CC BY
144
УДК 616. 916.5: 616.5
АЦИНЕТОБАКТЕРИИ ПРИ ИНФЕКЦИЯХ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ
© Жилина С.В., Миронов А.Ю., Поликарпова С.В.
Кафедра микробиологии, вирусологии и иммунологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Москва;
*
городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, Москва
Клиническое значение ацинетобактерий при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей изучено недостаточно. Acinetobacter spp. изолирован от 546 пациентов отделения гнойной хирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова с 2000 по 2007 гг. За период наблюдений отмечено увеличение доли ацинетобактерий в пейзаже микрофлоры гнойных ран. 85% изолированных штаммов приходилось на Acinetobacter baumannii. Инфицирование/колонизация ран отмечалась в среднем на 9 сутки после госпитализации. Основным фактором риска присоединения ацинетобактерий явились фоновые заболевания, приводящие к трофическим нарушениям (80% пациентов). У 54% пациентов наличие ацинетобактерий в ране не влияло на течение раневой инфекции, а у 46% гнойно-воспалительное заболевание прогрессировало. У 9% ацине-тобактерии изолированы в монокультуре. Остальные - в ассоциациях, чаще со S. aureus (41%). A. baumannii более резистентный, чем другие Acinetobacter spp. Наиболее активны в отношении A. baumannii нетилми-цин (80%), имипенем (94%), меропенем (64%). Мало активны амикацин, гентамицин (30-35%), пиперацил-лин-тазобактам, цефоперазон-сульбактам (50%). Цефалоспорины и ципрофлоксацин неактины в отношении A. baumannii.
Ключевые слова: ацинетобактерии, гнойно-воспалительные заболевания.
THE ROLE OF ACINETOBACTER SPP. IN INFECTIONS OF THE SKIN AND SOFT TISSUES
Zhilina S.V., Mironov A. Yu., Polikarpova S.V.
Microbiology, Virology & Immunology Department of the I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, Moscow;
O.M. Filatov Municipal Clinical Hospital № 15, Moscow
The role of Acinetobacter spp. in infections of the skin and soft tissues is not always clear.The study of purulent wounds in the period from January 2000 till October 2007 in Moscow Filatov Hospital № 15 revealed an increase in the portion of acinetobacteria; moreover, 85% of isolates presented A. baumannii. Colonization/infection of wounds occurred on the average by the 9th day of hospitalization. The principle factor of risk was background diseases, which led to trophicity of the tissues (80% of patients). In 54% of cases presence of Acinetobacter spp. in the wound did not cause clinical worsening, whilst in 46% it caused the progression of pyoinflammatory diseases. In the monoculture they were isolated in 9% of cases. The rest of them were isolated in associations most frequently with S. aureus (41%). Most of antibiotic groups were not very active to the strains of A. baumannii but were active for other Acinetobacter spp. In 2007 Cephalosporin and Ciprofloxacin were inactive for A. baumannii, Amica-cine and Gentamycin had very low activity (for 30-35% of strains), about 50% of strains were sensitive to Pipera-cillin-Tazobactam and Cefoperazon-Sulbactam. Netilmicin (80%) and Carbapenems were of the greatest activity. Imipenem was more active than Meropenem (94% of strains vs 64%). Antibiotics active for acinetobacteria were given to 25% of the patients. The adequate surgical tactics played an important role in the flow of the pyoinflam-matory disease.
Key words: Acinetobacter spp., pyoinflammatory diseases.
Бактерии рода ЛсіпеіоЬасіет — маловирулентны. Они широко распространены в природе, обитают в почве, воде, часто обнаруживаются на коже и слизистой носоглотки здоровых людей [3, 22]. Являясь условно патогенным микроорганизмом нормофлоры, Лсі-пеіоЬасіет spp. в 60-х годах за рубежом часто игнорировался при выделении из клинических биоматериалов. В 70-х годах его при-
знавали как возможную причину хирургических инфекций мягких тканей. За последние 30 лет усовершенствование медицинских технологий и расширение спектра антибактериальных препаратов изменило варианты гнойно-воспалительных заболеваний, вызываемых ЛсіпеіоЬасіет spp. [22].
Сегодня на основе генотипирования описано не менее 25 видов рода ЛсіпеіоЬасіет.
Большая часть геномовариантов ещё не имеет видового названия [23]. В обзоре Lyons представлено множество вариантов гнойновоспалительных заболеваний, вызываемых ацинетобактериями: пневмонии, эндокардиты, инфекции кожи и мягких тканей, перитониты, инфекции мягких тканей [26].
