CC BY
34
УДК 618.14 - 006.5 14.01.01
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11-10-14
ОСОБЕННОСТИ ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МАТОЧНОГО КРОВОТОКА ПРИ АДЕНОМИОЗЕ В СОЧЕТАНИИ С ПОЛИПАМИ ЭНДОМЕТРИЯ
Проценко1'2 А.Р., Борисова2 Л.И., Черемисина2 Т.Е., Бобунов2 Д.Н., Дворецкая1 В.Н.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный
медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Выполнение ЦДК с допплерометрией центрального и периферического кровотока матки является перспективой для создания критериев неинвазивной рутинной диагностики различных морфологических форм полипов эндометрия как отдельно, так и в сочетании с диффузными изменениями эхоструктуры тела матки при адено-миозе с целью выявления ранних признаков онкологической трансформации эндо- и миометрия. Обследовано 130 женщин, среди которых 30 были практически здоровыми и составили контрольную группу. Пациенткам было проведено эхографическое, допплерометрическое обследование, а также, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. Исходя из полученных результатов, сопоставления данных до-пплерометрии с КСК с данными гистологического исследования послеоперационного материала, 100 пациенток разделили на 3 группы. Первую группу составили 20 пациенток, у которых был обнаружен железистый полип эндометрия в сочетании с диффузным аденомиозом, вторую - 35 с железисто-фиброзными полипами эндометрия и сочетанным диффузным аденомиоз, третью - 45 с изолированным диффузным аденомиозом 1-11 ст. Результаты исследования показали, что в железистых полипах при сочетании с диффузным аденомиозом визуализировался умеренно выраженный артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. При железисто-фиброзных полипах при сочетании с диффузным аденомиозом отмечались единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенные по периферии, со средними и высокими значениями индекса резистентности. Ключевые слова: полипы эндометрия, аденомиоз, кровоток, допплерометрия, ЦДК.
FEATURES OF DOPPLEROMETRIC INDICATORS OF THE UTERINE BLOOD FLOW AT THE ADENOMYOSIS IN COMBINATION WITH POLYPS OF ENDOMETRIUM
Protsenko1,2 A.R., Borisova2 L.I., Cheremisina2 T.E., Bobunov2 D.N., Dvoretskaya1 V.N.
1Saint-Petersburg state university, Saint-Petersburg,
Russian Federation 2North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation
Annotation. Performance of CDK with a dopplerometriya of the central and peripheric blood flow of a uterus is prospect for creation of criteria of non-invasive routine diagnostics of various morphological forms of polyps of an endometria as separately, and in combination with diffuse changes of an echostructure of a body of the womb at an adenomyosis for the purpose of identification of precursory symptoms of oncologic transformation endo - and a myometrium. 130 women among whom 30 were almost healthy and made control group are examined. To patients ekhografichesky, dopplerometrichesky examination and also, a hysteroscopy with a separate diagnostic currettage of the cervical channel and a cavity of the uterus was conducted. Proceeding from the received results, comparison of data of a dopplerometriya to KSK to data of a histological research of postoperative material, 100 patients divided into 3 groups. The first group 20 patients in whom the glandular polyp of an endometria in combination with a diffuse adenomyosis was found made, the second - 35 with glandular and fibrous polyps of an endometria and combined diffuse an adenomyosis, a third - 45 with the isolated diffuse adenomyosis of the I-II St. Results of a research showed that in glandular polyps at a combination to a diffuse adenomyosis moderately expressed arterial peripheric blood stream with average values of peripheric vascular resistance was visualized. At glandular and fibrous polyps at a combination to a diffuse adenomyosis the single color signals from vessels located on the periphery with average and high values of the index of resistance became perceptible.
Key words: endometria polyps, adenomyosis, blood stream, dopplerometriya, CDK.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 11
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11 —--—
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Озерская И.А. Эхография в гинекологии. 2-е изд., пе-рераб. и доп. М.: Видар-М, 2013.
[2] Каппушева Л.М. Полипы эндометрия (диагностика, тактика лечения) / Л. М. Каппушева // Эндоскопия в гинекологии. - М., 1999. - 594.
[3] Komiyama S., Aoki D., Katsuki Y. Proliferative activity of early ovarian clear cell adenocarcinoma depends on association with endometriosis//Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol. -2006.- №127(1). - P. 130-6.
