CC BY
46
Соколов А.А.,
аспирант кафедры «Государственные и муниципальные финансы и финансовый инжиниринг», Высшая школа бизнеса Южного федерального университета E-mail: sokolov@mail.
НЕОБХОДИМОСТЬ РЕФОРМИРОВАНИЯ ФИНАНСОВОЙ МОДЕЛИ ОБЩЕСТВЕННОГО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В работе рассматриваются основные проблемы обеспечения эффективности реформирования финансовой модели общественного здравоохранения России, поднимаются вопросы страховой природы архитектуры системы здравоохранения России и о возможных путях ее эволюции. Предметом исследования является сложившаяся модель финансирования отечественной системы здравоохранения. При подготовке материала использовались нормативный и комплексный подходы к исследованию эффективности проводимых в системе здравоохранения реформ, общенаучные и специальные методы научного познания: ретроспективного, системного и функционально-структурного анализа, наблюдения, инструментальных приемов группировки, выборки, сравнения и обобщения. Полученные результаты могут быть использованы при подготовке государственных программ и проектов, содержащих систему мероприятий по развитию и реализации эффективной системы общественного здравоохранения Российской Федерации
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, реформа, бюджет, социальное и коммерческое страхование, эффективные методы.
Sokolov A.A.
THE NEED TO REFORM THE FINANCIAL MODEL OF PUBLIC HEALTH IN THE RUSSIAN FEDERATION
The paper discusses the main problems of ensuring the effectiveness of the reform of
the financial model ofpublic health of Russia, raising questions about the insurance nature of the system architecture of health of Russia and possible ways of its evolution. The subject of research is the current funding model of national health care system. In preparing the material used normative and the comprehensive approaches to the study of effectiveness in the health system reforms, General scientific and special methods of scientific knowledge: a retrospective, systematic and functional-structural analysis, observations, instrumental methods of grouping, sampling, comparison, and generalization. The obtained results can be used in the preparation of state programs and projects, contains a system of measures for the development and implementation of an effective system of public health of the Russian Federation.
Keywords: compulsory medical insurance, voluntary medical insurance, reform, budget, social and commercial insurance, effective methods.
Трансформация плановой командно-административной экономики (как обычно ее называют) в рыночную начавшуюся с распада СССР в 90-х годах ХХ века включала демонтаж системы общественного здравоохранения. Можно предположить идеологическую причину этого деструктивного воздействия на медицину, однако была очевидная экономическая уязвимость в виде реакции саморазрушения системы Семашко на бюджетный дефицит и недофинансирование.
Модернизация догоняющего типа (догоняющая страны Запада), по оценкам реформаторов, предполагала прозападные реформы, в которые внедрялись элементы зрелых систем здравоохранения развитых капиталистических стран (прежде всего США и Западной Европы). Неадаптивный характер реформ, желание разрушить один из ключевых элементов номического механизма социалистической экономики для прохождения точки невозврата по пути в рынок привели к демонтажу системы Семашко. Система Семашко - это система здравоохранения, основанная на формировании страховых централизованных госу-
дарственных фондов в государственном бюджете СССР, т.е. это страховая система (медицинские расходы носят вероятностный характер, а следовательно, соответствуют формату страховых выплат), а точнее система государственного медицинского страхования.
С момента создания Фонда медицинского страхования произошло воссоздание социального медицинского страхования (исторически первой системы здравоохранения в России) с элементами других альтернативных систем общественного здравоохранения с одновременным демонтажем системы государственного медицинского страхования. Фактически произошла замена перераспределительной бюджетной системы на налоговую и найдена форма (обязательные страховые платежи) и налоговая база (фонд оплаты труда населения) для формирования доходов Фонда обязательного медицинского страхования. При этом расходы общественного здравоохранения увеличились на объем административного содержания страховых медицинских компаний и издержек самого фонда. Помимо финансового удара по системе Семашко был нанесен удар идеологический: социалистическая медицинская система не могла существовать в рыночной экономике эпохи первоначального накопления капитала.
