CC BY
15
тела и переключение внимания с универсальных биологических процессов на понимание индивидуальных рациональных стратегий и их результатов, а также учитывается влияние средовых факторов. Процесс биологического изменения человека с возрастом теперь можно достаточно точно измерить с помощью современных технологий. Уникальность человеческого тела возникает в результате его взаимодействия с окружающим миром.
В заключение авторы отмечают, что исследователи должны выявить, каким образом индивидуальность становится уникальной благодаря ризоматической сети взаимосвязанных факторов, каждый из которых формирует биологическую, а точнее биосоциальную идентичность. Для персонализированной медицины важно установить определенную связь между биографией и индивидуальной биологией. Переход от статической модели к динамической, основанной на реляционности и уникальности опыта, - важное условие улучшения медицины в XXI в.
Р.Р. Белялетдинов
2019.02.003. ФРИЦ З., ХОЛТОН Р. ИЗБЫТОЧНАЯ МЕДИЦИНА: ИЗ-ЗА НЕДОСТАТКА ДОВЕРИЯ?
FRITZ Z., HOLTON R. Too much medicine: Not enough trust? // Journal of medical ethics. - 2019. - Vol. 45, N 1. - P. 31-35. - Mode of access: https://dx.doi.org/10.1136/medethics-2018-104866
Ключевые слова: здравоохранение; врач и пациент; доверие; избыточная медицина; избыточное лечение.
В случае когда анализы и лечение избыточны, винят избыточность медицины. Авторы статьи, сотрудники Кембриджского университета (Великобритания), убеждены, что доверие является существенным фактором, влияющим на назначение анализов / терапии или отказ от них. Понимание связи между доверием и назначением анализов / лечения поможет врачам и исполнительным органам гарантировать то, что принимаемые этические решения в полной мере продуманы.
Если пациент доверяет врачу, то, скорее всего, не потребуется проведения дополнительных анализов, подтверждающих версию врача о текущем статусе заболевания. Врач может убедить пациента отказаться от лишних анализов, объясняя симптомы, на-
ходясь в контакте с пациентом, отвечая на вопросы, что на врачебном языке может звучать как «сохранять дверь открытой» (с. 31). Если пациент не доверяет врачу, врач вынужден назначать избыточную диагностику. Для избыточной диагностики могут быть следующие мотивы: желание убедить пациента в том, что, по мнению врача, не может быть продемонстрировано иначе, нежели как с помощью дополнительных доказательств, в том числе полученных с помощью высоких медицинских технологий; желание врача закончить консультацию как можно скорее в силу ограниченности времени; желание врача защитить себя от возможных судебных претензий; желание добиться доверия в последующих консультациях данного пациента.
Доверие важно не только со стороны пациента по отношению к врачу, но и со стороны врача к пациенту. Если врач полагает, что пациент некорректно описывает свои симптомы, он, скорее всего, назначит дополнительные анализы. Свою задачу авторы статьи видят в том, чтобы показать, что потеря доверия между врачом и пациентом ведет к избыточному проведению медицинских анализов и назначению лечебных схем, которые не являются необходимыми.
В мире анонимных отделений реанимации и высокомобильных пациентов отношения доверия выстраиваются не так просто, как это было во времена семейных врачей. Между тем сам процесс опроса пациента может быть способом установления доверия.
Существует убеждение в том, что непрерывность в общении с врачом предоставляет время для формирования доверия. Исследование с участием более 1 тыс. британцев и американцев показало, что доверие возникает в результате повторяющихся встреч с врачом. Данные слабоструктурированных интервью с 20 пациентами из Великобритании показали, что при первой встрече доверие основывается на «институциональном доверии», а именно является доверием к институту здравоохранения в целом, а не к конкретному врачу, и этого достаточно для простого взаимодействия «врач / пациент». «Быстрое доверие» основано на «эффективной коммуникации и развитии обычного понимания в результате консультаций... [однако такое доверие] непрочно и с легкостью подрывается» (цит. по: с. 33). Наконец, «регулярные встречи не только позволяют признать врача надежным, но и дают пациенту
возможность быть уверенным в себе в результате взаимодействия со своим врачом» (цит. по: с. 33). В этом случае у пациентов укрепляется уверенность в том, что их обращение к врачу было правильным.