[4] Игнатьева Н.Н. Клинико-морфологические особенности сочетания аденомиоза с патологическими процессами эндометрия // На правах рукописи - Дисс. ... канд. мед. Наук. Москва, 2010.
[5] Соколикова В.Б., Можинская Ю.В., Волошин В.В., Дерижанова И.С., Мацнева И.А. Особенности полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с аденомиозом и лейомиомой матки // Молодой ученый. — 2016. — №15.2. — С. 33-35.
[6] Exacoustos C., Brienza L., Giovanni A. D., Szabolcs B., Romanini M.E., Zupi E., Arduini D. Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology // Ultrasound in оbstetrics and gynecology - 2011. - № 37. - Р. 471-479.
[7] Naftalin J., Jurkovic D. The endometrial-myometrial junction: a fresh look at a busy crossing // Ultrasound in оЬ-stetrics and gynecology. - 2009. - № 34. - Р. 1-11.
[8] Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология: курс лекций: в двух частях. 3-е изд., доп. М.: Видар-М, 2014. -Т. 2. - С. 205-259.
[9] Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии: Национальное руководство / Л.В. Адамян,
B.Н. Демидов, А.И. Гус, И.С. Обельчак. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 656 с.
[10] Давыдов А.И., Мехдиев В.Э., Сиордия А.А. Трехмерная трансвагинальная эхография в режиме цветового и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т. 7. № 1. - С. 56-64
[11] Арутюнян А.Ф., Проценко А.Р. Зависимость маточного кровотока от функциональной активности яичников при аденомиозе // Журнал научных статей «Здоровье и образование в XXI веке» 2017, Том 19, No 11. -
C. 18-23
Введение. Благодаря проведенным многочисленным исследованиям, в настоящее время определена патогенетическая связь аденомиоза (АМ) и полипов эндометрия (ПЭ), а также доказано, что АМ способствует более частому возникновению ПЭ и, косвенно влияя на тип полипа, увеличивает риск его онкологической трансформации с развитием аденокарциномы. [1, 2, 3, 5]. По данным Игнатьевой Н.Н. выросло число больных женщин с сочетанной патологией эндо- и миомет-рия, особенно в перименопаузальном периоде (16-19% случаев выявления АМ при имеющихся ПЭ и развитие аденокарциномы в 1,6-17,8% наблюдений таких
REFERENCES
[1] Ozerskaja I.A. Jehografija v ginekologii. 2-e izd., pererab. i dop. M.: Vidar-M, 2013.
[2] Kappusheva L.M. Polipy jendometrija (diagnostika, tak-tika lechenija) / L.M. Kappusheva // Jendoskopija v ginekologii. - M., 1999. - 594.
[3] Komiyama S., Aoki D., Katsuki Y. Proliferative activity of early ovarian clear cell adenocarcinoma depends on association with endometriosis//Eur J Obstet Gynecol Re-prod Biol. -2006.- №127(1). - P. 130-6.
[4] Ignat'eva N.N. Kliniko-morfologicheskie osobennosti so-chetanija adenomioza s patologicheskimi processami jendometrija // Na pravah rukopisi - Diss. ... kand. med. Nauk. Moskva, 2010.
[5] Sokolikova V.B., Mozhinskaja Ju.V., Voloshin V.V., Der-izhanova I.S., Macneva I.A. Osobennosti polipov jendometrija u zhenshhin reproduktivnogo vozrasta s adenomi-ozom i lejomiomoj matki // Molodoj uchenyj. — 2016. — №15.2. —p.33-35.
[6] Exacoustos C., Brienza L., Giovanni A. D., Szabolcs B., Romanini M. E., Zupi E., Arduini D.Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology // Ultrasound in obstetrics and gynecology - 2011. - № 37. - P. 471-479.
[7] Naftalin J., Jurkovic D. The endometrial-myometrial junction: a fresh look at a busy crossing // Ultrasound in obstetrics and gynecology. - 2009. - № 34. - P. 1-11.
[8] Bulanov M.N. Ul'trazvukovaja ginekologija: kurs lekcij: v dvuh chastjah. 3-e izd., dop. M.: Vidar-M, 2014. - T. 2. -p. 205-259.
