CC BY
1709
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Карпов О.Э., Махнев ДА УДК: 616-082:336 (1-87)
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
CO-PAYMENTS IN PAYMENT OF HEALTH CARE IN THE SYSTEM OF HEALTH OF VARIOUS STATES
Karpov O.Je., Mahnev D.A.
Формы организации национальных систем здравоохранения многообразны. В каждой стране создаются и развиваются свои уникальные системы, отличающиеся способами привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи и сохранения здоровья населения. Качество, количество и структура выделяемых обществом ресурсов, эффективность их использования в сфере охраны здоровья определяются сложной системой экономических, политических, культурных, нравственно-этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране.
Существует большое количество классификаций систем здравоохранения. Их множество объясняется многообразием сущностей, принимаемых разными авторами за классифицирующую основу.
К одному из наиболее важных классифицирующих признаков относится степень централизации управления системой здравоохранения. В соответствии с этим признаком, выделяют централизованную, децентрализованную и смешанную модели управления системой охраны здоровья [1]. В том числе, примером централизованной модели управления является российская модель, ориентированная в большей мере на экстенсивное развитие при значительном ограничении самостоятельности первичного звена здравоохранения, то есть медицинских организаций. Особенности функционирования смешанных моделей управления сферой здравоохранения (та или иная степень децентрализации), реализуемых в Великобритании, Канаде, Нидерландах, Японии и других развитых странах, предопределяются национальными приоритетами, политическим устройством, уровнем социально-экономического и технологического развития страны.
Во многих странах, где роль государства в здравоохранении исторически была ведущей, наблюдается последовательная децентрализация некоторых государственных функций и делегирование их региональным и муниципальным органам власти, отдельные функции передаются частному сектору. Децентрализация считается эффективным способом улучшения обслуживания, вовлечения населения в определение приоритетов и уменьшения различий в состоянии здоровья населения. Реализация децентрализованной модели связана с внедрением современных методов и технологий управ-
ления, функционированием системы корпоративного менеджмента.
В странах со слабой ролью государства в здравоохранении, наоборот, происходит усиление централизованно регулируемых мер. Считается, что излишняя децентрализация приводит к дроблению служб, ослаблению центральных органов управления здравоохранения, нерациональному и менее профессиональному оснащению оборудованием и медикаментами, неравенству в потреблении медицинской помощи, политическим манипуляциям в пользу заинтересованных в регионах групп. Становится понятной важность государственного регулирования, равно как и то, что оно должно быть необычайно тонким и профессиональным [2].
Наиболее исторически значимые национальные модели организации здравоохранения, ставшие основой для формирования многих современных систем, это: система Бисмарка, система Бевериджа и система Семашко [3].
Система Бисмарка (немецкая модель) - первая из зародившихся в новейшей истории систем здравоохранения, созданная канцлером Германии Отто фон Бисмарком в 1881 году, служила целям укрепления здоровья простых рабочих, так как они являлись потенциальными военнослужащими. Изначально созданные фонды соцстраха, оплачивающие расходы на лечение, выдавая пособия по безработице, пенсии и т.п., постепенно выделились в больничные кассы. Они получали две трети взносов от работников и треть от работодателей. В дальнейшем кассы слились в страховые компании, а структура взносов работодателей стала доминирующей. Эта модель до сих пор служит основой в здравоохранении Германии и многих других стран мира.
К недостаткам сложившейся системы относят тот факт, что гражданам предоставляется возможность застраховаться по государственной схеме, заплатив определенный процент от своей заработной платы (в этом случае работодатель оплачивает половину страхового взноса), и получить доступ к государственным больницам и преимущественно частной поликлинической службе, или же застраховаться частным образом, заплатив взнос в соответствии с риском (пол, возраст, наличие каких-либо заболеваний). Действительно, такое положение
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
дел способствует тому, что около 10% наиболее богатых немцев не вносят свой вклад в государственную систему здравоохранения, таким образом, нарушая принцип солидарности: богатые платят за бедных, здоровые за больных. Однако и частная, и государственная системы процветают, а право выбора создает еще более жесткую конкуренцию между страховыми кассами. Необходимо отметить, что жесткой конкуренции способствует значительное (более 100) число «больничных касс».
Таким образом, система Бисмарка и ее модификации, основанные на принципах социального страхования и регулирования рынка с многоканальной системой финансирования, определяется как социально-страховая или система регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Медицинские организации как государственной, так и частной формы собственности. Управление здравоохранением - государственное, органы исполнительной власти. Строгий контроль системы здравоохранения со стороны государства позволяет сдерживать расходы (например, путем установления максимальных страховых взносов) и обеспечивать большую степень равенства и солидарности. Роль потребителей медицинских услуг выполняют страховые компании. Используются принципы рыночной экономики. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (за счет целевых взносов предпринимателей, трудящихся граждан, государственного бюджета, системы ОМС) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социально-страховой медицины. Характерен высокий уровень экономической эффективности. Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением Германии, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.
В социально-страховую модель включены признаки и государственной, и рыночной моделей. В зависимости от того, какие параметры преобладают, социально-страховая модель может быть ближе либо к государственной, либо к рыночной. Например, социально-страховые модели систем здравоохранения стран Скандинавии и Канады имеют много общего с государственной моделью, а система здравоохранения Франции близка к рыночной.