С 1980 года Acinetobacter spp. стал быстро распространяться среди пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, вызывая суперинфекцию у иммунокомпрометирован-ных больных, получавших длительную антибактериальную терапию [19, 22]. Причинами этого являются способность ацинетобактерий к свободному существованию во внешней среде в составе биоплёнок, высокая устойчивость к антибиотикам и дезинфектантам. Они чаще других грамотрицательных бактерий выделяются с рук медицинского персонала и объектов окружающей среды в ЛПУ [15, 22]. В РФ наличие ацинетобактерий в ЛПУ не контролируется [5]. За рубежом настороженность относительно распространения полире-зистентных микробов значительно выше. На конференции проекта ARPAC (Antibiotic Resistance; Prevention and Control) Европейской ассоциации по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID - European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) в ноябре 2004 года определены микробы, присутствие которых должно строго контролироваться в ЛПУ в связи с угрозой их эпидемического распространения. Одним из них стал Acinetobacter baumannii, устойчивый к карбапенемам [33].
Важным является клиническое значение представителей рода Acinetobacter в этиологии внутрибольничной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией лёгких [15, 22, 23, 26]. Роль микробов рода Acinetobacter в воспалительном процессе при гнойновоспалительных (ГВЗ) и гнойно-септических заболеваниях (ГСЗ) не всегда ясна и во многом зависит от наличия факторов риска. Отмечено наличие ацинетобактерий среди клинических изолятов отделяемого ран [13, 15, 27]. Наиболее часто их обнаруживают при хронических, длительно текущих процессах, а также при внутрибольничном инфицировании или колонизации на фоне продолжительной антимикробной терапии [14]. Вопрос о том, является ли изолированный микроб рода
Acinetobacter контаминантом или патогеном, необходимо решать для каждого конкретного случая на основании клинических данных и результатов лабораторных исследований. Целью работы явилось определение роли ацине-тобактерий в течении и прогнозе ГВЗ и мониторинг чувствительности к антибиотикам.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены результаты бактериологического исследования мазков, пунктатов и биоптатов ран от больных с ГВЗ и ГСЗ различного генеза и локализации (трофические язвы, флегмоны, абсцессы и гангрены, остеомиелит, сепсис в стадии гнойных осложнений, осложнения термических травм и другие заболевания). Биоматериалы получены в период с января 2000 года по октябрь 2007 год от 546 пациентов, госпитализированных в отделение гнойной хирургии или переведённых в него из других отделений ГКБ № 15 им. О.М. Филатова. Микробиологическое исследование включало изучение видового состава микрофлоры гнойного очага.
Выделение и идентификацию чистых культур микроорганизмов проводили по общепринятым методам [2, 6, 23]. Идентификацию выделенных культур проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным, ферментативным свойствам. Использовали тест-системы СТАФИтест16, НЕФЕРМ-тест 24, СТРЕПТОтест16, ЭНТЕРОтест16 производства "PLIVA-Lachema" (Чехия) [4].
Определение чувствительности к антибактериальным препаратам, а также контроль качества определения чувствительности проводили в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 "Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам" (2004), а также руководствуясь стандартами Института клинических и лабораторных стандартов - (Clinical and Laboratory Standards Institute - CLSI, ранее - NCCLS) [28-31].
С 1999 года в бактериологической лаборатории ГКБ № 15 им. О.М. Филатова разрабатывается и постоянно модернизируется "Автоматизированное рабочее место микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта" на
базе планшетного фотометра 1ЕМ8-Яеаёег (фирма "ТЕКМО-Е1ес1гоп", Финляндия). Автоматизацию обеспечивают 2 программы: Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и "МИКРОБ-Автомат" [10, 11]. Использование банка данных программы "МИКРОБ-Автомат" способствует более точной идентификации микробов с использованием коммерческих тест-систем для идентификации. Статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерной программы "Система микробиологического мониторинга "МИКРОБ" [11]. Возможности этой программы позволяли проводить не только статистический анализ полученных результатов, но и эпидемиологический анализ с исключением из подсчёта микробов, одинаковых по идентификации и фенотипическому признаку антибиотикорези-стентности, выделенных от одного и того же пациента. Исключение повторностей позволяет оценить истинный спектр микрофлоры отделения и получить достоверную картину антибиотикочувствительности.
Особенности течения воспалительного раневого процесса изучены на основании записей в " Медицинских картах стационарного больного". Оценка состояния пациента основывалась на данных термометрии, изменениях в лейкоцитарной формуле, определялась по наличию или отсутствию явлений системной воспалительной реакции (СВР), состоянию раны (вторичные некрозы, налёты фибрина, перифокальное воспаление, гнойное отделяемое) и результатов микробиологического исследования раны. Изучено 100 произвольно выбранных карт стационарных пациентов, получавших лечение в отделении
гнойной хирургии с января 2005 по октябрь 2007 года, у которых, согласно данным СМММ, был хотя бы один раз изолирован Acinetobacter spp.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Приоритетными патогенами ран в отделении гнойной хирургии являлись грамположи-тельные кокки (около 55%) (рис. 1), что соответствует данным литературы [13, 14, 23]. Около 2/3 из них относятся к Staphylococcus spp. , а 1/3 - стрептококки, преимущественно
S. pyogenes. С 2004 года на третьем месте по частоте встречаемости - Acinetobacter spp. С небольшими колебаниями его относительное количество составило около 10%.
