CC BY
38
ТЕМА НОМЕРА: МЕДИЦИНСКАЯ СОЦИОЛОГИЯ
О РАЗНООБРАЗИИ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ В МЕДИЦИНСКОЙ СОЦИОЛОГИИ.
Введение к тематическому разделу
Человеческий организм как объект, способный пребывать в различных состояниях, в том числе здоровья и болезни, является проблемой не только современной отрасли социологического знания, известной под именем медицинской социологии, но и классической темой социологического анализа в целом. Эмиль Дюркгейм методологически различал данные состояния как нормальные и патологические. Состояние, обеспечивающее социальный порядок, может быть распознано как таковое при наличии иного состояния, этот порядок нарушающего. Чтобы определить, чем является здоровье, необходимо знать, чем является болезнь. Герберт Спенсер рассматривал болезнь в исторической ретроспективе и в контексте профессиональных занятий людей, задача которых состоит в «обслуживании» болезни. Средства, используемые для лечения как врачом, так и колдуном, могут быть «однородными», но представления об этих средствах, как правило, существенным образом различаются. В связи с этим можно говорить о социологическом анализе здоровья и болезни, помещая его в рамки того или иного научного подхода. В одном случае речь идет о функционалистском подходе, в другом - о возможностях его расширения, связанных с наличием тех или иных оснований доверия больного к врачу или колдуну.
Развитие медицинской социологии характеризуется становлением целого спектра научных подходов. У. Кокерхем выделяет два подхода, в которых современные исследователи черпают свое вдохновение: структурный функционализм (Т. Парсонс) и симво-
лический интеракционизм (А. Стросс, Э. Гофман). Именно сторонники символического интеракционизма в середине 1960-х годов бросили своеобразный методологический вызов структурному функционализму, результатом чего стал дальнейший рост методологического разнообразия медицинской социологии. К уже названным подходам Кокерхем добавляет теорию конфликта, постструктурализм, постмодернизм и критический реализм1. Кроме того, в современной медицинской социологии прослеживаются две примечательных тенденции: предпочтение отдается либо отдельному автору, как это произошло с Максом Вебером и Пьером Бурдье, либо научному подходу в целом.
Иная дифференциация научных подходов предложена Д. Армстронгом, который рассматривает социологические представления о здоровье и болезни в связи с биомедицинской наукой. Такая позиция позволяет рефлексивно относиться к двум «мирам»: миру биомедицинских и социальных теорий, с одной стороны, и миру здоровья и болезни - с другой. Предлагаемая подборка рефератов по медицинской социологии преследует аналогичную цель. Каждая из реферируемых статей содержит определенную конструкцию проблемы здоровья и болезни и вместе с тем определенного значимого референта - научный подход либо автора. Выбор статей обусловлен, таким образом, наличием проблемы, попыткой ее решения в рамках того или иного социологического подхода, а также ориентацией аналитика на практическое применение полученных результатов.
С. Тиммерманс и С. Хаас характеризуют современное состояние медицинской социологии как вытесняющее болезнь на периферию социологического видения. Такое положение дел сложилось под воздействием социального института медицины, сформировавшего медицинскую социологию, и системы здраво-
1 Cockerham W.C. Medical sociology and sociological theory // The Blackwell companion to medical sociology / Ed. by W.C. Cockerham. - Malden (MA); Oxford: Blackwell, 2001. - P. 3-22. В связи с поиском предметных основ медицинской социологии имеют место попытки идентифицировать первого исследователя, положившего начало данной области социологического анализа. По мнению А.В. Решетникова, это Г.Э. Зигерест, автор «Исследования и описания раннесредневековых рецептур», опубликованного в Лейпциге в 1923 г. См.: Решетников А.В. Социология медицины. - М.: Медицина, 2002. - С. 58.