Система Бевериджа (английская модель) появилась в Англии в 1911 году, ее быстро поддержала почти треть населения. Система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела отличительную особенность. Оплата работы врачей зависела от количества зарегистрированных пациентов, которых он обслуживал. Основной принцип оплаты, сохранившийся до настоящего времени, - деньги следуют за пациентом - оставляет право пациенту свободного выбора врача, а сумма гонорара зависит от числа пациентов, их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет, женщин фертильного возраста и жителей бедных районов выплаты выше. Подушевая оплата включает и средства для стационарного лечения, что упреждает необоснованную госпитализацию в случаях, когда лечение в домашних условиях эффективнее и дешевле. Английская система стимулирует врача общей практики своевременно проводить профилактическую работу, это дешевле, чем бороться с последствиями развившейся болезни.
Английский экономист Уильям Генри Беверидж во время второй мировой войны по поручению Уинстона Черчилля разработал программу послевоенной социальной реконструкции. «Отчет Бевериджа 1942 года» лег в основу будущей Национальной Службы Здравоохранения, поставив здравоохранение в структуру общей социальной политики Великобритании. В 1948 году правительство лейбористов утвердило реконструированную Бевериджем систему, основанную на всеобщем бесплатном здравоохранении. Однако, расчет Бевериджа на то, что бесплатная государственная медицина позволит лучше лечить пациентов и приведет к снижению расходов на здравоохранение, оказался утопическим. Расходы, наоборот, увеличились в несколько раз. Требования пациентов к здравоохранению возросли, как только стало очевидным, что за лечение больше не нужно платить. Резко увеличилось количество вызывов врачей на дом (часто без необходимости), врачи начали формировать спрос и предложение в абсолютно нерегулируемых условиях (лечение здоровых зубов, выписывание очков людям с нормальным зрением, тотальные аппендэктомии проводили в профилактических целях и проч.).
Все это позднее вынудило правительство ввести регуляторные меры: были узаконены соплатежи, обязывающие пациента оплачивать часть лечения. Кроме того, врачей общей практики наделили регулирующей функцией, с возможностью ограничивать доступ к более дорогим узким специалистам, особенно, если в этом не было необходимости. Дальнейшее развитие английской системы здравоохранения связано с активным участием видных политических деятелей страны Маргарет Тетчер и Тони Блэра. Маргарет Тетчер провозгласила новую концепцию развития национальной службы и разрешила объединяться на добровольной основе нескольким врачам общей практики в фондодержателей. Большая группа врачей получала годовой бюджет, включающий средства на лечение и профилактику заболеваний, требующих
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
дорогостоящего стационарного лечения и услуг узких специалистов. Укрупненное фондодержание позволило предотвращать ситуации, когда единичные случаи тяжелого заболевания и дорогостоящего лечения могли разорить самостоятельного фондодержателя, так как общий бюджет группы врачей снижал риск банкротства. Такой принцип фондодержательства позволил Англии расходовать в 1,5-2 раза меньше средств по сравнению с другими высокоразвитыми странами и в течение длительного времени оставаться единственным государством, которому удается эффективно сдерживать расходы на здравоохранение. Недостатком той системы было то, что не все врачи объединились в группы-фондодержатели. Эту проблему, среди ряда других, решил Тони Блэр, сделав объединение врачей в крупные группы фондодержателей обязательным. В рамках его реформы здравоохранения, по сути, были реализованы продолжения реформ М. Тетчер, с отказом (по политическим причинам) от старой терминологии. Так, вместо «внутреннего рынка», используется термин «сотрудничество», вместо групп «фондодержателей» - группы «первичной помощи», которые отличаются лишь укрупнением до ста врачей. Дополнительно была увеличена регуляторная роль местных департаментов здравоохранения, введены специальные целевые выплаты врачам общей практики за реализацию профилактических программ.
Таким образом, система Бевериджа (государственная, бюджетная, госбюджетная) и ее модификации характеризуются значительной ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется, главным образом, из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая всеобщий доступ и удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Медицинские организации преимущественно государственныеой формы собственности. Управление здравоохранением - государственное, органы исполнительной власти. Экономическая эффективность - низкая. Отсутствует использование принципов рыночной экономики. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства. Эта модель помимо Великобритании, характерна также для Ирландии (1971 г.), Дании (1973 г.), Португалии (1979 г.), Италии (1980 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). Государственной системой здравоохранения являлась и система Семашко, действовавшая в Советском Союзе с 1930-х до начала 1990-х годов.
Система Семашко - советская модель здравоохранения, хотя и подвергается в большинстве случаев критике, но в свое время она была действительно передовой.
После октябрьской революции 1917 года на месте Российской Империи было создано совершенно новое государство с иными принципами развития и уникальной социалистической идеологией. Новое и еще молодое соци-
алистическое государство еще в первые годы своего существования столкнулось с такими проблемами как эпидемии холеры, сыпного и брюшного тифа, а также других инфекционных заболеваний, процветавших на фоне тотального голода, разрухи, низкой гигиены, отсутствия транспортной доступности, дефицита качественных медикаментов и квалифицированных медицинских специалистов.
