CC BY
17
2011.03.003. ДЖЕРМОНД П., КОКРЕЙН Дж.Р. «МИРЫ ЗДОРОВЬЯ»: КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ЛАНДШАФТОВ ЗДОРОВЬЯ И ЛЕЧЕНИЯ.
GERMOND P., COCHRANE J.R. Healthworlds: Conceptualising landscapes of health and healing // Sociology. - L., 2010. - Vol. 44, N 2. -P. 307-324.
Южноафриканские исследователи Пол Джермонд (Университет Витватерсранда, г. Йоханнесбург) и Джеймс Р. Кокрейн (Университет г. Кейптауна) в своей статье рассматривают понятие «мир здоровья» (healthworld) как основу медицинско-антропологичес-кого анализа представлений и поведенческих моделей, связанных с сохранением здоровья и выбором между различными лечебными практиками. В статье обосновывается целостное и комплексное понимание здоровья, позволяющее разрабатывать новые подходы к совершенствованию современной западной системы здравоохранения, основанной на использовании новейших научных достижений, в том числе биомедицины.
В последние годы западная биомедицина в значительной степени преодолела прежний скептицизм по отношению к альтернативным медицинским культурам и их лечебным практикам - например, гомеопатии, восточной медицине. Широко распространилось использование смешанных лечебных практик. Разнообразие предлагаемых медицинских услуг и новое плюралистическое отношение жителей западных стран к выбору способов лечения и заботе о своем здоровье повлекли за собой усиление интереса к комплексным подходам как в медицинской антропологии, так и в системе здравоохранения.
Понятие «мир здоровья» появилось в результате проведенного авторами исследования целительской практики и отношения к здоровью среди населения Лесото. Основная трудность состояла в том, что в языке сесото, на котором говорят жители этой страны, не существует специального слова для того, чтобы выразить значение, совпадающее по смыслу с европейским представлением о здоровье. Свойственное им отношение к здоровью неразрывно связано с религией и носит холистский характер. Исследователям пришлось использовать слово bophelo, означающее в местном языке одновременно жизнь в биологическом смысле, здоровье как таковое и полностью здоровое общество в целом (с. 309). Таким образом,
ЬорИе1о как модель понимания здоровья, основанная на традиционном холистском мировоззрении, не может рассматриваться вне религиозного и социального контекста. Авторы отмечают, что религия является обязательной чертой большинства систем целительства и народной медицины (с. 309).
Чтобы разрешить трудности, возникающие при переводе термина ЬорИе1о на английский язык, не элиминировав его комплексного холистского характера и экологического содержания в духе современного западного редукционизма и разделения религиозности и здоровья, авторам статьи пришлось прибегнуть к понятию мира здоровья, которое, по их мнению, дает возможность комплексно охватить все многообразие представлений (культурных и лингвистических конструкций, символов, образов, нарративов и т.д.), мотиваций и способов поведения, связанных со здоровьем и излечением. Это понятие относится как к представлениям разных людей о здоровье и связанному с этим поведению, так и к условиям такой деятельности на индивидуальном и коллективном уровне. Большое влияние на такой подход оказали теория коммуникативного действия и понятие жизненного мира Юргена Хабермаса. В то же время Джермонд и Кокрейн настаивают на ряде существенно новых особенностей этого понятия.
Поясняя свой подход, авторы обосновывают принципиальное отличие предлагаемой ими телеологической трактовки мира здоровья как региона жизненного мира от хабермасовского понятия сегмента (частного контекста речевого акта, в котором осознается жизненный мир) (с. 310). В качестве такового мир здоровья определяется особым телосом (1е1о8), под которым подразумевается достижение всесторонне благополучного существования человека ^е11Ьет§), стремление к здоровью как абсолютной ценности и гармоничному состоянию, характеризующемуся отсутствием каких-либо нарушений. Как одна из форм жизненного мира, он структурирует поведение людей, конструирующих свое понимание здоровья и болезни в конкретных повседневных ситуациях с помощью взаимосвязанных, культурно и лингвистически организованных способов интерпретации. Таким образом, мир здоровья как регион жизненного мира представляет собой универсальную телеологически ориентированную внутренне целостную и взаимосвязанную структурную область - сферу влияния коммуникативной
рациональности (с. 312). В соответствии с этим представлением, достижение здоровья связано не только с действиями отдельного субъекта, оно понимается как результат межсубъектной коммуникации субъектов, их взаимодействия и поиска взаимопонимания.
Этот фрагмент жизненного мира включает представления о здоровом образе жизни, предпосылках и условиях всестороннего благополучного существования как на уровне индивидуальных лечебных стратегий и практик, так и на уровне социального коллективного поведения. Индивидуальный мир здоровья всегда отражает общие культурные и лингвистические представления о здоровье и болезнях в тех сообществах, в которые он включен (с. 310). В качестве региона жизненного мира, телеологически определенного идеалом всесторонне благополучного существования, мир здоровья соотнесен с двумя другими его регионами, определяемыми нормативными стандартами свободы и справедливости (с. 313-314).
