CC BY
28
В заключение С. Рассел и Дж. Сили обсуждают перспективы дальнейшей работы с ЛЖВ. Большинство информантов, вошедших в выборку, демонстрировали восстановление здоровья и «нормальную борьбу» с бедностью, тогда как генеральная совокупность -оценочное число ЛЖВ - все еще не охвачена медицинским и прочими сервисами: тестированием на ВИЧ-инфекцию, доступным лечением и самой возможностью выжить (с. 382).
А.Н. Андреев
2011.03.005. ГИРЯЕВА ВН. СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ, МЕДИЦИНСКАЯ СОЦИОЛОГИЯ И СОЦИОЛОГИЯ ОБЩЕСТВА ЗДОРОВЬЯ В ГЕРМАНИИ. (Аналитический обзор).
«Рождение» современной (послевоенной) немецкой медицинской социологии принято связывать с публикацией специального выпуска Кёльнского журнала социологии и социальной психологии в 1958 г., озаглавленного «Проблемы медицинской социологии»1. Открывала специальный выпуск статья Рене Кёнига, носившая то же название, что и весь выпуск. Р. Кёниг отмечал, что умышленно соединил слова «медицина» и «социология» дефисом, а не союзом «и». Этим он хотел подчеркнуть, что медицинская социология как область исследований уже фактически существует. По мнению Кёнига важной задачей социологов на тот момент было: определение понятий и разработка уже существующих гипотез и идей (8, с. 1). Знакомство с этой областью социологии также целесообразно начать с определения и разграничения понятий «медицинская социология» и «социология здоровья». Исторически сложилось так, что термин «социология здоровья» (Gesundheitssoziologie) в немецкой социологии практически не применялся. Исследования социальных основ здоровья и социальных последствий болезни назывались и называются либо медицинской социологией (Medizinsoziologie), либо наукой о здоровье (Gesundheitswissenschaft), либо наукой о здоровье общества (public health), что вызывает некоторую терминологическую путаницу (4, с. 34-35).
1 Probleme der Medizin-Soziologie / Hrsg. von R. König, M. Tönnesmann // Kölner Ztschrift für Soziologie u. Sozialpsychologie. - Wiesbaden, 1958. - SH. 3: Probleme der Medizin-Soziologie. - S. 294.
Томас Герлингер в своей статье о развитии медицинской социологии в Германии предлагает разграничивать эти области исследований следующим образом. «Социология здоровья» описывает и анализирует социальные феномены, имеющие значение для сохранения и восстановления здоровья. Социология здоровья включает в себя как анализ действий отдельных акторов, так и анализ институтов, связанных с поддержанием здоровья нации. Понятие «наука о здоровье» шире, чем понятие «социология здоровья», и охватывает помимо социологии отдельные аспекты медицины, психологии, педагогики, политологии и экономики. Напротив, «медицинская социология» представляет собой лишь часть социологии здоровья и занимается исключительно социальными аспектами превентивных медицинских мероприятий и лечения больных. При этом Т. Герлингер призывает читателей не переоценивать важность определений и замечает, что «на практике медицинская социология и социология здоровья различаются по степени близости к социальным аспектам оказания медицинской помощи в случае болезни» (4, с. 36).
Более детальное определение медицинской социологии дал в 1974 г. Йохан Юрген Роде во втором издании своего обширного труда «Социология больниц: К введению в социологию медицины», остающегося по сей день актуальным и цитируемым. «Объектом изучения социологии медицины являются социокультурные институты, в которых происходит удовлетворение потребности [людей. - В.Г.] в восстановлении и поддержании их здоровья или как минимум уменьшения на длительный срок их страданий от болезней», - отмечал Й.Ю. Роде (11, с. 23). Социология медицины в его представлении охватывает пять блоков вопросов:
1. Структурно-аналитические вопросы (роли и организации).
2. Функционально-аналитические вопросы (образцы поведения, мотивация и ориентация, которые гарантируют, что поведение и коммуникации внутри института будут служить достижению целей актора).
3. Вопросы динамики (процессы влияния иных социокультурных институтов на структурные и функциональные элементы обособленной субсистемы). Эти три блока вопросов можно проанализировать только в комплексе. Так, подчиненная роль среднего медицинского персонала врачу одновременно является необходи-
мым функциональным условием их эффективной совместной работы, а доверие авторитету врача предполагает в то же время подчиненную позицию пациента.
4. Самой интересной областью исследований социологии медицины являются изменения, происходящие в- и с медицинскими институтами. Она затрагивает вопросы социальной истории, под которыми Роде понимал социальные и культурные условия возникновения отдельных элементов института «больница».
5. Культурно-антропологическая группа вопросов. Роде отмечал, что внимательное изучение медицинских институтов примитивных культур может быть полезным при анализе современной медицины1 (11, с. 24-25).
Как один из основоположников нового направления в социологии, Роде уделил внимание разработке терминологии, вернее, корректному переводу на немецкий язык английских терминов. За основу он взял определение, данное в 1957 г. Робертом Штраусом2, который считал, что «социология медицины (англ. - sociology of medicine) должна рассматривать организационные структуры, роли, отношения, системы ценностей, ритуалы и функции медицины как системы отношений» (цит. по: 11, с. 21). Медицинская социология (англ. - medical sociology), по мнению Роде, включает в себя и социологию медицины, т.е. социологическое изучение медицины, и социологическую медицину (англ. - sociological medicine), т.е. медицинские исследования под социологическим углом зрения. Таким образом, становится понятным, что социология медицины
1 Примером культурно-антрополгического направления в медицинской социологии может служить работа Вольфганга Шёне «Некоторые культурно-антропологические наблюдения медицины», в которой он отмечал, что болезнь оказывает влияние на формирование культур. Представители одной культуры подвержены влиянию как страха перед определенными болезнями, так и веры в целительную силу имеющихся в их распоряжении лекарств (с. 82). Целью исследования Шёне было доказательство существования современной медицинской культуры, одним из основополагающих символов которой является белый халат врача. Schöene W. Einige kulturanthropologische Betrachtungen über die Medizin // Kölner Ztschrift für Soziologie u. Sozialpsychologie. - Wiesbaden, 1958. - SH. 3: Probleme der Medizin-Soziologie. - S. 80-114.
Straus R. The nature and status of medical sociology // American sociological rev. - Wash., 1957. - Vol. 22, N 2. - P. 173.
(нем. - Soziologie der Medizin) для Роде - это лишь часть медицинской социологии (нем. - Medizinsoziologie) (11, с. 21).