Автором создававшейся в новой советской стране системы здравоохранения стал Николай Андреевич Семашко. В основу было положено создание централизованной медицинской системы, в которой абсолютно все медицинские учреждения подчинялись и отчитывались перед новым центральным органом под названием нарком здравоохранения РСФСР. Сам же Н.А.Семашко возглавил его и начал проводить реформы, направленные на изменения всей системы изнутри. По результатам этих реформ, каждый человек был привязан к определенному медицинскому учреждению по месту своего проживания. Фактически такая система осталась и в наше время без каких-либо серьезных изменений. Система была основана на всеобщем бесплатном здравоохранении на принципах общедоступности и солидарности. Принцип бесплатной медицины быстро стал известен за пределами СССР и привлек пристальное внимание других стран.
Только централизованная государственная медицина смогла эффективно справиться с массовыми эпидемиями, охватившими страну. Иллюстрацией эффективности вновь созданной системы служит и тот факт, что численность населения страны за первые 20 лет увеличилась практически вдвое.
Не только распад СССР, но и ряд стратегических ошибок привели к кризису советской модели здравоохранения.
Декларированное в Конституции СССР право на бесплатную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический пропагандистский характер, поскольку символизировало прогрессивность социалистической системы. Однако тотальная политизация сдерживала развитие медицинской науки, которая развивалась изолированно от мировой, нередко в ложном направлении, как это, например, случилось с генетикой.
В СССР развитие медицины носило исключительно экстенсивный характер. Панацеей от всех болезней считалось увеличение количества врачей, медсестер и больничных коек. В результате, по количеству больничных коек и врачей система здравоохранения Советсткого Союза резко вырвалась вперед, оставив далеко позади другие страны (в США количество коек в 1985 году было в 4 раза меньше, чем в СССР). Гонка за статистическими количеств енными показателями, неэффективное расходов ание средств и низкий уровень заработных плат медицинских работников, при слабой мотивации на развитие и эффективную работу, сопровождавшиеся критически низким уровнем инвестиций в методы диагностики и лечения стали основными причинами финансового и идеологического банкротства советской системы здравоохранения.
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Экстенсивное строительство больниц и гиперпродукция врачей привели к нерациональному расходованию средств, что негативно отразилось на качестве медицинского обслуживания. Больницы максимально раздували коечный фонд и держали их заполненными как можно дольше, поскольку от показателя «койко - день» зависели государственные выплаты больницам. Характерной проблемой для многих региональных больниц было не только отсутствие необходимого оборудования и медикаментов, но иногда и элементарного централизованного водоснабжения. Если в середине 60-х годов Советский Союз расходовал около 6-6,5% от ВВП на здравоохранение, что было сравнимо с показателем западных стран, то к распаду СССР эта цифра снизилась до 2-3%. Зарплата врача зависела от специализации, квалификации и ученой степени, но не от результатов деятельности. Медицина перестала быть престижной профессией - 70% врачебного персонала составляли женщины, зарплата медиков не превышала 70% от среднестатистической. Сложившаяся система практически провоцировала рост и повсеместное распространение теневых платежей (как в финансовом, так и в «натуральном» виде). Во многих учреждениях теневые платежи приобрели системный характер и вылились в развитие теневого «предпринимательства». Члены определенных организаций, высокопоставленные руководители имели доступ к разветвленной сети престижных клиник. Таким образом, провозглашенный принцип равноправия де-факто нарушался, концепция бесплатной медицинской помощи уже в советские времена была далека от реальности.
Тем не менее, как уже было сказано выше, до момента накопления критического объема негативных тенденций, советская модель здравоохранения была действительно передовой. По мере развития система здравоохранения СССР стала одной из немногих сфер государственной деятельности, получавшей позитивные оценки экспертов капиталистических стран. Многие страны изучали опыт советской модели, ВОЗ рекомендовала использовать отдельные ее элементы в ряде стран. Фрагменты системы Семашко копировались не только развивающимися странами, но и такими как Великобритания.
Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (S. Hakansson, В. Majnoni, D'Intignano, G.H. Mo-oney, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) предложена классификация, по которой различаются три первичных модели систем здравоохранения: государственная, социально-страховая и рыночная [4]. Государственная (модифицированные системы Бевериджа и Семашко) и социально-страховая (модифицированная система Бисмарка) модели описаны выше. К третьему варианту самостоятельной первичной модели отнесена негосударственная (рыночная, частная, платная) система здравоохранения.
Для рыночной модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг и средств системы добровольного медицинского стра-
хования, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Медицинские организации
- преимущественно, частной формы собственности. Главной движущей силой, основным регулятором и инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Очень высокий уровень экономической эффективности. При этом заботу о той части населения, которая не может быть вовлечена в рыночные отношения (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем внедрения и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко данная модель представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных «Medicade» и пенсионеров «Medicare».
Основная причина критики современного состояния системы охраны здоровья США со стороны экспертов
- высочайшие в мире расходы при довольно невысоких показателях здоровья. Действительно, при расходах, превышающих 14% от ВВП, продолжительность жизни населения отстает от большинства развитых стран. Так же, 15% населения практически не имеют возможности воспользоваться услугами, вне всякого сомнения, самой передовой медицины, а еще 15% застрахованы не адекватно.