По мнению авторов, рассмотрение повседневных поведенческих практик заботы о здоровье на основе концептуального аппарата хабермасовской теории коммуникативного действия и насильственной рационализации жизненного мира (в данном случае -рационализации мира здоровья со стороны официальной медицинской системы, основанной на инструментальной логике биомедицинской науки) способствует критическому осмыслению отношения людей к своему здоровью и факторов, влияющих на их выбор видов медицинской помощи. Предлагаемое Джермондом и Кок-рейном представление о телосе мира здоровья трактуется как возможность избежать репрессивного давления всеобщей рационализации жизненного мира в современных условиях.
Еще одним отличием мира здоровья от хабермасовского понимания жизненного мира является его соотнесенность с телесной стороной человеческого существования. Для Хабермаса структура личности человека концептуально связана, прежде всего, с познанием, языком и интеракцией, а не с телом или чувствами (с. 315)1. Понятие же мира здоровья, наоборот, тесно связано с представлениями о теле - как о физическом индивидуальном теле, так и о телесности, испытывающей многообразные воздействия природного
1 Heller A. Habermas and Marxism // Habermas: Critical debates / Ed. by J.B. Thompson, D. Held. - L.: Macmillan, 1982.
и социального характера. Понятие мира здоровья также конституируется различными социально-пространственными сетевыми отношениями власти, становясь объектом соперничества между ними.
Важной особенностью понятия мира здоровья является его направленность на решение проблем, связанных с телом. В западной медицинской системе основной ценностью принято считать не целостную человеческую личность, а разработку анатомией, физиологией, биохимией и другими медицинскими науками лекарственных средств для излечения болезней индивидуального физического тела. В противоположность этому, в мире здоровья ЬорИе1о физическое тело всегда мыслится как социально сконструированное, т.е. в неразрывной связи с окружающим социумом. Именно поэтому для туземной медицины ключевую роль играет представление о целом, в рамках которого существует индивидуальное тело. Исходя из этого, авторы выделяют три аспекта понимания тела: социальный, внешний и внутренний. На каждом из этих уровней осуществляется управление телом (с. 316).
Управление воспроизводством социального тела включает биологическое и социальное воспроизводство населения и осуществляется посредством регулирования рождаемости и смертности. Таким образом, индивидуальное физическое тело всегда испытывает социальное воздействие. В соответствии с моделью мира здоровья ЬорИе1о, тело развивается в процессе смены различных фаз жизни, каждая из которых является этапом социального существования человека, начиная с рождения индивида и перехода от детства к взрослому состоянию, затем следует вступление в брак и т.д., вплоть до перехода в страну предков.
Второй аспект телесности связан с социально-пространственными механизмами регулирования репрезентаций внешнего тела. Речь идет о физических модификациях внешности человека - например, это ритуалы, связанные с инициацией (обрезание, татуировки и пищевые запреты), которым оно может подвергаться при переходе от детского возраста к взрослому. Такую же роль в создании социального образа тела играют и механизмы гендерной идентификации.
Третий аспект - внутреннее тело - конституируется мышлением, эмоциями, духовной жизнью. Воздействие на него осуществляется посредством манипулирующего управления внешним телом.
Внутреннее тело воспитывается и дисциплинируется посредством медитации, религиозной дисциплины и других ритуалов самоконтроля, способствующих поддержанию его здоровья. Таким образом, здоровье внешнего и внутреннего тела неразрывно связаны. Действия первого влияют на второе, в свою очередь различные состояния внутреннего тела (стресс, горе) воздействуют на внешнее тело.
Понимаемое таким образом тело выступает в качестве существенного элемента структуры хабермасовского коммуникативного действия, соотнесенного с коммуникативным типом рациональности. Телесность предстает как многообразие взаимосогласованных (в том числе и социально-экономических) отношений субъектов, стремящихся к взаимопониманию. Таким образом, реляционная структура (ге1айопаП1у) телесного здоровья представляет собой конститутивный элемент человеческого бытия и онтологически включена в мир здоровья.
В отличие от редукционистского понимания тела в западной биомедицине такой подход связывает индивидов между собой, что отражено в телосе общего здоровья и благополучия. С этой точки зрения отсутствие стремления к взаимному согласованию и гармонизации интересов должно рассматриваться как неспособность системы здравоохранения свести вместе все три аспекта тела. Концептуальный подход, основанный на понятии мира здоровья, открывает новые перспективы трансформации системы здравоохранения, поскольку он противостоит атомизации, ущербной специализации, отделению интересов личности от интересов целого и отстаивает в качестве абсолютной ценности приоритет всеобщего здоровья.
