CC BY
18Калина А.В. 60 лет первой успешной реплантации верхней конечности/ А.В. Калина, М.В. Костюченко //Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2022. - Т. 1, №1 (05). - С. 26-29
УДК 617.572-089
60 ЛЕТ ПЕРВОЙ УСПЕШНОЙ РЕПЛАНТАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
КАЛИНА А.В., КОСТЮЧЕНКО М.В. Российский исследовательский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
Москва, Россия
Аннотация
Реплантация сегментов верхней конечности, утраченных в результате травмы, в настоящее время являются наиболее оптимальным методом по сравнению с протезированием. Однако до сих пор является дискутабельным уровень реплантации, при котором обеспечивается восстановление функции конечности. В статье рассматривается история случая реплантации верхней конечности после травматического отрыва на уровне верхней трети плеча
Ключевые слова: реплантация верхней конечности, история медицины
60 YEARS OF THE FIRST SUCCESSFUL UPPER LIMB REPLANTATION
KALINA A.V., KOSTYUCHENKO M.V. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Abstract
Replantation of upper limb segments lost as a result of trauma is currently the most optimal method compared to prosthetics. However, the level of replantation, which ensures the restoration of limb function, is still debatable. The article considers history of the case of upper limb replantation after traumatic separation at the level of the upper third of the shoulder
Keywords: upper limb replantation, history of medicine
Актуальность. Травматическая потеря конечности или ее части имеет не только социально-медицинское значение, но и является серьезной проблемой для пострадавшего, наиболее тяжело проходят утраты сегментов верхней конечности [3]. Поиску возможностей восстановления утраченной конечности уделялось достаточно большое внимание как в части попыток реплантировать сегмент, так и путем протезирования. С развитием
микрохирургических технологий в хирургии и травматологии в последние десятилетия все больше успешных результатов реплантаций конечностей прослеживается в медицинской литературе. Однако до сих пор еще существуют ограничения в отношении функционирования больших сегментов, сомнительный прогноз при реплантации на уровне выше средней трети предплечья и верхней трети голени [6]. Наибольшую трудность представляет отрыв
* Сведения об авторах:
Калина Арина Владимировна, e-mail: arinakogane@gmail.com, студент, федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, 1
Костюченко Марина Владимировна, e-mail: surgebox@yandex.ru, д.м.н., доцент, профессор, федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицины катастроф, 117997, Российская Федерация, г. Москва, ул. Островитянова, 1 SPIN-код: 8198-2090, ORCID: 0000-0003-1069-7190
вследствие воздействия большой механической силы - тракционный и тракционно-раздавливающий, вследствие которого все ткани культи конечности и дистального сегмента могут быть повреждены на протяжении нескольких десятков сантиметров [1]. В 2022 году исполняется 60 лет первой успешной реплантации верхней конечности на уровне плеча. Случай уникален для своего времени, однако также интересен и сейчас успешностью восстановления функции большого сегмента конечности, пострадавшей в результате тракционно-раздавливающего механизма
получения травмы.
Первой успешной реплантацией полностью оторванной конечности является операция, выполненная в 1962 году под руководством хирурга Рональда Малта (рис. 1) в Массачусетском госпитале (Бостон, штат Массачусетс, США). Стоит отметить, что некоторые специалисты не могут с уверенностью сказать, что Рональд Малт был первым, кто осуществил успешную реплантацию верхней конечности у человека, до этого времени были многочисленные попытки вернуть утраченную конечность к жизни, а эксперименты по реплантации начаты еще в
1887 году Холстедом, в 1903 году Хопфнером, в 1906 Каррелом и Гатери, и к середине ХХ века в СССР было получено существенное число успешных реплантаций конечностей у собак, а в 1959 году под руководством П.А. Андросова выполнена реплантация верхней конечности у человека с успешным результатом в отдаленном периоде [4, 5, 8, 10]. В 1963 году Чэнь Чжунвэй произвел реплантацию кисти рабочему в больнице Шанхая. В этот же год хирург из Китая сообщил о проведенной операции, в то время как Рональд Малт опубликовал отчет о своей операции только в 1964 году, несмотря на широкий охват вниманием прессы случая 23 мая 1962 года. Тем не менее, данный случай интересен достаточно успешным для того времени и характера повреждения восстановлением функции конечности после операции.
