CC BY
74
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-5-15-19_
УДК 618.14 - 006.5
ОСОБЕННОСТИ ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМАХ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ
Костюшов1'2 В.Е., Арутюнян1'2 А.Ф., Гайдуков1 С.Н., Терскова3 Т.В.
1ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»,
г. Санкт-Петербург, Российская Федерация 2ГБУЗ ЛО «Сертоловская городская больница», г. Сертолово, Российская Федерация 3ГКУЗ ЛО «Патолого-анатомическое бюро комитета по здравоохранению ленинградской области»,
г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация. Определено значимость ЦДК с допплерометрией в неинвазивной оценке морфотипа полипа эндометрия. Обследовано 165 женщин, среди которых у 150 обнаружен полип эндометрия и 15 были практически здоровыми, которые составили контрольную группу. Пациенткам было проведено эхографическое, допплерометрическое обследование, а также, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки. Цветное допплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока осуществляли в маточных, аркуатных, радиальных, базальных артериях и внутри полипах (центральный и периферический кровоток). В дальнейшем проводился ретроспективный анализ с сопоставлением данных допплерометрии с КСК с данными гистологического исследования послеоперационного материала. Исходя из полученных результатов, 150 пациенток разделили на 2 группы. В первую группу вошли 65 пациенток с железистыми полипами эндометрия, во вторую группу 85 - железисто-фиброзными полипами эндометрия. Результаты исследования показали, что в железистых полипах визуализировался умеренно выраженный артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. При железисто-фиброзных полипах отмечались единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенные по периферии, со средними и высокими значениями индекса резистентности.
Ключевые слова: железистый полип, железисто-фиброзный полип, ЦДК, допплерометрия.
Введение. Полипы тела матки составляет значительную долю в структуре гинекологической заболеваемости, являясь одной из частых причин гиперпо-лименорреи, бесплодие, малигнизации и других патологических состояний [1, 2, 3, 4]. Несмотря на внедрение новых методов диагностики заболеваний полости матки и эндометрия, риск рецидивов полипа эндометрия остается высоким [1, 2, 3, 5, 7].
Основные методы диагностики полипа эндометрия (ПЭ) — трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) и гистероскопия. Информативность трансвагинального УЗИ при полипах эндометрия составляет 80-98% [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Однако окончательный диагноз с указанием вида ПЭ устанавливают после гистологического исследования соскоба эндометрия [1, 6].
Ультразвуковая картина эндометриальных полипов показывает овоидные, реже округлые, включения повышенной эхоплотности в структуре М-эха и полости матки. Диагностические затруднения возникают
при железистых полипах эндометрия, которые в соответствии с формой полости матки бывают листовидными, уплощенными, могут не приводить к утолщению М-эха и по эхогенности близки к окружающему эндометрию [5, с.2; 7, с.2; 8, с.2].
Регистрация цветовых эхосигналов при цветном допплеровском картировании (ЦДК) позволяет дифференцировать полипы с внутриматочными синехия-ми, а у менструирующих пациенток — со сгустками крови. Следует акцентировать внимание специалистов на то обстоятельства, что кровоток в полипах при ЦДК определяется не всегда. Сопоставление данных УЗИ и морфологического исследования свидетельствует о высокой точности выявления ПЭ и их морфологической верификации [5, с.2; 6, с.2].
Вместе с тем ПЭ, особенно у пациенток в пре- и постменопаузальном периоде, трансвагинальная эхография не позволяет определить характер патологических изменений. Возможность их дифференциации достигается с помощью ЦДК и допплерометрии,
представляющего собой перспективное направление в диагностике изучаемой патологии.
Цель исследования. Изучить особенностей кровотока у больных с полипами эндометрия в зависимости от его морфологической структуры.
Материалы и методы. Обследовано 165 женщин, среди которых у 150 обнаружен полип эндометрия и 15 были практически здоровыми. Пациенткам было проведено эхографическое, допплерометрическое обследование, а также, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки.
