CC BY
50
УДК 334 ББК 65.291.212 С 59
РАЗРАБОТКА ПРИНЦИПОВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ МОДЕРНИЗАЦИИ ФИНАНСОВОЙ МОДЕЛИ ЭКОСИСТЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(Рецензирована)
Соколов Андрей Анатольевич,
аспирант кафедры государственных, муниципальных финансов и финансового инжиниринга Высшей школы бизнеса Южного федерального университета, г. Ростов-на-Дону. Тел.: (928) 229 65 51, е-mail: dartemen@mail.ru
Аннотация. В статье рассматриваются основные принципы обеспечения эффективности реформирования финансовой составляющей системы отечественного общественного здравоохранения, поднимаются вопросы страховой природы архитектуры экосистемы здравоохранения России и о возможных путях ее эволюции. Настоящая работа является продолжением разработок многих отечественных авторов по созданию эффективно работающей системы здравоохранения. При написании статьи использовались нормативный и комплексный подходы к исследованию эффективности проводимых в системе здравоохранения реформ, общенаучные и специальные методы научного познания: ретроспективного, системного и функционально-структурного анализа, наблюдения, инструментальных приемов группировки, выборки, сравнения и обобщения. Основные выводы исследования заключаются в необходимости внедрения экосистемного подхода, являющегося альтернативным либерально-рыночному подходу в медицинской реформе, развивающего экосистему общественного здравоохранения, предполагающего ее опережающую модернизацию с опорой на достижения системы Семашко. Применяя этот подход, следует отказаться от бездумного копирования элементов западных систем здравоохранения и выявлять кооперационные сегменты. Приведенные в ста-тьерезультаты исследования могут быть использованы при подготовке государственных программ и проектов, содержащих систему мероприятий по развитию и реализации эффективной системы общественного здравоохранения Российской Федерации.
Ключевые слова: экосистема общественного здравоохранения, обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, реформа, система Семашко, система Бевериджа, Коммерческая система, Интегрированная система, бюджет, социальное и коммерческое страхование, эффективные методы.
THE DEVELOPMENT OF THE PRINCIPLES OF EFFECTIVE MODERNIZATION OF THE FINANCIAL MODEL OF THE ECOSYSTEM PUBLIC HEALTH
Sokolov Andrey Anatolevich,
postgraduate student of the Department of state, municipal Finance and financial engineering, graduate school of business, southern Federal University, Rostov-on-don. Ph.: (928) 229 65 51, e-mail: dartemen@mail.ru
Summary. The article considers the main principles of effective reform of the financial component of the national system of public health insurance raises questions of the nature of the architecture of the ecosystem health of Russia and possible ways of its evolution. The present work is a continuation of the development of many local authors in developing a well-functioning health system. When writing the article used the normative and the comprehensive approaches to the study of effectiveness in the health system reforms, General scientific and special methods of scientific knowledge: a retrospective, systematic and functional-structural analysis, observations, instrumental methods of
grouping, sampling, comparison, and generalization. The main conclusions of the study are the need to implement the ecosystem approach, which is alternative to the liberal market approach to health reform, to develop the ecosystem public health, involving its fuel economic modernization based on the achievements of the Semashko system. Applying this approach, it should abandon the mindless copying elements of Western health systems and to identify cooperative segments. The results of the study can be used in the preparation of state programmes and projects, contains a system of measures for the development and implementation of an effective system of public health of the Russian Federation.
Keywords: ecosystem, public health, obligatory medical insurance, voluntary medical insurance, the reform of the Semashko system, the Beveridge system, Commercial system, Integrated system, the budget, social and commercial insurance, and effective methods.
Медицинская общественность показывает негативное мнение к модернизации системы ОМС. Фактически, с самого начала реформа ухудшала привлекательность профессии врача, снижала доступность и качество медицины. Подобное положение не могло приниматься медицинскими работниками. Картина постепенного разрушения действующей, логичной, вписывающейся в медицинскую культуру общества, с конкурентными на результатами вызвала сопротивление медицинского сообщества либеральным реформам.
Аргументы реформаторов сводились к тому, что в бюджете денег нет и нужно найти способ выживания медицины в условиях сокращающегося финансирования, либо учиться «зарабатывать».
Очевидно, что компромиссы, на которые идут либеральные реформаторы помогут довести реформу до полного разрушения остатков системы Семашко, считающейся не эффективной, но выстроить на ее руинах новую значительно сложнее, ведь видения того, какой будет новая система в итоге, до сих пор нет (Бисмарка, Бевериджа, Коммерческая, Интегрированная система?). Кроме того, что российская система должна стать либеральной, до сих пор остается неясность конечного состояния системы.