Медицинское страхование в России имеет свою историю: 23 июня 1912 г. был принят закон, который впервые в стране ввел страхование на случай болезни. Основа системы - сеть больничных касс. После социалистической революции (июнь
1918 г.) был поставлен вопрос об «организационном слиянии» государственной и страховой медицины. В феврале 1919 г. было принято постановление Совнаркома «О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Наркомздраву», а в марте
1919 г. - о ликвидации больничных касс. В плановой экономике не оказалось места частному медицинскому страхованию, ее функционал замещен государственным прямым финансированием. Однако фактически проведен переход от одной формы медицинского страхования: коммерческой
к социальной (некоммерческой), от одного метода формирования страхового резерва (частного) к другому (государственному). При сохранении функционала медицинского страхования упразднено звено страховых компаний, что разгружает систему в части издержек на содержание страховщиков. При этом изменившаяся система стимулов стала работать на нивелирование страховой природы социалистической медицинской системы.
В советский период система здравоохранения развивалась по пути наращивания государственных расходов, обеспечения доступности и качества медицинских услуг. Основные принципы советского здравоохранения были следующими:
1. Государственный характер, единство и плановость.
2. Бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи.
3. Профилактическое направление; проведение широких оздоровительных мероприятий и организация диспансерного наблюдения.
4. Санитарное просвещение; гигиеническое воспитание населения; широкое участие общественных организаций и населения в строительстве здравоохранения.
5. Единство медицинской науки и практики [1].
Общественное здравоохранение в СССР благодаря мобилизационной экономике, акценту на социальной гигиене и профилактике заболеваний в короткий срок было признано одной из лучших систем общественного здравоохранения в мире. Система Семашко динамично развивалась и столкнулась с трудностями в 80-е годы, связанные с началом «перестройки» Михаила Горбачева. В это же время был проведен «блицкриг» по демонтажу системы Семашко в Германской Демократической Республике и запуску на ее территории системы социального медицинского страхования Бисмарка. Несмотря на относительно успешный опыт ГДР, где за несколько месяцев были закрыты большинство медицинских организаций системы Семашко и открыты больницы системы Бисмарка, уволены большинство врачей из
старых больниц и поликлиник и запущен институт семейных врачей для обеспечения их востребованности, демонтажа системы Семашко в России в 90-х годах ХХ века пошел по другому сценарию [2].
Реформа общественного здравоохранения РФ включала в себя элементы разных систем; вводилась конкуренция как обязательный элемент системы (конкуренция медицинских организаций за пациента, врачей между собой), и исключался элемент государственного финансирования.
Реформированная финансовая модель общественного здравоохранения не была рассчитана на сохранение лечебно-профилактической инфраструктуры, так как предполагала финансирование исключительно за счет обязательных социальных взносов. Начавшаяся модернизация имела перманентный характер в силу постоянного удаления горизонта целей реформы и отсутствия ясности в средствах их реализации [3].
В настоящее время модернизированная финансовая модель призвана обеспечить страховой характер медицины и достижения как демографических параметров западной медицины (или как минимум достижения советской медицины), так и обеспечения доступности и качества медицинских услуг. При этом действующая модель является не вполне страховой, так как фактически формируемый страховыми взносами внебюджетный фонд проводит оплату медицинских услуг через посредников. При страховой модели плательщик всегда один - это страхователь, частное лицо, гражданин, который в определенных случаях получает финансовую помощь по оплате страховой премии от состраховате-ля: работодателя или государства.
Имеющиеся результаты реформы врачебным сообществом оцениваются преимущественно негативно, так как связаны с сокращением числа врачей и медицинских учреждений, что влечет снижение доступности медицинских услуг. При этом адаптивная реформа необходима, так как медицина не может не реагировать как на внутренние демографические вызовы (увеличение как числа пенсионеров, так и де-
тей), так и на внешние финансово-экономические вызовы (внешнеэкономическое и финансовое санкционное давление, глобальный экономический кризис, проявляющийся в рецессии с высокой степенью неопределенности перспективы завершения).