Исходя из полученных результатов, 150 пациенток разделили на 2 группы. В первую группу вошли 65 пациенток с железистыми полипами эндометрия, во вторую составили 85 женщин железисто-фиброзными полипами эндометрия. В контрольную группу вошли 15 практически здоровых женщин репродуктивного возраста не имевшие гинекологические заболевания в анамнезе. Возраст здоровых женщин варьировал от 25 до 35 лет (средний возраст 30,8+1,9 лет). У пациенток первой группы (с железистыми полипами эндометрия) средний возраст составил 38,7+3,5года. Основными симптомами заболеваний у пациенток первой группы были: мажущие кровянистые выделения в середине менструального цикла у 41 (63,1%), обильные и длительные менструации у 24 (36,9%) обследованных. Длительность клинических проявлений заболевания - от нескольких месяцев до 2 лет. Первичное бесплодие имело место у 8 (12,3%), вторичное - у 12 (18,5%) женщин. Средний возраст больных второй группы(с железисто-фиброзными полипами эндометрия) составил 45,5+4,3лет. Основными симптомами заболевания были обильные и длительные менструации у 28 (32,9%) пациенток, мажущие кровянистые выделения в середине менструального цикла у 42 (49,4%) и у 15 (17,7%) женщин полип эндометрия была случайная находка во время УЗИ. Длительность клинических проявлений заболевания - от 1 до 3 лет. Первичное бесплодие имело место у 8 (9,4%) женщин, а вторичное - у 12 (14,1%).
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора Sonoline G40, фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7мГц). После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное допплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных, ба-зальных артериях и внутри полипах (центральный и периферический кровоток). Оценивали ПИ - индекс пульсации, ИР - индекс резистентности и СДО -систоло-диастолическое отношение в исследуемых сосудах. Для устранения низкочастотных сигналов,
производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2. У всех женщин контрольной группы и у больных с полипами эндометрия определение параметров, характеризующих кровоток, проводили однократно на 5-7 дни менструального цикла.
Гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки проводили с использованием аппаратуры фирмы «ОИтруБ». Полученные соскобы помешали в небольшую марлевую салфетку, концы которой складывали между собой и ополаскивали водой для удаления жидкой крови, после чего кусочки ткани эндометрия собирали анатомическим пинцетом и погружали в 10% раствор формалина для фиксации. Фиксацию осуществляли в течение 72 ч при комнатной температуре. После стандартной проводки, заключения в парафин готовили срезы толщиной 5-6 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли ^критерий Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. После полученных результатов морфологических исследований 150 пациенток разделили на 2 группы. В первую группу вошли 65 пациенток с железистыми полипами эндометрия, во вторую группу 85 - железисто-фиброзными полипами эндометрия.
Микроскопически в железистых полипах отмечалось преобладание железистого компонента над стромальным. Строма представлялась рыхлой соединительной тканью, богата клетками и содержала клубки кровеносных сосудов. Железы располагались под углом друг к другу, в различных направлениях, неправильной архитектуры в виде неравномерности просветов.
Микроскопически железисто-фиброзные полипы характеризовались наличием желез различной длиной и неправильной формы. Просветы некоторых желез неравномерно расширены или кистозно растянуты. Расположение желез в различных направлениях неравномерно. В кистозно-расширенных железах эпителий утолщен. В поверхностных слоях строма полипа богаче клетками ближе к основанию полипа, а более плотная, часто фиброзная - особенно в его ножке. В железисто-фиброзных полипах сосуды представлены
в виде клубков с утолщенными склерозированными Данные о состоянии гемодинамики в маточных стенками. артериях и сосудах миометрия у пациенток с желези-
В дальнейшем проводилось сопоставление данных стыми полипами эндометрия и контрольной группе морфологии с данными допплерометрии с ЦДК. представлены в таблице №1.