Пациентом был двенадцатилетний мальчик Эверетт Ноулз (рис. 2). Пострадавший был доставлен в больницу Массачусетса 23 мая 1962 года спустя 30 минут с момента после травмы, полученной в результате зажатия между накренившимся вагоном грузового поезда и каменным упором при попытке запрыгнуть на поезд [9, 12].
Рис. 1. Профессор Rональд Алан Малт (Ronald Alan Malt) [11].
Рис. 2. Пострадавший Эверетт Ноулз после реплантации [9].
Предоперационная подготовка. В состав бригады врачей вошли сосудистый хирург Роберт Шоу, анестезиолог Джон Флак, хирурги Рональд Малт и Джон Херрманн, пластический хирург Бредфорд Кэннон, ортопед Дэвид Митчел [12]. Состояние пострадавшего было
достаточно тяжелым, артериальное давление составляло 120/80 мм.рт.ст., пульс - 120 ударов в минуту. Признаки повреждения ЦНС, грудной клетки или брюшной полости отсутствовали тогда, как его правая рука была оторвана ниже плеча. Оторванная рука была сохранна. В
пределах культи правого плеча визуализировалась тромбированная
подмышечная артерия. Отделенный сегмент конечности поместили в смесь льда и раствора хлорида натрия. Для анализа жизнеспособности тканей и обнаружения скрытых повреждений в условиях операционной провели
внутриартериальную перфузию раствором Рингера, а затем с 25% раствором диатризоата натрия и ангиографию, показавшую относительно нормальное состояние
кровеносного русла. В это время пострадавшему выполняли противошоковые мероприятия и гемотрансфузию, профилактику столбняка, антибактериальную терапию под руководством дежурного хирурга Генри Эдмундса и хирургов-консультантов Джона Хеда и Джона Бруке [10, 12].
Операция. После предоперационной подготовки команда врачей приняла решение выполнить реплантацию. Кровоток
восстановили анастомозированием плечевых вен и артерии. Кость была зафиксирована с помощью интрамедуллярного гвоздя Кюнчера, введенного в место перелома через головку плечевой кости. Соответствующие концы четырех основных нервов также были соединены. К этому времени границы некротизированных тканей четко определялись, стала возможна адекватная санация. Здоровые мышцы были ушиты кетгутом матрацными швами, а пальцы на левой руке были восстановлены, оставшаяся кожа закрыта швами шёлком, на поврежденную конечность была наложена колосовидная повязка [10].
Послеоперационный период и реабилитация. Спустя пять дней осуществили пересадку кожи на большой оголенной области над дельтовидной мышцей и на подмышечной области.
Антикоагулянты не использовались ни во время операции, ни в послеоперационный период. В течение восьми дней вводили пенициллин О и стрептомицина сульфат внутримышечно, феноксиметилпенициллин перорально - на протяжении еще пяти дней. В послеоперационном периоде отмечался стафилококковый целлюлит, купированный хлорамфениколом и эритромицином [10]. Поскольку случай широко освещался в прессе, сохранились фотоматериалы периода госпитализации пострадавшего и выполнения перевязок, на которых виден уровень реплантации (верхняя треть плеча) и закрытый
трансплантированным кожным лоскутом дефект тканей диаметром более 10 см. Мальчика выписали спустя две недели после поступления в госпиталь 15 июля [12], однако реабилитационный период был длительным. Физиотерапия началась во время пребывания в больнице и продолжалась 6 месяцев, 11 сентября 1962 года был проведен невролиз. Четыре месяца спустя появились активные сокращения в сгибателях предплечья. Движения мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, были обнаружены спустя 11 месяцев после невролиза, к этому моменту во всех пальцах отмечались дискриминационная чувствительность и ощущения температуры. Двадцать месяцев после невролиза сила бицепса, мышц пронаторов и мышцы, противопоставляющей большой палец кисти, составляла 30-40% от нормальных значений, а сила в глубоких и поверхностных сгибателях пальцев и кисти - свыше 80% от нормы. Отведение плеча было возможным на 75 градусов. Сгибание локтя было полным, однако до полного разгибания не хватало 10 градусов. Эверетт Ноулз мог поднимать предметы весом 4,5 килограмма и писать свое имя, его активность и успеваемость в школе улучшились.
