CC BY
187
ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
2012.02.057-061. СОВРЕМЕННЫЕ СИСТЕМЫ И МОДЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ. (Сводный реферат).
2012.02.057. ГЛУШЕНКОВА М. Клиническая недостаточность // Коммерсантъ Деньги. - М., 2011. - № 14 (821). - Режим доступа: http://www.kommersant. ru/doc/1610699
2012.02.058. ГУБИНА М. Современные модели здравоохранения: Опыт развитых стран // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 5. - СПб., 2008. - Вып. 1. - С. 130-134.
2012.02.059. ДЕНИСЕНКО Е. Шаг назад // Эксперт северо-запад. -СПб., 2011. - № 4 - Режим доступа: http://expert.ru/northwest/2011/ 04/shag-nazad/
2012.02.060. ЗИНОВЬЕВА О. Обязательное медицинское страхование - ОМС в России. - Режим доступа http://pozwonocnik.ru/articles/ stati-s-poleznymi-sovetami-11/objazatelnoe-medicinskoe-strahovanie-oms-v?offset=10&_print_version=1
2012.02.061. Модели здравоохранения. - Режим доступа: http:// bono-esse.ru/blizzard/RPP/M/m_02.html
В реферируемых работах анализируются особенности организации систем здравоохранения в различных странах. Существует множество классификаций систем здравоохранения, однако, как правило, эксперты сводят их к трем классическим моделям: модель Бисмарка (немецкая), модель Бевериджа (английская), модель Семашко (советская).
В настоящее время системы здравоохранения развитых стран не укладываются строго ни в одну из этих моделей. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет три вида моделей систем здравоохранения: государственную (бюджетную), социально-страховую и рыночную (частную). В разных странах могут встречаться признаки как одной, так и другой системы здравоохранения.
Характерными особенностями государственной модели являются: бесплатность медицинских услуг, их финансирование из государственного бюджета, государственная монополия на поставку медицинских услуг и управление системой здравоохранения. Недостаток этой модели - ее неэффективность: она дорого обходится государству и в конечном итоге требует повышения налогов. С учетом тенденции старения населения, развития медицинской науки и внедрения новых, иногда очень дорогостоящих способов лечения возрастает необходимость увеличения расходов на здравоохранение практически во всех странах. Государственная система не в состоянии полностью нести все расходы. Кроме того, государственная система здравоохранения сопряжена с ограниченностью выбора лечащих врачей и лечебно-поликлинических учреждений (ЛПУ) для пациентов; большими очередями; неравенством в получении медицинской помощи в зависимости от социального положения и места проживания; низкой инновационностью и бюрократизмом (058).
Государственная модель существовала в СССР и странах бывшего Восточного блока до 1991 г. Она была разработана первым народным комиссаром здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко и была нацелена на профилактику заболеваний и доступность медицинских услуг населению. Система Семашко для своего времени являлась действительно передовой. Только централизованная государственная медицина могла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну после 1917 г. За 1926-1972 гг. средняя продолжительность жизни в СССР увеличилась на 26 лет. Показательно, что в 1978 г. ВОЗ на конференции в г. Алма-Ата рекомендовала изучать опыт модели Семашко и использовать отдельные ее элементы другим странам. В настоящее время по модели Семашко действует система здравоохранения на Кубе.
Системе Семашко оказалась близка по характеру так называемая система Бевериджа, названная именем лорда Уильяма Беве-риджа, который во время Второй мировой войны по поручению
У. Черчилля разработал программу послевоенной социальной реконструкции Великобритании. С 1945 г. там начала формироваться система социальной защиты, включающая предоставление государственных гарантий для населения, установление обязанности работодателя обеспечить социальное страхование наемных работников с их частичным участием, а также предусматривающая обязанности работника по дополнительному личному страхованию. Обеспечивались базовые условия жизнедеятельности - государственное (бесплатное) здравоохранение, равные возможности семьям в воспитании детей (пособия на детей) и т.п.
Оплата работы врачей в соответствии с системой Бевериджа формировалась в зависимости от количества зарегистрированных пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов предусматривались более высокие выплаты. Основной принцип оплаты - деньги следуют за пациентом - оставлял пациентам право свободного выбора врача, а сумма гонорара зависела от числа пациентов (058).
Считается, что английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу: это дешевле, чем бороться с последствиями развившейся болезни.
Однако расчет Бевериджа на то, что бесплатная государственная медицина позволит не только лучше лечить пациентов, но и приведет к снижению расходов на здравоохранение, не оправдался. Расходы, наоборот, увеличились в несколько раз. Требования пациентов к здравоохранению возросли, как только стало очевидным, что за лечение пациенту не нужно платить. Врачей стали вызывать на дом, порой без малейшей необходимости. Врачи начали формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях: людям с нормальным зрением выписывали очки, пациентам со здоровыми зубами - пломбировали зубы и т.д.