Таблица1
Сравнительная характеристика индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной группе и у пациенток с железистыми полипами эндометрия
Сосуды Контрольная группа (n=15) Первая группа (больные с железистыми полипами эндометрия) (n=65)
Маточные артерии 0,90±0,01 0,83±0,05
Аркуатные артерии 0,81±0,01 0,68±0,03**
Радиальные артерии 0,66±0,01 0,56±0,02**
Базальные артерии 0,57+0,01 0,48+0,02**
Примечание:р дано по сравнению с контрольной группой, гдер<0,01**
также было ниже, однако, эти различия статистически
Проведенные в таблице №1 результаты допплеро-метрического исследования показали, что у больных с железистыми полипами эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы в фолликулярной фазе менструального цикла в сосудах мио-эндометрия значения индекса резистентности (ИР) достоверно ниже. Значения ИР в маточных артериях
Таблица 2
Сравнительная характеристика индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной группе и у пациенток с железисто-фиброзными полипами эндометрия
оказались не достоверными.
Сведения о состоянии гемодинамики в маточных артериях и сосудах миометрия у пациенток с железисто-фиброзными полипами эндометрия и контрольной группе представлены в таблице №2.
Сосуды Контрольная группа (n=15) Вторая группа (больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия) (n=85)
Маточные артерии 0,90±0,01 0,85±0,03
Аркуатные артерии 0,81±0,01 0,72±0,02*
Радиальные артерии 0,66±0,01 0,61±0,01*
Базальные артерии 0,57+0,01 0,52+0,01*
Примечание: р дано по сравнению с контрольной группой, гдI
Из приведенных в таблице №2 данных следует, что у больных с железисто-фиброзными полипами эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы в фолликулярной фазе менструального цикла в сосудах мио-эндометрия значения индекса резистентности (ИР) достоверно ниже. Значения ИР в маточных артериях также было ниже, однако, эти различия статистически оказались не достоверными.
Сведения о состоянии гемодинамики в маточных артериях и сосудах миометрия у пациенток с желези-
<0,05*
стыми и железисто-фиброзными полипами эндометрия представлены в таблице №3.
Проведенные в таблице №3 результаты допплеро-метрического исследования показали, что у больных с железистыми полипами эндометрия по сравнению с пациентками с железисто-фиброзными полипами в фолликулярной фазе менструального цикла значения индекса резистентности (ИР) достоверно ниже была только в радиальных и базальных артериях. Значения ИР в маточных и аркуатных артериях также было ниже, однако, эти различия статистически оказались не достоверными.
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2018. Vol. 20. No 5
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-5
—--
Таблица 3
Сравнительная характеристика индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия при железистых и железисто-фиброзных полипах эндометрия
Сосуды Первая группа (больные с железистыми полипами эндометрия) (n=65) Вторая группа (больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия) (п=85)
Маточные артерии 0,83±0,05 0,85±0,03
Аркуатные артерии 0,68±0,03 0,72±0,02
Радиальные артерии 0,56±0,02* 0,61±0,01
Базальные артерии 0,48+0,02* 0,52+0,01
Примечание: р дано по сравнению с железисто-фиброзными полипами, где р <0,05*
В дальнейшем мы изучали кровоток внутри поли- отмечались единичные цветовые сигналы от сосудов, пов. При ЦДК в железистых полипах визуализировал- расположенные по периферии.
ся умеренно выраженный артериальный перифериче- Сведения о состоянии гемодинамики периферический кровоток. При железисто-фиброзных полипах ских участков железистых и железисто-фиброзных
полипов эндометрия представлены в таблице №4.
