CC BY
47
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616-001.17-036.1-06:616.61-008.6-037:612.06 DOI: 10.22141/2224-0586.7.102.2019.180358
Коваль М.Г., Сорокна О.Ю., Тацюк С.В.
ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра/ни», м. Днпро, Украина КУ «Одеський обласний клнчний медичний центр», м. Одеса, Украина
Порушення функцп нирок у гострий перюд ошково!' хвороби i ïx прогностичне значення
Резюме. Мета до^дження: визначити вплив тяжко1 термiчноi травми на змшу показни^в функцп нирок у гострий перюд опiковоi хвороби. Матерiали та методи. Проведено ретро-спективний аналiз 132 пацieнтiв iз тяжкою отковою травмою, я^ булирозподыет на двi гру-пи залежно вiд на^дку опiковоi хвороби. Результати. Було до^джено 132 ктори хвороби пацieнтiв iз тяжкою отковою хворобою. У 5,4 % (п = 3) пацieнтiв I групи i 85,5 % (п = 65) пацieнтiв II групи спостеркався розвиток гострого ураження нирок. Також у 10,5 % (п = 8) пацieнmiв IIгрупи в анамнезi було хротчне захворювання нирок. У першу добу гострого перебку опiковоi хвороби вiдмiчалося тдвищення рiвня креатитну в II грут — 84,8 ± 4,2 мкмоль/л, що перевищувало показники I групи, я^ були нижчими за норму, — 67,9 ± 2,1 мкмоль/л. Показ-ники рiвня сечовини сироватки кровi були тдвищет з nершоi доби опiковоi хвороби в I i II гру-пах i сягали максимуму на 14-ту добу гостроi фази оniковоi хвороби (р = 0,304 i р = 0,694) вiдnовiдно. Протеiнурiя в до^джуваних групах спостеркалася з nершоi доби оniковоi хвороби й сягнула максимуму на 7-му добу в I грут (0,22 ± 0,10 г/л, р = 0,115) i на 14-ту добу в II грут (0,2 ± 0,1 г/л, р = 0,069). Темп добового дiурезу протягом усього перюду оniковоi хвороби суттeво не змшювався в обох групах. Висновки. Перебк тяж^ оniковоi хвороби у хво-рих суnроводжуeться розвитком ниркового ураження, що разом з вком, ступенем ураження й наявтстю суnутньоi патологи зумовлюe високу летальтсть.
Ключовi слова: откова хвороба; гостре пошкодження нирок; nротеiнурiя; креатитн сироватки кровi
Вступ
Гостре порушення функцИ нирок е достатньо частим ускладненням при тяжкш ошковш травмь За даними авторiв, розвиток гострого порушення функцИ нирок у гострий перюд оmковоï хвороби з урахуванням вжу хворих, ступеня та площi опiковоï травми, наявносп термоiнгаляцiйноï травми й су-путньоï патологИ е чинником несприятливого прогнозу [2].
Гостре пошкодження нирок при ошковш травмi розвиваеться в першу добу внаслщок вившьнення гормошв стресу, медiаторiв запалення, денатурова-ного бшка. Також зниження нирковоï перфузИ вщ-буваеться внаслщок гшоволемИ, вазоконстрикцИ та невчасно розпочатоï iнфузiйноï терапИ [4].
Шзш прояви гострого пошкодження нирок пов'язаш з розвитком сепсису в поеднанш i3 синдромом полюрганно! недостатност [10].
Ниркова iшемiя-реперфузiя призводить до збшь-шення наповнення лiвого шлуночка, при цьому зменшуеться фракцiя викиду. Двостороння iшемiя нирок викликае прозапальш змши в непошкодже-них легенях, збшьшуючи альвеолярну проникшсть. Також у хворих iз гострим пошкодженням нирок спостертаеться швидкий i частий розвиток бактерь емп [5].
Групою мiжнародноl iнiцiативи з якостi гострого дiалiзу (ADQI) були розробленi критерп гострого пошкодження нирок — Acute Kidney Injury Network (AKIN), що розтзнають ранне по-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoänij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцй': Сорокiна Олена Юрпвна, доктор медичних наук, завщувач кафедри медицини катастроф i вшськовоТ медицини, ДЗ «Днiпропетровська медична академия МОЗ УкраТни», вул. Володимира Вернадського, 9, м Днiпро, 49044, УкраТна; e-mail: sorokinaeu@ukr.net, контактний телефон +38 (050) 201 55 20.