Система здравоохранения США сложилась в условиях практически свободного рынка. Профессиональные медицинские ассоциации имели огромную власть, не позволяя государственного вмешательства. Начиная с 60-х годов, все большее распространение получали «Организации по поддержанию здоровья» ( Health Maintenance Organizations). По сути, эти организации являются страховыми компаниями, работающими в условиях жесткой конкуренции, по различным схемам. Интересной является новая концепция, по которой работают эти организации - «управляемая медицинская помощь». Поскольку организации, поддерживающие здоровье, являются плательщиками за все виды медицинских услуг, предоставляемых застрахованным, посредством правильного менеджмента, им удается значительно снижать расходы. Посредством проведения профилактики (в случаях, когда это затратно-эффективно), лечения в амбулаторных условиях, вместо стационарных, избежания неоправданных и неэффективных назначений. Помимо США, рыночная модель реализована в системах здравоохранения Израиля, Южной Кореи.
Изучение современных систем здравоохранения, опирающееся на категорию стран, отнесенных к различным уровням социального развития, предполагает выделение следующих моделей, которые детализируют вышеизложенные первичные [3]: универсалистская; континентальная; южная; скандинавская; преимущественно частная; модель, используемая в странах с переходной экономикой.
Эти модели принципиально различаются степенью участия государства в финансировании здравоохранения; формами собственности производителей медицинских
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
услуг; степенью охвата населения программами государственной поддержки; источниками финансирования здравоохранения; типом модели управления сферой здравоохранения. В настоящее время системы здравоохранения развитых стран строго не укладываются ни в одну из этих моделей. Реформы эволюционируют, заимствуя друг у друга идеи и отдельные элементы. Современные системы здравоохранения стали, по сути, настолько гибридными, что, порой, трудно сказать, какая модель взята за основу.
1. Универсалистская модель (Англия, Ирландия)
Национальная система здравоохранения, финансируемая в значительной части за счет общего налогообложения. Т.е. в основе - государственно-бюджетная модель. Медицинское обслуживание осуществляется в основном в государственных медицинских учреждениях (больницах) наемными служащими либо привлеченными по контракту работниками (первичная медицинская помощь, стоматология, фармацевты). Приоритет первичной медико-санитарной помощи. Высокая доля врачей общей практики, оказывающей помощь значительной части населения. Структура финансирования (Англия): государство - 78%; работодатель - 10%; страховые взносы граждан - 3,8%; прямые доплаты граждан - 8,2%. Итого частные средства граждан в структуре финансирования - 12%.
К преимуществам универсалистской модели относят:
- государственный характер финансирования здравоохранения;
- государственное регулирование региональных бюджетов здравоохранения путем перераспределения финансовых ресурсов из регионов с более высоким уровнем жизни в регионы с более низким уровнем жизни;
- относительно невысокие (в сравнении с другими странами) затраты на здравоохранение обеспечивают высокие показатели состояния здоровья населения;
- дифференцированная система оплаты труда врачей общей практики в зависимости от численности и структуры населения обслуживаемой территории.
2. Континентальная модель (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия).
Финансирование осуществляется посредством отчислений из фонда заработной платы и из специальных государственных фондов, которые составляют примерно % совокупных расходов на здравоохранение. В основе социально-страховая модель. Структура финансирования (Германия): государство - 14,2%; работодатель - 72,5%; страховые взносы граждан - 6,4%; прямые доплаты граждан - 6,9%. Итого частные средства граждан в структуре финансирования - 13,3%.
В Германии почти 1200 страховых больничных касс охватывают своей помощью 88% населения страны. В основном эти кассы финансируются за счет средств работающих и работодателей. Принцип солидарной оплаты медицинской страховки. Каждый гражданин имеет право
получить медицинскую страховку, причем страховой взнос не может быть повышен вследствие плохого состояния здоровья пациента. Ежемесячный страховой взнос составляет в среднем 12,8% от фонда оплаты труда. Этот взнос оплачивается равными долями работающими и работодателями. Страховые взносы за пенсионеров вносятся пенсионным страхованием и самими пенсионерами. Страхование безработных осуществляется федеральным ведомством по трудоустройству. Каждый застрахованный, а также члены его семьи имеют возможность выбирать лечащего врача и получать необходимую медицинскую помощь, включая амбулаторное и стационарное лечение, лекарственные средства и т.д.
Недостаток модели: требует значительного бюрократического аппарата для проведения весьма сложных расчетов с медицинскими организациями. Континентальная модель может эффективно функционировать только в стране с высоким уровнем национального дохода.
3. Южная модель (Испания, Греция, Португалия)
Финансирование системы здравоохранения осуществляется в значительной степени за счет средств, связанных с занятостью. Медицинское обслуживание осуществляется государственными и частными медицинскими учреждениями. Принцип всеобщей и равной доступности медицинских услуг. Структура финансирования (Испания): государство - 15%; работодатель - 70%; прямые доплаты граждан - 15%.