Актуальность темы исследования финансового аспекта модернизации общественного здравоохранения обусловлена необходимостью повышения эффективности системы обязательного медицинского страхования страны. Сохранение текущего состояния перманентной реформаторской неопределенности, непрозрачности целей нововведений и оценки их результата негативно влияет на доступность и качество отечественной медицины. Применяя подход визуального бизнес-моделирования на основе ценностного предложения страховых продуктов, можно достигнуть постулирования взаимосвязей и принципов обеспечения сбалансированности финансовой модели системы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Исследование феномена системы ОМС позволяет расширить объект и предмет исследования, так как система - это более широкое понятие, чем общественное здравоохранение или система ОМС. система ОМС - это дискуссионное понятие, неопределенное и неисследованное, несмотря на необходимость такого объекта управления. Необходимость расширенного системного подхода для управления социально-экономическими объектами необходимо для более полного учета существенных факторов, находящихся за пределами формализованных систем, в том числе бизнес-систем, страховых систем и систем ОМС. Необходимо учитывать и распространенность ценностей здорового образа жизни среди населения, и уровень социальной гигиены, системность борьбы с инфекциями, трудовую профилактику, реабилитацию и т.п. Преимущество системного подхода основано на принципах, схожих с биологическим взаимодействием организмов в рамках природных систем, основанных на кооперации и симбиозе.
Целью исследования является разработка инструментария системного подхода в сфере повышения эффективности общественного здравоохранения, в том числе системы ОМС, анализ процесса модернизации финансовой модели и выработка концепции системного устойчивого развития территориального фонда ОМС.
Система в природных системах обладает свойством сбалансированности и включает элементы, связанные процессами воспроизводства энергии, обладающего потенциалом развития ограниченного естественными системами. Системы масштабируются и атоматизируются, что означает схожесть систем однородных элементов (например, поликлиник в разных городах и странах) и различие разнородных (поликлиник и страховых компаний). Оптимальный рост системы связан с готовностью к увеличению мощности всех процессов воспроизводства системы, сдерживающего влияния граничащих систем. Таким образом, под системой здравоохранения понимаем такое состояние общественного здравоохранения, при котором элементы системы находятся в сбалансированном состоянии, обеспечивающем доступность и качество медицины и гарантирующем высокие демографические показатели территорий и страны в целом.
Для определения состава системы необходимо определить ее границы и протекающие в ней процессы. Исследований на тему системы бизнеса достаточно много. Система ОМС имеет свои особенности и включает заинтересованные стороны (пациенты, трудоспособное население, половозрастная структура населения, бизнес (работодатель), государство в лице органов власти. Также в систему должен включаться рынок как среда, обеспечивающая взаимный переток ресурсов между заинтересованными сторонами. Систему определяют взаимосвязи между заинтересованными сторонами и вектор развития (целеообра-зующий процесс, да и сама цель системы).
Система ОМС имеет много общего с инновационной системой. Более того, в современных условиях инновационная система страны включает в себя и систему ОМС, которая, безусловно, обеспечивает эффективность медицины за счет инноваций в фармакологии, профилактики заболеваний, высокотехнологичном лечении, реабилитации и пр.
Варианты основ систем здравоохранения, наработанные обществом в своем историческом развитии, можно сгруппировать в матрицу следующего вида:
Социальное страхование Коммерческое страхование
инновационная медицина Бисмарка Беве Коммерческая риджа
консервативная медицина Семашко ДМС
Рисунок 1 - Матрица векторов развития типов систем здравоохранения1
1 Составлен автором.