For correspondence: Olena Sorokina, MD, PhD, Head of the Department of Disaster Medicine and Military Medicine, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: sorokinaeu@ukr.net, contact phone +38 (050) 201 55 20.
52
Медицина невщкладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 7 (102), 2019
т
Рисунок 1. Динамка р'вня креатинну сироватки KpoBi у хворих i3 тяжкими опками
шкодження нирок в умовах штенсивно! терапп. AKIN включають змiни рiвня креатинiну й дiурезу залежно вiд часу [6].
Мета роботи: визначити вплив тяжко! термГчно! травми на змiну показникiв функцГ! нирок у гострий перiод отково! хвороби.
Mатерiали та методи
Результата дослГдження заснованi на аналiзi ме-дично! документацп 132 пацieнтiв i3 тяжкою отко-вою травмою, яю перебували на лiкуваннi у вщдь леннi анестезюлогп з л1жками штенсивно! терапп обласного опiкового вГддГлення КУ «Одеський об-ласний клiнiчний центр» з 2010 по 2017 роки. УсГм патентам проводились вiдповiднi антибактерГаль-на, iнфузiйна терапiя, нутритивна пщтримка, цГло-добовий монiторинг i мюцеве лiкування ран згiдно з клтчним протоколом надання медично! допомоги постраждалим iз термiчними травмами (Наказ МОЗ Укра!ни № 691 вiд 07.11.2017) [1].
РозподГл на групи проводився залежно вщ вижи-вання хворих тсля отково! травми (n = 132).
У I групу було включено хворих, яю виписанi з одужанням (n = 56) Середнш вiк постраждалих становив 41,7 ± 1,7 року. Загальна площа отково! поверхт — 41,3 ± 2,3 %, площа глибокого отку — 21,9 ± 1,9 %. Середня тривалiсть лiкування в стацю-нарi — 43,9 ± 1,9 доби.
До II групи було включено померлих патента (n = 76). Середнш вж постраждалих — 49,7 ± ± 2,0 року. Загальна площа отково! поверхт — 48,8 ± 2,3 %, площа глибокого отку — 33,5 ± 1,9 %. Середня тривалють лжування в стацiонарi — 16,5 ± ± 1,5 доби.
Для аналiзу враховувались показники креати-нiну й сечовини сироватки кровГ, добовий дiурез i проте!нур1я в 1-шу, 3-тю, 7-му, 14-ту i 21-шу добу отково! хвороби (ОХ), наявтсть супутньо! патоло-гГ!, висновок патолого-анатомГчно! експертизи по-мерлих хворих.
Статистичну обробку результатiв виконано за до -помогою програми MS Ехсе1 i Statistica 6.1. (StatSoft Inc., сершний номер AGAR909E415822FA).
ПорГвняння статистичних характеристик у гру-пах проводили з використанням параметричних i непараметричних критерпв, ощнку вГрогщностГ вщ-мiнностей середнiх проводили за крилем Стью-дента.
Результати та обговорення
Умют креaтинiну й сечовини сироватки кровГ порiвнювaли зГ значенням репонарно! норми. Се-реднiй рГвень креатинГну сироватки кровГ здорових добровольщв становив 81,2 ± 10,7 мкмоль/л, середнш рГвень сечовини — 4,3 ± 2,5 ммоль/л. Отримаш результати вГдрГзнялися вГд норми, тому для ощнки використовувались непараметричнГ методи статис-тичного аналГзу.
У першу добу гострого перебГгу отково! хвороби на фон гГповолемГ! та шоку вщзначалося шд-
вищення рГвня креатинГну у 40 % (n = 26) хворих II групи, у яких було дГагностовано гостре ура-ження нирок, i в середньому вш становив 126,6 ± ± 6,2 мкмоль/л (рис. 1).