Все это вынудило правительство Великобритании реформировать систему здравоохранения и ввести регулирующие меры: во-первых, были узаконены так называемые соплатежи, обязывающие пациента оплачивать часть лечения; во-вторых, каждому пациенту назначался лечащий врач общей практики. Это позволило ограничить доступ пациентов к более дорогим узким специалистам и со-
кратить количество госпитализаций, если в этом не было острой необходимости.
Говоря о британском здравоохранении, необходимо упомянуть его основных реформаторов - М. Тэтчер и Т. Блэра. М. Тэтчер провозгласила новую концепцию развития национальной службы здравоохранения и разрешила объединяться на добровольной основе нескольким врачам общей практики в фондодержателей. Большая группа врачей получала от государства годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов. Теперь единичный случай тяжелого заболевания не мог разорить группу фондодержателей, так как их общий бюджет снижал риск банкротства. Такой порядок позволяет Великобритании расходовать в 1,5-2 раза меньше средств при сопоставимом качестве медицинского обслуживания по сравнению с другими развитыми странами. Т. Блэр сделал объединение врачей в крупные группы фондодержателей обязательным.
В современном мире модификации «бевериджской» модели получили распространение в Швеции, Дании, Ирландии, Италии и некоторых других странах. Они взяли за основу регулируемое государственное (бюджетное) здравоохранение, дополнили его элементами страхования здоровья из других источников финансирования: собственных средств пациентов и платежей работодателей.
В Германии, Австрии, Бельгии, Нидерландах, Швейцарии и странах Центральной и Восточной Европы получила распространение так называемая модель Бисмарка, при которой ключевую роль играет финансовое участие предпринимателей, выплачивающих обязательные взносы в установленные законом страховые фонды (058, 061).
В истории систем здравоохранения немецкая модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 г., стала первой. Она была призвана сохранять здоровье простых рабочих, которые в Германии того времени рассматривались как потенциальные военнослужащие. Были созданы фонды социального страхования, из которых оплачивались расходы на лечение, выдавались пособия по безработице, пенсии и т.п. Постепенно сформировались так называемые больничные кассы. Две трети взносов поступали в них от самих работников и треть от работодателей. Позднее кассы превра-
тились в страховые компании, а взносы работодателей стали основными (061).
Внедренный вначале гонорарный принцип оплаты услуг врачей был заменен на более прогрессивный метод оплаты за услуги в баллах. Первый метод стимулировал назначение излишних и дорогостоящих процедур, второй позволял регулировать расходы на здравоохранение посредством суммы, выплачиваемой врачам за количество заработанных баллов, исходя из результатов лечения. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих стран мира (058).
Что касается США, то там система здравоохранения серьезно отличается от всех остальных. В США не существует единой национальной системы медицинского страхования. Конституция США предусматривает государственное обеспечение медицинской помощью только социально незащищенным слоям населения.
Финансирование здравоохранения в США осуществляется за счет нескольких источников: частных расходов (добровольное медицинское страхование - ДМС и личные средства граждан) и средств, подконтрольных государству, идущих на программы государственных гарантий охраны здоровья (федеральный и региональные бюджеты), а также обязательных отчислений предприятий на программы «Medicare» и «Medicaid». Преимуществами американской системы считаются широкий спектр предоставляемых услуг, гарантии специализированной помощи, должное внимание к пациенту, высокое качество условий госпитализации.
Однако, хотя расходы на медицину в США финансируются преимущественно из частных источников, эта модель обладает, по мнению специалистов, сравнительно низкой эффективностью. Расходы на здравоохранение в США стремительно растут и составляют в настоящее время около 15% ВВП (059). При этом средняя продолжительность жизни американцев (77,8 года) ниже, чем у жителей большинства развитых стран (для сравнения: 80,6 - в Швеции и Швейцарии; 80,2 - в Канаде). Кроме того, высокая стоимость полисов ДМС (70% страховых взносов вносит работодатель и 30% -сам работник) приводит к недоступности медицинской помощи для некоторых слоев населения. В настоящее время в США базовая медицинская страховка недоступна для 30 млн. американцев по причине ее высокой стоимости (057).
В медицинском страховании Канады доминирует система сберегательных счетов медицинского страхования (СССМС), которые формируются из отчислений работодателей и принадлежат работнику. Неизрасходованные на лечение средства накапливаются на счете его владельца, что позволяет снижать расходы как работодателя, так и работника в среднем на 20%. Работники могут инвестировать накопленные таким образом средства, а проценты используют для оплаты более дорогих медицинских услуг. Это дает, с одной стороны, возможность капитализации средств рынка медицинских услуг, с другой - потребителям медицинских услуг уверенность в том, что эти отчисления - их собственность. Однако если пациенту понадобится очень дорогостоящее лечение, для его оплаты накопительного счета может не хватить. Государство может произвести дополнительные страховые платежи. Эта модель страхования считается экономной, так как заинтересованное участие пациента устраняет излишние траты.