Таблица 4
Сравнительная характеристика показателей сосудистой резистентностикривых скоростей кровотока в периферических участках железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия
ДП Периферический участок полипа эндометрия
Первая группа (больные с железистыми полипами эндометрия) (n=23) Вторая группа (больные с железисто-фиброзными полипами эндометрия) (n=20)
ПИ 0,68+0,03 * 0,83+0,06
ИР 0,46+0,02 ** 0,54+0,02
СДО 1,90+0,06 * 2,34+0,17
Примечание:p дано по сравнению с данными 2 группы, гдеp<0,05*;p<0,01 **
Из приведенных в таблице №4 данных следует, что у больных с железистыми полипами эндометрия по сравнению с пациентками с железисто-фиброзными полипами, в периферических участках полипа, значения ПИ, ИР и СДО были достоверно ниже.
Достоверное снижение сосудистой резистентности в аркуатных, радиальных и базальных артериях у больных с полипами эндометрия по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы в фолликулярной фазе менструального цикла непосредственно связано с инициацией процессов ангиогенеза в эндо-миометрии, а повышение терминального объема сосудистого русла приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления кровотоку, что в свою очередь, вызывает снижение значения индексов резистентности.
Основное достижение ЦДК в диагностике опухолевых процессов эндо-миометрия — визуализация и оценка кровотока новообразованных сосудов опухоли, которые имеют свои характерные особенности. Система васкуляризации опухоли представлена множеством мелких, очень тонких, аномальных по форме и расположению сосудов [5, с.7; 6, с.7].
По мнению большинства авторов, периферическая, с единичными сосудами васкуляризация опухоли должна ассоциироваться с доброкачественностью, а наличие множественных сосудов в центральной части, на перегородках и в папиллярных разрастаниях — с признаком злокачественности [3, с.8; 6, с.8].
Повышения численных значений индексов резистентности во внутриопухолевом кровотоке при железисто-фиброзных полипах по сравнению железистыми полипами связано с тем, что в железисто-фиброзных полипах сосуды представлены в виде клубков с утолщенными склерозированными стенками, что соответствует литературным данным [1, с.8].
Таким образом, результаты исследования показали, что в железистых полипах визуализировался умеренно выраженный артериальный периферический кровоток со средними показателями периферического сосудистого сопротивления. При железисто-фиброзных полипах отмечались единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенные по периферии, со средними и высокими значениями индекса резистентности.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Железнов Б.И., Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. / Клиника, диагностика и лечение полипов эндометрия // Акуш. игинекол. — 1988. — №11. — С. 73—77.
[2] Женская консультация: руководство / ред. В.Е. Рад-зинский. — 3-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 472 с.
[3] Каппушева Л.М. Полипы эндометрия (диагностика, тактика лечения) / Л.М. Каппушева // Эндоскопия в гинекологии. — М., 1999. — С. 594.
[4] Пролиферативные заболевания эндометрия / Н.В. Артымук, Л.Ф. Гуляева, Ю.А. Магарилл [и др.]. — Кемерово, 2010. — 142 с.
[5] Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология: курс лекций. В 3 т. Т.2 / М.Н. Буланов. — М.: Видар-М, 2011. — С. 205-259.
[6] Лейтис H.A. Возможность использования эхографии и допплерометрии в качестве скрининговых методов исследования при патологии эндометрия у женщин в менопаузе: автореф. дис. ... канд. мед.наук / H.A. Лей-тис.— Томск, 2005.— 24 с
[7] Озерская И.А. Эхография в гинекологии. 2-е изд., пе-рераб. и доп. М.: Видар-М. 2013.
[8] Основы ультразвуковых исследований в гинекологии / Медведев М.В., Михеева Н.Г., Рудько Г.Г., Лютая Е.Д. // М.: Реал Тайм, 2010. — С. 48—49.
[9] Савельева, Г.М. Гистероскопия: атлас и руководство / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Л.М. Каппушева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 248 с.
[10] Bradley L.D. Hysteroscopy: office evaluation and management of the uterine cavity / L.D. Bradley, T. Falcone. — N.Y.: Elsevier Health Sciences, 2008. — 276 p.
