CC BY
11
СОЦИОЛОГИЯ МЕДИЦИНЫ
2015.04.013. ХЕНКЕЛЬ А. СОЦИОЛОГИЯ ФАРМАЦЕВТИКИ: ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ СОДЕРЖАНИЕ, ГЕНЕАЛОГИЯ, ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ.
HENKEL A. Soziologie des Pharmazeutischen: Theoretische Erschließung, genealogische Untersuchung, exemplarische Anwendung // Ztschr. für Soziologie. - Stuttgart, 2012. - Jg. 41, H. 2. - S. 126-141.
Ключевые слова: фармацевтика; фармацевтическая социология; фармацевтическое средство; социология медицины.
Основной целью своей статьи Анна Хенкель (Билефельдский университет, Германия) считает выявление основных направлений исследований в фармацевтической социологии. Центральным объектом изучения является «фармацевтическое средство». Автор предлагает рассматривать фармацевтику не только как отрасль медицины, а лекарственное средство не только как инструмент врача.
В круг основных проблем фармацевтической социологии, которым посвящена данная статья, автор предлагает включить изучение генеалогии фармацевтики, а также исследование семантических и социальных структурных изменений в фармацевтической области. В основе семантических изменений, по утверждению автора, лежит переход от понимания фармацевтического средства как некоего средства из области магии к понимаю его как инструмента врача и, в завершение, как действующего вещества. Данные изменения в семантике коррелируют с трансформацией социальной структуры фармацевтики: роль священника, жреца, шамана уступает место профессии врача и аптекаря (фармацевта), а в итоге главную роль начинают занимать производители готовых лекарственных средств.
Автор описывает научные методы исследования фармацевтики. Современные социологические методы объединяют в себе
две составляющие: отношение к фармацевтике как к неотъемлемой части медицины и понимание лекарства как инструмента врача. Автор придерживается мнения, что подобный подход не может позволить в полном объеме изучить фармацевтику и способствовать ее дальнейшему развитию. Автор подвергает критике существующие подходы, предлагая социологический метод, в основе которого лежит концепт «фармацевтического средства»». Данный метод напрямую соотносится с сравнительно-историческим подходом к фармацевтике.
Первая причина критики автором существующих научных подходов к изучению фармацевтики заключается в том, что фармацевтика не рассматривается как отдельная область научных социологических исследований, а по сути является частью социологии медицины. В центре социологии медицины стоит проблема коммуникации между врачом и пациентом, а вопросы, касающиеся изучения лекарственных средств, сводятся к тому, почему врач выбирает то или иное лекарство, т.е. само лекарство в данном случае рассматривается как неотъемлемый атрибут врача. Такой вопрос, например, насколько изучение пациентом инструкции к препарату эквивалентно консультации врача (в настоящее время все более широкое распространение получает медикаментозное самолечение), остается за гранью исследований. Результат современных попыток поставить в центр научного анализа само лекарственное средство как таковое также оказался ориентированным больше на медицину, чем на фармацевтику. Так, П. Риддер, изучая болеутоляющие лекарства, в своих исследованиях опирался на историю социологии медицины, а не фармацевтики1. В современных социологических исследованиях отводится определенная роль фармацевтам. С одной стороны, отмечается потеря значимости профессии аптекаря как изготовителя лекарств, но с другой - роль аптекаря-фармацевта приобретает все большую значимость с точки зрения его умения дать компетентные рекомендации по приему препаратов. В итоге фармацевтика и лекарства как таковые могут быть объектом социологических исследований.
1 Ridder P. Im Spiegel der Arznei: Sozialgeschichte der Medizin. - Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1990.
Начиная с 1970-х годов фармацевтика занимает достаточно важное место в системе здравоохранения. Особенно существенными моментами становятся проблемы регулирования оборота лекарственных средств на рынке, а также изучение особенностей спроса на лекарственные средства и структуризация их доступности. Сюда можно отнести споры по поводу легализации дистанционной торговли лекарствами, снижения цен на лекарства и открытия предприятий по производству лекарственных средств. Несмотря на существующие социологические исследования, главное место здесь занимают экономические перспективы и интересы. Лекарство становится экономическим объектом и определяется как продукт производства, товар, применяемый в медицине.