Канада расходует на здравоохранение 9,5% от ВВП, что в среднем составляет 2500 долл. на человека. Как показал опрос, большинство канадцев рассматривают идею СССМС как рациональную (72%) и как возможность выбирать услуги, соответствующие потребностям (67%), а также как средство повышения ответственности медицинских работников (55%) (061).
Япония в последние годы добилась бесспорных успехов в улучшении здоровья населения. Страховая медицина начала развиваться с 1972 г., и страхование приобрело общенациональный характер. Оно построено по территориальному принципу и охватывает мелких собственников, членов их семей, инвалидов и безработных. Услуги, предоставляемые этим категориям населения, на 70-90% оплачивает государство. Стоимость лечения строго контролируют врачи-консультанты, органы соцобеспечения и Министерство здравоохранения. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается с 4-го дня заболевания в сумме 60% от заработка. В среднем на здравоохранение Япония тратит 6,6% от ВВП, при этом акцент делается на профилактику заболеваний.
В соответствии с источником финансирования системы здравоохранения классифицируются следующим образом:
- системы здравоохранения, финансирование которых преимущественно основано на общем налогообложении (Скандинав-
ские страны, Ирландия, Великобритания, Греция, Испания, Италия, Португалия и др.). В этих странах признается роль государственного сектора как основного источника финансирования, что позволяет обеспечить всеобщий доступ населения к услугам здравоохранения;
- системы здравоохранения, основным источником финансирования которых является социальное страхование (Австрия, Бельгия, Германия, Люксембург, Франция, Швейцария). Здесь государство осуществляет строгий контроль либо с целью сдерживания расходов (например, путем установления максимальных страховых взносов), либо обеспечения большей степени равенства и солидарности;
- системы здравоохранения, основанные на социальном страховании, основным источником финансирования которых является налог, взимаемый с работодателей в качестве единого социального налога (большинство стран Центральной и Восточной Европы, СНГ) (061);
- система здравоохранения, финансируемая преимущественно из частных источников (США).
Как показала практика, государственная медицина не всегда способна обеспечить необходимое качество медицинской помощи вследствие недостаточного бюджетного финансирования и неэффективного распределения имеющихся средств. Частная медицина доступна не всем. Поэтому система, основанная на медицинском страховании, признана оптимальной формой организации оказания медицинской помощи.
В идеале страховая медицина должна обеспечивать за счет своих источников качественную медицинскую помощь любому застрахованному лицу. Так как периодичность платежей не соответствует периодичности обращения за медицинской помощью, реализуется так называемый накопительный принцип страхования (060). Пациент нередко лишен возможности выбора медицинского учреждения, врача и цен, особенно в экстренных случаях, угрожающих жизни и здоровью. В такой ситуации помогает страховой фонд (компания) как регулятор отношений врача и пациента.
Еще одна важная сторона во взаимоотношениях страховой компании и застрахованного гражданина - работодатели. Дело не только в том, что им нужны здоровые, эффективно работающие сотрудники. Наиболее продвинутые работодатели с помощью па-
кета социальных услуг удерживают сотрудников в компании сильнее и надежнее, чем за счет увеличения зарплаты. Тем более что страховые отчисления как расходы предприятия не облагаются налогом. Так или иначе, страховой фонд - это посредник, который экономит 20-30% средств за счет рационального использования их, оставляя на свое развитие при надлежащем контроле 1-5% (061).
Е.А. Пехтерева
2012.02.062-063. РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США. (Сводный реферат).
2012.02.062. Patient protection and affordable healthcare act of 2010. -Wash., DC.: GPO, 2010. - 278 p.
2012.02.063. The US healthcare system: Report by the US department of commerce. - Wash., D.C.: GPO, 2010. - 56 p.
Идею всеобщего медицинского страхования в США впервые озвучил Т. Рузвельт во время своей президентской кампании 1912 г. Попытка ее конкретизации была предпринята лишь в 1934 г. администрацией президента Ф. Рузвельта, которая наряду с системой социального страхования прорабатывала и вопросы здравоохранения. Однако Американская медицинская ассоциация (АМА) высказалась категорически против государственного здравоохранения, заявив, что оно увеличит бюрократию и ограничит свободу врачей.
В 1945 г. президент Г. Трумэн внес в Конгресс законопроект об обязательном медицинском страховании, строительстве новых больниц и удвоении числа врачей и медсестер. АМА тогда снова заговорила о «социалистической медицине», и законопроект был провален. После своего переизбрания в 1948 г. Г. Трумэн попробовал вернуться к проблеме, но началась война в Корее, и вопрос остался открытым. В 1954 г. Конгресс принял закон, по которому социальный пакет, предоставляемый работодателем сотруднику (пенсии и медицинское обслуживание), не облагается налогом (по официальным данным, в 2008 г. потери федерального бюджета от этой меры составили 226 млрд. долл.). В 1962 г. за введение государственного здравоохранения выступил Дж. Кеннеди, но тщетно: его законопроект также лег под сукно в Конгрессе.
Лишь в 1965 г., благодаря росту влиятельности профсоюзов и Демократической партии в Конгрессе, президенту Л. Джонсону