Исторически были востребованы векторы развития в верхнем левом поле матрицы (социальное страхование в сочетании с высоким уровнем инноваций) - это система Бисмарка. Появление социалистических государств востребовало нижнее поле матрицы: социальное страхование (в виде государственного страхования, реализуемого в форме бюджетного финансирования системы здравоохранения) в сочетании с консервативной медициной - это система Семашко. Почему с консервативной? Потому что инновационная медицина имеет нишевый характер, а консервативная - всеобщий. А так как система Семашко действовала в интересах государства и обеспечивала, прежде всего, всеобщий охват и профилактику заболеваний, инновациям (лечению редких болезней, высокотехнологичным методам лечения) в ней уделяется второстепенное внимание. Второй системой с государственным финансированием является система Бе-вериджа, впитавшая в себя опыт советской медицины. Ее коммерческая часть - в виде врачей частной практики, принимающих больных в многочисленных кабинетах, играет роль буфера системы, пропуская в нее подготовленных больных под конкретных узких специалистов, что балансирует системы и снижает уровень потерь клиник с государственным финансированием. Легализация соплатежей пациентов также позволяет балансировать финансовую модель государственного сегмента.
Наибольших результатов в сфере инноваций достигла система коммерческого страхования (США, Австралия), которая была на переднем крае глобальной конкурентной борьбы, что обеспечивало достаточный уровень финансирования инноваций. Финансирование коммерческой системы смешанное, но частное преобладает над государственным. Обратная сторона такой системы - недоступность качественных медицинских услуг. Система Бевериджа в силу наличия инноваций и коммерческого первичного звена относится к тому же полю. Однако оно уступает коммерческой системе по уровню частного страхового финансирования и имеет бюджетное финансирование центрального больничного звена. Современная система
России в части ОМС находится прямо на перекрестке полей, так как включает элементы всех систем здравоохранения.
Применим SWOT-анализ векторов развития и типов систем (стратегический анализ для экспресс-диагностики системы, включающий заполнение четырех полей матрицы, относящихся к внутренним процессам (сильные и слабые стороны) и к внешней среде (возможности и угрозы)) [4, 205]. Анализ показал, что слабой стороной 3-х западных моделей является недостаточная доступность услуг, наиболее сильно проявляющаяся в коммерческой системе (табл. 1).
Анализ показал, что разные слабые стороны систем по-разному будут реагировать на вызовы мировой экономики. Наиболее уязвима к финансовому кризису система Семашко, что и было исторически подтверждено в 80-90-х годах ХХ века. Наименее зависима от финансового кризиса коммерческая система, которая за счет инновационного преимущества получает повышенную глобальную конкурентоспособность.
Оставшиеся две западные системы (Бисмарка и Бевериджа) более чувствительны к финансовому кризису, в силу того что при резком сокращении бюджетного финансирования эти системы будут иметь негативную реакцию. При этом система Бисмарка может столкнуться с проблемами в случае массовой безработицы, приводящей к снижению объема медицинского страхования, а система Бевериджа в случае снижения бюджетного финансирования или передачи функции первичного звена в больницы с кабинетов частной практики.
Для углубления анализа применим методологию отраслевого анализа Майкла Портера. Суть анализа состоит в рассмотрении конкурентной ситуации на рынке (в отрасли) с 5 позиций: анализ угрозы появления продуктов-заменителей; анализ угрозы появления новых конкурентов; анализ рыночной власти поставщиков; анализ рыночной власти потребителей; анализ уровня конкурентной борьбы.
Анализ уровня конкуренции типов национальных систем здравоохранения показал, что степень внутренней внешней конкуренции, ее виды разнятся (табл. 2) [5, 23].