охранения, сформировавшей предметную область социологии здоровья и болезни. Экскурсы в историю становления социологии, занимающейся здоровьем и болезнью, обусловлены стремлением авторов приблизить социологов к человеку, включенному в круг болезней. В публикациях журнала «Sociology of health & illness» Тиммерманс и Хаас идентифицируют под общим прагматическим углом зрения как исследования, ориентированные на «вытеснение» болезни, а следовательно, и человека, так и работы, принимающие человека в качестве основной ценности. Однако нельзя не отметить, что критикуемые Тиммермансом и Хаасом подходы могут иметь ограниченный характер не столько вследствие их теоретической насыщенности, сколько в силу недостаточности исследовательского поля (например, в случае поиска «биомаркеров»). Предметное поле социологии болезни, которое разрабатывают данные авторы, в итоге оказывается обусловленным тем, что приоритетом здесь становится болезнь.
Если работа Тиммерманса и Хааса поднимает проблему «вытеснения» болезни из предметной области медицинской социологии, то исследование П. Джермонда и Дж.Р. Кокрейна - проблему вытеснения целостности человека (пациента) из фокуса внимания профессионалов. Здесь критике подвергаются сами специалисты системы здравоохранения, для которых типичен чисто инструментальный подход к лечению. Столкнувшись в своем исследовании целительских практик с невозможностью восприятия населением Лесото западноевропейской практики здоровья, авторы статьи обращаются к интерпретации понятия жизненного мира Ю. Хабермасом. В ситуации взаимодействия, описанной Хаберма-сом, жизненный мир выступает как фон, но «лишь ограниченные сегменты жизненного мира, которые вводятся в горизонт ситуации, создают тематизированный контекст действия, ориентированного на обоюдное понимание; только они (сегменты. - А.А.) являются категорией знания»1. Иначе говоря, в ситуации взаимодействия часть жизненного мира одного актора остается непроницаемой для другого, и наоборот. В этом смысле мир, в том числе мир bophelo (термин, обозначающий состояние здоровья на языке жителей Ле-
1 Habermas J. The theory of communicative action. - Cambridge: Polity, 2007. -Vol. 2: The critique of functionalist reason. - P. 124.
сото), не является интерсубъективным, тогда как эмпирически он интерсубъективен. Джермонд и Кокрейн предлагают рассматривать проблематику здоровья и болезни посредством «мира здоровья» как региона жизненного мира - интерсубъективного, целостного, телеологичного и телесно ориентированного.
Пересмотру концепции Т. Парсонса о роли больного уделяет пристальное внимание М.З. Варул. Причиной, определяющей необходимость пересмотра, является темпоральная протяженность состояний здоровья и болезни индивида, которые в современном мире становятся хроническими. Предложенная Парсонсом четы-рехаспектная институционализированная система ожидания относительно роли больного при этом оказывается нарушенной. Так, роль больного освобождается от «нормальных ролевых ответственностей», когда центральной фигурой легитимации не-нормальности выступает работник терапевтической медицины1. Для описания роли хронически больного Варул предлагает использовать понятие нормализации, охватывающее как болезнь, так и ответственность субъектов социального взаимодействия в процессе лечения.
Особое место в представленном тематическом разделе занимает аналитический обзор литературы по медицинской социологии в Германии. Здесь показаны границы и пересечения таких предметных областей, как медицинская социология, социология медицины, общественное здравоохранение, социология здоровья. При этом каждое направление снабжено перечнем авторов и представленных ими подходов. Так, У. Герхардт работает с хроническими больными с опорой на исследовательский инструментарий М. Вебера. Эмпирический результат здесь связан с классовым статусом и способом реабилитации больного. С. Хёмке, используя работу Э. Гофмана о тотальных институциях, исследовала терапевтические отделения больниц, где обнаружила крайнюю напряженность каждого действующего субъекта по отношению к своему личному пространству. В исследовании В. Фогдом хирургического отделения больницы, осуществленного в концептуальных рамках теории систем Н. Лумана и этнометодологического подхода, в центре внимания оказались проблематика «редуцирования» пациента до кратких данных осмотра и способность медицин-
1 Parsons T. The social system. - L.: Routledge, 1991. - P. 436-437.
ской машинерии переложить ответственность за здоровье на самого больного. (Заметим, что та же проблематика универсалистских переменных действия медицинских специалистов поднимается и в связи с исследованием «здоровья» среди населения Лесото.) Завершает обзор медицинской социологии в Германии анализ общественного здравоохранения. Центральной фигурой анализа данной предметной области выступает И. Кикбуш со статьей «Общество здоровья». Анализируя различные аспекты жизнедеятельности человека, автор приходит к выводу, что на фоне все большей рационализации деятельности человечества «общество здоровья» отнюдь не становится здоровее.