В статье автор приводит следующие определения, которые, по его мнению, характеризуют процессы, происходящие в медицине и фармацевтике: «медицина, исполняющая желания»1, «расширение возможностей»2, «биополитика будущего»3. Лекарственные средства начинают рассматриваться как некие химические субстанции, с помощью которых человек может перешагнуть границы своих возможностей. При этом автор отмечает, что постепенно происходит отказ от исторического понимания отношений фармацевтики, медицины и общества; основной акцент делается на констатации новых возможностей, которые предоставляет нам прогресс.
Говоря о современных социологических подходах к фармацевтике, автор делает вывод, что они открывают исключительно фрагментарный обзор на отношения общества и фармацевтики. А. Хенкель видит необходимость ответить на вопрос, что представляет собой фармацевтическая социология как наука.
1 Wunscherfüllende Medizin: Ärztliche Behandlung im Dienst von Selbstverwirklichung und Lebensplanung / Hrsg. von M. Kettner. - Frankfurt a. M.: Campus, 2009.
2
Dickel S. Enhancement-Utopien: Soziologische Analysen zur Konstruktion des Neuen Menschen. - Baden-Baden: Nomos, 2011.
3
Williams S., Gabe J., Davis P. 2008: The sociology of pharmaceuticals: Progress and prospects // Sociology of health a. illness. - Hoboken (NJ), 2008. - Vol. 30, N 6. - P. 813-824.
Развитие социологии фармацевтики базируется на трех основных элементах: формулировании проблемы исследовании, семантическом и структурном анализе.
В качестве главной проблемы своего исследования автор выбирает применение лекарственных средств. Если опираться на системную теорию и положения теории коммуникации, лекарственные средства следует понимать как коммуникативные структуры. Они характеризуются особыми свойствами, которые от них ожидаются на коммуникативном уровне, и поэтому могут быть определены как совокупность неких ожиданий. Соотнося это с теорией структурализма, их, как и все явления в целом, следует понимать как структурные единицы. На вопрос, какие именно особые ожидания вызывает то или иное лекарство или лекарственное средство, призван ответить эмпирический метод.
Здесь А. Хенкель считает достаточно важным провести семантический анализ понятия «фармацевтическое средство». Данный термин был заимствован из греческого, в форме «рИагшасоп», и объединял в себе не просто различные, а противоположные значения. РНагтаевп означал некое чудодейственное средство для лечения, а также яд. Здесь мы имеем дело не просто с противоречивой многозначностью понятия, а именно с его основным признаком, который заключается в непредсказуемости действия подобного вещества с точки зрения непосвященного, неспециалиста. Данный признак напрямую связан с комплексом ожиданий, характеризующих лекарственное средство: с одной стороны, ожидание некоего необычного действия, выходящего за рамки повседневности (в отличие, например, от продуктов питания), с другой стороны, - невозможность для несведущего человека предугадать результат. В связи с последним признаком ясно приобретает очертания проблема неуверенности неспециалиста, связанная с ожидаемым эффектом, которая актуальна с древности по сей день. С развитием химии и естественных наук данную проблему удалось свести от непредсказуемой опасности до контролируемого риска.
В завершение теоретических измышлений, а именно семантического анализа, автор определяет фармацевтическое средство как аналитический концепт высшего уровня. Основными его признаками автор называет неповседневность и непредсказуемость. Этот концепт является общим для таких понятий с совершенно
противоположными предназначениями, как «лекарство» и «яд». Автор подчеркивает тот факт, что понятие медикамента появилось значительно позже и является результатом семантических изменений берущего свое начало в древности понятия ркагтаевп.
Во втором пункте своей работы, «О генеалогии фармацевтики», автор предпринимает попытку исследовать понимание фармацевтического средства и социальных условий в аспекте их исторического развития. Данное исследование, по мнению автора, должно послужить исторической основой для фармацевтической социологии. Автор выделяет три фазы в истории фармацевтики с соответствующими историческими и социальными структурами.