Таблица 1 - SWOT-анализ национальных систем здравоохранения (составлена автором)
Сис. Семашко Бевериджа Бисмарка Коммерческая
сильные стороны Профилактическое звено - ключевое для снижения заболеваемости Государственная служба обеспечивает всеобщий охват системы здравоохранения Большой объем экспорта медицинских услуг с полным возмещением, что позволяет увеличить доходы системы. Отсутствие связи объема услуг для пациента с уровнем его страховых платежей Акцент на финансирование научно-изыскательских работ, на коммерциализацию инноваций
слабые стороны Полная зависимость от состояния государственного бюджета Слабая поликлиническая составляющая -институт семейного врача реализован в виде большого количества частных кабинетов первичного осмотра на коммерческих условиях Наличие периода ожидания получения медицинских услуг, наличие сопутствующих платежей Не достигнут всеобщий охват населения медицинским страхованием
возможности Усиление инновационной составляющей на мобилизационных принципах. Оптимизация медицинской инфраструктуры для фокусирования на высокотехнологических услугах Повышение доступности медицинских услуг за счет усиления поликлинического звена системы здравоохранения Увеличение доступности медицинских услуг за счет увеличения государственных гарантий населению Обеспечить доступность и всеобщий охват медицинских услуг
угрозы Разрушение системы при сокращении бюджетного финансирования, при увеличении спроса на медицинские услуги Снижение эффективности из-за сокращения государственного финансирование клинического звена системы Сокращение объема медицинского туризма негативно влияет на развитие системы. Принцип «богатый платит за бедного» приводит к нерыночным стимулам страхователей Утрата эффективности в силу завышения цен на медицинские услуги и смешения структуры оказываемых услуг к сектору высокотехнологического лечения
Анализ Портера позволяет иллюстрировать самый дискуссионный элемент систем здравоохранения - конкуренцию. Очевидно, что постулируемая безальтерна-тивность рыночной экономики и, следовательно, безальтернативность конкурентному медицинскому рынку обязывает реформировать систему национального здравоохранения через насаждение конкуренции врачей, больниц, страховых компаний. Остается за областью реформ одна из важнейших компонентов конкуренции: конкуренция идей, организационных форм, конкуренция технологий, без которых конкурентная экономика теряет свою эффективность. Да и наиболее конкурентная система в США требует наладки рыночных стимулов, так как пока развивается в сочетании с безудержным ростом объема рынка, ростом цен на медицинские услуги, ростом зарплат медицинского персонала, ростом числа населения, остающегося за бортом системы без всякого медицинского обслуживания.
Альтернативой рыночно-
конкурентному подходу является подход системный, имеющий большой потенциал роста эффективности в сфере общественного здравоохранения. Учет состояния, тренда развития, особенностей системы любого бизнеса как факторов, виляющих на стратегические решения, имеет широкую практику. Однако, развивая подход, необходимо проектировать организационно-
экономические и финансовые медицинские подсистемы, понимая конкуренцию в русле ее применимости к биологическим системам. Т.е. снижать внутреннюю конкуренцию за ресурсы (кто больше потребит), заменяя ее системным симбиозом и кооперацией, рост рынка заменить на эволюцию системы, конкуренцию за пациента заменить на воздействие на уровень социального и физического здоровья сообществ, каждый рубль страховых платежей конвертировать в вовлечение созидания своего человеческого капитала. При всей фантастичности это ре-
альная задача, которая по силам модернизи- заложниками либеральных реформ, доказы-
рованной системе Семашко. Опыт самых вает возможность и необходимость систем-
эффективных систем здравоохранения на ного реформирования в России. планете - Китая и Кубы, которые не стали
Таблица 2 - Анализ конкуренции в разных типах национальных систем здравоохранения1
Сис. Семашко Бевериджа Бисмарка Коммерческая
Потребители (пациенты, застрахованные) Потребители закрепляются за определенным звеном медицинской системы по территориальному принципу. Выбор врача первичного звена отсутствует На этапе первичного коммерческого приема у семейного врача конкуренция максимальна, в клиническом звене пациент получает услуги, соответствующие его заболеванию, а не его личным предпочтениям Потребители имеют равные возможности независимо от уплаченных страховых взносов. Пациенты закреплены за определенными клиниками, но могут их менять по своему желанию Платежеспособные потребители не ограничены в выборе страховки (ограничение выбора клиники только в рамках тарифного плана). Неплатежеспособные потребители пользуются предлагаемыми государственными программами тарифными планами
