CC BY
25
УДК [616.98:579.84]-06:616-008
Особенности нозокомиальных штаммов Acinetobacter spp. в травматологической клинике
Н.А. Гординская1, Е.В. Сабирова1, Н.В. Абрамова1, Е.В. Дударева1, Ю.А. Савочкина2
1 ФГБУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия
2 ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва, Россия
Проведено изучение частоты обнаружения бактерий рода АошеХоЬасХег в биоптатах и раневом отделяемом у пациентов с тяжелой термической травмой, хроническим остеомиелитом и синдромом «диабетической стопы» за период 2008-2012 гг. При анализе антибиотикорези-стентности штаммов АетеХоЬасХег ЬаитаппИ отмечено, что среди выделенных в ожоговых отделениях 62,1% штаммов были устойчивы к карбапенемам, а в отделении гнойной остеоло-
гии - 25,2%. Карбапенеморезистентные штаммы А. ЬаитаппИ протестированы в отношении наличия генов металло-в-лактамаз и приобретенных ОХА-карбапенемаз. Установлено, что у 91% штаммов обнаружен ген, кодирующий продукцию ОХА-40-подобных карбапенемаз, продуцентов металло-в-лактамаз не было выявлено.
Ключевые слова: АетеХоЬасХег ЬаитаппИ, резистентность, гены резистентности, металло-бета-лактамазы, карбапенемазы.
Characteristics of Nosocomial Strains of Acinetobacter spp. in a Trauma Center
N.A. Gordinskaya1, E.V. Sabirova1, N.V. Abramova1, E.V. Dudareva1, Yu.A. Savochkina2
1 Nizhniy Novgorod Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Nizhniy Novgorod, Russia
2 Central Research Institute of Epidemiology, Moscow, Russia
Incidence rates of Acinetobacter spp. isolated from tissue specimens and wound samples in patients with severe burns, chronic osteomyelitis, and diabetic foot infections were determined during the 5 years (20082012). Antimicrobial resistance of Acinetobacter bau-mannii strains was also tested. Carbapenem resistance among A. baumannii isolated from burn patients and patients with chronic osteomyelitis was 62.1% and 25.2%, respectively. Carbapenem-resistant A. baumannii strains
were tested for genes encoding metallo-beta-lactamases (MBL) and acquired OXA-type carbapenemases. A total of 91% of isolates found to carry OXA-40-like genes, whereas no MBL-producing A. baumannii isolates were detected.
Key words: Acinetobacter baumannii, resistance, resistance genes, metallo-beta-lactamases, carbapen-emases.
Контактный адрес:
Наталья Александровна Гординская
Эл. почта: [email protected]
Введение
По данным официальной статистики, ежегодно в Российской Федерации регистрируется не более 60 тыс. случаев внутрибольничных инфекций (ВБИ), однако, по расчетным данным, их истинное количество в 40-50 раз выше [1].
По заявлению главного государственного санитарного врача Минздрава России Г.Г. Онищенко, хирургические стационары по частоте ВБИ находятся на втором месте, уступая только роддомам. При этом в структуре ВБИ, характерной для хирургических стационаров, ведущее место занимают гнойно-септические инфекции, составляя 75-80% от общего количества [2].
Ввиду высокого уровня приобретенной резистентности возбудители ВБИ являются проблемными микроорганизмами. К таковым относятся метициллинорезистентные стафилококки и некоторые представители грамотрицательной микрофлоры - Pseudomonas aeruginosa и бактерии рода Acinetobacter. В последние годы во многих странах отмечено существенное возрастание частоты возникновения ацинетобактерной инфекции.
Естественной средой обитания Acinetobacter spр. является вода, почва, они часто выделяются из сточных вод. Представители Acinetobacter spр. входят в состав микрофлоры кожи здоровых лиц, колонизируя участки между пальцами ног и в паховой области. В условиях стационара ацинетобактерии часто колонизируют растворы для наружного применения. У тяжелых больных в ОРИТ, палатах интенсивной терапии, в ожоговых отделениях аци-нетобактерии могут вызывать пневмонию, трахе-обронхит, инфекции кровотока и мочевыводящих путей, катетер-ассоциированные и раневые инфекции [3]. Смертность при ацинетобактерной инфекции обычно очень высокая и составляет 20-60%. В европейских странах в отношении ацинетобак-терий проводят строгий контроль их присутствия в лечебно-профилактических учреждениях из-за угрозы эпидемического распространения [4].