Первую фазу автор называет периодом магической фармацевтики, в которой лекарства считались веществами, обладающими чудодейственной силой, и были неразрывно связаны с определенными людьми, их использующими. Свое начало история фармацевтики берет в античные времена, а именно в Древнем Египте и Древней Греции. Центральным семантическим критерием, отличительным признаком лекарств этой эпохи автор называет некое ожидание, т.е. ожидаемый эффект, который достигается с помощью магических манипуляций, помогающих привлечь высшие божественные или магические силы. Слово «средство» в эту эпоху можно было трактовать буквально: лекарство как таковое является действительно всего лишь посредником между высшими силами и людьми, его использующими, а не действующим веществом, обладающим определенными свойствами. Древнегреческое слово ркагта в древние времена также означало «волшебное средство». К ожидаемым эффектам нужно отнести также исцеление, но не в современном его медицинском понимании. Внезапно возникающие изменения в физическом состоянии человека, например, такие как озноб или сыпь, интерпретировались в теургической картине мира как наказание богов. И избавление от подобных неприятных симптомов можно было достигнуть, только смягчив их гнев. В этом случае целителями могли выступать исключительно жрецы, священники, шаманы. В социально-структурном аспекте роли жреца отводится функция специалиста, принимающего на себя ответственность и снижающего эффект непредсказуемости от используемого вещества. Присутствие таких людей и проведение ритуальных действий являлось центральным условием общественного под-
тверждения подлинности и качества лекарства. В то время как физическим симптомам заболеваний приписывалась божественная природа (гнев богов), на которую обычный человек не мог повлиять, это не относилось к увечьям - например, травмам, полученным на войне. Увечья, полученные от руки человека, разрешалось лечить людям. Именно данный факт способствовал появлению и развитию в Древней Греции профессии врача. Таким образом, медицина как человеческая деятельность, направленная на физическое исцеление, в семантическом и социально-структурном понимании оставалась за рамками фармацевтики: лекарству приписывались магические, божественные свойства, а роли врача отводилось только излечение ран и увечий, причиненных человеком.
Вторую фазу истории фармацевтики А. Хенкель называет периодом медицинской фармацевтики. В данный период основные критерии для дифференцирования фармацевтических средств установила медицина, а в социально-структурном отношении основную роль занимает деятельность врача и аптекаря. Главным отличием от эпохи магической фармацевтики является тот факт, что благодаря развитию химии и других естественных наук в основе фармацевтических средств теперь лежали медицинские свойства. Таким образом, правильное применение фармацевтического средства гарантировало определенный медицинский эффект. Факт использования того или иного средства в медицине свидетельствовал о его легитимности и способствовал восприятию фармацевтики как неотъемлемой части медицины. Основным семантическим признаком медицинских фармацевтических средств в этот период является ожидание, что за счет них можно снова привести в норму физическое состояние организма. В основе медицинского учения о пяти элементах лежало утверждение, что физическое здоровье человека соотносится с балансом четырех элементов в его теле. Если баланс нарушается и диетические средства не эффективны, тогда допускается применение фармацевтических средств, каждому из которых приписывается определенный медицинский эффект. Увеличивается количество используемых в медицине лекарств, а также становится более сложным их состав. Именно с усложнением состава фармацевтических средств все большее значение придается роли аптекаря. Теперь аптекарь, как изготовитель лекарств, перенимает ответственность за правильность и качество фармацевтических средств,
в то время как ответственность за правильный их выбор остается на враче.
Третий, современный период в социологии фармацевтики автор именует фармацевтикой, в основе которой лежит действующее вещество, имеющее определенные химические характеристики. Не позднее, чем в конце XIX столетия, центральным критерием для ожидания определенного эффекта стало соответствующее химическое обоснование. С развитием химии медицинская теория и фармацевтика получили совершенно новый фундамент. Теперь появилась возможность промышленного производства химических веществ и даже готовых лекарств. Но функция гаранта подлинности и качества лекарств на социальном и государственном уровнях по-прежнему выполняет аптекарь (фармацевт). Хотя аптекари все больше сами закупают готовые химические вещества и готовые лекарства, решение о подлинности и качестве того или иного лекарства принимается на основании химического анализа, проведенного собственно аптекарем (фармацевтом).