Ута Герхардт, которая также по праву считается классиком этого направления немецкой социологии, в своей монографии «Общество и здоровье: Обоснование медицинской социологии» (1991) предпочла другой термин. Свою область исследований Герхардт определяет как «субъектно-ориентированную» медицинскую социологию (нем. - subjektorientierte Medizinsoziologie), подчеркивая, что основу ее исследований составляет анализ действий акторов, а не анализ организаций и институтов. К вопросам, рассматриваемым субъектно-ориентированной медицинской социологией, относятся, во-первых, роль больного как комплекс прав и обязанностей, определяющий статус больного в обществе; во-вторых, исследование личных биографий акторов, страдающих хроническими заболеваниями, и карьер пациентов. С одной стороны, болезнь -это развивающийся процесс, поэтому карьера больного - это смена его статусов. С другой стороны, карьера - это нормативное представление о возможно более успешном продвижении по профессиональной лестнице, означающем повышение профессионального статуса без ухудшений в других сферах жизни. Соединяя эти две трактовки карьеры, исследовательница определяет «карьеру пациента» как максимальную нормализацию жизни хронически больного человека или максимальную социальную нормальность семей, в которых главы семей страдают хроническими заболеваниями1. В-третьих, к объектам изучения медицинской социологии относятся клиническая картина и биография индивида. Установление диагноза - это применение определенного шаблона (клинической картины) к частному случаю. Однако эти шаблоны сформированы врачами на основании наблюдений за симптомами и течением болезней предшествующих пациентов, т.е. на основании наблюдения частных случаев. Аналогичную работу проводят социологи, исследуя биографии пациентов для создания и последующего анализа идеально-типических биографий лиц, страдающих хроническими заболеваниями (3, с. 9-18). В своей работе Ута Герхардт опирается на веберовское понимание «идеального типа», теорию
1 У. Герхардт проводила интервью с пациентами-мужчинами и их женами.
Т. Парсонса о роли больного и исходит из представлений о нормальности, а не девиантности хронических заболеваний.
Однако в монографии Сабины Хёмке, подводящей итоги исследования коммуникации между врачами и пациентами в двух немецких больницах (в 1998 г.), вообще не используются термины «медицинская социология» или «социология медицины». В данном случае, однако, могут быть востребованы как определение Роде, поскольку речь идет о коммуникациях внутри института, так и определение Герхардт, поскольку исследование субъектно ориентировано. Теоретической базой эмпирического исследования С. Хёмке служат представления Э. Гофмана о тотальных институциях.
Другой ученый, Вернер Фогд, анализируя устные коммуникации между врачами хирургического отделения, апеллирует к теории систем Н. Лумана. Статья Фогда опубликована в сборнике «Современные мифы медицины: Исследования по организованному лечению больных». Издатели сборника во вступительной статье обращаются к термину «медицинская социология» и поясняют, что в сборник были отобраны статьи, в которых затрагиваются вопросы функциональной дифференциации и дифференциации систем (13, с. 7, 24).
Т. Герлингер разделяет развитие послевоенной медицинской социологии и социологии здоровья в Германии на три этапа. Первый этап - 50-60-е годы ХХ в. - характеризовался доминирующим положением медицинской социологии в социологии здоровья. Объектом изучения социологии, в первую очередь, были акторы и институты, оказывающие больным медицинскую помощь. Внимание немецких социологов привлекали тогда «медицинская социология» Парсонса и дебаты о «здоровье» и «болезни» как социальных ролях (4, с. 36-37). Показательной иллюстрацией первого этапа развития немецкой медицинской социологии является уже упоминавшийся специальный выпуск Кёльнского журнала социологии и социальной психологии «Проблемы медицинской социологии», в который вошли, например: перевод десятой главы работы Т. Парсонса «О социальных системах», («Структура и функция современной медицины, социологический анализ»); статья профессора медицины Т. фон Уэкскюлль (Thure von Uexküll) о пользе, которую может извлечь медицина из развития социологической
медицины; две статьи, посвященные влиянию социальных факторов на возникновение и лечение заболеваний (психических заболеваний и туберкулеза); исследование профессора Ф. Вессена (F. Wessen) о социальной структуре больницы.
Начало второго этапа Т. Герлингер связывает со студенческими волнениями 1968 г., которые стали катализатором критики медицины и политики в области здравоохранения и тем самым способствовали смещению фокуса медицинской социологии в сторону теории Э. Гофмана и интеракции «врач-пациент». Постепенно влияние собственно медицинской социологии стало уменьшаться, и на третьем этапе, начавшемся в середине 80-х годов, лидирующие позиции заняли наука о здоровье и Public Health. Public Health представляет собой изменение взгляда на болезнь и здоровье: в центре внимания политики и социологии оказывается теперь не борьба с индивидуальным заболеванием, а сохранение здоровья всей нации1.
К новейшим направлениям исследований Т. Герлингер относит: анализ системы здравоохранения с точки зрения теории систем Н. Лумана; социальную эпидемиологию (исследования связи между частотой возникновения тех или иных болезней и социальными факторами); гендерные исследования здоровья (gender health), учитывающие социальные и биологические различия между полами при разработке мер предупреждения болезней и сохранения здоровья. Кроме того, как и прежде активно развиваются исследования интеракций «врач-пациент» (4, с. 38-48).
Настоящий обзор построен следующим образом. В первой части «Медицинская социология и социология медицины» мы подробнее рассмотрим теории и исследования, посвященные лицам, страдающим хроническими заболеваниями, и больницам как институтам, а именно: теорию Т. Парсонса о роли больного; исследование биографий больных с хроническим заболеванием почек; исследование коммуникаций между пациентами и врачами в русле символического интеракционизма; анализ больницы как закрытой системы на примере коммуникаций между врачами и средним медицинским персоналом в хирургическом отделении. Во второй час-
1 Präventionspolitik: Gesellschaftliche Strategien der Gesundheitssicherung / Hrsg. von R. Rosenbrock, H. Kühn, B.M. Köhler. - B.: Sigma, 1994.
ти обзора «Социология общества здоровья» будут кратко освещены наиболее значимые положения работы И. Кикбуш, выдвигающей тезис о вхождении современного западного общества в период «третьей революции здоровья» (9, с. 3, 6; 7, с. 5), а также материалы вызванной ею дискуссии.
I. Социология медицины и медицинская социология
1. «Роль больного» по Т. Парсонсу. Концепцию социальной роли больного Т. Парсонс разрабатывал с 1951 по 1958 г. сначала в книге «О социальных системах» (глава 10), первое издание которой вышло в свет в 1951 г., затем в нескольких статьях в журналах и сборниках1 (3, с. 164). Под «ролью» Т. Парсонс понимал «структурированное, т.е. нормативно регулируемое участие некоего лица в конкретном процессе взаимодействия с конкретными партнерами по роли. Система такого взаимодействия множества исполнителей ролей, поскольку она нормативно отрегулирована на основе общепринятых ценностей, а также норм, санкционированных этими ценностями, представляет собой коллектив. Исполнение некой роли внутри коллектива определяет категорию членства, т.е. принятие на себя обязанностей по исполнению роли в данной конкретной системе взаимодействия. Обязанностям соответствуют известные права»2.