[9] Luchevaja diagnostika i terapija v akusherstve i ginekologii: Nacional'noe rukovodstvo / L. V. Adamjan, V.N. Demidov, A.I. Gus, I.S. Obel'chak. - M.: GJeOTAR-Media, 2012. - 656 p.
[10] Davydov A.I., Mehdiev V.Je., Siordija A.A. Trehmernaja transvaginal'naja jehografija v rezhime cvetovogo i jener-geticheskogo dopplera: perspektivy, vozmozhnosti, ogra-nichenija // Voprosy ginekologii, akusherstva i perina-tologii. 2008. - T. 7. № 1. - p. 56-64
[11] Arutyunyan A.F., Procenko A.R. Zavisimost' matochnogo krovotoka ot funkcional'noj aktivnosti yaichnikov pri ad-enomioze // Zhurnal nauchny'x statej «Zdorov'e i obra-zovanie v XXI veke» 2017, Tom 19, No 11. - p. 18-23
пациенток) [4]. Существуют единичные исследования, указывающие на тот факт, что лейомиома матки и АМ часто сочетаются с ПЭ у женщин репродуктивного возраста; эпителий и строма полипов эндометрия и очагов АМ при их сочетании отражает процессы пролиферации, а по данным иммуногистохимического исследования эпителиоциты и строма отличались высокой экспрессией маркеров рецепторов прогестерона (PR) и эстрогена (ER), которая составила 7-8 баллов по А1Ь^ в эпителии железистого типа, клетках стромы полипов, а также в очагах АМ. [5]. Несмотря на проведенные исследования, не установлены ни точные
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 11
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-ll
—--—-
механизмы взаимовлияния этих форм поражения матки, ни особенности морфологического строения полипов в сочетании с аденомиозом. Следовательно, нет и четких критериев неинвазивной диагностики. В последние годы появились публикации о возможностях трехмерной реконструкции матки, применение ЭХО - гистероскопии с контрастами повышенной вязкости, эластографии для уточняющей диагностики патологических процессов эндо- и миометрия [6, 7]. Нельзя не отметить, что данные методики весьма информативны, однако требуют применения дорогостоящего оборудования (МРТ, ультразвуковые датчики с возможностями объемной 3Д реконструкции, эластографии) и специальных условий (для проведения эхо-гистероскопии), что далеко не всегда возможно в рутинной клинической практике. Более того, сопоставление данных гистологического исследования и УЗИ говорит о высокой точности в определении морфотипа полипа неивазивно, без исследования соскоба эндометрия [8, 9, 10].
Цель исследования. Продолжить изучение маточного кровотока и определить особенности доппле-рометрических характеристик железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия в сочетании с диффузными аденомиозом для выявления ранних признаков онкологической трансформации эндо- и мио-метрия.
Материалы и методы. Обследовано 130 женщин, среди которых 30 были практически здоровыми и составили контрольную группу. Пациенткам было проведено эхографическое, допплерометрическое обследование, а также, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. Исходя из полученных результатов, сопоставления данных допплерометрии с КСК с данными гистологического исследования послеоперационного материала, 100 пациенток разделили на 3 группы. Первую группу составили 20 пациенток, у которых был обнаружен железистый полип эндометрия в сочетании с диффузным аденомиозом, вторую - 35 с железисто-фиброзными полипами эндометрия и соче-танным диффузным аденомиоз, третью - 45 с изолированным диффузным аденомиозом I-II ст. У всех обследуемых пациенток проводили гормональное обследование на 3-5 и 20-23 день менструального цикла. Гормональное обследование женщин включало определение содержания в сыворотке крови фолликулостимулиру-ющего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов и эстрадиола на 3-5 дни, содержания пролактина, эстра-диола и прогестерона на 20-23 дни менструального цикла. Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, эст-радиола, прогестерона производилось иммунофер-ментными методами с использованием наборов фирмы «Amersham» (Великобритания) и
радиоиммунологическим методом с использованием реагентов, представленных ВОЗ.
Исходя из полученных результатов, пациенток разделили на 3 группы. В первую группу вошли 20 пациенток с железистыми полипами эндометрия в сочетании с диффузным аденомиозом, во вторую группу 35 -железисто-фиброзными полипами эндометрия в сочетании с диффузным аденомиозом, в третью группу -45 с изолированным диффуным аденомиозом. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых женщин репродуктивного возраста не имевшие гинекологические заболевания в анамнезе. Возраст здоровых женщин варьировал от 23 до 37 лет (средний возраст 29,7±1,8 лет).