Увеличение числа непрерывных наблюдений у врача тесно связано с сокращением количества назначений излишних процедур и направлений на госпитализацию пациентов с заболеваниями, которые могут лечиться амбулаторно. При этом врач, вызывающий у пациента доверие, имеет больше шансов в том, чтобы убедить пациента отказаться от госпитализации.
Существует ли связь между доверием к врачу и лечением? Исследование, в котором приняли участие более 10 тыс. пациентов, показало, что недавно принятые в терапию пациенты, как правило, получают назначение антибиотиков и других медицинских процедур чаще, чем пациенты, которые лечатся более года1. Одна из причин такой корреляции, очевидно, заключается в том, что врач, назначая антибиотики, рассматривает их как механизм установления доверительных отношений с новым пациентом и демонстрирует тем самым, что считает жалобы пациента достоверными и требующими лечения. То, как врач воспринимает желание пациента получить лечение, конечно, более важно, чем то, в чем пациент реально нуждается. Новые, недостаточно доверительные отношения между врачом и пациентом ведут к назначению не всегда необходимого лечения, напротив, постоянные наблюдения у врача и установление доверительных отношений позволяют избежать выписывания лишних рецептов (с. 34).
Если пациенты нуждаются в доверительных отношениях и для этого требуется время, тогда необходимо продолжительное лечение. Но что делать, если это невозможно? В построении медицинских отношений опрос пациента крайне важен; он нужен для переноса информации и для снижения дисбаланса информации между врачом и пациентом. В атмосфере доверия, когда пациент понимает, что происходит, автономия пациента «выходит из состояния оцепенения», если снижается уровень неопределенности, автономия пациента может быть более эффективной. Врач может
1 Recently enlisted patients in general practice use more health care resources / Jabaaij L., de Bakker D.H., Schers H.J., Bindels P.J.E., Dekker J.H., Schellevis F.G. // BMC family practice. - 2007. - Vol. 8, N 1. - P. 64.
таким образом определить, насколько пациент готов вникнуть в свою проблему, какой тип лечения он предпочитает (с. 34).
В заключение авторы статьи отмечают, что они не поддерживают принцип легитимности способа установления доверия между врачом и пациентом, основанного на ненужных процедурах. Пациент в этом случае испытывает на себе необязательные риски, например побочные эффекты от приема антибиотиков или радиации при проведении компьютерной томографии. Более приемлемые способы установления доверия - опросы. Здравоохранение может поддержать врачей, предоставив им дополнительные возможности контактов с пациентами в отсутствие чрезмерного тестирования: эти контакты могут быть запланированы как прием сигнала «SOS»; коммуникации по телефону или электронной почте могут заменить амбулаторный визит к врачу.
Р.Р. Белялетдинов
2019.02.004. ВАЛИГОРА М., СТШЕБОНСКАЯ К., ВАСИЛЕВСКИЙ М.Т. ПРИНЦИП ВРЕДА И ПРИНЦИП НАИЛУЧШЕГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНТЕРЕСОВ НЕ СЛЕДУЕТ ПРИМЕНЯТЬ В ПЕДИАТРИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ.
WALIGORA M., STRZEBONSKA K., WASYLEWSKI M.T. Neither the harm principle nor the best interest standard should be applied to pediatric research // The American journal of bioethics. - 2018. -Vol. 18, N 8. - P. 72-74. - Mode of access: https://doi.org/ 10.1080/15265161.2018.1485762
Ключевые слова: педиатрия; клинические испытания; принцип вреда; принцип обеспечения наилучших интересов; стандарт безопасности ребенка.
Авторы реферируемой статьи - сотрудники Ягеллонского университетского медицинского колледжа (Краков, Польша).
Применение принципа вреда (harm principle) и принципа наилучшего обеспечения интересов пациента (best interest standard) к случаям принятия медицинских решений вступает в конфликт с некоторыми типами педиатрических биомедицинских исследований, в рамках которых существует повышенный риск для участника исследования, когда нет уверенности в прямом позитивном результате действия испытываемого препарата. Имеются в виду