Анализируя работы Т. Парсонса, У. Герхардт приходит к выводу о параллельности ролей врача и больного. Структура роли больного «два права - две обязанности» характерна также и для структуры роли врача, причем права и обязанности врача обусловлены правами и обязанностями больного. Во-первых, больной имеет право не исполнять своих обычных обязанностей на работе и в семье. Во-вторых, больной имеет право на поддержку со стороны
1 Например, Parsons T. Illness and the role of the physician // American j. of orthopsychiatry. - Oxford, 1951. - Vol. 21, N 3. - P. 452-460; Parsons T. Definitions of health and illness in the light of American values and social structure // Parsons T. Social structure and personality. - N.Y.: Free press, 1964. - P. 257-291 (статья 1958 г. приводится в библиографии монографии Уты Герхардт в издании 1964 г.).
2 Парсонс Т. Очерк социальной системы // Парсонс Т. О социальных системах / Под ред. В.Ф. Чесноковой, С. А. Белановского. - М.: Академический проект, 2002. - С. 574-575.
других людей и на признание своего статуса больного человека. В его обязанности входят: забота о своем выздоровлении и максимальном сокращении пребывания в статусе больного; согласие на лечение и следование указаниям врача. Обязанность больного передать себя в руки компетентного врача дополняется обязанностью врача стремиться исключительно к благополучию и хорошему состоянию здоровья пациента. Обязанность больного работать над своим выздоровлением связана с обязанностью врача, использовать в лечении новейшие достижения науки и технику самого высокого качества. Роль врача в свою очередь характеризуется двумя важными правами: во-первых, врач имеет право вторгаться в те зоны, которые в повседневной жизни табуированы, во-вторых, он имеет право на «контролируемое» повреждение тела больного (3, с. 170173). Роль врача заключается также в легитимации доступа к роли пациента (3, с. 180).
Герхардт как специалист по социологической теории Т. Парсонса отмечает некоторые неточности, которые допускают социологи в толковании его понятия роли больного. В связи с тем, что этим вопросом Т. Парсонс занимался несколько лет, развитие его идей можно проследить, только анализируя всю совокупность релевантных публикаций американского социолога. Например, в 1974 г. на VIII Всемирном социологическом конгрессе на секции, организованной в честь Т. Парсонса, из всех докладов, в которых речь шла о роли больного, только в одном роль больного не рассматривалась как девиация. Между тем, сам Т. Парсонс в своем докладе рассматривал болезнь и девиацию как две разные перспективы. Тем не менее начиная с 1960-х годов другие авторы, ссылаясь на Парсонса, приравнивали болезнь к социальной девиации. В 1978 г. Т. Парсонс еще раз обратил внимание коллег, что болезнь и здоровье как социологические понятия являются функциональным условием существования социальной системы1 (3, с. 165).
В целом эту концепцию соотношения ролей «врач-пациент» У. Герхардт характеризует следующим образом: роли больного и врача образуют структуру, которая, будучи сама социальной системой, является частью социальной системы индустриального об-
1 Parsons T. Health and disease: A Sociological and action perspective // Action theory and the human condition. - L.: Macmillan, 1978. - P. 66-81.
щества эпохи модерна. Здоровье - это условие, необходимое для выполнения многих ролей и успешной деятельности в современном обществе, основывающемся на равенстве возможностей и нацеленном на результат. Когда человек заболевает, он больше не может выполнять свои обычные обязанности и заниматься обычной деятельностью, его связи с окружающими рушатся, на их место приходят права и обязанности в отношениях «врач-пациент». Важно отметить, подчеркивает исследовательница, что роль больного существует не сама по себе, а является частью симметричной системы «врач-больной» (3, с. 183).
2. Исследование биографий и карьер пациентов, страдающих хроническими заболеваниями. В случае хронически больных людей социальное действие (состоящее, по Веберу, в соотнесении субъективного смысла с действиями других людей) означает воспрепятствование потере статусов (профессиональных, семейных и т.д.) и стигматизации, а также стремление по возможности сохранить условия жизни, которые были у больного и его семьи до болезни. Ради этого люди, страдающие хроническими заболеваниями, и члены их семей борются против социальных ограничений, которые накладывает их состояние1. Защитные стратегии, которые могут выбрать заболевший и его семья, чтобы не потерять свои статусы, уже предопределены социальной политикой (3, с. 18-19). Руководствуясь этими допущениями, Герхардт изучала биографии и карьеры пациентов, находящихся в трудоспособном возрасте и страдающих хроническим заболеванием почек. Она провела всего 234 фокусированных интервью с 68 пациентами-мужчинами (по два интервью с каждым пациентом с перерывом в несколько лет и столько же с их женами) в период с 1978 по 1987 г. в Англии (3, с. 31). Без привязки к заранее заданной схеме она проанализировала полученный эмпирический материал, упорядочивая его и формируя из частных случаев идеальные типы. По аналогии с методом исторической ти-
1 В исследовании не учитываются случаи, когда люди, заболевшие серьезным хроническим заболеванием, были уволены с работы или оставлены своими родственниками. Исследовательница рассматривает только примеры, когда семья выбирала кооперацию с больным и для больного человека, чтобы выработать соответствующие защитные стратегии (3, с. 18).
пологизации Вебера она выстраивала «идеальный тип биографии», как «историй» конкретных людей1 (3, с. 27).
Методика исследования была такова: все интервью записывались на диктофон. Для каждого отдельного случая был заведен формуляр, в котором исследовательница отмечала изменения в течении болезни, в семье и профессиональной жизни, происходящие с больным за 7-11 лет, на протяжении которых велось исследование. Так стала возможна реконструкция всех частных случаев по единой схеме. При реконструкции каждого последующего случая исследовательница отмечала, что отличает его от предыдущих частных случаев. Поскольку различия между частными случаями варьировались, то после обработки большого количества данных стало возможным дифференцировать уже не сами частные случаи, а различия и сходства между ними. Затем исследовательница устанавливала контрасты между частными случаями. Это возможно сделать двумя способами: либо формировать кластеры из наиболее похожих случаев, либо искать наиболее различающиеся случаи до тех пор, пока не станет ясно, что новый анализируемый случай очень походит на какой-то из ранее проанализированных. Здесь также получаются кластеры. Процесс установления контрастов можно считать оконченным, когда включение новых частных случаев в кластеры не добавляет ничего в их описание и не изменяет гипотезы. Формирование идеальных типов можно начинать, когда закончен процесс поиска контрастов. При этом необходимо помнить, что, согласно Веберу, исследователь должен быть в состоянии проиллюстрировать полученный конструкт «идеальный тип» реальным эмпирическим примером (3, с. 33-38).
После установления контрастов в исследовании биографий и карьер мужчин, страдающих хроническими заболеваниями почек, и их семей было сформировано четыре кластера. 1. Модель реабилитации в традиционной семье. Ей соответствовали семьи (прежде всего, жены), которые использовали все возможности, чтобы помочь больному продолжать его профессиональную деятельность, нередко даже ценой полного отказа от собственной карьеры. 2. Модель реабилитации в семье по принципу равенства. К ней от-
1 Вебер М. «Объективность» социально-научного и социально-политического познания // Вебер М. Избранные произведения. - М.: Прогресс, 1990. - С. 411.