Наиболее клинически значимыми представителями рода Acinetobacter считают Acinetobacter bau-mannii и Acinetobacter lwoffii, на долю A. baumannii при этом приходится более 90%. Серьезной проблемой является значительное повышение числа бак-териемий, вызванных полирезистентными штаммами A. baumannii [5]. Одной из наиболее важных причин такой резистентности является продукция в-лактамаз класса D, гидролизующих карбапенемы: ОХА-23, 0ХА-40 и ОХА-58-подобных карбапе-немаз, а также металло-в-лактамаз (MBL) групп IMP, VIM и NDM.
Данные о распространенности штаммов Acinetobacter spp., гидролизующих карбапенемы, в России появились лишь в 2012 году [6].
В данной работе проанализированы частота выделения и генетические особенности госпитальных штаммов Acinetobacter spp. в травматологической клинике.
Материал и методы
В работе проанализированы 182 штамма ацине-тобактерий, которые были выделены из раневого отделяемого у пациентов с термической травмой и у пациентов отделения гнойной остеологии, лечившихся в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии в 2012 году.
Идентификация микроорганизмов проводилась на анализаторе iEMS Reader FM (Labsystems, Финляндия) с помощью идентификационных панелей (Lachema, Чехия). Антибиотикорезистентность оценивалась на анализаторе «ADAGIO» (BioRad, США) диско-диффузионным методом с использованием агара Мюллера-Хинтон и сенсидисков Becton Dickinson (США) в соответствии с МУК 4.2.1890-04 [7].
Выявление генов MBL (групп IMP и VIM), ОХА-карбапенемаз (групп ОХА-23, ОХА-58 и ОХА-40 подобных), а также видоспецифических в-лактамаз A. baumannii (ген ОХА-51) осуществляли методом мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флюоресцент-ной детекцией продуктов амплификации в режиме «реального времени».
Выделение ДНК проводили с помощью коммерческого набора «Рибо-преп» производства ФБУН ЦНИИЭ. Детекцию генов MBL и ОХА-карбапенемаз проводили с помощью наборов «АмплиСенс MDR A.b.-OXA», «АмплиСенс MDR MBL», разработанных в ФБУН ЦНИИЭ. Амплификация проводилась в термоциклере «Rotor Gene 6000» (Corbett Research, Австралия).
Результаты
Анализ видовой структуры возбудителей раневой инфекции показал, что частота выделения аци-нетобактерий в разных отделениях существенно отличается. Чаще всего ацинетобактеры высевались у пациентов взрослого ожогового отделения. За период 2008-2010 гг. в обоих ожоговых отделениях зарегистрировано увеличение количества штаммов, а с 2011 года - снижение, особенно заметное в детском ожоговом отделении;в отделении гнойной остеологии в 2011 году отмечено резкое увеличение числа выделенных ацинетобактерий (таблица).
Динамика удельного веса A. baumannii в структуре возбудителей инфекции в разных отделениях (в %) в период 2008-2012 гг.
Отделение 2008 2009 2010 2011 2012
Взрослое ожоговое отделение 15,2 17,8 21,0 20,2 18,6
Детское ожоговое отделение 12,2 13,6 15,1 10,3 7,7
Отделение гнойной остеологии 2,5 2,5 2,6 6,5 4,9
Ампициллин/сульбактам Цефоперазон/сульбактам Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам Нетилмицин Ципрофлоксацин Цефтазидим Цефепим Меропенем Имипенем
3 41,2 ==р 45,4
78,8 Ч 75,9
3 35,5
3 86,9
3 81,3
3 65,7
-I
3 34,4 3 37,5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Рис. 1. Антибиотикорезистентность штаммов Acinetobacter spp., выделенных у больных отделения гнойной остеологии (в %)
Нетилмицин Тикарциллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Пиперациллин/тазобактам Цефоперазон/сульбактам Цефтазидим Цефепим Меропенем Имипенем
47,6
3 70,8
90,4
J 80,8
55,3
62,5
| 90,4 88,0
57,8
3 57,2
94,2
87,5
58,4
| 81,8 ■ 74,1
3 69,2
53,0
3 68,0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 | | детское отделение Q взрослое отделение
Рис. 2. Антибиотикорезистентность штаммов A. baumannii, выделенных у больных ожоговых отделений (в %)
Исследование видовой принадлежности бактерий рода Acinetobacter spp. показало, что все они содержат гены видоспецифических в-лактамаз ОХА-51 и соответственно относятся к A. baumannii.