Источником возмещения убытков может быть только страховой (резервный) фонд, который может быть создан 3-мя способами:
1. Самострахование -фактически самый распространенный способ формирования страхового фонда.
2. Формирование страхового фонда централизованно, на уровне государства. Государство мобилизует свои бюджеты на решение имеющихся и предполагаемых проблем. Современные государства активно используют этот способ.
3. Формирование страхового фонда страховыми компаниями, т.е. то что обычно и называют страхованием. Он характеризуется следующими особенностями: источником формирования страхового фонда являются страховые взносы, собранные средства сосредотачиваются в страховых компаниях, величина взносов определяется с помощью актуарных расчетов, получить страховую выплату
может только застрахованное лицо и только при наступлении страхового случая, носящего вероятностный характер.
Страховые фонды применяются в 2-х взаимно дополняющих сферах: социальное и коммерческое страхование. Социальное страхование основано на принципе коллективной солидарности, его целью является защита от социальных рисков населения [1, 58].
Коммерческое страхование представляет собой страховую защиту на основе индивидуальных договоров страхования с клиентами, которые могут носить добровольный или обязательный характер. Коммерческое страхование предоставляет защиту, прежде всего, в тех жизненных обстоятельствах, которые «не закрыты» социальным страхованием, либо расширяют и дополняют страховую защиту. Целью коммерческого страхования является получение прибыли [2, 76].
Также в коммерческом страховании, в отличие от социального, риски и количество застрахованных лиц определяются договором страхования; величина страхового взноса зависит от страховой суммы и тарифа; средствами страхового фонда управляет страховая компания.
Медицинское страхование - это вид личного страхования, которое может реализовываться в социальной сфере и виде коммерческого страхования.
Проведем классификацию моделей систем здравоохранения с точки зрения типов медицинского страхования (таблица 1).
Финансирование медицины носит страховой характер, так как для застрахованных всегда есть вероятность потери здоровья. Для страхователя существует вероятность совершения страхового платежа, как минимум вероятность изменения его размера (в зависимости от конкретного заболевания). Для медицинских учреждений существует вероятность изменения структуры и объема медицинской работы (загруженности коек в стационарах, количество заболевших инфекционными заболеваниями и т.п.).
Также и госфинансирование системы Семашко носит страховой характер: это страховой платеж
Таблица 1
Модели страховых систем здравоохранения
Элемент/система Семашко Бевериджа Бисмарка Коммерческая
Методы формирования страхового фонда Централизованно, самострахование Централизованно, страховыми компаниями, самострахование Централизованно, страховыми компаниями, самострахование Страховыми компаниями, самострахование, централизованно
Основная сфера деятельности Социальное страхование Социальное страхование Социальное страхование Коммерческое страхование
Уровень гос. финансирования Высокий Высокий Высокий Высокий
Финансирование за счет самострахования Практически отсутствует Низкий Низкий Высокий
Доступность медицины Полный охват Полный охват Полный охват Частичный охват
Качество медицины Высокое Высокое Высокое Высокое
Тип системы Социалистический Социальный Социальный Капиталистический
(госфинансирование) после страхового случая (обращения граждан в медучреждение) из страхового фонда, сформированного централизованно, на уровне государства.
Как видно из модели, принципиальных отличий имеющихся страховых систем здравоохранения не много. Так, в системе Семашко не использовались страховые компании, что сокращало большое количество институциональных издержек системы.
По самым важным показателям качества медицины и доступности медицинских услуг все системы (кроме коммерческой) имею сходные показатели [4, 105]. Цена высокого качества коммерческой системы в ее недоступности для незастрахованного населения и кабальных медицинских счетов для пациентов.
Удивительно сходство систем по параметру государственного финансирования. Несмотря на то, что в коммерческой системе роль централизованного метода формирования страхового фонда низка, уровень государственного финансирования составляет по разным оценкам 40-60% всех медицинских затрат.
Для выявления элементов систем в ЭС ОМС России проведем более глубокий анализ. Начнем со БШОТ-анализа (таблица 2). БШОТ-анализ распространённый инструмент экспресс-анализа для выявления ключевых внутренних и внешних факторов, влияющих на эффективность объекта анализа, в нашем случае это экосистемы здравоохранения 4-х возможных систем.