несены те семьи, в которых и после объявления диагноза отцу семейства оба супруга продолжали работать и в равной мере участвовали в финансовом обеспечении семьи. 3 Модель реабилитации при смене ролей. Она характеризовала те семьи, в которых после заболевания мужа финансовые проблемы семьи решает жена. 4. Модель реабилитации в ситуации безработицы. Она описывает положение семей, в которых жены не увеличивают свои трудовые нагрузки, даже если мужу приходится оставить работу из-за болезни. Каждый идеальный тип исследовательница иллюстрировала эмпирическим примером.
В долгосрочной перспективе биография и карьера больного согласно первой модели развиваются следующим образом. Мужчина, несмотря на заболевание, продолжает работать и достигает карьерного роста, женщина занимается хозяйством, конфликтов в семье нет, и болезнь отца не оказывает негативного психологического воздействия на детей (3, с. 38-40). Медицинское вмешательство в случае хронических заболеваний почек может быть трех типов: (I) диализ дома или в больнице; (II) трансплантация и диализ в больнице; (III) смена типа (I) на тип (II) в долгосрочной перспективе (3, с. 44).
При анализе реконструированных биографий У. Герхардт установила следующую долгосрочную тенденцию: за время, прошедшее между первым и вторым интервью, семьи, выбравшие первую и вторую модель реабилитации, остаются верными выбранной модели; семьи, выбравшие четвертую модель, часто меняют ее на первую, а семьи, выбравшие третью модель, - на вторую (3, с. 45). Главный вопрос, который занимал исследовательницу: избирают ли пациенты, проходящие диализ, и пациенты, решившиеся на трансплантацию, разные модели реабилитации (разные стратегии поддержания статусов)? При этом учитывались также возраст пациентов к моменту начала терапии (моложе или старше 35-ти лет) и социальный класс, к которому относятся пациент и его семья (выделялись 4 класса по британской шкале). У. Герхардт выявила две тенденции: 1) семьи, относящиеся к высоким социальным классам, главы которых на момент заболевания были старше 35-ти лет, чаще выбирают первую модель реабилитации и стараются как можно дольше обходиться домашним диализом; 2) семьи, относящиеся к низким социальным классам, главы которых на момент за-
болевания были моложе 35 лет, чаще выбирают вторую или третью модель реабилитации и решаются на трансплантацию (3, с. 46).
3. Коммуникации «врач-пациент» в тотальной институции. «Когда мы исследуем различные институции нашего западного общества, мы обнаруживаем, что некоторые из них иногда осуществляют большее подавление, чем все остальные. Это подавление, или тотальный характер, проявляется в ограничениях социального общения с внешним миром, а также в запрете самовольного отъезда, и часто встраивается прямо в физическое пространство, например закрытые двери, высокие стены, колючая проволока, обрывы, вода, леса или торфяные болота. Эти институции я называю тотальными», -писал Э. Гофман в работе «Приюты»1. Для тотальной институции характерны следующие признаки:
1. Вся жизнь людей, попавших в тотальную институцию, ежедневно проходит в одном и том же месте.
2. Люди занимаются своими ежедневными делами в непосредственной близости друг от друга, причем все должны заниматься совместно одной и той же деятельностью.
3. Распорядок дня четко распланирован и утвержден «сверху».
4. Деятельность, которой вынуждены заниматься люди, попавшие в тотальную институцию, является частью формального плана по достижению институцией своих официальных целей.
Перечисленным признакам тотальной институции, соответствуют, по мнению социолога Сабины Хёмке, и больницы (6, с. 17). В 1998 г. она провела исследование в больницах (сначала в терапевтическом отделении больницы Технического университета г. Дрезден, затем в терапевтическом отделении больницы г. Эссен -по пять дней подряд в каждом), присутствовала на ежедневных обходах, интервьюировала врачей, проводила опрос пациентов. В своей работе Хёмке объясняет, почему больница является тотальной институцией, описывает коммуникации между врачами и пациентами во время ежедневных обходов, выделяет проблемы в коммуникациях «врач-пациент» и предлагает пути их преодоления.
1 Перевод определения понятия, данного Э. Гофманом в: Goffman E. Asylums: Essays on the social situation of mental patients and other inmates. - 9th ed. -Harmondsworth: Penguin books, 1978. - P. 10, - цит. по: Гофман Э. Об особенностях тотальных институций // Личность. Культура. Общество. - М., 2008. - № 3-4. -С. 38 и след.
Попадая в тотальную институцию «больница», пациент лишается своего личного пространства: спит ли он, ест или переодевается, он должен быть готов к тому, что медицинский персонал может в любой момент его потревожить. Он должен свыкнуться с мыслью, что за ним могут наблюдать в любой момент времени. При обсуждении лечащим врачом с пациентом порой очень интимных вопросов в палате присутствуют другие пациенты и иногда даже посетители. Помимо того, что пациенты в больнице носят иную одежду, чем в своей обычной жизни за пределами тотальной институции, они не могут сами решать, когда им принимать пищу, так как время еды строго определено больничным распорядком. Пациент скован в своих действиях, а его тело становится объектом действий медицинского персонала. В отличие от врачей и медицинских сестер, которые после окончания рабочего дня покидают стены тотальной институции, контакты больных с внешним миром строго регламентированы и ограничены, отмечает исследовательница (6, с. 17-21).
С 24 по 28 августа 1998 г. С. Хёмке совершала утренние обходы с врачами терапевтического отделения дрезденской клиники, кратко документируя общение врачей с каждым пациентом и свои впечатления. До начала обхода врачи отделения проводили совещание, на котором каждый специалист докладывал о состоянии своих пациентов и об исследованиях, которые он собирался назначить. Обходы (за исключением обходов, проводимых заведующим отделением) проходили по одной и той же схеме. В обходе принимали участие те врачи, которые в тот момент располагали временем, и как минимум одна медсестра. Перед дверью палаты старший в профессиональной иерархии врач1, ведущий обход, еще раз просматривал карты больных и советовался с коллегами. Затем, предварительно постучав, он входил в палату, остальные врачи и сестра следовали за ним. Он останавливался у кровати каждого больного, стараясь встать так, чтобы во время беседы смотреть пациенту в
1 Название должностей в немецких и российских клиниках не всегда совпадают. В российских клиниках принята иерархия: главный врач - заместители главного врача - заведующие отделениями - врачи отделений. В немецких клиниках между заведующим отделением (нем. - Chefarzt) и врачами отделения есть еще несколько звеньев иерархии. «Stationsarzt» - название должности, которая не имеет аналога в штатном расписании российских больниц.
глаза, и обычно здоровался с больным за руку. Врач, ведущий обход, сообщал пациенту об изменениях в его состоянии и ближайших перспективах, а также задавал пациенту уточняющие вопросы о его самочувствии. Если пациент нуждался в большем объеме информации о своем состоянии и перспективах, то он мог зайти к врачу еще раз позже в течение дня. В то время когда врачи, участвующие в обходе, находились в палатах больных, они не разговаривали между собой, только с пациентами. Если в обходе принимал участие заведующий отделением, то сам обход длился дольше и у постелей больных врачи вели продолжительные дискуссии (6, с. 41-43). В среднем ежедневный обход длился один час, на каждого пациента приходилось по 2,39 мин. (6, с. 91).
