Абдоминальный болевой синдром у девочки 16 лет, обусловленный внематочной беременностью. Клиническое наблюдение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017

УДК 618.31-06:617.55-099.7]-055.2-053.6

Адамян Л.В.1, Колтунов И.Е.2, Сибирская Е.В.12, Шарков С.М.2, Короткова С.А.2, Моксякова Е.Г.2, Тарбая Н.О.2

АБДОМИНАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ У ДЕВОЧКИ 16 ЛЕТ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

1Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО «Московский государственный медико-

стоматологический университет», 127473 , г. Москва;

2Морозовская детская городская клиническая больница, 119049, г. Москва

Основной причиной внутрибрюшного кровотечения, сопровождающегося болевым синдромом у женщин детородного возраста, является внематочная беременность. За последние годы частота внематочной беременности возросла и среди подростков, что связано с ранним началом половой жизни и отсутствием контрацепции. Наиболее частой причиной госпитализации детей в хирургические отделения является абдоминальный болевой синдром. Гинекологическая патология в таких случаях встречается достаточно часто, основная патология детского возраста - функциональные кисты яичников и их осложненное течение (перекрут придатков матки, апоплексия яичника). Немаловажную роль в верификации диагноза играет грамотно собранный анамнез. Внематочная беременность в подростковом возрасте встречается редко, лечение данной патологии в основном хирургическое. В случае подозрения на внематочную беременность у девочек необходимо проводить исследование крови на субъединицы В хорионического гонадотропина человека. При получении положительного результата следует провести лапароскопию и интраоперационно решить вопрос о туботомии или тубэктомии.

Ключевые слова: боль в животе; внематочная беременность; подростки; девочки; патология; клинический случай.

Для цитирования: Адамян Л.В., Колтунов И.Е., Сибирская Е.В., Шарков С.М., Короткова С.А., Моксякова Е.Г., Тарбая Н.О. Абдоминальный болевой синдром у девочки 16 лет, обусловленный внематочной беременностью. Клиническое наблюдение. Детская хирургия. 2017; 21 (3): 163-165. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-163-165

Для корреспонденции: Тарбая Нуца Омаровна, врач отделения гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы, 119049, г. Москва. E-mail: [email protected]

Adamyan L.V.1, Koltunov I.E.2, Sibirskaya E.V.1,2, Sharkov S.M.2, Korotkova S.A.2, Moksyakova E.G.2, Tarbaya N.O.2

ABDOMINAL PAIN SYNDROME IN A 16 YEAR OLD GIRL CAUSED BY EXTRAUTERINE PREGNANCY

Moscow State Medical Stomatological University, 127473, Moscow;

2Morozovskaya Children's City Clinical Hospital, 119049, Moscow

The main cause of abdominal hemorrhage accompanied by pain syndrome in women of reproductive age is ectopic pregnancy. The frequency of this condition has recently increased including that in adolescents due to the early beginning of sexual activity and neglect of contraception. Abdominal pain .syndrome is a most frequent cause of children hospitalization. Many of them are admitted with gynecological pathology, such as functionally active ovarian cysts and concomitant complications (adnexal torsion, ovarian apoplexy). Adequate analysis ofthe patient's medical history is ofprimary importance for verification of diagnosis. Ectopic pregnancy in adolescents is rare and requires surgical intervention. Suspected ectopic pregnancy in young girls implies blood analysis for identification of beta-hCG. Positive result suggests the necessity oflaparoscopy and intraoperative decision as regards the expediency of tubotomy or tubectomy. Keywords: abdominal pain; ectopic pregnancy; adolescents, girls; pathology; clinical case.

For citation: Adamyan L.V., Koltunov I.E., Sibirskaya E.V., Sharkov S.M., Korotkova S.A., Moksyakova E.G., Tarbaya N.O. Abdominal pain syndrome in a 16 year old girl caused by extrauterine pregnancy. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(3): 163-165. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-3-163-165

For correspondence: Tarbaya Nutsa Omarovna, physician, Dpt. of Gynecology, Morozovskaya Children's City Clinical Hospital, Moscow,

119049, Russian Federation .E-mail:[email protected]

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 20 Desember 2016

Accepted 16 January 2017

Проблема диагностики данной патологии заключается в том, что среди заболеваний подросткового возраста, связанных с болью в животе, внематочная беременность занимает последнее место, уступая хирургической патологии (острому аппендициту) и гинекологической патологии (апоплексии яичника, перекруту придатков матки) [1, 2].

При возникновении болей в нижней части живота у девочек для правильной диагностики возникшего состояния

следует учитывать основные положения доказательной медицины с категорией доказательности А, относящиеся к данному симптомокомплексу:

- боли в нижней части живота у девочек, девушек и женщин чаще связаны с патологией кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями;

- циклические боли, кровянистые выделения или выделения из половых путей с неприятным запахом

ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21 (3)

DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-163-165

Рис. 1. УЗИ-картина нарушенной трубной беременности.