Началом глобальных изменений на социально-структурном уровне можно считать политико-правовое одобрение создания оригинальной упаковки к лекарству и, как следствие, переход ответственности к производителю как формальной организации, выпускающей фармацевтические препараты. Идея оригинальной упаковки к лекарству возникла в конце XIX столетия с принятием закона о защите торговых марок. Благодаря информации на стандартной внешней упаковке теперь можно было узнать о содержимом этой упаковки, а также данные производителя как лица, ответственного за данное содержание. В отличие от периода медицинской фармацевтики теперь пациент в определенной степени может самостоятельно идентифицировать нужное ему лекарственное средство. В основе принципа готового лекарственного средства лежит его независимость от регулирования определенными профессиями, а также специфическими посредническими контекстами. Этот фундаментальный переход от профессиональной роли аптекаря к готовым лекарственным средствам и ответственности производителя влечет за собой новые проблемы адаптации к новым условиям в фармацевтике.
Одной из главных проблем, связанных с такими изменениями, является вопрос регулирования лекарственных средств. Данно-
му вопросу посвящена третья часть статьи, в которой автор демонстрирует возможность практического применения исследований фармацевтической социологии.
Изменения в семантике лекарственных средств являются предпосылками для установления новых ограничительных условий и новых требований к регулированию лекарственных средств. К основным задачам такого регулирования автор относит стабилизацию существующих, а также создание новых структур, действия которых направлены на снижение негативных последствий применения фармацевтических средств. Эти задачи напрямую связаны с необходимостью поместить проблему доступности качественных лекарственных препаратов в круг актуальных политических вопросов. Здесь автор вновь обращается к историческому анализу. В период медицинской фармацевтики основным адресатом мер по регулированию и контролю лекарственных средств был аптекарь-фармацевт, который был обязан использовать только качественные ингредиенты для изготовления лекарств, строго соблюдать инструкции врача и рецептуру, описанную в официально утвержденном справочнике по изготовлению лекарств, и продавать изготовленное лекарство по цене, которая также должна была соответствовать официально утвержденным расценкам. В данном случае аптекарь не изготавливал индивидуальные препараты; каждому лекарству соответствовали одна рецептура и состав.
А. Хенкель также затрагивает тему регулирования лекарственных средств в новых условиях, а именно при переходе социальной ответственности от аптекаря к производителю готовых лекарств. Основную проблему автор видит в том, что в настоящее время на основе одного и того же действующего вещества изготавливаются совершенно разные лекарства, а рецептуры лекарств становятся все более сложными и разнообразными.
Автор называет готовые лекарственные средства главным объектом регулирования фармакологии, а организации-производители, по мнению автора, должны являться социальным адресатом регулирующих санкций. Главным принципом такого регулирования должна стать разработка определенных критериев, которым должны соответствовать изготавливаемые лекарства. Данные критерии должны быть напрямую направлены на регулирование именно лекарственных свойств препаратов. Такой подход влечет за со-
бой новые задачи для политики и права, а также имеет свои «побочные эффекты». В числе последних А. Хенкель называет проблему отличия лекарств для обычного покупателя, неспециалиста. Чем отличаются лекарства, которые отпускаются по рецепту, от лекарств, продаваемых без рецепта, а также товаров, поддерживающих здоровье? Неправильные ответы на данные вопросы могут послужить причиной неправильного употребления лекарств.
К неблагоприятным последствиям относится вопрос доступности всего набора существующих лекарственных средств в экстренных медицинских ситуациях. Если убрать из регулирования роль аптекаря-фармацевта, который в подобных ситуациях может отвечать за предоставление того или иного лекарственного средства, то прямое регулирование, направленное на обозначение свойства каждого конкретного лекарства, становится просто невозможным.
В заключение автор утверждает, что такая область, как регулирование лекарственных средств, далеко не единственная для социологии и генеалогии фармацевтики, и исследования в данной области влекут за собой множество проблем, в том числе современный антагонизм двойных стандартов в отношении медицинских профессий и экономики.
А. Хенкель позиционирует данную статью как возможный вклад в развитие дискуссии о либерализации лекарственных средств и аптек. В центре этих споров стоит проблема ценообразования на готовые лекарственные средства. Автор предлагает вместо создания структуры ценообразования на отдельные лекарственные средства создать структуру, которая стала бы оптимальной для всей фармацевтической базы.
Автор отводит важное место социологическому аспекту фармацевтики, так как именно он открывает новые аналитические перспективы в этой важнейшей области, позволяет увидеть классические дискуссии в новом свете, ставит новые вопросы и указывает на новые возможности для научных исследований.
А.О. Гагельстром