В 2000-2007 гг. ацинетобактерии изолированы из образцов раневого отделяемого у 54б пациентов. В 40% случаев ацинетобакте-рии изолированы из ран при флегмонах, 25% - при гангрене, 20% случаев соответствовали инфицированию/контаминации ран при трофических язвах, связанных с нарушением трофики или при хроническом остеомиелите, 5% при других (кроме флегмоны и гангрены) острых ГВЗ. Раневое отделяемое, полученное при первичной хирургической обработке гнойного очага, исследовано у 285 из 54б пациентов: у 180 пациентов (б3%) изолированы грамположительные кокки, у 37 (13%) - грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, а у 34 (12%) пациентов обнаружена смешанная микрофлора -грамотрицательные палочки и грамположи-тельные кокки. Не выявлено роста аэробной и факультативно-анаэробной флоры у 37 (13%) пациентов.
□ Enterococcus ЕЗ Enterobacter И Klebsiella
□ Acinetobacter В Escherichia 0 Proteus
□ Pseudomonas
□ Streptococcus ■ Staphylococcus
На основании записей в медицинских картах выявлено, что наличие в ране ацинето-бактерий не всегда является показателем активного течения ГВЗ. У 54 (54%) пациентов наличие ацинетобактерий в ране не отягощало течение ГВЗ и не проявлялось ни местной воспалительной реакцией, ни СВР. В этих случаях, по всей вероятности, ацинетобакте-рии контаминировали раневую поверхность. У 4б (4б%) пациентов обнаружение в ране ацинетобактерий связано с прогрессированием воспалительного процесса, причем у 37 из 4б пациентов из ран выделены микробные ассоциации, включающие ацинетобактерии, и у 9 (9%) пациентов ацинетобактерии изолированы в монокультуре. Наличие ацинето-бактерий в монокультуре при прогрессировании ГВЗ позволяет предположить, что они являются приоритетными патогенами на данном этапе развития ГВЗ. Причём у двух из 9 пациентов при явлениях СВР из крови изолирован Acinetobacter baumannii. При выделении из ран микробных ассоциаций оценить значение ацинетобактерий затруднительно. Наиболее часто при исследовании смешанной микрофлоры встречались ассоциации S. mre-us и Acinetobacter spp. (41%).
Ацинетобактерии были изолированы у пациентов, страдающих ГВЗ на фоне нарушенной трофики тканей (82% пациентов): 34% - сосудистые поражения при сахарном диабете и 48% - поражения сосудов другой этиологии, из которых 70% приходилось на
облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей и облитерирующий эндартериит, осложнения внутривенной наркомании (10%), посттравматические осложнения (около 20%), несколько пациентов страдали злокачественными новообразованиями. Большинство больных (80%) было госпитализировано в отделение гнойной хирургии с острыми ГВЗ или обострением хронических ГВЗ. Ацинетобактерии обнаружены в биоматериалах, полученных из ран после повторных хирургических обработок, в среднем, спустя 9 дней (в период от 2 до 41 дня).
Адекватную антибактериальную терапию по отношению к ацинетобактериям получали только 25% пациентов. Наличие или отсутствие адекватной антибактериальной терапии не играло значительной роли в течении ГВЗ по сравнению с радикальными хирургическими способами лечения, за исключением случаев сепсиса, вызванного ацинетобактери-ями. У пациентов с A. baumannii, изолированным из крови, антибактериальная терапия была адекватной.
Среди ацинетобактерий, изолированных из раневого отделяемого, преобладал A. bau-mannii на долю которого приходилось 70-88% изолятов (рис. 2).
Исследование чувствительности штаммов Acinetobacter spp. проводилось в отношении основных групп антибактериальных препаратов: аминогликозидов, фторхинолонов, цефа-лоспоринов III-IV поколений и карбапенемов.
1GG-I BG ^ 6G 4G
2G-KI G
2GGG
2GG1
2GG2
2GG3
2GG4
2GG5
2GG6
□ Acinetobacter sp. ■ Acinetobacter baumannii
Рис. 2. Динамика выделения Acinetobacter spp. за 2000-200б г.г.
Таблица 1
Активность цефалоспоринов в отношении штаммов Acinetobacter spp.