обычно свидетельствуют о заболеваниях половой сферы;

- болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у девочек старшего школьного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития и новообразованиями половых органов [3, 4].

Диагностика внематочной беременности во всех случаях с локализацией в маточной трубе не представляет трудностей. Принятый на современном этапе алгоритм диагностики, включающий определение В-субъединиц хорионического гонадотропина человека (В-ХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), позволяет достаточно быстро верифицировать диагноз внематочной беременности и провести своевременное лечение [2, 4].

Существует несколько причин затруднения при постановке диагноза.

Первая заключается в том, что при сборе анамнеза девочки утаивают факт наличия половой жизни.

Вторая причина состоит в том, что ранний срок прогрессирующей трубной беременности протекает без четкой клинической картины заболевания.

По данным литературы, наиболее трудной для диагностики является эктопическая беременность с интерстици-альной локализацией трофобласта, так как она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, что нередко имитирует маточную беременность [5, 6].

В Морозовскую детскую городскую клиническую больницу поступила б о л ь н а я, 16 лет, с жалобами на боли внизу живота в течение 10 дней. 24.03.15 девочка обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла. Гинекологом по месту жительства было проведено УЗИ органов малого таза. Заключение: эхо-картина эндометриоза. Мультифолликулярный правый яичник. Свободная жидкость в малом тазу. Назначено лечение. 01.04.15 в 08.30 состояние резко ухудшилось: появились слабость, тошнота, боли усилились. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в Морозовскую больницу. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Пульс 90 уд. в 1 мин. АД 90/60 мм рт. ст.

Температура 37,4 °С. Живот плохо доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается выраженная болезненность в нижних отделах живота. Симптомы раздражения брюшины положительны. Из анамнеза: менструации с 11 лет, по 6-7 дней, регулярные, последняя

менструация 20-27.03.15. Половая жизнь с 15 лет. Последний половой акт около 3 нед назад, метод контрацепции барьерный (презерватив). В общем анализе крови гемоглобин 137 г/л. Заключение УЗИ: эхо-признаки апоплексии правого яичника (рис. 1).

Несмотря на заключение УЗИ, учитывая мажущие выделения в середине цикла у девочки, живущей половой жизнью, в приемном отделении был сделан анализ мочи на В-ХГЧ, тест положительный. Поставлен диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение. После постановки диагноза принято решение об оперативном лечении. Интраоперационно в малом тазу, латеральных каналах, под печенью обнаружено значительное количество свежей крови со сгустками (рис. 2, см. на вклейке).

Матка и левые придатки матки не изменены. При осмотре правых придатков матки правый яичник не изменен. Маточная труба синюшного цвета, длиной до 10 см, утолщена в среднем отделе до 5 см (рис. 3, см. на вклейке). Между перешеечным и ампулярным отделами кра-терообразный разрыв до 3 х 2 см, отмечается выбухание плодного яйца, продолжающееся кровотечение (рис. 4, см. на вклейке).

Гистологическое заключение: гистологическая картина трубной беременности с разрывом трубы.

Выполнена тубэктомия справа (рис. 5, см. на вклейке). Эвакуировано 1100 мл жидкой крови со сгустками. В ду-гласовом пространстве наложения фибрина.

Заключение

Гинекологи, занимающиеся проблемами детей и подростков, должны учитывать в своей практике такой взрослый диагноз, как беременность, в том числе внематочная. Необходимо правильно собирать анамнез. Надо расположить девочку к доверительной беседе, дать понять, что в любом случае вы придете ей на помощь, поможете справиться со сложной ситуацией. Главное, чем раньше врач поставит диагноз внематочной беременности, тем больше шансов провести органосохраняющую операцию, позволяющую в будущем иметь хорошее репродуктивное здоровье.

Диагностические мероприятия должны проводиться незамедлительно при поступлении в стационар девочек с подозрением на беременность даже в случае отрицания ею половой жизни, необходимо провести исследование крови на В-ХГЧ. Во всех сомнительных случаях при нарастании болевого синдрома следует проводить диагностическую лапароскопию.

На современном этапе следует учитывать такой факт, как более раннее начало половой жизни, соответственно диагноз беременности и ее осложнений не должны исключаться в подростковом возрасте. Очень важно правильно собирать анамнез.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА

1. Poonai N., Poonai C., Lim R., Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature. Can J. Surg. 2013; 56(2): 103-8.

2. Фаткуллин И.Ф. Результаты комплексного лечения трубной беременности с применением мини-инвазивных эндоскопических технологий и современного противоспаечного барьера. Медицинский альманах. 2009; (4): 86-9.

3. Templeman C, Fallat ME, Blinchevsky A, et al. Noninflammatory ovarian masses in girls and young women. Obstet. Gynecol. 2000; 96(2): 229-33.