4. Скандинавская модель (Швеция, Дания, Финляндия)
Финансирование здравоохранения осуществляется в основном за счет подоходного налога (взимаемого как на национальном, так и на местном уровне), причем размер выплачиваемых пособий напрямую зависит от заработка. Медицинские услуги оказываются как государственными, так и частными медицинскими организациями. Доступность и высокое качество медицинского обслуживания, создание равных для всех предпосылок для сохранения здоровья. Осуществляется национальное регулирование здравоохранения. Структура финансирования (Швеция): государство - 71%; работодатель - 18,4%; страховые взносы граждан - 2%; прямые доплаты граждан - 8,6%. Итого частные средства граждан в структуре финансирования - 10,6%.
Скандинавская модель здравоохранения имеет набор выраженных особенностей. За доступность каждого жителя соответствующей области к медицинскому обслуживанию (бесплатному или частично оплачиваемому) отвечают областные Советы. Данные Советы являются владельцами клиник, медицинских центров; они выступают в роли работодателей для большинства медицинских работников. Значительную долю расходов на медицинскую помощь несет государство, однако около 10% услуг оплачивает само население. При покупке лекарств, назначенных врачом, медицинская страховка возвращает больному от 50 до 100% расходов.
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Шведская модель здравоохранения признана одной из самых лучших в мире. Швеция в 1999 г. отошла от применения конкурентных стимулов в качестве движущей силы реформы в здравоохранении, был возрожден интерес к планированию на базе отдельных общин, а также к национальному регулированию, особенно расходов на фармацевтические препараты.
5. Преимущественно частная модель (США)
Финансирование здравоохранения осуществляется за счет частных и, в значительно меньшей степени, государственных источников, причем оказание медицинской помощи осуществляется частными производителями медицинских услуг. Применяются два типа частного медицинского страхования: индивидуальное и групповое. В последнем случае предприниматель и все его сотрудники приобретают единый страховой полис. Из федерального бюджета, бюджетов штатов, местных органов управления финансируются программы «MediCare» (Медикер) и «MedicAid» (Медикейд). Структура финансирования (США): государственные программы - 42%; частные источники - 4%; частное страхование - 33%; прямые доплаты граждан - 21%. Итого частные средства граждан в структуре финансирования - 58%.
Государственная программа «MediCare» - предусматривает обязательное медицинское страхование людей старше 65 лет на случай госпитализации. Вторая часть программы предполагает дополнительное добровольное страхование, по условиям которого государство покрывает 80% стоимости лечения, а остальные 20% - сами пациенты.
Государственные программа «MedicAid» - бесплатная медицинская помощь предоставляется нуждающимся семьям с детьми, инвалидам. По программе «Медикейд» распределение между штатами федерального бюджета здравоохранения происходит в обратной пропорциональной зависимости от дохода на душу населения в штате.
Интересно, что для американской модели здравоохранения характерны высокие темпы роста уровня затрат на здравоохранение, зачастую не соответствующие темпам роста и уровню качества медицинских услуг. Как следствие, при самых больших в мире расходах на здравоохранение результирующие показатели здоровья населения США отстают от показателей других экономически развитых стран, что свидетельствует о низкой эффективности сложившейся системы здравоохранения.
К наиболее серьезным недостаткам относятся:
- в себестоимости медицинских услуг высокая доля административных расходов (в ряде случаев до 20%);
- оплата труда медицинских работников осуществляется по принципу «гонорар за услугу», вследствие чего пациентам назначаются лишние медицинские процедуры и лекарственные средства;
- значительный разброс стоимости одних и тех же медицинских услуг в разных штатах (различия в стоимости до 10-15 раз);
- сложная система медицинского страхования.
Перечисленные недостатки порождают неудовлетворенность населения США национальной системой организации здравоохранения и приводят к необходимости ее реорганизации. Основные направления намечаемой в США реформы здравоохранения сводятся к следующему:
- расширение сферы действия программы «Меди-кейд»;
- введение национальной системы страхования, предусматривающей финансирование здравоохранения через налоговые поступления (в настоящее время реализуются лишь отдельные элементы).
6. Модель, используемая в странах с переходной экономикой (Россия, страны Восточной Европы, СНГ)
Основные характеристики модели определяются переходом от полностью государственной системы финансирования здравоохранения к бюджетно-страховой схеме, в которой медицинское страхование сочетается с бюджетным и платным здравоохранением.
Характерной чертой экономической политики в странах с переходной экономикой на первом этапе была минимизация роли государства. Однако теперь уже ясно, что в условиях переходного периода, обладающего затяжным характером и сложной природой, ответственность государства должна, скорее увеличиваться, чем уменьшаться. Вмешательство государства должно быть активным в те важные области, где рыночные силы не могут обеспечить эффективного размещения ресурсов, или где доступ к основным, наиболее важным благам и условиям жизни людей является несправедливым. Опыт стран с переходной экономикой демонстрирует важность поддержания дееспособности государства, которая была ослаблена в процессе реформ. В рыночных экономиках государство играет центральную роль в сохранении экономической стабильности, регулировании рынка, обеспечении необходимых социальных услуг.
