CC BY
40
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Внематочная беременность у девочки 16 лет. Проблемы диагностики. Хирургическая тактика
Л.В. Адамян1, И.Е. Колтунов2, Е.В. Сибирская1, 2, С.А. Короткова2, Е.Г. Моксякова2
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России
2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы
Основной причиной внутрибрюшного кровотечения у женщин детородного возраста является внематочная беременность. За последние годы частота внематочной беременности возросла и среди подростков, что связано с ранним началом половой жизни и отсутствием контрацепции. Наиболее частой причиной госпитализации детей в хирургические отделения служит абдоминальный болевой синдром. Гинекологическая патология в таких случаях встречается достаточно часто, основной патологией детского возраста являются функциональные кисты яичников и их осложненное течение (перекрут придатков матки, апоплексия яичника). Немаловажную роль в верификации диагноза занимает грамотно собранный анамнез. Внематочная беременность в подростковом возрасте встречается редко, лечение данной патологии в основном хирургическое. В случае подозрения на внематочную беременность у девочек необходимо проводить исследование крови на В-ХГЧ. При получении положительного результата показано проведение лапароскопии и интраоперацион-ное решение вопроса о туботомии или тубэктомии.
Ключевые слова:
боль в животе, внематочная беременность, подростки
Ectopic pregnancy in girls 16 old. Problems of diagnosis. Surgical tactics
L.V. Adamyan1, I.E. Koitunov2, E.V. Sibirskaya1,2, S.A. Korotkova2, E.G. Moksyakova2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
2 Morozov Children's City Clinical Hospital, Moscow
The main cause of intra-abdominal bleeding in women of childbearing age is an ectopic pregnancy. In recent years, the frequency of ectopic pregnancy has increased among adolescents and that are associated with early onset of sexual activity and lack of contraception. The most frequent cause of hospitalization of children in the surgical Department is abdominal pain. Gynecological pathology in such cases occurs often enough, the main pathology in children is functional ovarian cysts and their complications during the (torsion of the uterus, ovarian apoplexy). Many important roles in verification of diagnosis is correctly collected history. Ectopic pregnancy in adolescence is rare; the treatment of this disease is mainly surgical. In the case of suspected ectopic pregnancy in girls it is necessary to conduct blood test for B-HCG. When you receive a positive result shows a laparoscopy and intraoperative decision on lobotomie or tubectomy.
Keywords:
abdominal pain, ectopic pregnancy, adolescents
Л.В. Адамян, И.Е. Колтунов, Е.В. Сибирская, С.А. Короткова, Е.Г. Моксякова ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ У ДЕВОЧКИ 16 ЛЕТ. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Проблема диагностики данной патологии заключается в том, что среди заболеваний подросткового возраста, связанных с болью в животе, внематочная беременность занимает последние место, уступая хирургической патологии (острому аппендициту) и гинекологической патологии (апоплексии яичника, пере-круту придатков матки) [2, 6].
При возникновении болей в нижней части живота у девочек для правильной диагностики возникшего состояния следует учитывать основные положения доказательной медицины с категорией доказательности «А», относящиеся к данному симптомокомплексу:
■ боли в нижней части живота у девочек, девушек и женщин чаще связаны с патологией кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями;
■ циклические боли, кровянистые выделения или выделения из половых путей с неприятным запахом обычно свидетельствуют о заболеваниях половой сферы;
■ болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у девочек старшего школьного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития и новообразованиями половых органов [5, 12].
Диагностика нарушенной внематочной беременности во всех случаях с локализацией в маточной трубе не представляет трудностей. Принятый на современном этапе алгоритм диагностики, включающий определение В-субъединиц хорионического гонадотропина (В-ХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ), позволяет достаточно быстро верифицировать диагноз внематочной беременности и провести своевременное лечение [2, 12].
Существует несколько причин затруднения при постановке диагноза.
Первая причина: при сборе анамнеза девочки утаивают факт наличия половой жизни.
Вторая причина заключается в том, что ранний срок прогрессирующей трубной беременности протекает без четкой клинической картины заболевания.
По данным литературы, наиболее трудной для диагностики является эктопическая беременность с интерстици-альной локализацией трофобласта, так как она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, что нередко имитирует маточную беременность [7, 10].
В Морозовскую детскую городскую клиническую больницу поступила девочка 16 лет с жалобами на боли в низу живота в течение 10 дней. 24.03.2015 девочка обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла. Было проведено УЗИ органов малого таза. Заключение: эхо-картина эндометриоза; муль-тифолликулярный правый яичник; свободная жидкость в малом тазу. Было назначено лечение. 01.04.2015 в 8 ч 30 мин состояние резко ухудшилось: появились слабость, тошнота, боли усилились. Службой скорой медицинской помощи доставлена в МДГКБ.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс
90 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст., температура 37,4° С. Живот плохо доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечается выраженная болезненность в нижних отделах живота. Симптомы раздражения брюшины положительны.
Из анамнеза: менструация с 11 лет, по 6-7 дней, регулярные; последняя менструация - 20-27.03.2015. Половая жизнь - с 15 лет. Последний половой акт - около 3 нед назад, метод контрацепции - барьерный (презерватив). В общем анализе крови гемоглобин 137 г/л.
Заключение УЗИ: эхо-признаки апоплексии правого яичника (рис. 1).
