CC BY
74
УДК 618.14 - 006.327 14.01.01
ОСОБЕННОСТИ ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЯХ АДЕНОМИОЗА
Арутюнян А. Ф.
ГБУ здравоохранения Ленинградской области Сертоловская Городская Больница, г. Сертолово, Российская Федерация
Аннотация: Определено значимость допплерографии с КСК в ранней диагностики и оценки распространенности аденомиоза. С этой целью было обследовано 59 женщин. 49 пациенток страдали аденомиозом, которые подвергались оперативному лечению и 10 были практически здоровыми. Проводилось ретроспективный анализ с сопоставлением данных допплерографии с КСК с данными гистологического исследования послеоперационного материала. Исходя из полученных результатов, пациенток разделили на 2 группы. В первую группу вошли 15 пациенток с аденомиозом I степени. Во 2 группу 34 пациентки с аденомиозом II-III степени. В контрольную группу вошли 10 практически здоровых женщин. Результаты допплерографии показали, что у пациенток с аденомиозом I степени, по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы, отмечался достоверное низкое численное значение индекса резистентности (ИР) в маточном кровотоке, а у больных с аденомиозом II-III степени наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия. Таким образом, проведенные исследования позволили получить достоверные доказательства связей между особенностями кровообращения матки, процессами неоангиогенеза в миометрии, степени распространения заболевания, что позволит выбрать адекватные методы консервативного лечения.
Ключевые слова: Аденомиоз, эхография, допплерография, кровоток, неоангиогенез.
Введение: В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречающейся формой является аденомиоз, составляющий от 12 до 50 %. Вместе с тем отмечено, что сложность его диагностики на начальном этапе развития, длительное и прогрессирующее течение в последующем сопровождается стойким нарушением не только фертильности, но и работоспособности женского населения [1,2,3].
На данном этапе в диагностике аденомиоза новым направлением может стать применение допплерогра-фических методов исследования. В доступной литературе имеет место неоднозначная оценка допплеромет-рических показателей при аденомиозе.
По данным А. Н. Стрижакова и А. И. Давыдова [4], при допплерографии маточных артерий у больных внутренним эндометриозом достоверные изменения по сравнению с нормой обнаружены только при адено-миозе II-III или узловой его форме. К ним относятся: уменьшение скорости кровотока (систолической и диастолической), повышение резистентности (p<0,05), а также увеличение продолжительности полупериода фазы систолы (индекс Hatle). Исследования Буланова М. Н. [5] также свидетельствуют о повышении резистентности в маточных артериях у больных аденомио-зом. В связи с этим требуется дальнейшее изучение возможности использовании допплерографии с целью ранней диагностики и оценки распространенности аде-номиоза.
Цель исследования: Изучить особенностей до-пплерометрических показателей у больных аденомио-зом в сопоставлении с морфологическим исследованием.
Материалы и методы: Обследовано 59 женщин, среди которых 49 страдали аденомиозом и 10 были практически здоровыми. Пациенткам было проведено эхографическое, допплерометрическое, гистероскопическое обследование, а также, произведено пункцион-ная биопсия миометрия. Проводилось ретроспективный анализ с сопоставлением данных допплерографии с КСК с данными гистологического исследования послеоперационного материала. Исходя из полученных результатов, пациенток разделили на 2 группы. В первую группу вошли 15 пациенток с аденомиозом I степени, во вторую группу 34 пациентки с аденомиозом II-III степени. В контрольную группу вошли 10 практически здоровых женщин репродуктивного возраста не имевшие гинекологические заболевания в анамнезе. Возраст здоровых женщин варьировал от 25 до 35 лет (средний возраст 27,8+1,9 лет).
У пациенток первой группы (с аденомиозом I степени) средний возраст составил 35,5+1,5года. Основными симптомами заболеваний у пациенток первой группы были: мажущие выделения до и/или после менструации у 11 (73,3%), болезненные менструации у 8 (53,3%) обследованных, диспареуния у 5 (33,3%) Длительность клинических проявлений заболевания - от нескольких месяцев до 3 лет. Первичное бесплодие
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
имело место у 1 (6,7%), вторичное - у 2 (13,3%) женщин.