Г оды Антибиотики^^ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 200б 2007
% чувствительных штаммов
Цефтазидим 39 22 1б 31 15 17 10 12
Цефотаксим 30 15 10 17 9 12 8 8
Цефтриаксон 32 17 9 15 8 10 7 15
Цефепим 50 40 24 33 15 18 20 1б
Результаты определения чувствительности штаммов Acinetobacter spp. к цефалоспо-ринам представлены в табл. 1. Также проведено исследование активности цефоперазона, который оказался неактивен в отношении всех ацинетобактерий. Цефалоспорины были неактивны в отношении более половины клинических штаммов уже в 2000 году (табл. 1). В 200б-2007 году антибиотики этой группы оказались активны только для 10-20% клинических изолятов и неактивны в отношении 80-90% штаммов Acinetobacter spp.
Оценивать активность антибиотиков в отношении всех ацинетобактерий или антибио-тикочувствительность всей группы ацинето-бакторий не совсем точно. Наиболее часто из клинических образцов изолировался A. bau-mannii, поэтому его чувствительность к антибактериальным препаратам наиболее важна. Большинство штаммов A. baumannii обладало множественной устойчивостью, не только в отношении цефалоспоринов, но и к антибиотикам других групп.
Была изучена чувствительность A. bau-mannii и других представителей рода Acineto-
bacter к цефалоспоринам и ципрофлоксацину. На рис. 3 и 4 показано отличие в процентном соотношении устойчивых штаммов A. bau-mannii и других представителей рода Acineto-bacter, среди которых наиболее часто выделялись A. lwoffii, A. haemolyticus, A. jonsonii. Процент нечувствительных к цефотаксиму, цефотриаксону и цефтазидиму A. baumannii составил от 90% до 100%, в то время как другие представители рода Acinetobacter показали колебания относительного количества нечувствительных штаммов от 15% до б0% в отношении цефотаксима и цефтриаксона и от б% до 54% в отношении цефтазидима. Динамика распространения штаммов, нечувствительных к цефепиму, отражает ту же закономерность: от 81% до 90% нечувствительных A. baumannii и от 27% до 55% прочих видов аценетобактерий.
Количество нечувствительных к ципро-флоксацину штаммов A. baumannii также значительно больше, чем среди других ацинетобактерий. Их годовые колебания для A. baumannii составили от 59% до 98%, а для других представителей этого рода - от 14%
1^1
9G-
BG
7G-
6G-
5G-
4G
3G-F
2G
1G
G
□ цефтазидим
□ цефотаксим 0 цефтриаксон ЕЗцефепим
■ ципрофлоксацин
2^ 2GG1 2GG2 2GG3 2GG4 2GG5 2GG6 2GG7
Рис. 3. Устойчивость Acinetobacter spp. (кроме Acinetobacter baumannii) к цефалоспоринам и ципрофлоксацину.
12G
1GG
BG
6G
4G
2G
G
2GGG 2GG1 2GG2 2GG3 2GG4 2GG5 2GG6 2GG7
□ цефтазидим
□ цефотаксим В цефтриаксон 0 цефепим
■ ципрофлоксацин
Рис. 4. Устойчивость Acinetobacter baumannii к цефалоспоринам и ципрофлоксацину.
1GG%
BG%
6G%
4G%
2G%
G%
■ Чувствительные штаммы ШУмеренно устойчивые штаммы ШУстойчивые штаммы
Рис. 5. Чувствительность Acinetobacter baumannii к ципрофлоксацину.
Таблица 2
Активность ингибитор-защищённых пенициллинов в отношении A. baumannii
(% чувствительных штаммов)
Антибиотики Годы
2005 200б 2007
Пиперациллин/тазобактам 35,3 27,б 51,9
Тикарциллин/клавуланат 11,1 2,2 —
Цефоперазон/сульбактам 91,2 79,3 41,7
до 60%. Динамика распространения нечувствительных к ципрофлоксацину штаммов A. baumannii носит почти линейный характер (рис. 5). Более 80% штаммов нечувствительны к ципрофлоксацину в 2000 году, причём почти 30% штаммов демонстрировали промежуточную степень устойчивости. В 2006 году 98% штаммов нечувствительны к ци-профлоксацину, причём только 1,6% среди них обладали промежуточной устойчивостью.
Определение чувствительности к ингиби-тор-защищённым пенициллинам (ИЗП) проводилось в основном для A. baumannii. С
2005 года в отношении пиперацилли-на/тазобактама, тикарциллина/клавуланата и цефоперазона/сульбактама тестировалось статистически достоверное количество
штаммов.