В период с 9 по 13 сентября 1998 г. С. Хёмке провела аналогичное исследование в эссенской клинике. Она установила, что в отличие от дрезденской клиники в больнице г. Эссен врачи перед началом обхода не обсуждали общее состояние пациентов, а лишь останавливались на важных особенностях. Медицинские сестры обычно в обходах не участвовали. Врачи совещались не в коридоре перед палатой, а непосредственно у постели больного. Если в Дрездене врач мог ответить на вопросы больного сразу, то в Эссене врач сначала должен был еще раз свериться с данными в карте. В дрезденской клинике врачи специально не готовились к обходу с заведующим отделением, а в Эссене врачи старались выучить важные данные о состоянии пациентов, чтобы без дополнительного обращения к своим записям отвечать на вопросы заведующего. Ежедневные обходы в эссенской клинике длились в среднем 2,23 часа; на каждого пациента приходилось по 4,08 мин. (6, с. 9091). В отличие от дрезденской клиники, в которой врач предлагал медицинской сестре, если она не поняла все его указания, данные во время обхода, обращаться за уточнениями, в эссенской клинике врачи старались не приглашать медицинских сестер принять участие в обходе. В целом у исследовательницы сложилось мнение, что в отделении терапии больницы г. Эссен «врачи и сестры не кооперируются, а работают друг против друга» (6, с. 94). Заметила С. Хёмке отличие и в больничных интерьерах. Хотя мебель в них была примерно одинаковая, дрезденская больница выглядела «приветливее»: стены покрашены светлой краской, на окнах цветные
занавески, на постелях желтое постельное белье. В эссенской клинике цвет стен был серым, постельного белья - белым (6, с. 90).
Исследовательница предлагала пациентам терапевтических отделений обеих клиник заполнить опросник. На вопрос: «Задаете ли Вы во время обхода Вашему врачу конкретные вопросы?», почти все пациенты ответили утвердительно. Тем не менее, присутствуя на обходах, Хёмке отметила, что обычно пациенты задают только один вопрос: «Когда меня выпишут?» (6, с. 93). Исследовательница провела шесть структурированных интервью с врачами (два в Дрездене и четыре в Эссене), записывая интервью на диктофон и представив в исследовании их расшифровку. Врачи обеих больниц сказали, что обходы нужны для получения информации о самочувствии пациента и для обсуждения с пациентом путей решения его проблем. Однако, по замечанию одного из врачей, несмотря на то что коммуникации «врач-пациент» имеют огромное значение, обход - не самое подходящее время для предоставления пациенту детальной информации о его заболевании. Для проведения подобных бесед лучше назначить специальное время (6, с. 77). Все врачи говорили о желательности более интенсивных коммуникаций «врач-пациент», но ссылались на отсутствие времени для таких контактов1 (6, с. 93).
1 То, что врачи не могут уделить достаточно времени каждому пациенту из-за того, что на одного врача приходится слишком много пациентов, давно стало темой общественных дискуссий. Из-за высокой загруженности врачей, в том числе хирургов, в клиниках происходят непоправимые ошибки. «Почти каждый второй хирург считает, что постоянные переработки медицинского персонала являются источником риска для пациентов» - этими словами начинается основная статья журнала «Штерн» (Stern) от 02.09.2010. Номер был посвящен теме «Источник риска - больница: Перегруженный персонал, 90 секунд на одного пациента, 500 000 инфекций в год. Врачи рассказывают о катастрофической ситуации». «Штерн» опубликовал «журнал молодого врача» из которого следовало, что врач каждый день перерабатывает минимум по четыре часа, у хирургов перед операциями не хватает времени взглянуть в историю болезни и на рентгеновские снимки пациента, из-за усталости хирурги забывают инструменты в теле пациентов, а медицинские сестры, отвлекаясь на другие срочные задания, путают лекарства, что приводит к смертельным случаям (Stern от 02.09.2010. - С. 34-44). Журнал «Фокус» (Focus) посвятил главную статью номера от 30.10.2010 врачебным ошибкам, которые привели к инвалидности пациентов.
3. Парадоксы хирургического отделения с точки зрения теории систем Н. Лумана. В работе «Политика общества» Н. Луман отмечал, что организацию можно рассматривать как место столкновения нескольких функциональных систем, каждая из которых работает по-своему. Проблема интеграции и ограничения систем может быть разрешена только внутри организации1. Если медицину представить как функциональную систему, то в этой системе не будет врачей, больных, тел или органов, а только коммуникации о врачах, больных, телах и органах. Эта система дистанцирована от боли и страданий пациентов и оперирует бинарным кодом «болен / здоров» (12, с. 112-113). Вторая функциональная система внутри организации «больница» - это экономика, оперирующая кодом «есть средства / нет средств». Социолог Вернер Фогд в 2000 и 2004 гг. наблюдал за процессом лечения трех больных хирургического отделения одной из немецких клиник. В первую очередь исследователя интересовали все виды коммуникации - «пациент-врач», «врач-вышестоящие врачи», «врач-медицинская сестра», «врач-секретарь отделения», - касающиеся медицинской помощи каждому пациенту. Целью исследования было рассмотрение этих коммуникаций в системном контексте (12, с. 116). Остановимся на случае, который исследователь наблюдал в 2000 г. Пациент 49-ти лет поступил по неотложному вызову в хирургическое отделение с подозрением на панкреатит. Врач, занимающий в административной иерархии следующую после заведующего отделением ступень, пришел к выводу, что симптомы, наблюдаемые у больного, не могут быть вызваны только панкреатитом. На основании анализа крови он поменял диагноз на внутреннее кровотечение. В течение 10 дней пациент находился в отделении, его наблюдали и собирали анализы. Поскольку единого мнения о диагнозе не было, отсутствовало и единое мнение о назначении исследований, поэтому врачи ждали, когда у заведующего отделением появится время на проведение обхода. Никто из врачей не брал на себя смелость назначить дорогостоящее исследование или перевести больного в терапевтическое отделение, хотя было понятно, что необходимости в срочной операции нет, а от плановой операции пациент отказывается.