Авторы считают, что специалисты системы здравоохранения, представители медицинских и социальных наук должны приложить усилия для перехода от инструментальных, стратегических или целерациональных подходов к обеспечению здоровья в рамках модели «субъект-объект» (если использовать хабермасовскую терминологию) к новой модели медицинской межсубъектной коммуникации между врачом и пациентом на основе взаимного понимания и сотрудничества. Если раньше отношения «врач-больной» строились на сугубо патерналистской основе (врач лечил, а больной беспрекословно выполнял все назначенные ему предписания),
то теперь больной должен стать для врача уже не просто пациентом, запуганным непонятными ему действиями, указаниями и терминологией. Согласно модели мира здоровья эти отношения должны строиться как «чтение» врачом жизненного мира пациента.
Трудность заключается в том, что в такой ситуации жизненный мир предстает перед врачом как недифференцированный обширный массив или набор данных, которые он должен понять, позволив им проявиться. Полный охват этих данных представляет собой невозможную задачу. Единственным способом дифференцировать жизненный мир пациента для врача является использование понятия о мире здоровья как об одном из регионов этого жизненного мира.
Особое внимание авторы уделяют близости концепции мира здоровья и религии. Объединяет их стремление к универсальной гармонии в жизни индивида и сообщества, которое отражено в религиозном мировоззрении, ритуалах и предписаниях. И хотя в современном обществе в результате процессов секуляризации и преобладания биомедицинской модели эмпирической науки система государственно финансируемого здравоохранения отделена от религии, для многих верующих людей здоровье и религиозная вера тесно связаны. Даже используя методы лечения секуляризованной медицины, они продолжают руководствоваться религиозными мотивами.
Таким образом, близость концепции мира здоровья к религии не противоречит ее философским основаниям. В конечном итоге и сам Хабермас признает роль религии и религиозного языка как неисчерпаемого источника философских смыслов (с. 318)1. Обращение к религиозным ценностям, по мнению Джермонда и Кокрейна, является одной из основных предпосылок плюралистически ориентированной медицинской системы и стремления пациентов к излечению или оздоровлению.
Говорить о холистическом подходе к здоровью можно не только на уровне индивидов, но и на уровне общества в целом или отдельных культур или регионов. Например, в качестве особых социальных миров здоровья можно рассматривать такие традицион-
1 Habermas J. Religion and rationality: Essays on reason, God, and modernity. -Cambridge (MA): MIT press, 2002.
ные медицинские культуры целительства, как африканская, китайская, индийская аюрведическая и американская индейская. Задача их всесторонней реконструкции, по мнению авторов, так же важна, как и контакты между сферой мира здоровья и мировоззрением, основанном на научных интересах и ценностях.
В заключение Джермонд и Кокрейн подчеркивают назревшую необходимость реформирования современной системы здравоохранения, по прежнему основанной на приоритете научных интересов, для повышения эффективности и качества медицинской помощи населению и формирования новых моделей врачебной практики, учитывающей возможности и подходы альтернативной медицины.
М.Е. Соколова
2011.03.004. РАССЕЛ С., СИЛИ Дж. ПЕРЕХОД К ЖИЗНИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ КАК К ХРОНИЧЕСКОМУ СОСТОЯНИЮ В СЕЛЬСКИХ РАЙОНАХ УГАНДЫ: ДОСТИЖЕНИЕ ПОРЯДКА И КОНТРОЛЯ ПРИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ. RUSSELL S., SEELEY J. The transition to living with HIV as a chronic condition in rural Uganda: Working to create order and control when on antiretroviral therapy // Social science & medicine. - Amsterdam, 2010. -Vol. 70, N 3. - P. 375-382.
Статья Стивена Рассела и Джанет Сили (Университет Восточной Англии, г. Норвич, Великобритания) содержит информацию о проведенном авторами исследовании среди людей, живущих с ВИЧ (далее - ЛЖВ) и получающих антиретровирусную терапию (АРВ-терапию).
Рассел и Сили подробно останавливаются на медицинских, экономических, социальных особенностях, связанных с приемом АРВ-терапии. ЛЖВ должны строго соблюдать режим данной терапии, что приводит к проблемам, связанным с резистентностью вируса, готовностью к длительному лечению и неуверенностью, обусловленной побочными эффектами. Жизнь с ВИЧ-инфекцией до приема АРВ-терапии сопряжена со значительными экономическими лишениями, зачастую - с нехваткой средств к существованию. Поэтому авторы статьи уделяют особое внимание проблеме перехода ЛЖВ от «жизни с ВИЧ» к «жизни с лечением», когда ВИЧ становится управляемой хронической, однако не смертельной бо-