В табл. 2 отражены результаты изменения активности ИЗП в отношении штаммов Acinetobacter baumannii с 2005 по 2007 год. Ти-карциллин/клавуланат практически неактивен в отношении исследованных штаммов -11,1%-2,2% чувствительных штаммов соответственно в 2005-200б гг. Закономерность в годовых колебаниях активности пиперацил-лина/тазобактама за 3-летний период не про-
слеживается (35%-28%-52% чувствительных изолятов соответственно в 2005-0б-07). Вероятно, эти колебания связаны с эпидемическим распространением штаммов с определенным фенотипом резистентности. У цефоперазо-на/сульбактама прослеживается отчётливая тенденция к снижению активности в отношении штаммов Acinetobacter baumannii - с 2005 г. по 2007 г. количество нечувствительных штаммов возросло в б,б раза (с 9% до 58%), а резистентных - почти в 5 раз (с б% до 29%).
Количество чувствительных / нечувствительных в отношении ИЗП клинических изо-лятов A. baumannii показано на рис. б.
Определение чувствительности к кар-бапенемам клинических штаммов Acinetobac-
ter baumannii в статистически достоверном количестве начато с 2005 года (табл. 3). Мониторинг активности карбапенемов в отношении A. baumannii показал отсутствие ими-пенем-резистентных штаммов в 2005 году, а в 200б-2007 годах количество нечувствительных штаммов составило б%. Меропенем менее активнен в отношении Acinetobacter bau-mannii. При этом количество чувствительных штаммов увеличилось с 50% в 2005 году до б2% в 2007 году. Однако достоверность тенденции изменения антибиотикочувствитель-ности за 3 -летний период является сомнительной.
Чувствительность A. baumannii к карбапе-немам представлена на рис. 7.
1GG%
BG%
6G%
4G%
2G%
G%
□ Резистентные ІЗ Умеренно резистентные ■ Чувствительные
Су о Су «К к Су су
<у (у (у V* (у (у (у
Рис. б. Чувствительность Acinetobacter baumannii к ингибитор-защищённым пенициллинам. Сокращения: ТКЛ - тикарциллин+клавулановая кислота, ППТ - пиперациллин+тазобактам, ЦПС - цефопера-зон+сульбактам.
Активность карбапенемов в отношении A. baumannii
Таблица 3
2005 200б 2007
S I R S I R S I R
Меропенем 4б,9 37,5 15,б 52,3 32,3 15,4 б2,2 18,9 18,9
Имипенем 100 0 0 93,4 3,3 3,3 93,9 3,0 3,0
В Резистентные □ Умеренно резистентные ■ Чувствительные
Рис. 7. Чувствительность Acinetobacter baumannii к карбапенемам. Сокращения: ИМП - имипенем, МЕР - меропенем.
После карбапенемов аминогликозиды наиболее активны в отношении ацинетобак-терий. Наибольшей активностью к A. bau-mannii обладает нетилмицин - более 80% чувствительных штаммов в 2007 году (табл. 4). До 2004 года амикацин был активен в отношении более 70% штаммов. В 2007 г. амикацин активен в отношении всего 30% штаммов, а гентамицин - 35% штаммов. Закономерности колебания относительного количества чувствительных/нечувствительных штаммов в отношении аминогликозидов нелинейны, но в целом просматривается тенденция к снижению активности аминоглико-зидов и увеличению доли штаммов, устойчивых к ним (рис. 8).
Анализ активности аминогликозидов в отношении A. baumannii и других представителей рода Acinetobacter показал, что сохра-
няется та же закономерность, что и в отношении уже рассмотренных групп антибиотиков. Аминогликозиды высоко активны в отношении ацинетобактерий, кроме A. baumannii. В 2007 году амикацин активен для 90% клинических изолятов Acinetobacter spp. (кроме A. baumannii), а гентамицин - для 70% (табл. 5).
Динамика количества нечувствительных штаммов ацинетобактерий показана на рис. 9 и 10.
Нарастание резистентности не происходит линейно. Ежегодные колебания количества нечувствительных штаммов демонстрируют как их рост, так и уменьшение их количества. Возможно, это связано с внутрибольничным эпидемическим распространением штаммов с определенными фенотипами резистентности.
Таблица 4
Активность амногликозидов в отношении Acinetobacter baumanni
2000 2001 2002 2003 2004 2005 200б 2007
Амикацин 41,9 б7,2 59,3 70,б 71,4 51,1 32,0 29,4
Г ентамицин 3,б 25,4 29,8 55,9 30,9 15,8 28,1 35,3
Нетилмицин 80,8 15,4 б9,б — — — 89,3 82,1
100%
80%
60%
40%
20%
0%
■ Чувствительные штаммы ШУмеренно устойчивые штаммы В Резистентные штаммы
2GG1 2GG2 2GG5 2GG6 2GG1 2GG2 2GG3 2GG4 2GG5 2GG6 2GG1 2GG2 2GG3 2GG4 2GG5 2СС6
нетилмицин амикацин гентамицин
Рис. 8. Чувствительность Acinetobacter baumannii к аминогликозидам.