У I груш в 10,7 % (n = 6) хворих було дГагностовано гостре ураження нирок, i середнш рГвень креатинГну в першу добу становив 87,8 ± ± 12,3 мкмоль/л, що незначно вщрГзнялося вГд норми. На 3-тю добу ОХ спостерГгалося тдвищен-ня рГвня креатинГну сироватки кровГ в пацГентГв I i II груп спостереження порГвняно з попередшм ета-пом (p = 0,025), що вщповщало початку гостро! опГково! токсемГ! та становило 154,2 ± 25,3 мкмоль/л i 130 ± 12,4 мкмоль/л вщповщно. ПГдвищення рГвня креатинГну спостерГгалось з 3-! по 7-му добу ОХ з подальшим поступовим його зниженням. На 21-шу добу середнГ значення показникГв у I i II групах були нижчими за норму (р = 0,048 i р = 0,171 вГд-повГдно). ДослГдження Moran та Mayers продемон-струвало, що в критично хворих пащенпв рГвнГ креатинГну в сироватщ кровГ зазвичай вщстають вГд строкГв пошкодження й вщновлення нирок [7].
Ще одним показником, що вщображае функцГю нирок, е сечовина сироватки кровГ, рГвень яко! був пГдвищений з першо! доби ОХ у I i II групах i ся-гав максимуму на 14-ту добу гостро! фази отково! хвороби (р = 0,304 i р = 0,694 вщповщно). На 21-шу добу рГвень сечовини поступово знизився, але за-лишався вищим вГд середньо! репонарно! норми (p = 0,532) (табл. 1).
На нашу думку, така динамжа сечовини сироватки кровГ вказуе на ураження в гострий перюд тяжко! ОХ не т!льки нирок, а й печшки, у якш син-тезуеться сечовина.
ОстаннГ дослГдження пГдтвердили, що ураження нирок i ниркова недостаттсть можуть розвиватися в пацГентГв з отками навГть за умови нормального дГурезу (0,5—1,0 мл/кг/год) i позитивного балансу шфузп, тому використання параметрГв дГурезу як показника адекватностГ реатмацп не рекоменду-еться [4]. Так, у першу добу гостро! отково! хвороби у пацГентГв I групи добовий дГурез становив 1409,3 ± 134,7 мл, а в II груш — 1637,0 ± 124,0 мл, що суттево не вщрГзнялось вГд нормальних показникГв. Подальша динамжа добового дГурезу харак-
№ 7 (102), 2019 www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua
53
Таблиця 1. Динамка р/вня сечовини сироватки кров/ хворих ¡з тяжкими опками (ммоль/л)
Статистичш характеристики Група1 Група II Мiжгруповi вщмшносп, р
1-ша доба
М ± m, % Ме (25 %; 75 %) 5,7 ± 0,2 5,7 (4,6; 6,5) 7,5 ± 0,6 6,8 (4,4; 8,3) 0,004
3-тя доба
М ± m, % Ме (25 %; 75 %) 7,1 ± 0,4 7,0 (5,3; 8,2) 7,4 ± 0,4 6,8 (4,9; 9,0) 0,567
Вщмшносп, р < 0,001 0,976
7-ма доба
М ± m, % Ме (25 %; 75 %) 6,8 ± 0,4 5,6 (4,6; 8,6 ) 7,7 ± 0,5 6,2 (5,5; 9,3) 0,128
Вщмшносп, р 0,357 0,442
14-та доба
М ± m, % Ме (25 %; 75 %) 8,8 ± 2,1 4,6 (3,4; 6,7 ) 7,7 ± 1,6 5,1 (4,3; 8,3 ) 0,653
Вщмшносп, р 0,304 0,694
21-ша доба
М ± m, % Ме (25 %; 75 %) 4,9 ± 0,5 3,7 (3,1; 4,4 ) 5,4 ± 0,7 4,5 (3,1; 5,9 ) 0,532
Вщмшносп, р 0,036 0,364
теризувалась збшьшенням на 7-му добу в I rpyni (p = 0,769) i II rpyni (p = 0,679).
Також одним з показниюв ризиюв розвитку гострого ураження нирок е пpотеïнypiя, що може використовуватися для визначення прогнозу за-хворювання й виявлення пацiентiв, яким необ-хiдна штенсивна теpапiя. Наявнiсть протешурИ вказуе на пошкодження ниркових канальцiв i по-рушення абсорбцИ бiлка, що супроводжуеться ви-кидом канальцевих 61лк1в у фшьтрал [3]. Так, у групах, що дослщжувалися, пpотеïнypiя спостерь галась з пеpшоï доби п1сля терм!чного ураження й сягнула максимуму на 7-му добу в I груш (0,22 ± ± 0,1 г/л, p = 0,115 ) i на 14-ту добу ОХ — в II груш (0,2 ± 0,1 г/л, p = 0,069).
