1568-75. doi: 10.1111/j.1537-2995.2006.00927.x.
35. Terman DS, Tavel T, Petty D, Racic MR, Buffaloe G. Specific removal of antibody by extracorporeal circulation over antigen immobilized in collodion-charcoal. Clin Exp Immunol. 1977Apr;28(1):180-8.
OTpuMaHO 12.06.2019 Рецензовано 20.06.2019 npuMH^TO go gpyKy 25.06.2019 ■
Information about authors
R.O. Zohrabyan, MD, Head of the Kidney Transplantation and Dyalisis Department, State Institution"A.A. Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine; e-mail: 88rubenz@gmail.com
A.I. Malik, Doctor, Kidney Transplantation Department, State Institution "A.A.Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Heroyv Sevastopolya st., 30, Kyiv, 03680, Ukraine; e-mail: andrimalyk@gmail.com
Малик А.И., Зограбьян Р.О.
ГУ «Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова» НАМН Украины, г. Киев, Украина
Методы диагностики и элиминации анти-А/В антител при АВ0 несовместимой трансплантации почки
Резюме. Анализ мировой литературы показывает, что АВ0-несовместимая трансплантация почки является эффективным методом лечения больных с терминальной хронической почечной недостаточностью. Однако такая операция возможна только при соблюдении ряда условий: определении титра анти-А/В антител в крови реципиента и их элиминации до момента имплантации донорского органа. Антитела системы АВ0 а и в являются нормальными (естественными) для человека. Они относятся к полным антителам — агглютининам. Один из методов их определения — с помощью реакции солевой агглютинации. Он не требует особых финансовых затрат, менее точен и на его выполнение потребуется от 4 до 6 часов. Другой метод — микротипирующая гелевая технология — более точен, однако требует финансовых затрат, меньше времени для определения, и результаты теста могут сохраняться длительное время. Для элиминации анти-А/В антител применяется несколько методов. Плазмаферез: преимуществом является то, что кроме анти-А/В антител у потенциального реципиента удаляются также другие донор-специфические антитела, например анти-HLA, и снижается в крови содержание белков системы комплемента, участвующих в повреждении трансплантата. Недостаток плазмафереза
в том, что удаленную плазму необходимо замещать, а это возможно только плазмой доноров четвертой (АВ) группы крови и альбумином, но при этом возможны аллергические реакции, инфекционные осложнения и нарушения свертывания крови. В отличие от плазмообмена метод каскадного плазмафереза позволяет селективно удалять только ту часть плазмы пациента, которая содержит иммуноглобулины. Данный метод требует меньшего объема замещения донорской плазмой и альбумином. Однако риски его по сравнению с плазмаферезом остаются, хотя и в меньшей степени. Метод специфической анти-А/В иммуноадсорбции реализуется с помощью специальных сорбционных колонок. К преимуществам этого метода удаления циркулирующих противогрупповых антител следует отнести высокую эффективность, отсутствие необходимости в компенсации потерь белка свежезамороженной плазмой или альбумином. Однако метод требует специализированного дорогостоящего оборудования и не удаляет из крови реципиента анти-HLA-антитела, если таковые имеются. Ключевые слова: терминальная почечная недостаточность; АВ0-несовместимая трансплантация почки; микротипирующая гелевая технология; метод солевой агглютинации; плазмаферез; каскадный плазмаферез; иммуноадсорбция; обзор
A.I. Malik, R.O. Zohrabian
State Institution "O.O. Shalimov National Institute of Surgery and Transplantology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, Ukraine
Methods of diagnosis and elimination of anti-A/B antibodies in AB0-incompatible kidney transplantation
Abstract. Analysis of the world literature shows that ABO-incompatible kidney transplantation is an effective method of treating patients with end-stage renal failure. However, such treatment is possible only under certain conditions. They are: determination of anti-A/B antibodies titer in the recipient's blood and their elimination before the implantation of donor organ. Antibodies of the AB0 system — a and P are normal (natural) for humans. They belong to full antibodies — agglutinins. One of the methods for their determination is using the salt agglutination reaction. It does not require any special financial expenses, it is less accurate and takes from 4 to 6 hours to complete. Another method is microgel technology: it is more expensive, but more accurate, its performance takes less time and the test results can be saved for a long time. Several methods are used to eliminate anti-A/B antibodies. Plas-mapheresis: the advantages are that, in addition to anti-A/B antibodies, other donor-specific antibodies, such as anti-HLA, are also removed in a potential recipient, and the content of the complement system proteins involved in damage to the graft is reduced in the blood. The disadvantage is that the removed plasma should
be replaced, and that is possible only with donor plasma of the fourth (AB) blood group and albumin, which may cause allergic reactions, infectious complications and blood clotting disorders. Unlike plasma exchange, the method of cascade plasmapheresis allows selectively remove only the part of patient's plasma that contains immunoglobulins. It requires less replacement volumes of donor plasma and albumin. However, the risks of this method compared to plasmapheresis remain, although to a lesser extent. The method of specific anti-A/B immunoadsorption is used with special sorbent columns. The advantages of this method of removing circulating anti-blood group antibodies are high efficiency, no need to replace the lost protein with fresh frozen plasma or albumin. However, this method requires specialized expensive equipment and does not remove anti-HLA antibodies, if any, from the recipient's blood.
Keywords: end-stage renal failure; ABO-incompatible kidney transplantation; microgel technology; salt agglutination method; plasmapheresis; cascade plasmapheresis; immunoadsorption; re-