У пациенток первой группы средний возраст составил 36,5±2,4 года. Основными симптомами заболеваний у пациенток первой группы были: мажущие кровянистые выделения в середине менструального цикла у 12 (60%), обильные и длительные менструации у 8 (40%) обследованных. Длительность клинических проявлений заболевания - от нескольких месяцев до 3 лет. Первичное бесплодие имело место у 3 (15%), вторичное - у 5 (25%) женщин.
Средний возраст больных второй группы составил 43,5±4,6 лет. Основными симптомами заболевания были обильные и длительные менструации у 11 (31,4%) пациенток, мажущие кровянистые выделения в середине менструального цикла у 17 (48,6%) и у 7 (20%) женщин полип эндометрия была случайная находка во время УЗИ. Длительность клинических проявлений заболевания - от 1 до 3 лет. Первичное бесплодие имело место у 4 (11,4%) женщин, а вторичное - у 9 (25,7%).
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора Sonoline G40, фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7мГц). При ультразвуковом исследовании определяли размеры, форму и толщину стенок матки, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников. После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное допплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных артериях и яичниковой ветви маточной артерии. Визуализацию маточных артерий проводили на уровне перешейка матки, до вступления сосуда в миометрий. Исследование яичниковой ветви маточной артерии проводилось на уровне ворот яичника. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2. У всех женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом определение параметров, ха-растеризующих кровоток, проводили на 3-5 и 20-23
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 11
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11 —--—
день менструального цикла, а у женщин контрольной группы и у больных с полипами определение параметров, характеризующих кровоток, проводили на 5-7 день менструального цикла.
Операционную гистерорезектоскопию (фирмы ОИшруБ) с биопсией миометрия выполняли пациенткам с монополярной петлей резектоскопа. Захватывали участки миометрия в области визуализируемых железистых ходов (при их отсутствии - в нескольких произвольных точках на разных стенках полости матки).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) — для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли ^критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследование и обсуждение. Ранее было исследовано, что конечная диастолическая скорость кровотока во второй фазе менструального цикла превышает этот показатель почти в два раза по сравнению с первой фазой; во второй фазе менструального цикла средняя скорость кровотока была достоверно выше, чем в первой его фазе; во второй фазе было выявлено более низкое сопротивление кровотоку, что проявлялось достоверным снижением си-столо-диастолического отношения, индексов резистентности и пульсации. Допплерометрические характеристики кровотока в яичниковых ветвях маточной
артерии у больных с диффузным аденомиозом изменялись в зависимости от фазы менструального цикла. Конечная диастолическая скорость кровотока во второй фазе менструального цикла превышала этот показатель в первой фазе почти в два раза. Во второй фазе было выявлено более низкое сопротивление кровотоку, чем в первой фазе, что проявлялось достоверным снижением систоло-диастолического отношения, индексов резистентности и пульсации. [11].
В железистых полипах по данным морфологического исследования отмечается наличие эпителия про-лиферативного типа и преобладание железистого компонента над стромальным. Железы располагаются под углом друг к другу, в различных направлениях, длина их неодинакова. Строма же представлена рыхлой соединительной тканью, богата клетками и содержит клубки кровеносных сосудов.
Железисто-фиброзные полипы гистологически ха-растеризуются наличием пролиферативного или не-функционирующего эпителия, желез различной длины с неравномерным расположением и неправильной формой. Просветы некоторых желез неравномерно расширены или кистозно растянуты. В этих «просветах» эпителий утолщен. В поверхностных слоях строма полипа богаче клетками ближе к основанию полипа, а более плотная, часто фиброзная - особенно в его ножке. Сосуды железисто-фиброзных полипов представлены в виде клубков с утолщенными склеро-зированными стенками.
В дальнейшем проводилось сопоставленные данных морфологии с данными допплерометрии с ЦДК.
Допплерометрические характеристики маточных артерий и сосудов миометрия у пациенток с железистыми полипами эндометрия и контрольной группы представлены в таблице №1.