К 1966 году Рональд Малт выполнил более дюжины подобных операций, однако, с переменным успехом [9, 10].
По мере совершенствования
микрохирургических инструментов стало возможным проведение все более сложных операций. Если раньше реплантация конечности считалась громким событием, то за последние десятилетия реплантация конечности или ее сегментов стала обычной операцией для многих клиник. В настоящее время результаты операции оценивают по успешности восстановления функции реплантированной конечности.
К факторам, снижающим успешность операции относятся несвоевременная доставка пострадавшего и отделенного сегмента конечности, нарушения транспортировки сегмента для реплантации, массивная деструкция тканей, особенности хирургической тактики. Остается дискутабельным с точки зрения функциональной реабилитации возможность реплантации крупных сегментов конечностей на уровне плеча и бедра, а также необходимость одномоментного
восстановления нервов [2, 10], в некоторых источниках отдается предпочтение
отсроченному шву периферических нервов [7]. Однако, по-видимому, именно первичный шов нерва позволил в рассмотренном случае дать
шансы восстановлению функции конечности, несмотря на тракционный механизм воздействия.
Список литературы
1. Асамов Р.Э. Оптимальные методы реплантации крупных сегментов конечностей /Р.Э. Асамов, А.А. Юлдашев, Т.Р. Минаев и др. //Вестник экстренной медицины. - 2014. - №1. - C. 22-30.
2. Афанасьев Л.М. Реплантация верхней конечности на уровне хирургической шейки плеча / Л.М. Афанасьев, Е.А. Исаев // Политравма. - 2010. - №1. - C. 53-57.
3. Минасов Б.Ш. Реплантация левой кисти /Б.Ш. Минасов, М.М. Валеев, Э.М. Бикташева и др. //Политравма. - 2017.
- №1. - С. 61-64.
4. Новиков Ю.В. Реплантация и трансплантация как методы восстановления отчлененной конечности или ее сегментов / Ю.В. Новиков, В.В. Ключевский, К.П. Пшениснов и др. // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - 2016. - №2 (57). - С.63-72.
5. Павлова Я.И. История пластической хирургии. Курс пластической хирургии: руководство для врачей: в 2 т. Т. 2 / Я.И. Павлова, К.П. Пшениснов. - Ярославль-Рыбинск: Рыбинский Дом печати, 2010. - С. 3-34.
6. Полозов Р.Н. Реплантация сегментов конечностей у детей / Р.Н. Полозов, Д.Д Купатадзе., В.В. Набоков и др. // Педиатр. - 2017. - №8. - С. 174.
7. Тихилов Р.М. Реплантационная хирургия в травматологии / Р.М. Тихилов, В.А. Неверов, Л.А. Родоманова и др. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - №6. - С. 119-120.
8. Fan K. W. Ronald Malt or Chen Zhongwei: Who performed the first surgical replantation? / K. W. Fan // J Med Biogr. - 2020.
- №28 (4). - P. 220-224.
9. May 23, 1962: Give That Kid a Hand! // Wired. - 2011. - May 23.- URL: https://www.wired.com/2011/05/0523surgery-reattaches-boys-arm/ (дата обращения: 20.02.2022).
10. The Classic Replantation of Severed Arms / R.A. Malt, C.F. McKhann // Clinical Orthopaedics and Related Research -1978. - Issue 133. - P. 3-10.
11. Ronald Alan Malt. Faculty of Medicine - Memorial Minute. // The Harvard Gazette, March 2, 2006. - URL: https://news.harvard.edu/gazette/story/2006/03/donald-alan-malt/ (дата обращения: 20.02.2022). -Текст электронный.
12. The Right Arm of Eddy Knowles. // Medical miracles, January 27, 2013. - URL: https://medicaltreats. wordpress.com/2013/01/27/the-right-arm-of-eddy-knowles/ (дата обращения: 20.02.2022).