1 Luhman N. Die Politik der Gesellschaft. - Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 2000. -
S. 398.
Через 11 дней заведующий отделением назначил исследование, после проведения которого выяснилось, что оно было бесполезным, и через три недели после поступления пациента в отделение подтвердился первый диагноз - панкреатит. Пациента выписали, о состоянии его здоровья информировали его домашнего врача. Пациенту назначили новое обследование у хирурга через 3 месяца (12, с. 117-121). Обрисовав пребывание пациента в отделении хирургии и приведя отрывки из разговоров врачей и медицинского персонала об этом больном, автор анализирует этот случай в системном контексте. С точки зрения чистого разделения медицинских функций, хирургическое отделение вправе снять с себя ответственность за пациента тогда, когда оно передает ответственность за него какой-то другой медицинской инстанции, здесь - домашнему врачу 1 . Коммуникация в данном случае должна рассматриваться не как передача информации, а как самовоспроизводство информации. Если рассуждать с точки зрения этнометодологии, то коммуникация осуществляется с помощью индексичных выражений и индек-сичных действий. Заслуга организации в том, что, несмотря на значительные потери информации в процессе коммуникации, удается принять решение о выписке больного: через три недели совещаний и консультаций врачи возвращаются к исходному «забытому» диагнозу. С точки зрения экономики важно доказать страховой компании, что действия персонала были обоснованы, чтобы избежать проблем с возмещением больнице затрат. Поэтому происходящее в реальности в отчете для страховой компании подвергается тщательной корректировке. В организационных и медицинских коммуникациях к личности пациента обращаются впервые только тогда, когда процесс принятия решения подходит к концу. После того как пациент отказался от операции, отделение хирургии смогло, наконец, переложить ответственность за его здоровье на него самого. Теперь это обязанность пациента - регулярно приходить на контрольные обследования, прекратить злоупотреблять алкоголем и в обозримом будущем согласиться на необходимую операцию. Организация больше не несет ответственности за его состояние.
1 «Домашний врач» по квалификации, обязанностям и организации работы примерно соответствует российскому участковому терапевту.
Воля пациента - это та граница, которую медицина не может перейти.
На основании проведенного исследования автор приходит к выводу, что с точки зрения политической корректности обращение к самосознанию пациента, например к проблемам, приведшим к злоупотреблению алкоголем, кажется само собой разумеющимся. В условиях хирургического отделения, когда на каждого пациента во время обхода приходится не более пары минут внимания врача, выяснение психосоциальных причин и истоков заболевания каждого пациента приведет к критической перегрузке подсистемы «медицина». Медицина функционирует за счет того, что редуцирует личность пациента до анамнеза, кратких данных осмотра, чтобы определить стратегию лечения. Будет ли лечение успешным или, как в рассмотренном случае, терапия успехом не увенчается, медицина проконтролировать не может, считает Вернер Фогд (12, с. 122-124).
Значимость истории болезни пациента в работе врачей и медицинского персонала исследовал Марк Берг. Он присутствовал на приеме онкологом новой пациентки и наблюдал, как врач редуцирует рассказ пациентки о ее заболевании, состоянии и семье до формуляра истории болезни. Анализируя использование историй болезней в больнице, он отметил роль врачебной иерархии в принятии решений и важность историй болезни для перекрестного контроля: врач может проконтролировать действия медицинских сестер, а те в свою очередь, читая карту больного, могут напомнить врачу о том, что он забыл назначить исследование или препарат (1, с. 75).
II. Социология общества здоровья
Профессор Йельского университета доктор Илона Кикбуш долгое время работала во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), где занималась европейской и международной политикой в области здравоохранения. Свой опыт наблюдений и размышлений она изложила в монографии «Общество здоровья». В основе ее исследования лежит убеждение в том, что современное общество вступило «в эпоху третьей революции здоровья». «Сегодня мы должны справиться с динамикой развития и последствиями насту-
пления эры общества здоровья», - так начинает свою монографию И. Кикбуш (7, с. 5). За последние два века западное общество пережило три революции в области здоровья и здравоохранения. Первая - это реформы здравоохранения в XIX в., которые сделали возможным охрану здоровья всего общества. Именно тогда вопросы взаимосвязи морали, бедности и здоровья, причины эпидемических заболеваний впервые стали предметом общественного дискурса (7, с. 24). Вторая революция, происшедшая в ХХ в., обеспечила гражданам медицинскую помощь в случае болезни, инвалидности или старости. В ходе третьей революции, свидетелями которой мы являемся сейчас, в начале XXI в., «здоровье» и его поддержание становятся основными ценностями повседневной жизни людей (7, с. 11). В соответствии с Преамбулой Устава (Конституции) Всемирной организации здравоохранения (1946) «здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения»1. Таким образом, ВОЗ определяет здоровье как абсолютное состояние, т.е. утопию и одновременно как основное право каждого человека (7, с. 37). Оттавская хартия укрепления здоровья 1986 г. понимает под здоровьем совокупность образа и условий жизни и в качестве его детерминант выделяет влияние экономических факторов, определяющих состояние здоровья (уровень дохода, образование, профессия, условия работы) и психическое состояние индивида. Эти факторы в свою очередь могут влиять на факторы риска для здоровья, такие как курение, употребление алкоголя, особенности питания и физическую инертность. Согласно Оттавской хартии люди должны сами активно заботиться о своем здоровье, но тем не менее, для того чтобы вести здоровый образ жизни, нуждаются в поддержке государства.
В первой части монографии автор на основании результатов международных эмпирических исследований выделяет ряд соци-
1 Цит. по: официальному сайту ВОЗ. Режим доступа: http://apps.who.int/gb/ Ьа/РВГ/Ьа47/Яи/еошйШюп-ги.ра£
альных факторов, которые угрожают здоровью современного общества.
1. Ослабление социальных связей, что является одной из причин не только психических, но и физических заболеваний. В особенности от этого страдают пожилые женщины, которые в силу большей, чем у мужчин продолжительности жизни, часто в старости остаются не только в одиночестве, но и без должного ухода со стороны родственников, и не могут достаточно двигаться, гулять (7, с. 16).
2. Изменение стиля жизни - скорость, фастфуд и полуфабрикаты. Кикбуш отмечает, что общество здоровья не стало питаться «здоровее», напротив, например, в Швейцарии, Германии и Австрии более 20% детей страдают ожирением, что связано с неправильным питанием. Кроме того, дети предпочитают телевизор подвижным играм; например, в Швеции дети проводят перед телевизором не меньше часов, чем в школе. Малоподвижный образ жизни и неправильное питание могут в дальнейшем стать причинами развития болезней сердца и диабета (7, с. 17-18).
3. Разные аспекты социального неравенства. Ссылаясь на Доклад ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире (2005), исследовательница пишет, что не только «бедность» повышает риск потери здоровья. Недостаток образования также этому способствует, поскольку известно, что образование является фактором, который положительно коррелирует с показателями здоровья: чем выше образование, тем лучше здоровье (7, с. 21).
4. Стресс на работе. По данным исследования «Цена стресса», проведенного в 2000 г. в Швейцарии организацией SECO, 58% респондентов считают свою работу основным источником стресса, 12% не могут сами справиться со стрессом и вынуждены прибегать к помощи врачей и принимать медикаменты (7, с. 22).