Поставщики медицинских услуг Медицинская инфраструктура системы оптимизируется с точки зрения полного охвата населения, что стимулирует появление медицинских учреждений с отрицательной экономической эффективностью Конкуренция внутри государственного сектора ограниченна. В коммерческом секторе поставщики конкурируют за пациента, предлагая ему более удобные варианты получения услуги Сеть медицинских учреждений территориально оптимизирована. Внутри больничных касс (клинических групп) конкуренция ограничена, но клинические объединения конкурирую за пациента Клиники, врачи конкурируют за пациентов, за страховые компании. Страховые компании за пациентов, застрахованных, за клиники. Степень внутренней и внешней конкуренции максимальная, при этом уровень цен максимальный
Товары заменители Основной товар заменитель - самолечение, консультации фармацевтов в аптеках, а также выездной медицинский туризм Товаром заменителем является как выездной медицинский туризм, так и коммерческое страхование (ДМС), которое позволяет получать медицинские услуги повышенного класса Выездной туризм, самолечение Врачи частной практики и самолечение постоянно присутствуют в системе как возможность получить медицинское обслуживание незастрахованным гражданам
а -н нии иц ок ци £ вы н оы С а В условиях глобальной конкуренции большое вли-гу яние оказывает медицинский туризм (в том числе деятельность благотвори-ки тельных организаций), а также частные услуги медицинских центров Новые игроки появляются постоянно в виде частных медицинских центров Для появления новых больниц, клиник, медицинских центров административных барьеров нет, но есть финансовые профессиональные. Для появления новых больниц, клиник, медицинских центров административных барьеров нет, но есть финансовые профессиональные
Уровень конкуренции Формально конкуренция минимальна, так как у пациента, как правило, нет выбора, у какого врача лечиться, но реально пациент «голосует» рублем и получает платные услуги такого качества, какое ему доступно. Конкуренция по звеньям системы здравоохранения неравномерна: в звене первичного осмотра семейными врачами интенсивная (коммерческий сектор), в клиническом звене - слабая. Конкуренция внутри медицинских объединений слабая, между больничными кассами значительная. Высокий уровень конкуренции на всех звеньях: начиная со страховых компаний и заканчивая конкуренцией между отдельными врачами. Однако конкурентные стимулы не направлены на снижение стоимости медицинских услуг.
(дополнительный параметр Формирует централизованные страховые фонды для оплаты лечебной работы, финансирует строи-антельство и оборудование инфраструктуры системы Формирует централизованные страховые фонды для оплаты лечебной работы, финансирует строительство и оборудование инфраструктуры системы. Государство выполняет свои медицинские гарантии перед гражданами Государство финансирует страхование некоторых категорий граждан.
1 Составлена автором.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. КПСС в резолюциях и решениях съездов, конференций и пленумов ЦК. -Ч. I. - Изд. 7-е. - М., 1954.
2. Миняева Е.А. Общественное здоровье и здравоохранение. - URL: http://robotlibrary.com
3. Основные принципы советского здравоохранения. - URL: http://www.medical-enc.ru
4. Артеменко Д.А., Соколов А.А. Финансовые инструменты стратегии обеспечения качества доступности медицины в России // Материалы научной конференции Перспективы и ограничения устойчивого социохозяйственного развития России. -Москва, Краснодар. 2016. - С. 203-223.
5. Соколов А. А. Разработка принципов обеспечения эффективности модернизации финансовой модели системы общественного здравоохранения // Научный вестник ЮИМ. - № 1. - 2017. - С. 20-25.
BIBLIOGRAPHIC LIST
1. KPSS in resolutions and decisions of congresses, conferences and plenums of the Central Committee. - Part I. - Ed. 7-e. - M., 1954.
2. Minyaeva E.A. Public health and health care. URL: http://robotlibrary.com
3. The basic principles of Soviet health care. URL: http://www.medical-enc.ru
4. Artemenko D.A., Sokolov A.A. the Financial instruments of the strategy of quality assurance the availability of medicine in Russia // Materials of scientific conference Perspectives and limitations sotsiokonsalting sustainable development of Russia. - Moscow, Krasnodar. 2016. - P. 203-223.
5. Sokolov A.A. The Development of principles of effective modernization of the financial model of the public health system. // Scientific Herald of WIM. - 2017. - № 1. -C. 20-25.