Отже, у результат! анал!зу медичноï документацп пащенлв обох груп було виявлено, що щонайменше в 5,4 % (n = 3) пащенлв I групи i 85,5 % (n = 65) пащенлв II групи спостерпав-ся розвиток гострого ураження нирок. Також у 10,5 % (n = 8) пащенлв II групи в анамнезi було хрошчне захворювання нирок, що, на нашу думку, е фактором, який вплинув на раннш розвиток ниркового ураження й несприятливий прогнозу перебпу ОХ.
висновки
1. У пащенлв ¡з тяжкою отковою травмою в першу добу розвиваеться ранне гостре пошкодження нирок на фон гшоволемИ та шоку, на той час як тригером пошкодження нирок тсля 3-ï доби тяж^ опiковоï хвороби е сепсис i синдром полюр-ганноï недостатносл.
2. Показники креатинГну й сечовини сироватки кровГ вщображають ступГнь гострого пошкодження нирок i !х здатнГсть до вГдновлення при тяжкш опГковГй хворобГ.
3. Проте!нурГя е показником ризику розвитку ниркового ураження й тяжкосл отково! хвороби.
4. Швидюсть дГурезу е ввдносним показником ураження нирок, так, вщсутшсть дГурезу вказуе на наявшсть ушкодження нирок, а з шшого боку, до-статнГй дГурез не е показником благополуччя.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вГд-сутнГсть конфлГкту штереав i власно! фшансово! зацГкавленостГ при пГдготовщ дано! статтГ.
Список лператури
1. Наказ МОЗ Украгни eid 07.11.2007 № 691 «Про затвердження клтчних nротоколie надання медичног допомоги хворим з опками та гх на^дками».
2. Coca S.G., BaulingP., Schifftner T., Howard C.S., Teitel-baum I., Parikh C.R. Contribution of acute kidney injury toward morbidity and mortality in burns: a contemporary analysis. American Journal of Kidney Diseases. 2007. 49(4). Р. 517-523. URL: https://doi.org/10.1053yj.ajkd.2006.12.018.
3. Hu J.Y., Meng X.C., Han J, Xiang F, Fang Y.D., Wu J., Peng Y.Z., Wu Y.Z., Huang Y.S., Luo Q.Z. Relation between proteinuria and acute kidney injury in patients with severe burns. Critical Care. 2012. 16(5). Р. R172. URL: https://doi. org/10.1186/cc11649.
4. Ibrahim, A.E., Sarhane, K.A., Fagan S.P., Goverman J. Renal dysfunction in burns: a review. Annals of burns and fire disasters. 2013. 26(1). Р. 16. PMID: 23966894.
54
Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online)
№ 7 (102), 2019
5. Kimmel L.A., Wilson S., Walker R.G., Singer Y., Cle-land H. Acute Kidney Injury: It's not just the 'big' burns. Injury. 2018. 49(2). P. 213-218. URL: https://doi.org/101016/jJnju-ry.201711.016.
6. Knowlin L.T., Purcell L., Cairns B.A., Charles A.G. Burn injury mortality in patients with preexisting and new onset renal disease. The American Journal of Surgery. 2018. 215(6). P. 10111015. URL: https://doi.org/10.1016/jMmjsurg.2018.02.027.
7. Lameire N, Hoste E. Reflections on the definition, classification, and diagnostic evaluation of acute renal failure. Current opinion in critical care. 2004.10(6). P. 468-475. doi: 10.1097/01. ccx.0000144939.24897.71.
8. Mosier MJ, Pham T.N, Klein M.B., Gibran N.S., Arnol-do B.D., Gamelli R.L., Tompkins R.G., Herndon D.N. Early acute kidney injury predicts progressive renal dysfunction and higher mortality in severely burned adults. Journal of Burn Care & Research. 2010. 31(1) P. 83-92. URL:https://doi.org/10.1fJ97/BCR.fMJ13e3181cb8c87.
^m
9. Ricci Z, Cruz D., Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: a systematic review. Kidney international. 2008. 73(5). P. 538-546. URL: https://doi.org/10.1038/ sj.ki.5002743.
10. Sabry A., Wafa I., El-din A.B., Hassan M. Early markers of renal injury in predicting outcome in thermal burn patients. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation. 2009. 20(4). P. 632.