Несмотря на то что общество здоровья не ведет действительно здоровый образ жизни, в общественном сознании происходят изменения в отношении к здоровью. И. Кикбуш выделяет шесть признаков современного общественного сознания в сфере здоровья и здравоохранения: эмансипация, позитивная ориентация, нарушение запретов, идентичность и солидарность, уверенность, что здоровье - это состояние, которого можно достичь, глобальность. Говоря об эмансипации, автор имеет в виду возникшие в начале 1970-х
годов феминистские движения и группы взаимопомощи. Внимание к собственному телу, сексуальности и профилактике болезней позволило индивидуализировать медицинское определение здоровья. Одним из заметных общественных движений этого времени было движение за разрешение абортов, проходившее под лозунгом: «Мое тело принадлежит мне» (7, с. 38).
В начале 1980-х годов пропаганда здорового образа жизни меняет скучное высокомерное менторство на веселую, позитивную рекламную кампанию, пример которой дает шотландская реклама против курения: «Поцелуй некурящего - почувствуй разницу». В настоящий момент позитивный проект заботы о здоровье - это велнесс, реклама которого обещает приятные эмоции и возможность себя побаловать (7, с. 39-40).
Кампания против распространения СПИДа, начатая в конце 1980-х, разбила многие табу (7, с. 40). Болезни и увечья становятся одним из компонентов самоидентификации субъекта: человек, которого сразила болезнь, начинает искать программы реабилитации, группы взаимопомощи (7, с. 41). Точно так же, как люди объединяются для совместных практик здорового образа жизни, они солидаризируются для противостояния болезням: розовые ленточки, которые прикалывают к одежде и сумкам, символизируют борьбу с раком груди, красные - борьбу со СПИДом; те, кто испытал или испытывает на себе тяжести определенных заболеваний, делятся опытом в СМИ или ведут блоги в Интернете (7, с. 43).
С середины 1990-х годов СМИ начали активно реагировать на изменения понимания здоровья, происходящие в общественном сознании. В каждом киоске появились многочисленные журналы о здоровье и здоровом образе жизни, спорте, правильном питании и т. д. На радио и телевидении в прайм-тайм стали выходить передачи и ток-шоу, посвященные здоровью, даже политические издания увеличивали свои тиражи за счет обращения к теме здоровья. В последнее время особое внимание уделяется диетическому питанию: каждый специализированный или просто женский журнал предлагает различные диеты и таблицы расчета калорий. И. Кикбуш отмечает, что «чем толще мы становимся, тем больше тема диетического питания занимает наше сознание». Выбор продуктов питания и технология их приготовления становятся одними из главных факторов «стиля жизни» (7, с. 43-44).
И наконец, наши личные интересы в поддержании собственного здоровья связаны с глобальными проблемами здравоохранения. Это выражается как в страхе перед эпидемиями старых и новых заболеваний, так и в этике убеждения (Gesinnungsethik). Представители общественности проводят акции сбора средств для покупки медикаментов для населения Африки; выступают против табачных концернов и злоупотреблений в фармакологической промышленности; известные актрисы становятся послами ООН по вопросам здоровья женщин. Здоровье не воспринимается больше как только частное благо, оно становится общественным благом и может рассматриваться в качестве цели или аргумента в политической борьбе (7, с. 45). На основании анализа шести характеристик общественного сознания в области здоровья автор приходит к выводу, что здоровье в современном обществе воспринимается и как «выбор образа жизни», и как «продукт», охотно покупаемый обществом потребления, и как универсальная глобальная ценность (7, с. 67 и след.).
Социологи Карл Краич, Рудольф Форстер и Элизабет Микса представляют факторы, выделенные И. Кикбуш, как «процессы», характерные для начала XXI в.: 1) представления о том, что такое здоровье, стали универсальными и глобальными; 2) здоровье стало движущей силой общества, так как свое «здоровье» можно создать, следуя предписаниям о здоровом образе жизни; 3) в обществе здоровья любое решение, принимаемое актором, оказывает влияние на его здоровье (9, с. 7).
Хотя работа И. Кикбуш является скорее политическим, чем теоретическим социологическим исследованием, она послужила отправной точкой для теоретической и эмпирической социологической дискуссии. Например, профессор Венского университета доктор Юрген Пеликан, не споря с фактическими выводами, сделанными И. Кикбуш, ставит под сомнение научность термина «общество здоровья». Он отмечает, что в последние годы социологи часто прибегают к следующему приему: выделив определенный признак Х, провозглашают его определяющим характер современности. Устанавливаемые таким образом «диагнозы времени», например «общество риска», «общество здоровья», «общество знаний», пересекаются и вступают в конкуренцию друг с другом. Поэтому Ю. Пеликан предлагает проанализировать концепцию,
предложенную И. Кикбуш, в рамках фундаментальных социологических теорий, например социологии Н. Лумана (10, с. 29-30).
Доктор Регина Брунетт (научный сотрудник Высшей школы прикладных наук, г. Гамбург) соглашается с Кикбуш в том, что в современном обществе здоровье рассматривается как достижимая цель и ценность, и в том, что достижение и поддержание здоровья -это вопрос личного выбора и индивидуальной ответственности каждого (7, с. 51 и след., 2, с. 66). Р. Брунетт отмечает, что согласно результатам историко-антропологических исследований «здоровье» - это конструкт, содержание которого существенно менялось в разные эпохи и в разных обществах. Исследовательница изучает содержание конструкта «здоровье» в постфордизме, под которым она понимает, в первую очередь, не эпоху, а постфордистский аналитический подход: акцентирование анализа связей дискурсов и культуры с политическими и экономическими структурами (2, с. 67)1.
В 1990-х годах «здоровье» превратилось в продукт потребления, ничем не отличающийся от иных представленных на рынке продуктов. «Здоровье» стало генерализированным кодом, который применим в разных областях жизни, например в моде или в питании. Основа для изменения отношения к здоровью была создана массовым производством и унификацией потребления фордистско-го типа, что привело к повышению уровня жизни и как следствие -к индивидуализации и плюрализации стилей жизни. Опрос общественного мнения, касающийся проблем здоровья, проведенный в Швейцарии в середине 1980-х годов, показал, что почти половина респондентов (46%) считали здоровье своим личностным качеством. Этот вопрос задавался в контексте ориентации респондентов на самореализацию; следовательно, представление о здоровье как способе самореализации трактовалось исследователями как символическая ценность. Отношение к здоровью как к символической ценности характерно в первую очередь для служащих (52,8%) и государственных служащих (50,4%) и встречается намного реже у рабочих (32,5%) и крестьян (27,3%). Кроме того, было установлено, что молодежь (20-34 года) видит в здоровье символическую ценность чаще, чем представители других возрастных групп. Результа-
1 «Фордизм» исходит из примата экономических структур (9, с. 67).