FEATURES OF DOPPLEROMETRIC INDICATORS AT VARIOUS MORPHOLOGICAL
FORMS OF POLYPS OF ENDOMETRIUM
Kostyushov1'2 V.E., Arutyunyan1'2 A.F., Gaidukov1 S.N., Terskova3 T.V.
1Saint-Petersburg state pediatric medical university, Saint Petersburg, Russian Federation 2Sertolov city hospital, Sertolov, Russian Federation 3Pathoanatomical bureau of the committee on health of the Leningrad region, Saint Petersburg, Russian Federation
Annotation. The DRC determined the significance of Doppler ultrasound in noninvasive assessment of the morphologic type of an endometrial polyp. 165 women were examined, among whom 150 were found to have endometrial polyp and 15 were practically healthy, who formed a control group. Patients underwent echographic and Doppler examination, as well as hysteroscopy with separate diagnostic scraping of the cervical canal and uterine cavity, followed by histological examination of scrapings from the cervical canal and uterine cavity. Color Doppler mapping (CDC) with subsequent estimation of blood flow velocity curves was carried out in uterine, arcuate, radial, basal arteries and inside polyps (Central and peripheral blood flow). In the future, a retrospective analysis was conducted comparing the dopplerometry data with the CSC with the data of histological examination ofpostoperative material. Based on the results, 150 patients were divided into 2 groups. The first group included 65 patients with glandular endometrial polyps, the second group - 85-glandular-fibrous endometrial polyps. The results of the study showed that moderate arterial peripheral blood flow with average peripheral vascular resistance was visualized in glandular polyps. With glandular-fibrous polyps have been sporadic color signals from vessels, raspolozhennye the periphery, with medium and high values of the resistance index. Key words: glandular polyp, glandular-fibrous polyp, CDK, dopplerometry.
REFERENCES
[1] Zheleznov B.I., Strizhakov A.N., Lebedev V.A. / Klinika, diagnostika i lecheniepolipovjendometrija // Akush. igi-nekol. — 1988. — №11. — p. 73—77.
[2] Zhenskajakonsul'tacija: rukovodstvo / red. V.E. Radzinskij. — 3-e izd. — M.: GJeOTAR-Media, 2010. — 472 p.
[3] Kappusheva L.M. Polipyjendometrija (diagnostika, tak-tikalechenija) / L.M. Kappusheva // Jendoskopija v ginekologii. — M., 1999. — p. 594.
[4] Proliferativnyezabolevanijajendometrija / N.V. Artymuk, L.F. Guljaeva, Ju.A. Magarill [i dr.]. — Kemerovo, 2010. — 142 p.
[5] Bulanov M.N. Ul'trazvukovajaginekologija: kurslekcij. V 3 t. T. 2 / M. N. Bulanov. — M.: Vidar-M, 2011. — p. 205-259.
[6] Lejtis H.A. Vozmozhnost' isporzovanijajehografii i dop-plerometrii v kachestve skriningovyh metodov issledo-vanij apripatologiij endometrija u zhenshhin v menopauze: avtoref. dis. ... kand. med. nauk / H. A. Lejtis.— Tomsk, 2005.— 24 p.
[7] Ozerskaja I.A. Jehografija v ginekologii. 2-e izd.,pererab. idop. M.: Vidar-M. 2013.
[8] Osnovyul'trazvukovyhissledovanij v ginekologii / Medvedev M.V., Miheeva N.G., Rud'ko G.G., Ljutaja E.D. // M.: Real Tajm, 2010. — p. 48—49.
[9] Savel'eva, G.M. Gisteroskopija: atlas i rukovodstvo / G.M. Savel'eva, V.G. Breusenko, L.M. Kappusheva. — M.: GJeOTAR-Media, 2014. — 248 p.
[10] Bradley L.D. Hysteroscopy: office evaluation and management of the uterine cavity / L.D. Bradley, T. Falcone. — N.Y.: Elsevier Health Sciences, 2008. — 276 p.