Рис. 1. Ультразвуковая картина нарушенной трубной беременности
Несмотря на данные УЗИ, учитывая мажущие выделения в середине цикла у девочки, живущей половой жизнью, в приемном отделении был сделан анализ мочи на В-ХГЧ, тест положительный. Был выставлен диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение. После постановки диагноза было принято решение об оперативном лечении. Интраоперационно в малом тазу, в латеральных каналах, под печенью обнаружено значительное количество свежей крови со сгустками (рис. 2).
Матка и ее левые придатки не изменены. При осмотре правых придатков матки правый яичник не изменен. Маточная труба синюшного цвета, длиной до 10 см, утолщена в среднем отделе до 5 см (рис. 3). Между перешеечным и ампулярным отделами имеется кратерообразный разрыв до 3,0-2,0 см, отмечается выбухание плодного яйца, продолжающееся кровотечение (рис. 4).
Выполнена тубэктомия справа (рис. 5). Эвакуировано 1100 мл жидкой крови со сгустками. В дугласовом пространстве - наложения фибрина.
Макропрепарат маточная труба.
Гистологическое заключение: гистологическая картина трубной беременности с разрывом трубы.
7»
«it.4' "
4 *
ь
J
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Рис. 2. Малый таз заполнен свежей кровью со сгустками Рис. 3. Правая маточная труба
Рис. 4. Кратерообразный разрыв маточной трубы
Рис. 5. Правая маточная труба
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Гинекологи детей и подростков должны учитывать в своей практике такой взрослый диагноз, как беременность, и внематочная беременность в том числе. Необходимо правильно собирать анамнез. Расположить девочку к доверительной беседе, дать понять, что в любом случае вы придете ей на помощь, поможете справиться со сложной ситуацией. А главное, чем раньше врач поставит диагноз внематочной беременности, тем больше шансов провести органосохраняющую операцию, позволяющую сохранить девочке репродуктивное здоровье в будущем.
Диагностические мероприятия должны проводиться незамедлительно при поступлении в стационар девочек с подозрением на беременность, даже в случае отрицания ею половой жизни необходимо провести исследование крови на В-ХГЧ. Во всех сомнительных случаях при нарастании болевого синдрома следует проводить диагностическую лапароскопию.
На современном этапе необходимо учитывать такой факт, как более раннее начало половой жизни, и соответственно беременность и ее осложнения не должны исключаться в подростковом возрасте. Очень важен при этом правильно собранный анамнез.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова», руководитель отделения оперативной гинекологии центра, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии E-mail: detskgyn@yandex.ru
Колтунов Игорь Ефимович - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный специалист-педиатр г. Москвы
E-mail: info@mdgkb.mosgorzdrav.ru
56
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2015
Л.В. Адамян, И.Е. Колтунов, Е.В. Сибирская, С.А. Короткова, Е.Г. Моксякова ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ У ДЕВОЧКИ 16 ЛЕТ. ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Сибирская Елена Викторовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая боль-ница» Департамента здравоохранения г. Москвы, главный внештатный гинеколог детского и подросткового возраста г. Москвы
E-mail: elsibirskaya@yandex.ru
Короткова Светлана Анатольевна - врач отделения гинекологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: doctor_s_a@mail.ru
Моксякова Екатерина Геннадьевна - врач отделения гинекологии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: drakon511@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Косаченко А.Г., Довлетханова Э.Р., Дубинская Е.Д., Ава-кян М.С. Отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. 2005. № 4. С. 20-25.
2. Фаткуллин И.Ф. Результаты комплексного лечения трубной беременности с применением мини-инвазивных эндоскопических технологий и современного противо-спаечного барьера // Мед. альманах. 2009. № 4(9). С. 86-89.
3. Alkatout L. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv. 2013. Vol. 68, N 8. P. 571.
4. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Абдоминальный синдром у детей и подростков вследствие гинекологической патологии. Ошибки диагностики и лечения // Акуш. и гин. 2012. № 2. С. 96-101.
5. Templeman C., Fallat M.E., Blinchevsky A. et al. Noninflammatory ovarian masses in girls and young women // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 96, N 2. P. 229-233.
6. Poonai N., Poonai C.., Lim R., Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature // Can. J. Surg. 2013 April. Vol. 56, N 2. P. 103-108.
7. Чундукова М.А. Диагностика и лечение хирургической патологии органов малого таза у девочек : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012.
8. Адамян Л.В., Поддубный И.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М. и др. Сочетанная воспалительная патология червеобразного отростка и придатков матки у девочек // V Научно-практическая конференция «Эндокринологические аспекты в педиатрии». М., 2011. С. 39-40.
9. Е.А.Богданова, Т.М. Глыбина, Сибирская Е.В. Ради сохранения репродуктивного здоровья // Новая аптека. 2010. № 3, ч. 2. С. 11-13.
10. Грязнова И.М. Внематочная беременность. М., 1998. С. 142-148.
11. Стрижаков А.Н., Давыдов М.Н., Шахламова М.Н. Внематочная беременность. М. : Медицина 2001. С. 215-218.
12. Давыдов А.И., Попова В.С. Роль трансвагинальной эхографии в системе диагностики внематочной беременности // Вопр. гин., акуш. и перинатол. 2011. № 3. С. 80-85.