ты этого опроса выявили следующую тенденцию: тело больше не воспринимается как главный производственный ресурс. «В контексте структурного перехода от фордистского к постфордистскому обществу увеличивается значение символической ценности здоровья или символического здоровья...», - отмечает исследовательница (2, с. 68). В фордизме физическая сила была важным ресурсом для промышленности и сельского хозяйства и, соответственно, значимым условием для получения работы. В постфордизме тело как трудовой ресурс потеряло свое значение, на первый план вышли такие качества, как эмпатия, креативность, любознательность, фантазия. Все больший вес приобретают нематериальные блага, такие как знания, информация и опыт ощущений, например достижение чувства покоя, состояния расслабленности. Таким образом, «здоровье» как продукт становится не только экономической, но и символической ценностью, которую акторы могут созидать сами, например с помощью медитаций или йоги. Оно рассматривается не только как состояние, но и как психосоциальный потенциал, который можно развить и превратить в знаковый элемент инсценировки личной и профессиональной успешности (2, с. 69).
Научные сотрудники Венского института социологии здравоохранения и медицины им. Л. Больцмана Роберт Гриблер, Вольфганг Дюр и Вальдемар Кремзер провели анализ данных, полученных в ходе репрезентативного опроса одиннадцатилетних, тринадцатилетних и пятнадцатилетних австрийских школьников (п = 4096) и учителей (п = 2498) из 324 школ разного уровня. Исследователи исходили из тезиса, поддерживаемого многими австрийскими социологами и в том числе И. Кикбуш, что здоровье людей является одним из важнейших ресурсов, необходимых институтам и организациям. Следовательно, институты и организации должны быть заинтересованы в поддержании и воспроизводстве этого ресурса. Авторы исследования перенесли этот тезис на школу как организацию и, исходя из утверждения, что здоровье школьников -это важнейший ресурс образовательного процесса, предположили, что на здоровье школьников должно оказывать влияние качество инфраструктуры школы. Для проверки этой гипотезы были сформированы четыре индикатора (группы индикаторов): 1) качество инфраструктуры (оценивали учителя); 2) качество процесса обучения (например, разнообразие применяемых педагогических мето-
дик, взаимоотношения между учениками и учителями или между учителями и пр., оценивали учителя и ученики); 3) учебные успехи школьников (оценивали ученики); 4) здоровье школьников (субъективная оценка школьниками своего здоровья, их физические и психические жалобы). Исследователи пришли к следующему выводу: чем выше качество инфраструктуры школы, тем выше качество процесса обучения, что в совокупности положительно влияет на здоровье и успехи школьников. Поэтому забота о состоянии здоровья школьников должна стать одним из ведущих критериев оценки качества школ и школьной системы, подытожили свои наблюдения исследователи (5, с. 79-84).
За прошедшие 50 лет немецкая медицинская социология проделала большой путь: из нескольких статей, посвященных социальным факторам болезни, социологическому анализу медицинского страхования и структур больниц, выросла объемная область социологических исследований. Некоторые направления, такие как исследования социальных основ и последствий болезни и больниц как организаций, развиваются поступательно. В эмпирических исследованиях по медицинской социологии в настоящий момент учитываются все основные фундаментальные теории, например теории М. Вебера, Т. Парсонса, Э. Гофмана и Н. Лумана. Актуальные культурно-антропологические работы посвящаются не только пониманию болезни, но и пониманию здоровья в разных культурах. Сравнительный анализ содержаний специальных выпусков Кёльнского журнала социологии и социальной психологии, посвященных медицинской социологии в 1958 г. и социологии здоровья - в 2006 г., показывает, что несмотря на неослабевающее внимание социологов к изучению болезни как социального феномена, в целом фокус этой области исследования смещается в сторону изучения здоровья. При этом немецкие социологи не придают существенного значения проблеме употребления терминов «медицинская социология» или «социология здоровья», что, по-видимому, связано с неразрывностью дихотомии здоровье / болезнь. Вхождение западного общества в эпоху «третьей революции здоровья» открыло перед социологией здоровья новые перспективы, например изучение символической ценности здоровья и рассмотрение вопроса, поднятого И. Кикбуш: «Насколько здорово современное общество здоровья?» Или, если его переформулировать более конкретно: насколько здоров тот об-
раз жизни, который ведет современный горожанин, принимающий за идеал «здоровый образ жизни», пропагандируемый СМИ?
Список литературы
1. Berg M. Praktiken des Lesens und Schreibens: Die konstitutive Rolle der Patientenakte in der medizinischen Arbeit // Moderne Mythen der Medizin: Studien zur organisierten Krankenbehandlung / Hrsg. von I. Saake, W. Vogd. - Wiesbaden: VS,
2008. - S. 63-85.
2. Brunett R. Die Hegemonie symbolischer Gesundheit: Zum Mehrwert von Gesundheit im Postfordismus // Österreichische Ztschrift für Soziologie. - Wiesbaden,
2009. - Jg. 34, H. 2. - S. 65-71.
3. Gerhardt U. Gesellschaft und Gesundheit: Begründung der Medizinsoziologie. -Frankfurt a. M.: Suhrkamp, 1991. - 333 S.
4. Gerlinger Th. Historische Entwicklung und theoretische Perspektiven der Gesundheitssoziologie // Kölner Ztschrift für Soziologie u. Sozialpsychologie. - Wiesbaden, 2006. - SH. 46: Soziologie der Gesundheit. - S. 34-56.
5. Griebler R., Dür W., Kremser W. Schulqualität, Schulerfolg und Gesundheit: Ergebnisse aus der österreichischen «Health behaviour in school-aged children» - Studie // Österreichische Ztschrift für Soziologie. - Wiesbaden, 2009. - Jg. 34, H. 2.- S. 79-88.
6. Hömke S. Kommunikation in Institutionen am Beispiel der Arzt-Patient-Kommunikation im Krankenhaus. - Stuttgart: Ibidem-Verl., 2002. - 152 S.
7. Kickbusch I. Die Gesundheitsgesellschaft. - Hamburg: Verl. für Gesundheitsförderung, 2006. - 173 S.
8. König R. Probleme der Medizin-Soziologie // Kölner Ztschrift für Soziologie u. Sozialpsychologie. - Köln, 1958. - SH. 3: Probleme der Medizin-Soziologie. - S. 1-9.
9. Krajic K., Forster R., Mixa F. Die «Gesundheitsgesellschaft» - eine Herausforderung für eine theoretisch orientierte Gesundheits- und Medizinsoziologie? Eine Einleitung // Österreichische Ztschrift für Soziologie. - Wiesbaden, 2009. - Jg. 34, H. 2. - S. 3-11.
10. Pelikan J.M. Ausdifferenzierung von spezifischen Funktionssystemen für Krankenbehandlung und Gesundheitsförderung oder: Leben wir in der «Gesundheitsgesellschaft»? // Ibid. - S. 28-47.
11. Rohde J.J. Soziologie des Krankenhauses: Zur Einführung in die Soziologie der Medizin. - 2. Aufl. - Stuttgart: Enke, 1974. - 506 S.
12. Vogd W. Paradoxen einer chirurgischen Abteilung // Moderne Mythen der Medizin: Studien zur organisierten Krankenbehandlung / Hrsg. von I. Saake, W. Vogd. -Wiesbaden: VS, 2008. - S. 109-136.
13. Vogd W., Saake I. Einleitung: Moderne Mythen der Medizin // Ibid. - S. 7-36.