Таблица 5
Активность амногликозидов в отношении Acinetobacter spp. (кроме A. baumannii;
% чувствительных штаммов)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 200б 2007
Амикацин б3,4 84,б 85,7 б8,4 80, 75 88,9 90
Г ентамицин 50 4б,2 37,5 47,4 53,3 33,3 75 70
1GG
BG
6G
4G
2G
G
2^ 2GG1 2GG2 2GG3 2GG4 2GG5 2GG6 2GG7
гентамицин
-амикацин
нетилмицин
V . . 1GG і BG -
\ X ^
\ . V' / 4G ■
G - A **—ш ■ ■
2GGG 2GG1 2GG2 2GG3 2GG4 2GG5 2GG6 2GG7
- гентамицин нетилмицин
-амикацин
Рис. 9. Динамика штаммов Acinetobacter baumannii, нечувствительных к аминогли-козидам.
Рис. 10. Динамика штаммов Acinetobac-ter spp. (кроме A. baumannii), нечувствительных к аминогликозидам.
Необходимо отметить явное увеличение доли ацинетобактерий в пейзаже микрофлоры гнойных ран (3-й по частоте изолирования из ран). В клинической практике инфекции, вызванные ацинетобактериями, тесно связаны с хирургией. Колонизация/инфицирование ран происходили в среднем на 9-е сутки госпитализации. Считают, что колонизация сменяется инфицированием у пациентов при наличии ряда факторов риска [19, 22]. Для колонизации и инфицирования хирургических ран основными факторами риска служат фоновые заболевания, нарушающие трофику тканей в месте оперативного вмешательства -более 80% наших пациентов имели этот фактор риска.
Наиболее распространённым видом ацинетобактерий, изолированных при ГВЗ и при других заболеваниях [12, 13, 23], являлся A. baumannii (85% изолятов). Другие виды ацинетобактерий выделялись значительно реже. A. baumannii является приоритетным патогенном внутрибольничных инфекций [12, 13, 15, 23, 34]. За ним по частоте выделения следуют A. lwoffii, A. haemolyticus, A. jon-sonii. Другие виды в основном являются нор-мофлорой кожных покровов или комменсалами ротоглотки и влагалища и редко изолируются при заболеваниях и вспышках внутрибольничных инфекций [15, 22, 23]. Подтверждением этого факта служит популяционное исследование фекальных образцов (22б проб), проведённое в Нидерландах: ацинето-бактерии редко изолируются у негоспитали-зированных, а A. baumannii - крайне редко обнаруживается в фекалиях здоровых людей [21].
Ацинетобактерии устойчивы к антибактериальным препаратам. Они устойчивы к пенициллину, ампициллину, цефазолину. Большинство штаммов устойчиво к хлорам-фениколу [23]. Определение чувствительности к этим антибиотикам нами не проводилось. Определение же активности цефопера-зона показало полное отсутствие таковой у всех клинических изолятов Acinetobacter spp.
Антибиотики большинства групп показали низкую активность в отношении штаммов A. baumannii, но были достаточно активны в отношении других представителей рода Aci-netobacter.
В отношении Acinetobacter spp. (за исключением A. baumannii) в 2007 году наибольшая активность была у цефтазидима (б0% чувствительных штаммов) и цефепима (75%); ципрофлоксацин активен для б0% штаммов. Высокую активность проявляли аминогликозиды: гентамицин для 70% штаммов, амикацин для 90%.
К 2007 году в отношении A. baumannii мало активны цефалоспорины III-IV поколений. Наиболее активный их них - цефепим, активен только для 14% штаммов. Тестирование активности ципрофлоксацина, как наиболее используемого представителя фторхинолонов, также выявило отсутствие активности этого антибиотика в отношении штаммов A. baumannii (менее 2% чувствительных штаммов). Среди аминогликозидов наибольшую активность проявил нетилмицин
- более 80% чувствительных штаммов. Ами-кацин и гентамицин активны для 30-35% штаммов. Только для A. baumannii исследовалась активность ингибитор-защищённых пенициллинов и карбапенемов. Среди инги-
битор-защищённых пенициллинов наибольшую активность показали цефопера-зон/сульбактам и пиперациллин/тазобактам (42% и 52% чувствительных штаммов соответственно), а тикарциллин/клавуланат был неактивен. Карбапенемы наиболее активны в отношении штаммов A. baumannii, причем у имипенема активность выше, чем у меропе-нема. В 200б году впервые зарегистрированы штаммы A. baumannii с промежуточной чувствительностью и устойчивые к имипенему. В 200б-07 г. имипенем активен в отношении 94% клинических изолятов. Меропенем активен в отношении б4% штаммов A. baumannii. Уменьшение активности антибиотиков всех групп в отношении A. baumannii — широко распространенная тенденция. Сходные результаты изучения антибиотикорезистентно-сти получены в различных регионах России и за рубежом [7-9, 12, 13, 19, 22, 23, 33-35]. A. bau-mannii является приоритетным патогеном внутрибольничных инфекций, антибиотико-терапия которого затруднена по причине множественной антибиотикорезистентности, включая карбапенем-резистентные штаммы [17, 20, 23, 35]. A. baumannii отличается от других ацинетобактерий, как S. aureus от коа-гулазонегативных стафилококков [22]. Его сравнивают с MRSA и даже иногда называют "грамотрицательным MRSA" [32].