11. Steinvall I., Bak Z., Sjoberg F. Acute kidney injury is common, parallels organ dysfunction or failure, and carries appreciable mortality in patients with major burns: a prospective exploratory cohort study. Critical care. 2008. 12(5). P. R124. URL: https://doi.org/10.1186/cc7032
OTpuMaHo/Received 05.08.2019 Рецензовано/Revised 17.08.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 24.08.2019 ■
Коваль М.Г., Сорокина Е.Ю., Тацюк С.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина КУ «Одесский областной клинический медицинский центр», г. Одесса, Украина
Нарушения функции почек в остром периоде ожоговой болезни и их прогностическое значение
Резюме. Цель исследования: определить влияние тяжелой термической травмы на изменение уровня показателей функции почек в острый период ожоговой болезни. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 132 пациентов с тяжелой ожоговой травмой, которые были распределены на две группы в зависимости от исхода ожоговой болезни. Результаты. Были исследованы 132 истории болезни пациентов с тяжелой ожоговой болезнью. У 5,4 % (п = 3) пациентов I группы и 85,5 % (п = 65) пациентов II группы наблюдалось развитие острого поражения почек. Также у 10,5 % (п = 8) пациентов II группы в анамнезе отмечалось хроническое заболевание почек. В первые сутки острого течения ожоговой болезни отмечалось повышение уровня креатинина во II группе — 84,8 ± 4,2 мкмоль/л, что превышало показатели I группы, которые были ниже нормы — 67,9 ± 2,1 мкмоль/л. По-
казатели уровня мочевины сыворотки крови были повышены с первых суток ожоговой болезни в I и II группах и достигали максимума на 14-е сутки острой фазы ожоговой болезни (р = 0,304 и р = 0,694) соответственно. Протеи-нурия в исследуемых группах наблюдалась с первых суток ожоговой болезни и достигла максимума на 7-е сутки в
I группе (0,22 ± 0,1 г/л, р = 0,115) и на 14-е сутки — во
II группе (0,2 ± 0,1 г/л, р = 0,069). Темп суточного диуреза в течение всего периода ожоговой болезни существенно не менялся в обеих группах. Выводы. Течение тяжелой ожоговой болезни у больных сопровождается развитием почечного поражения, что в совокупности с возрастом, степенью поражения и наличием сопутствующей патологии обусловливает высокую летальность.
Ключевые слова: ожоговая болезнь; острое повреждение почек; протеинурия; креатинин сыворотки крови
M.G. Koval, O.Yu. Sorokina, S.V. Tatsyuk
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine Municipal Institution "Odesa Regional Clinical Medical Center", Odesa, Ukraine
impaired renal function in the acute period of burn disease and its prognostic value
Abstract. Background. The purpose was to determine the effect of severe thermal injury on changes in the indicators of renal function in the acute period of burn disease. Materials and methods. A retrospective analysis of 132 patients with severe burn injury was carried out; they were divided into two groups depending on the outcome of burn disease. Results. The study involved 132 histories of patients with severe burn disease. In 5.4 % (n = 3) of patients in group I and 85.5 % (n = 65) of patients in group II, the development of acute kidney damage was observed. Also, 10.5 % (n = 8) of patients in group II had a history of chronic kidney disease. On the first day of the acute course of burn disease, there was an increase in creati-nine level in group II — 84.8 ± 4.2 ^mol/L that exceeded the indicators of group I, which were below the norm, — 67.9 ±
± 2.1 ^mol/L. Serum urea levels were increased from the first day of burn disease in groups I and II, and reached a maximum on day 14 of the acute phase (p = 0.304 and p = 0.694), respectively. Proteinuria in the studied groups was observed from the first day of burn disease and reached a maximum on day 7 in group I (0.22 ± 0.10 g/l, p = 0.115) and on day 14 in group II (0.2 ± 0.1 g/l, p = 0.069). The rate of daily diuresis during the entire period of burn disease did not change significantly in both groups. Conclusions. The course of severe burn disease in patients is accompanied by the development of renal damage that, together with age, the degree of damage and the presence of concomitant pathologies, leads to high mortality. Keywords: burn disease; acute kidney damage; proteinuria; serum creatinine
№ 7 (102), 2019
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavskycom.ua
55