Таблица1
Сравнительная характеристика индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной группе и у пациенток с железистыми полипами эндометрия в сочетании с диффузным
аденомиозом
Сосуды Контрольная группа (n=30) Первая группа (больные с железистыми полипами эндометрия) (п=20)
Маточные артерии 0,89±0,02 0,82±0,04
Аркуатные артерии 0,82±0,02 0,66±0,04**
Радиальные артерии 0,67±0,01 0,55±0,02**
Примечание:p дано по сравнению с контрольной группой, где:p<0,01 **
Результаты показали, что у больных с железистыми полипами эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы в фолликулярной фазе менструального цикла в сосудах миометрия значения индекса резистентности (ИР) достоверно ниже.
Допплерометрические характеристики маточных артерий и сосудов миометрия у пациенток с
железисто-фиброзными полипами эндометрия и контрольной группы представлены в таблице №2.
Исходя из полученных результатов, следует, что у больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы в фолликулярной фазе менструального цикла в сосудах миометрия значения индекса резистентности (ИР) достоверно ниже.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 11
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-11 —--—
фиброзными полипами эндометрия представлены в таблице №3.
Допплерометрические характеристики маточных артерий и сосудов миометрия у пациенток с аденоми-озом в сочетании с железистыми/железисто-
Таблица 2
Сравнительная характеристика индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной группе и у пациенток с железисто-фиброзными полипами эндометрия эндометрия в сочетании с диффузным аденомиозом
Сосуды Контрольная группа (n=30) Вторая группа (больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия) (n=35)
Маточные артерии 0,89±0,02 0,84±0,04
Аркуатные артерии 0,82±0,02 0,73±0,03*
Радиальные артерии 0,67±0,01 0,62±0,02*
Примечание:p дано по сравнению с контрольной группой, где: p <0,05*
Таблица 3
Сравнительная характеристика индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия при железистых и железисто-фиброзных полипах эндометрия
Сосуды Первая группа (больные с железистыми полипами эндометрия и диффузным аденомиозом)(n=20) Вторая группа (больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия и диффузным аденомиозом) (n=35)
Маточные артерии 0,82±0,04 0,84±0,04
Аркуатные артерии 0,66±0,04** 0,73±0,03*
Радиальные артерии 0,55±0,02** 0,62±0,02*
Примечание:p дано по сравнению с железисто-фиброзными полипами, где:p <0,05*
Результаты допплеромтрического исследования в таблице №3 показали, что у больных с диффузным аденомиозом в сочетании с железистыми полипами эндометрия по сравнению с пациентками с диффузным аде-номиозом в сочетании с железисто-фиброзными полипами в фолликулярной фазе менструального цикла значения индекса резистентности (ИР) достоверно ниже была только в радиальных артериях.
Достоверное снижение сосудистой резистентности в аркуатных и радиальных артериях у больных с полипами эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы в фолликулярной фазе менструального цикла непосредственно связано с инициацией процессов ангиогенеза в эндо-миометрии, а повышение терминального объема сосудистого русла приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления кровотоку, что, в свою очередь, вызывает снижение значения индексов резистентности.
Основное достижение ЦДК в диагностике опухолевых процессов эндо-миометрия — визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов. Периферическая, с единичными сосудами васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на
перегородках и в папиллярных разрастаниях — с признаком злокачественности [2, 8].
Повышения численных значений индексов резистентности во внутриопухолевом кровотоке при железисто-фиброзных полипах по сравнению железистыми полипами связано с тем, что в железисто-фиброзных полипах сосуды представлены в виде клубков с утолщенными склерозированными стенками, что соответствует литературным данным [1, 4, 5].
Таким образом, у больных с изолированным диффузным аденомиозом, в динамике менструального цикла во второй фазе отмечалось достоверное снижение показателей сосудистой резистентности в маточных артериях, яичниковых ветвях маточной артерии по сравнению с первой фазой. В сочетании аденомиоза с железистыми полипами визуализировался умеренно выраженный артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. При сочетании аденомиоза с железисто-фиброзными полипами отмечались единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенные по периферии, со средними и высокими значениями индекса резистентности. Во внутриопухолевом кровотоке при железисто-фиброзных полипах по сравнению железистыми полипами связано с тем, что в железисто-фиброзных полипах сосуды представлены в виде клубков с утолщенными склерозированными стенками, что является ранним признаком онкологической трансформации.
---—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