Каждая из систем имеет свои преимущества и недостатки. В идеале в российской системе присутствуют (сосуществуют) интегрированные под-
системы и каждая из них выполняет свою самую сильную функцию, что позволяет достигнуть максимальной эффективности всей системы. Проблема интеграции подсистем представляет собой отдельную задачу, решение которой даст синерге-тический эффект, в противном случае элементы разных систем могут диссонировать отдельным элементам и дестимулировать участников экосистемы здравоохранения.
Как ни парадоксально, элементы всех систем представлены в российской экосистеме здравоохранения и находятся в динамическом взаимодействии в настоящее время. К сожалению, имеется практика деструктивного взаимодействия и дести-мулирования врачебного сообщества.
Экосистема здравоохранения включает рынок медицинских услуг (помимо этого рынка взаимодействие имеется с образовательным рынком по подготовке, аттестация и повышения квалификации медицинского персонала, с фармацевтическим, со рынком медицинского страхования: ОМС и ДМС.
Развитие медицинского рынка, его эффективности, объема, ликвидности, увеличение платежеспособного спроса, конкуренции, положительно влияет на всю экосистему здравоохранения, но более всего на эти процессы восприимчива коммерческая система в силу схожести ценностных установок (основные целевые установки коммерческой системы - это конкуренция и свобода предпринимательства).
Тем не менее, все системы включают медицинский рынок, но различаются по уровню конкуренции, объеме государственного сектора, степени государственного регулирования.
Таблица 2
Матрица SWOT-анализа экосистем здравоохранения
Система здравоохранения Семашко Бевериджа Бисмарка Коммерческая
Сильные стороны системы здравоохранения профилактическое звено - ключевое для снижения заболеваемости, полная доступность медицинских, профилактических и реабилитационных услуг. Территориальная оптимизация медицинских учреждений для обеспечения транспортной территориальной доступности медицинских услуг. Государственная служба обеспечивает всеобщий охват системы здравоохранения Развитый въездной медицинский туризм, отсутствие связи объема услуг с уровнем платежей застрахованных. Акцент на финансирование научно-изыскательских работ, на коммерциализацию инноваций
Слабые стороны Полное отсутствие выбора врача пациентом, полная зависимость от состояния бюджета. Слабая поликлиническая составляющая -институт семейного врача реализован в виде большого количества частных кабинетов первичного осмотра. Наличие периода ожидания получения медицинских услуг, наличие сопутствующих платежей Социально-незащищенные слои не могут пользоваться медицинскими услугами
Возможности Интеграция сильных сторон конкурирующих систем Повышение доступности медицинских услуг за счет усиления поликлинического звена системы здравоохранения Увеличение доступности медицинских услуг за счет увеличения государственных гарантий населению Обеспечить доступность услуг
Угрозы Разрушение системы при потери идеологической поддержки и изъятие профилактического звена системе. Снижение эффективности из-за сокращения государственного финансирование Дефицит страхового бюджета из-за роста на медицинские услуги Утрата эффективности, в силу завышения цен на медицинские услуги и акцентирование на высокотехнологическое лечение
Доступность медицинских услуг представляется в аспектах территориальной доступности (наличие медицинских учреждений в местах проживания пациентов) и финансовой доступности (соответствие фонда самострахования, сбережений цене медицинских услуг).
При этом территориальная доступность может быть детализирована до инвалидодоступности, квалификационной доступностью, гарантийной доступностью, технологическая доступность.
Финансовой доступности медицинских услуг
системе ОМС не уделяется должное внимание, хотя речь идет не о бесплатном, а об условно-бесплатном медицинском обслуживании. Это существенный фактор для пациентов при принятии решения о потреблении медицинских услуг в МУ или самолечения. Пример стоматологические услуги: поликлиники различаются по ценам за расходный материал.
Финансовую доступность можно детализировать до льготной доступности (доступность использования льготы на всем цикле лечения забо-
левания, что соответствует минимальному уровню самострахования и ограниченно размером текущих (ежемесячных) доходов семейного бюджета после уплаты обязательных платежей и оплаты потребительской корзины), бюджетной доступности, границей самострахования - максимальный размер фонда самострахования в семьях (соответствует среднему уровню сбережений, может увеличиваться до размера кредитного потенциала семьи) [5, 14].