По сути, выбор модели здравоохранения не является однажды решенной проблемой. В современных системах здравоохранения всего мира постоянно идут процессы реформирования, заключающиеся в многовариантном сочетании различных вышеописанных моделей. Само существование такого разнообразия систем и такого количества проводимых реформ, говорит о том, что ни одна из них не идеальна. Каждое государство стремится создать наиболее приемлемое с точки зрения идеологии, экономики и ментальности здравоохранение, поэтому слепое заимствование идей и копирование успешных систем, не всегда приводит к положительному эффекту. Кроме того, процесс видоизменения систем здравоохранения практически всех стран очень динамичен, вследствие чего, например, описание положения дел в здравоохранении Англии годичной давности, уже сегодня может не соответствовать действительности.
Какой-либо универсальной модели организации здравоохранения, пригодной для всех, конечно, не суще-
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
ствует. Любую систему здравоохранения необходимо рассматривать в непосредственной связи с особенностями развития и функционирования определенной страны. Уровень централизации, регулирования, распределения издержек между всеми гражданами, а также роль частного страхования и прямых доплат граждан в сфере медицинских услуг в разных странах сильно варьируются. Достоинства и недостатки каждой конкретной модели определяются комбинацией различных факторов. В зависимости от конкретных условий каждая из моделей имеет свои преимущества перед другими по определенным показателям.
Ни в одной стране не идет речь об отмене всеобщего медицинского страхования, но поиск рационального сочетания централизованного государственного контроля с одной стороны, и внедрения в здравоохранение рыночных механизмов с другой, следует признать преобладающей общемировой тенденцией. Можно сформулировать набор факторов, характерных для всех эффективных моделей систем здравоохранения:
- крайние степени централизации и децентрализации национальной системы здравоохранения одинаково негативны, вопрос в выборе достаточной степени централизации;
- повышение эффективности расходования ресурсов происходит при опоре на рыночные механизмы, причем степень реализации рыночных механизмов обратно пропорциональна степени централизации системы;
- значительное преобладание рыночных принципов управления в построении системы охраны здоровья при недостаточной регуляторной функции государства ведет к непропорциональному росту затрат за счет увеличения неоправданных назначений;
- в систему должны быть включены инструменты обеспечения социальной защиты и доступности медицинской помощи для малообеспеченных слоев населения;
- должна существовать система распределения финансирования (аналог фондов ОМС, больничных касс и проч.);
- система мотивации медицинских сотрудников и организаций должна предполагать не только качество и доступность медицинской помощи, но и сдерживать рост издержек на систему охраны здоровья (например, фондодержание в Великобритании);
- во всех случаях реализации успешных моделей имеет место участие в финансировании систем здравоохранения частных средств граждан.
Последний из перечисленных факторов (участие в финансировании всех государственных систем здравоохранения частных средств граждан) практически подтверждает, что рынок медицинских услуг является неотъемлемой частью всех перечисленных систем охраны здоровья.
На современном этапе все страны, вне зависимости от сложившейся модели национальной системы здравоохранения и ее развития, сталкиваются с идентичными
глобальными проблемами в сфере охраны здоровья населения.
Состояние здоровья населения обусловлено комплексным воздействием множества факторов. Разделение этих факторов на четкие группы весьма условно, так как обычно человек подвергается влиянию взаимосвязанных и обусловливающих друг друга факторов. Тем не менее, согласно общепринятой классификации, факторы, определяющие здоровье населения, разделены на четыре основные группы, а экспертным сообществом определено ориентировочное соотношение различных факторов обеспечения здоровья современного человека с незначительными отклонениями по разным регионам:
1) условия и образ жизни человека (набор социально-экономических факторов, включающих условия труда и режим отдыха, жилищные условия и материальное благосостояние и т.д.) - 50-55%;
2) состояние окружающей среды (эколого-климатиче-ские факторы среды обитания (состояние воздуха, воды, почвы, уровень солнечной радиации, влажность и т.д.) - 20-25%
3) генетические факторы (биологические факторы, в том числе: возраст, пол, наследственность и т.д.) - 15-20%
4) медицинское обеспечение (комплекс медико-организационных факторов, таких как качество и доступность медицинской помощи, эффективность местной системы здравоохранения)- 10-15% .
Обращает на себя внимание тот факт, что группа факторов, объединяющих условия и образ жизни людей, определяет более чем на 50% здоровье населения.
На опыте многих стран (Финляндия, США, Великобритания, Новая Зеландия и др.) доказано, что модификация образа жизни и снижение уровня факторов риска могут замедлить развитие болезней системы кровообращения как до, так и после появления клинических симптомов. Систематический анализ показывает, что за счет изменения образа жизни и характера питания можно снизить риск смерти от ишемической болезни сердца как в популяции, так и среди больных с этим заболеванием. Так, прекращение курения снижает риск, соответственно, на 35% и 50%, повышение физической активности - на 25% и 20-30%, умеренное потребление алкоголя - на 25% и 15%, изменение хотя бы 2 факторов в питании - на 45% и 15-40%.
Анализ причин существенного уменьшения смертности от болезней системы кровообращения во многих странах показал, что вклад оздоровления (изменения образа жизни) и снижения уровней факторов риска в уменьшение такой смертности составляет от 44% до 60% [http://www.gosprog.ru/gosprog-001-03/].