Оценивая результаты изучения динамики активности антибиотиков и динамики анти-биотикочувствительности штаммов A. bau-mannii, следует отметить, что препаратами выбора для этого микроба остаются карбапе-немы и нетилмицин. Наибольшую настороженность вызывают карбапенем-
резистентные штаммы, эпидемическое распространение которых было бы крайне опасным в отсутствии другого терапевтического выбора. В поисках альтернативы карбапе-немам ведутся исследования по синергетическому действию карбапенемов с сульбакта-мом, обладающим собственной невысокой активностью в отношении ацинетобактерий. Обсуждаются результаты применения поли-миксина при лечении жизнеугрожающих инфекций, вызванных ацинетобактериями, резистентными ко всем коммерчески доступным антибиотикам [17, 18, 20, 24, 25, 35].
Как показали результаты данного исследования, изолирование из раны ацинетобак-
терий, в том числе и A. baumannii, более чем в половине случаев (54%) происходит на фоне контаминации раны этими микробами. При обнаружении в ране смешанной микрофлоры, в состав которой входят ацинетобак-терии, применение адекватной хирургической тактики в сочетании с антибактериальной терапией, активной в отношении других ассоциантов, и применение местных антисептических и противовоспалительных препаратов, как правило, приводило к благоприятному разрешению ГВЗ. Несомненно, что в случаях истинного инфицирования раны ацине-тобактериями, при развитии явлений СВР, и тем более при изоляции A. baumannii из крови, необходимо назначение адекватной антибактериальной терапии в отношении этого патогена. Учитывая непредсказуемый фенотип устойчивости у ацинетобактерий, наиболее надежный режим терапии может быть выбран на основании индивидуальных данных о чувствительности in vitro.
Прогрессирование воспалительного процесса у наших пациентов связано с тяжёлой ишемией тканей и происходило как на фоне неадекватной антибиотикотерапии, так и при назначении in vitro активных антибиотиков.
Таким образом, решение вопроса о значении изолированного из раны Acinetobacter sp. должно складываться из клинической картины и лабораторных данных. Выбор системных антибиотиков, активных в отношении A. baumannii и других Acinetobacter spp., должен быть обоснован с учетом клинического значения выделенного микроба. Это важно, так как наиболее активные для ацинетобакте-рий антибиотики относятся к препаратам резервного списка. Эффективному лечению пациента при отсутствии явлений СВР способствует адекватная хирургическая тактика и применение антибактериальных препаратов местного действия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискин Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиций хирурга // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - Т. 2, № 45. - С. 124-128.
2. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии для врачей стационарной помощи. - М.: МГУП, 2002. - С. 38-39.
3. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. А.А. Воробьева. - М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - 691 с.
4. Нехорошева А.Г., Скала Л.З., Поликарпова С.В. и др. Использование усовершенствованных коммерческих микро-ла-тестов для идентификации микроорганизмов различных групп в клинической микробиологии // Клиническая лабораторная диагностика. -2000.- № 3.- С. 51-54.
5. Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией. Приказ Минздрава СССР № 720 от 31.07.1978, прил. 2 "Инструкции по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделения хирургии, палаты и отделения реанимации и интенсивной терапии)".
6. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Приказ Минздрава СССР № 535 от 22.04.1985.
7. Перцева Т.А., Богацкая Е.Е., Бонцевич Р.А., Братусь Е.В. Чувствительность к антимикробным препаратам штаммов A. baumannii, выделенных от пациентов с нозокомиальными инфекциями в области хирургического вмешательства // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. -Т. 7, № 2, прил. 1. - С. 48.
8. Пхакадзе Т.Я., Окропиридзе Г.Г. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологической структуре инфекционных осложнений у травматолого-ортопедических больных // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т. 7, № 2, прил. 1. - С. 49.
9. Сидоренко С.В. Средства выбора при лечении инфекций известной этиологии // Инфекции и антимикробная терапия. - 2001. - Т. 3, № 5. -С.147-148.
10. Скала Л.З., Нехорошева А.Г., Лукин И.Н. и др. Система регистрации и анализа в работе микробиологических лабораторий // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2000. - № 5. -С. 36-41.
11. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. и др. Практические аспекты современной клинической микробиологии // Тверь: ООО "Издательство "Триада", 2004. - С. 217-240.
12. Страчунский Л.С. Профиль чувствительности проблемных микроорганизмов в отделениях
реанимации и интенсивной терапии // Consilium medicum. - 2002. - Экстра-
выпуск. - С. б-9.
13. Страчунский Л.С., Решедько Г.К., Рябко-ва Е.Л. и др. Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Пособие для врачей. - Смоленск, Боргес, 2002. - 22 c.
14. Французов В.Н., Хайкина Е.В., Решедько Г.К. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2005. - Т. 7, № 3. - С. 235270.
15. Шагинян ИЛ., Чернуха М.Ю. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемиологические особенности // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -
2005. - Т. 7, № 3. - С. 271-285.
16. Яковлев С.В. Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии жизнеугрожающих госпитальных инфекций // Consilium medicum. - 2002. - Экстра-выпуск. - С. 14-17.
17. Bergogne-Beresin E., Towner K.J. Acinetobacter spp. as a nosocomial pathogens: microbiological, clinical, and epidemiological features // Clin. Microbiol. Rev. - 199б. - Vol. 9. - P. 148-1б5.
18. Cisneros J.M., Reyes M.J., Pachon J. et al. Bac-teriemia due to Acinetobacter baumannii: epidemiology, clinical findings, and prognostic features // Clin. Infect. Dis. - 199б. - Vol. 22. -P.102б-1032.
19. Cisneros J.M., Rodriguez-Bano J., Fernandez-Cuenca F. et al. Risk-factors for the acquisition of imipenem-resistant Acinetobacer baumannii in Spain: a nationwide study // Clin. Microbiol. Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 874-879.
20. Corbella X., Ariza J., Ardanuy C. et al. Efficacy of sulbactam alone in combination with imipenem in nosocomial infections caused by multiresistant Acinetobacter baumannii // J. An-timicrob. Chemother. - 1998. - Vol. 42. -P. 793-802.
21. Dijkshoorn L., van Aken E., Shunburne L. et al. Prevalence of Acinetobacer baumannii and other Acinetobacter sp. in faecal samples from non-hospitalistd individuals // Clin. Microbiol. Infect. - 2005. - Vol. 4. - P. 329-331.
22. Joly-Guillou M.-L. Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter // Clin. Microbiol. Infect. - 2005. - Vol. 11. - P. 8б8-873.
23. Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology / Washington C. Winn Jr. [et
al]. - 6th ed. // Lippincott Williams & Wilkins. -
200б. - 1535 p.
24. Levin A.S., Barone A.A., Pengo J. et al. Intravenous colistin as therapy for nosocomial infections caused by multidrugresistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii // Clin. Infect. Dis. - 1999. - Vol. 28. - P. 1008-1011.
25. Levin A.S. Multiresistant Acinetobacter infections: a role for sulbactam combinations in overcoming an emerging worldwide problem // Clin. Microbiol. Infect. - 2002. - Vol. 8. - P. 144-153.
26. Lyons R. W. Ecology, clinical significance and antimicrobial susceptibility of Acinetobacter and Moraxella. In: Gilardi G. L. ed. Nonfermentative Gram-Negative Rods: Laboratory Identification and Clinical Aspects // New York: Marcel Dek-ker. - 1985. - P. 159-179.
27. Murakawa G.J. Common pathogens and differential diagnosis of skin and soft tissue infections // Cutis. - 2004. - Vol. 73, Suppl. 5. -P. 7-10.
28. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; tenth informational supplement. NCCLS Document M 100-S 10 (M 7) 2000.
29. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicro-
bial susceptibility testing; eleventh informational supplement, M 100-S 11, 2001.
30. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twelfth informational supplement, M 100-S 4, 2002.
31. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; eighth informational supplement, M 100-S 13, 2003.
32. Rello J. Acinetobacter baumannii infections in the ICU: customization is the key. Chest. -1999. - N 115. - P. 1226-1229.
33. Report of the consensus conference on antibiotic resistance; prevention and control // Clin. Infect. Dis. - 2005. - Vol. 11. - P. 938-954.
34. Tomas M. del Mar, Cartelle M., Pertega S. et al. Hospital outbreak caused by a carbapenem-resistant strain of Acinetobacter baumannii: patient prognosis and risk-factors for colonization and infection // Clin. Microbiol. Infect. - 2005. -Vol. 11. - Р. 540-546.
35. Urban C., Segal-Maurer S., Rahal J.J. Considerations in control and treatment of nosocomial infections due to multidrag-resistant Acinetobacter baumannii // Clin. Infect. Dis. - 2003. - Vol. 36.
- P.1268-1274.