Финансовую доступность следует детализовать по медицинским основаниям. Можно выделить фармацевтическую финансовую доступность - доступность получения лекарств в нужные сроки и в нужном месте из списка жизненно-важных, а также посильность для семейного бюджета объема фармацевтических затрат на лечение. Стоматологическую финансовую доступность - соответствие фонда самострахования ежегодным затратам на стоматологию всех членов семьи. Стационарную финансовую доступность - соответствие фонда самострахования семьи сумме медицинских затрат на стационарное лечение. Близка к стационарной хирургическая финансовая доступность, которая характеризуется соответствием фонда самострахования семьи пациента медицинским затратам по распространенным хирургическим операциям.
В секторе коммерческого страхования можно определить, как фактор ценообразования финансовую доступность медицинских услуг, которую обеспечивают корпорации (работодатель) - это корпоративная финансовая доступность. Она ограниченна социальными бюджетами корпораций и налоговой политикой государства по стимулированию таких финансовых потоков. Конкурентная финансовая доступность характеризует привлекательность медицинского бюджета на излечение пациента относительно цен на медицинский туризм (как внутренний, так и внешний). Доступность и качество медицинских услуг коммерческого сектора интересное направление, находящиеся не в центре внимания научных исследований, но оно не входит в предмет рассмотрения настоящего исследования.
Перейдем к рассмотрению отечественной системы здравоохранения. В сравнении с системами других стран наша система здравоохранения - система находится в группе бывших социалистических стран (страны Варшавского договора). Единая история - система общественного здравоохранения Семашко у системы бывших республик СССР [6, 72-74].
Все эти системы здравоохранения, отталкиваясь от системы Семашко трансформировали с большим или меньшим успехом в систему Бисмарка. Например, в Германии после воссоединения за-
падной и восточной части, система Семашко была демонтирована в кратчайшие сроки, а в России ее отдельные элементы (развитая инфраструктура медицинских учреждений) действует в настоящее время.
Вопрос о необходимость трансформации реформаторами не ставился, так как это считалось аксиоматичным в условиях бюджетного и финансового кризиса, разразившегося от демонтажа экономики социализма. Эта реформаторская аксиома ставится по вопрос сообществом врачей, так как результаты системы Семашко до сих пор не достигнуты системой здравоохранения России и примеры действующих систем Семашко на Кубе и в Китае доказывают ее эффективность.
Однако для понимания текущего состояния необходимо провести анализ демонтажа системы Семашко, оценить эффективность текущего состояния системы, проанализировать процессы идущие в экосистеме общественного здравоохранения страны.
Система здравоохранения России имеет наследие системы Семашко. В 1993 году была проведена реформа финансирования здравоохранения, предполагающая создание системы обязательного медицинского страхования граждан (ОМС), а по сути демонтаж финансовой модели системы Семашко и формировании другой системы. Условно назовем ее «либеральной» с элементами системы Бисмарка и коммерческой системы, однако несмотря на более чем 20 лет постоянных реформ система характеризуется высокой степенью централизации и преимущественной ориентацией на общедоступность медицинских услуг.
Система здравоохранения России имеет уникальные характеристики: 1) самая большая территория в мире, 2) суровые климатические условия на большой территории страны, 3) большое количество сельских территорий, 4) значительная численность населения.
Система здравоохранения СССР (система Семашко) справлялась с особенностями страны путем реализации преимуществ: централизации управления и территориальной доступности базовых медицинских услуг.
Система управления системой здравоохране-ний представлена Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Региональные системы управляются министерствами здравоохранения субъектов федерации. Например, инфраструктура здравоохранения подведомственная министерству здравоохранения Ростовской области включает 212 лечебно-профилактических учреждений: 172 учреждения, находящихся в муниципальной собственности, и 40
Таблица 3
Исполнение бюджета ФФОМС
Наименование показателя Утверждено Федеральным законом № 321-ФЗ (млн. рублей) Исполнено за 2014 год (млн. рублей) Процент исполнения (%)
Общий объем доходов бюджета ФОМС 1 240 116,1 1 250 545,1 100,8
Общий объем расходов бюджета ФОМС 1 240 116,1 1 268 657,8 102,3
Объем дефицита бюджета ФОМС 0,0 18 112,7
учреждений областной подчиненности. Коечный фонд стационарных учреждений составляет более 40 тыс. коек. Кроме того, на территории области функционируют учреждения здравоохранения федерального подчинения и учреждения иной формы собственности [7, 110-111].
Таком образом, централизация управления, которой была сильна система Семашко существенно демонтирована. Децентрализация управления сегментировала систему по отдельным региональным подсистемам. Тем не менее потенциал повышения эффективности за счет повышения уровня централизации управления еще остался.