Понятно, что главная задача государства в целом и здравоохранения в частности состоит в разработке и реализации комплекса профилактических мероприятий по снижению воздействия факторов риска и усилению позитивных факторов, обусловливающих здоровье населения. Соответственно, целенаправленная политика государства по улучшению материального благосостояния,
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
условий жизни и труда населения, а также комплексные мероприятия, направленные на пропаганду здорового образа жизни и отказ от вредных привычек, могут радикально улучшить состояние здоровья населения.
Таким образом, одна из проблем, имеющих отношение к любой из систем здравоохранения, состоит в том, что вне зависимости от выбранной модели управления сферой охраны здоровья и степени ее развития, влияние системы медицинского обеспечения на состояние здоровья населения ограничивается лишь 10%.
При этом затраты на медицинское обслуживание населения во всех странах постоянно растут. В среднем по странам, входящим в Организацию экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), рост затрат на здравоохранение опережает рост ВВП на 2 процентных пункта. Соединенные Штаты тратят на медицину около 3 трлн долл. в год, почти 18% своего ВВП, тогда как средний для стран ОЭСР показатель — около 8% ВВП. В США, например, проводится в 2,5 раза больше МРТ-обследований и в 3 раза больше маммограмм на душу населения в год, чем в средней стране ОЭСР. Однако, по таким показателям, как ожидаемая продолжительность жизни при рождении, эта ведущая в технологическом и финансовом отношении экономика не попадает в первую десятку.
Медицинские издержки во всем мире растут так быстро, что уже в среднесрочной перспективе экономика многих стран перестанет их выдерживать. Вряд ли помогут даже бурное развитие и радикальное удешевление медицинских и биотехнологий.
Это означает, что прежняя модель здравоохранения, сложившаяся в Х1Х-ХХ вв., быстро движется в тупик. Глобальная медицина должна научиться в полном смысле слова управлять заболеваниями, как инфекционными, так и неинфекционными. Иначе ее издержки лягут непосильным грузом на экономику.
Старение населения выступает как в качестве самостоятельной проблемы систем здравоохранения, так и существенным фактором роста затрат на медицинское обеспечение. Благодаря улучшению санитарных условий, росту благосостояния и достижениям медицины продолжительность жизни людей в большинстве стран планеты увеличилась на десятки лет. По прогнозам ООН, численность населения в возрасте старше 60 лет увеличится с 813 млн в 2013 г. до более чем 2 млрд к 2050 г. Это будет более 20% населения планеты.
В медицине же есть четкая зависимость: чем выше возраст, тем больше тратится денег на лечение. Исследование Мичиганского университета показывает, что ежегодные издержки на медицинское обслуживание людей пожилого возраста в четыре-пять раз выше, чем для молодых, причем издержки растут экспоненциально: на людей старше 85 лет расходуется втрое больше, чем на тех, кому 65-74 года. Вылечивая, например, инфекции и травмы, которые прежде считались бы смертельными, медицина открывает дорогу другим болезням - заболеваниям сердца, диабету, онкологическим заболеваниям,
болезням легких, которые развиваются длительно и лечение которых требует значительно более серьезных расходов.
Еще один фактор, из-за которого расходы на здравоохранение быстро растут, - стремительное развитие и дорожание медицинских технологий. Революция в медицине повышает качество лечения и продлевает жизнь, но вызывает резкий рост расходов, причем часто необоснованных. Например, явное облегчение диагностики с помощью современных средств визуализации (компьютерная и магнито-резонансная томографии) провоцирует частое назначение этих исследований без достаточных показаний. Аналогично, с развитием интервенционной кардиологии и методик ангиостентирования, эта технология применяется гораздо чаще, чем это в действительности необходимо. Потому что пациентам часто проще один раз перенести процедуру, чем много лет вести правильный образ жизни и поддерживать полноценную медикаментозную терапию, которая не даст болезни прогрессировать. Не отстает в росте затрат и лекарственная терапия. Давние споры идут в медицинском сообществе и по поводу химиотерапии. Некоторые специалисты даже считают, что дополнительные месяцы жизни, подаренные современными препаратами для лечения рака, не стоят побочных эффектов от их применения и огромных затрат. При дальнейшем росте заболеваемости раком, система здравоохранения не сможет себе позволить эти усилия.
Один из очевидных способов уменьшения затрат на здравоохранение - эффективное распределение выделяемых ресурсов. Учитывая дороговизну лечения хронических заболеваний на поздних этапах, понятен вектор желаемого развития - перебросить часть ресурсов на ранние этапы заболевания, а еще лучше — на первичную профилактику, когда только выявлено наличие у пациента факторов риска. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний сегодня не слишком отлажена. А на долю таких заболеваний, по данным ВОЗ, приходится порядка 40 млн. смертей в год.
Другой шаг, который позволит облегчить нагрузку на системы здравоохранения, - это контроль за эффективностью применяемых технологий и методик. Многие высокотехнологичные и дорогие методы лечения пока еще не прошли должную клиническую оценку и не доказали своего превосходства над более простыми и широко применяемыми. Поэтому при выборе инструментов лечения нужно опираться и на их реальный клинический эффект, и на их экономическую обоснованность. В данном аспекте, безусловно, должны помочь основанные на доказательной медицине клинические рекомендации, дополненные экономическим анализом медицинских технологий.