Исследователи С. Рассел и Дж. Сили ставят перед собой проблему субъективного переживания людьми, живущими с ВИЧ, приема антиретровирусной терапии (так называемая проблема перехода). Для этого авторы статьи используют следующие понятия: disease - клинический диагноз болезни; illness - субъективное переживание болезни; chronic condition - хроническое состояние жизни с ВИЧ. Этой последней стадией и обозначается работа по встраиванию болезни в жизнь, где болезнь - это управляемое состояние. Работа по осуществлению перехода в большей степени осуществляется женщинами, поскольку фактическое доминирование мужчин в различных сферах общества трансформируется под влиянием организаций людей, живущих с ВИЧ. Особое внимание Рассел и Сили уделяют эффектам воздействия на эпидемию СПИДа: анализ результатов деятельности организаций, включенных в работу по снижению распространенности данного заболевания, свидетельствует о важности проведенного исследования1.
Практической значимостью обладает и публикация С. Моргана, Л. Мовиуса и М. Коуди. Исходя из концепций нарративного перемещения М. Грин, социального научения А. Бандуры и теории социальных представлений С. Московиси, авторы статьи выявили определенные закономерности по привлечению к донорству аудитории телесериалов. Теленарратив должен оказывать существенное воздействие и эмоционально вовлекать зрителя. При этом сообщения в большей мере оказывают воздействие на тех лю-
1 См., в том числе: Maticka-Tyndale E. Twenty years in the AIDS pandemic: A place for sociology // Current sociology. - L., 2001. - Vol. 49, N 6. - P. 13-21.
2011.03.001
дей, кто ранее не был донором, а отправитель сообщения должен принимать во внимание стадии принятия реципиентом сообщения решения о добровольном донорстве.
А.Н. Андреев
2011.03.001. ТИММЕРМАНС С., ХААС С. К СОЦИОЛОГИИ БОЛЕЗНИ.
TIMMERMANS S., HAAS S. Towards a sociology of disease // Sociology of health & illness. - Oxford, 2008. - Vol. 30, N 5. - P. 659-676.
Стефан Тиммерманс (Университет штата Калифорния, Лос-Анджелес, США) и Стивен Хаас (Университет штата Аризона, Темпи, США) в своей статье подводят промежуточный итог рассмотрению предмета медицинской социологии и социологии здоровья и болезни. Анализируя соотношение социальных, биологических, физиологических уровней в исследовании болезни, они приводят доводы в пользу становления социологии болезни.
Авторы статьи ведут отсчет предметного поля медицинской социологии от главы X работы Толкотта Парсонса «Социальная система»1. В ней Парсонс сформулировал понятие болезни (illness) как формы девиантного поведения в отношениях с врачом - социе-тальным «диспетчером», который призван возвратить пациентов к нормальному функционированию в обществе. Как пациент, так и врач должны реализовать определенные ролевые ожидания по преодолению заболевания (disease). Для Парсонса слишком низкий общий уровень здоровья и слишком высокая заболеваемость являлись дисфункциональными для социальной системы. Болезнь выводит из строя актора как эффективного исполнителя социальных ролей. Однако такое рассмотрение болезни размещало бы болезнь в области «чисто естественных феноменов», наряду с капризами погоды. Поэтому Парсонс вводит в мотивационный фактор, как значимую составляющую здоровья. Авторы статьи подчеркивают, что тем самым болезнь радикально выводится из разряда явлений только патофизиологии, это своего рода борьба Парсонса по размежеванию явлений психологических, биологических и собственно
1 Parsons T. The social system. - Glencoe (IL): Free press, 1951. Глава X: Социальная структура и динамический процесс: Случай современной медицинской практики. В русскоязычном издании не представлена. См.: Парсонс Т. О социальных системах. - М.: Академический проект, 2002.