Финансовая структура системы здравоохранения состоит из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), сети территориальных фондов - 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, сети медицинских страховых организаций - 54 страховых медицинских организаций. Финансовая структура системы 3-х уровневая с дублированием функций по финансированию медицинской работы медицинских учреждений.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - часть системы социального страхования России, обеспечивающее медицинские гарантии государства.
Согласно заключения Счетной Палаты [3, 14] бюджет ФФОМС исполнен в 2014 году с дефицитом (таблица 3).
Согласно представленному отчету общий объем доходов бюджета ФОМС составил 1 250 545,1 млн. рублей, или 100,8 % объема доходов, утвержденного Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», в том числе за счет межбюджетных трансфертов, полученных из федерального бюджета, в сумме 28 550,0 млн. рублей. Общий объем расходов бюджета ФОМС составил 1 268 657,8 млн. рублей, или 102,3% общего объема расходов.
Федеральный Фонд ОМС является частью системы социального страхования в которую входят 3 федеральных фонда: пенсионный, социального и медицинского страхования. Размер социального страхования в России за последние 5 лет увеличилось в 7,3 раза (рисунок 1).
Социальное страхование (в том числе пенсионное и медицинское) функционировало с существенным профицитом вплоть до 2014 года.
Фонд обязательного медицинского страхования имеет похожую картину развития за последние 5 лет (рисунок 2).
За 5 лет размер фонда увеличился в 4,5 раза, при этом до 2014 года бюджет фонда исполнялся с профицитом. По результатам исполнения бюджета Фонда в 2014 году дефицит бюджета составил 18112,68 млн. рублей.
По данным проверки Счетной Палаты причина дефицита - это перешедшие с 2013 года неисполненные мероприятия региональных программ модернизации здравоохранения по проектированию, строительству и вводу в эксплуатацию перинатальных центров в общем объёме 52 655,7 млн. рублей. Основным источником финансирования дефицита - это внутренние резервы фонда (перераспределения других статей).
Подводя итог, можно сказать, что развитие здравоохранения на период до 2030 года должно быть ориентировано на создание эффективной национальной системы здравоохрания, способной обеспечить население своевременными профилактическими мероприятиями, доступной и качественной медицинской помощью, с использованием достижений медицинской науки, а также реабилитационной и санаторно-курортной помощью.
Выполнение задачи предоставления бесплатной медицинской помощи населению на всей территории Российской Федерации и дальше будет осуществляться в условиях недостаточного финансового обеспечения системы здравоохранения.
Рисунок 1. Динамика объема федеральных страховых фондов
Рисунок 2. Динамика объема ОМС
Необходимо, прежде всего, сформулировать стратегические цели решения главных проблем национальной системы здравоохранения используя все возможности смешанной модели, в пользу которой говорят и опыт реформ и задел плановой социалистической системы здравоохранения СССР [8, 219], Соответственно необходимо отказаться от одноканального финансирования системы, вернуть бюджетное финансирование, усилить страховой характер ОМС, обеспечить приоритет качественных индикаторов эффективности системы здравоохранения, обеспечить преемственность работы современной российской модели финансирования сферы здравоохранения страны.
ИСТОЧНИКИ:
1. Соколова И.В. О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2016 год // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. - 2016. - №1
2. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учеб. пособие. - М.: ИНФРА-М, 2005.
3. Основы страхования: Хрестоматия. - М.: Бизнес-школа РГС, 2009.
4. Короткова Ю.Е. Краткий курс по страхованию. -М.: Окей книга, 2007. - 160 с.
5. Артеменко Д.А. Механизм обеспечения финансовой безопасности банковской деятельности: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук. - Ростов-на-Дону, 1999.
6. Никулина Н.Н., Березина С.В. Страхование. Теория и практика. - М.: ЮНИТИ, 2007. - 511 с
7. Кучеренко В.З. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования: Учеб. пособие для студентов, ординаторов и аспирантов мед. и фармацевт. вузов, системы последиплом. проф. образования специалистов в обл. упр. здравоохранением и обязат. мед. страхования. - М.: ММА им. И.М. Сеченова Федер. фонд ОМС, 2000. - 388 с.
8. Артеменко Д. А., Соколов А.А. Финансовые инструменты стратегии обеспечения качества доступности медицины в России // Материалы научной конференции Перспективы и ограничения устойчивого социохозяйственного развития России. - Москва, Краснодар. 2016. - с.203-223.