Также важным представляется построение сбалансированной по этапам системы оказания медицинской помощи, переносящей излишнюю нагрузку с высоко затратных стационарных медицинских организаций на амбулаторное звено, как в части первичного потока обращений граждан по болезни, так и на этапах реабили-
Карпов О.Э., Махнев Д.А.
МОДЕЛИ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РАЗНЫХ ГОСУДАРСТВ И ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ СФЕРЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
тации и долечивания. Немаловажно адекватное развитие системы оказания паллиативной помощи, учреждений сестринского ухода, а также социальных учреждений, обеспечивающих длительное содержание и поддержку престарелым и инвалидам. При такой реализации компонентов системы оказания помощи и их достаточности, могут быть созданы условия по радикальному сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре до минимально необходимого уровня, позволяющего оказывать качественную медицинскую помощь.
Еще одно из важных направлений повышения эффективности медицинского сопровождения населения - развитие и повсеместное использование информационных технологий. Интегрированный подход к медицинской помощи должен опираться и на новые модели работы с данными. По расчетам МсКшеу [(вестник МсКшеу)] системы здравоохранения могут экономить до 10% в год, если научатся лучше собирать и обрабатывать данные о состоянии и качестве лечения пациентов, оценивать эффективность трат, находить злоупотребления и избавляться от них. Среди таких мер — ведение единой электронной истории болезни, помогающее специалистам, работающим с пациентом, обмениваться информацией и избегать лишних диагностических и лечебных вмешательств, и создание регистров пациентов с различными заболеваниями (в первую очередь хроническими). Эти регистры позволяют своевременно оценивать качество врачебной помощи, соблюдение рекомендаций врача пациентами и достижение целей лечения.
Прогнозируемое направление развития систем оказания медицинской помощи - персонализированная медицина. Современные информационно-технологические решения позволяют пациентам иметь доступ к своей электронной медицинской карте и связываться с врачом, а медицинским работникам — дистанционно контролировать состояние пациента, в том числе оценивая информацию, регистрируемую персональными портативными анализаторами. Развитие этого направления избавляет пациентов от лишних посещений медицинских организаций, экономит время врачей.
Все эти преобразования невозможны без четких клинических алгоритмов, определяющих цели лечения и последовательность действий врача. Такие алгоритмы стандартизируют процесс ведения пациентов, повышают качество и эффективность работы врачей. И речь не о том, что мышление врача должно сдерживаться стандартными схемами. Клинические алгоритмы должны оставлять ему возможность для индивидуального подхода к пациенту. Алгоритмы для врача — это вспомогательный инструмент, схемы действий в типичных случаях. В случае рационального накопления медицинской информации с использованием современных ИТ-решений, разработка лечебно-диагностических алгоритмов и рекомендаций профессионального сообщества, основанных на многочисленных клинических наблюдениях, радикально упрощается.
Самый же сложный вызов, стоящий перед современной системой здравоохранения, — это создание эффективной системы мотивации для пациентов.
Эффективная система мотивации для пациента должна затрагивать ответственность за собственное здоровье и стимулировать ведение здорового образа жизни, соблюдение рекомендаций и выполнение регулярных профилактических мероприятий. Другими словами - необходимо добиться повышения роли самого пациента в системе здравоохранения.Такая обновленная система должна создавать ценность для потребителя — повышать продолжительность и качество его жизни, — при этом разумно расходуя довольно ограниченные ресурсы.
За последние десятилетия глобальная медицина добилась множества прорывов. Но попытки сделать ее одновременно доступной, качественной и экономически эффективной пока не принесли успеха. Доступная всем и качественная медицина, как правило, оказывается экономически неэффективной. А эффективная и качественная - малодоступной.
Таким образом:
1) в современных системах здравоохранения всего мира постоянно идут процессы реформирования, заключающиеся в многовариантном сочетании различных вышеописанных моделей;
2) общемировой тенденцией построения моделей здравоохранения является подбор рационального сочетания двух антагонистических систем - централизованного государственного контроля, с одной стороны, и внедрения в здравоохранение рыночных механизмов, с другой;
3) все страны, вне зависимости от сложившейся модели национальной системы здравоохранения и ее развития, сталкиваются с идентичными глобальными проблемами в сфере охраны здоровья населения.
4) одна из самых важных задач всех современных системы здравоохранения - создание эффективной системы мотивации для пациента, формирующей его ответственность за собственное здоровье и стимулирующей здоровый образ жизни.
Литература
1. Шейман И.М. Экономика здравоохранения: учеб. пособие. - М.: ТЕИС, 2001. - 324 с.
2. Калякин М.А. Концептуально-методические основы управления социально-экономическими системами: на примере сферы здравоохранения // Управление персоналом. 2008. № 20. С. 45-46.
3. Семенов В.Ю. Системы организации здравоохранения: учеб. пособие. — М.: МФП, 2000. - 69 с.
4. Головина Н.А. Оценка эффективности функционирования национальной системы здравоохранения и ее субъектов на основе релевантного учетно-анали-тического обеспечения // Сибирская финансовая школа. 2013. № 5. С. 34-45.
5. Постановление Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. N 294 "Об утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения".
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