Данные по чувствительности изученных ацине-тобактерий представлены на рис. 1 и 2. Полученные
результаты свидетельствуют о высокой резистентности A. baumannii к большинству антимикробных препаратов. В отделении гнойной остеологии наиболее активным препаратом из аминогликозидов был нетилмицин, среди ингибиторозащищенных бета-лактамов - ампициллин/сульбактам и цефо-
перазон/сульбактам, а также карбапенемы. Что касается тигециклина, то оценка резистентности к нему проводилась условно, используя критерии для энтеробактерий. Резистентных к тигециклину штаммов в отделении гнойной остеологии не выявлено.
Уровень резистентности ацинетобактерий, выделенных у больных в ожоговых отделениях, был выше, чем в отделении гнойной остеологии, кроме того, ситуация в детском отделении оказалась хуже, чем во взрослом отделении. У взрослых пациентов с тяжелой термической травмой, осложненной ацинетобактерной инфекцией, активными были нетилмицин, ампициллин/сульбактам, цефоперзон/сульбактами и карбапенемы. У детей с ожогами в отношении половины выделенных аци-нетобактерий проявлял активность цефоперазон/ сульбактам, в отношении третьей части штаммов -карбапенемы и нетилмицин.
В отношении тигециклина 2,1% штаммов во взрослом ожоговом отделении были зарегистрированы как резистентные. Ввиду отсутствия официальных критериев оценки чувствительности аци-нетобактерий к тигециклину, истинное количество резистентных штаммов A. baumannii при оценке диско-диффузионным методом не могло быть определено, однако зона задержки роста у подавляю-
щего большинства штаммов составляла более 27 мм, что позволяет отнести их к чувствительным, и тигециклин остается нередко единственным препаратом, активным в отношении нозокомиальных штаммов ацинетобактерий.
Учитывая особое значение приобретенных карбапенемаз, нами была исследована их распространенность среди нозокомиальных штаммов A. baumannii, резистентных хотя бы к одному из двух карбапенемов - имипенему или меропене-му. Продуцентов MBL не было выявлено среди изученных штаммов, однако гены карбапенемаз ОХА-группы были обнаружены у большинства карбапенеморезистентных штаммов, причем в 91% случаев это были носители гена ОХА-40-подобных карбапенемаз. Остальные штаммы не являлись носителями генов ОХА-40, ОХА-58 или ОХА-23, природу их резистентности в имеющихся условиях установить не удалось.
Полученные данные позволяют прогнозировать увеличение резистентности к карбапенемам и еще раз подчеркивают необходимость пристального анализа фенотипа и генотипа полирезистентных штаммов в стационарах для назначения адекватной антибиотикотерапии, позволяющей, с одной стороны, помочь пациенту, а с другой стороны, сдержать распространение нозокомиальных штаммов.
Литература
1. Покровский В.И., Семина Н.А., Ковалева Е.П. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в Российской Федерации. Стерилизация и госпитальные инфекции 2006; 1:8-11.
2. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутри-больничными инфекционными болезнями. Стерилизация и госпитальные инфекции 2006; 1:5-7.
3. Joly-Guillou M.-Z. Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 868-73.
4. Report of the consensus conference on antibiotic resistance; prevention and control. Clin Infect Dis 2005; 11:938-54.
5. Шагинян И.А., Чернуха М.Ю. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутри-больничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемические особенности. Клин микроби-ол антимикроб химиотер 2005; 7 (3):271-85.
6. Мартинович А.А. Динамика антибиотикорезистен-тности и эпидемиология инфекций, вызванных Acinetobacter spp., в России. Клин микробиол антимикроб химиотер 2012; 14(2):96-105.
7. Методические указания МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». М.; 2004, 92 с.