4. Давыдов А.И, Попова В.С, Роль трансвагинальной эхографии

в системе диагностики внематочной беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011; (3): 80-5.

5. Адамян Л.В, Поддубный И.В, Богданова Е.А, Глыбина Т.М, Сибирская Е.В, Фатькина О.А. Сочетанная воспалительная патология червеобразного отростка и придатков матки у девочек. В кн.: Научно-практическая конференция «Эндокринологические аспекты в педиатрии». М., 2011.

6. Стрижаков А.Н, Давыдов М.Н, Шахламова М.Н. Внематочная беременность. М.: Медицина. 2001: 215-28.

REFERENCES

1. Poonai N., Poonai C., Lim R., Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature. 2013. Can J. Surg. 56(2): 103-8.

2. Fatkullin I.F. Results of complex treatment of tubal pregnancy with the use of mini-invasive endoscopic technologies and mod-

ern protivokrazhnogo barrier. Meditsinskiy al'manakh. 2009; 4(9): 86-9. (in Russian)

3. Templeman C., Fallat M.E., Blinchevsky A., et al. Noninflammatory ovarian masses in girls and young women. Obstet. Gynecol. 2000; 96(2): 229-33.

4. Davydov A.I., Popova, V.S. The Role of transvaginal echography in diagnostics of ectopic pregnancy . Voprosy ginekologii, akush-erstva iperinatologii. 2011; (3): s 80-5.(in Russian)

5. Adamyan L.V., Poddubny I.V., Bogdanova E. A., Glybina T.M, E. Sibirskaya E., Fatkina O. A. Associated inflammatory pathology of the Appendix and of the uterus in girls. [«Nauchno-prak-ticheskaya konferentsiya "Endokrinologicheskie aspekty v pedi-atrii»] In Scientific-practical conference on "Endocrinological aspects in Pediatrics, page 39.

6. Strizhakov A.N., Davydov M.N., Sрalamova M.N., Ectopic pregnancy [Mnematochnay beremennost]. Moscow. Meditsina; 2001: 215-8. (in Russian)

Поступила 20 декабря 2016 Принята в печать 16 января 2017

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.348-007.256-007.253-032:611.671]-089 Аксельров М.А.1'2, Киргизов И.В.3, Цап Н.А.4, Абушкин И.А.5, Смоленцев М.М.6, Емельянова В.А.1,2

ПОЛНОЕ УДВОЕНИЕ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОТКРЫВАЮЩИХСЯ СВИЩЕМ В ПРЕДДВЕРИЕ ВЛАГАЛИЩА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

1ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, 625023, г. Тюмень; 2 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», 625048, г. Тюмень;

3ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации», 121359, г. Москва;

4ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, г. Екатеринбург;

5ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092, г. Челябинск;

6БУ ВО «ХМАО-Югры Сургутский государственный университет», 628412, г. Сургут

Удвоение пищеварительного тракта относится к редким аномалиям развития, а удвоение толстой кишки занимает всего 15% всех удвоений. Описанное в статье наблюдение полного трубчатого удвоения левый: отделов толстой кишки, открывающееся свищем в преддверие влагалища, и выбранный оригинальный подход к хирургическому лечению может оказаться полезным практикующим детским хирургам.

Ключевые слова: дети; удвоение толстой кишки; хирургическое лечение.

Для цитирования: Аксельров М.А., Киргизов И.В., Цап Н.А., Абушкин И.А., Смоленцев М.М., Емельянова В.А. Полное удвоение левых отделов толстой кишки, открывающихся свищем в преддверие влагалища (клиническое наблюдение). Детская хирургия. 2017; 21(3): 165-166. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-3-165-166

Для корреспонденции: Емельянова Виктория Александровна, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ ТО ОКБ № 2, ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, 625023, г. Тюмень. E-mail: [email protected]

Aksel'rov M.A.1'2, Kirgizov I.V3., Tsap N.A4., Abushkin I.A5., Smolentsev M.M.6, Emel'yanoav V.A.12

COMPLETE DUPLICATION OF LEFT COLON SEGMENTS OPENING THROUGH A FISTULA INTO VAGINAL VESTIBULE

'Tyumen State Medical University, 625023, Tyumen;

2Regional Clinical Hospital № 2, 625048, Tyumen;

3Central Clinical Hospital with Polyclinic, General Management Department of Presidential

Administration, 121359, Moscow;

4Ural State Medical University, 620028, Ekaterinburg;

5Ural South-Ural State Medical University, 454092, Chelyabinsk;

6Surgut State University, 628412, Surgut

Digestive tract duplication is a rare malformation with colon duplication accounting for 15% of all the cases. The article describes a

patient with complete duplication of left colon segments opening through a fistula into vaginal vestibule and an original method for its

surgical treatment that can helpful to practicing pediatric surgeons.

Keywords: children; colon duplication; surgical treatment.