Средний возраст больных второй группы (с адено-миозом II-III степени) составил 40,5+1,7 лет. Основными симптомами заболевания были обильные и длительные менструации у 22 (64,7%) пациенток, хронические тазовые боли у 12 (35,3%). Длительность клинических проявлений заболевания - от 3 до 10 лет. Первичное бесплодие имело место у 3 (8,8%) женщин, а вторичное - у 6 (17,6%).
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора SonolineG40, фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7мГц). При ультразвуковом исследовании определяли размеры, форму и толщину стенок матки, толщину и структуру эндометрия, размеры яичников. После проведения биометрии матки и яичников осуществляли цветное допплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных артериях. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2. У всех женщин контрольной группы и у больных с аденомиозом определение параметров, характеризующих кровоток, проводили однократно на 57 дни менструального цикла. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали ИР - индекс резистентности.
Операционную гистерорезектоскопию (фирмы Olimpys) с биопсией миометрия выполняли пациенткам с монополярной петлей резектоскопа. Захватывали участки миометрия в области визуализируемых железистых ходов (при их отсутствии - в нескольких произвольных точках на разных стенках полости матки).
Морфологическое исследование проводили рутинным гистологическим методом. Окраска препаратов осуществлялась гематоксилином и эозином а также пикрофуксином по методике Ван-Гизона. При микроскопическом исследовании определяли тканевой состав патологических очагов, формы желез, выраженность и состав стромы, а также числа сосудов в очагах
аденомиоза. По глубине проникновения островков аденомиоза в толщу миометрия использовали морфологическую классификацию предложенным Адамян Л.В. и Кондриков Н.И. [1, с. 3], [6]. Для углубленного морфологического анализа все наблюдения были разделены на 2 группы в соответствии с использованной классификацией аденомиоза. Морфометрическое исследование миометрия проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа №-konEclipseE400, цифровой камеры №копЭХМ1200, персонального компьютера на базе Ше1РеШ:шт 4 и программного обеспечения «Видеотест-Морфология 4.0». В каждом случае исследовалось не менее 10 полей зрения при увеличении х400. Измерялась площадь островков аденомиоза, площадь желез и их просвета, а также площадь, занимаемая сосудами в строме патологических очагов.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (т) — для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли ^критерий Стьюдента. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью г—критерия Пирсона (где г=0,3-0,5 - умеренная, г=0,5-0,7-значительные и г=0,7-0,9-сильно выраженная связь). Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (StatisticaforWindows V. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Данные о состоянии гемодинамики в маточных артериях и сосудах миометрия при аденомиозе I степени и контрольной группе представлены в таблице №1.
Таблица1
Значения индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной
группе и при аденомиозе I степени
Сосуды Контрольная группа (n=10) Первая группа (больные с аденомиозом I степени) (n=15)
Маточные артерии 0,90±0,01 0,76±0,01***
Аркуатные артерии 0,81±0,01 0,68±0,02**
Радиальные артерии 0,66±0,01 0,57±0,02*
Примечание: p дано по сравнению с контрольной группой, где: p<0,05*; p<0,01 **; p< 0,001 ***
Проведенные в таблице №1 результаты допплером-трического исследования показали, что у больных с
аденомиозом I степени по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы в фолликулярной
фазе менструального цикла в маточных артериях и сосудах миометрия значения индекса резистентности (ИР) достоверно ниже. У этих женщин, при ЦДК в контактном миометрия регистрировались множество сосудов, что свидетельствует о повышенной васкуляри-зации миометрия. Kurjak A. и соавторы [7] получили аналогичные результаты при проведении ультразвукового исследования матки с использованием ЦДК. Они выявили усиление васкуляризации миометрия у пациенток с аденомиозом.
Снижение сосудистой резистентности в маточных артериях и сосудах миометрия у больных с аденомиозом I степени непосредственно связано с инициацией процессов ангиогенеза в матке, а повышение терми-
нального объема сосудистого русла приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления кровотоку, что, в свою очередь, вызывает снижение индекса резистентности.
Таким образом, результаты исследования показали, что у больных с аденомиозом I степени, по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы, отмечается достоверно низкое численное значение индекса резистентности (ИР) в маточном кровотоке, что свидетельствует о повышенном ангиогенезе матки в начальных этапах развития заболевания.
Сведения о состоянии гемодинамики в маточных артериях и сосудах миометрия при аденомиозе II-III степени и контрольной группе представлены в таблице №2.
Таблица 2
Значения индекса резистентности (ИР) в маточных артериях и сосудах миометрия в контрольной
группе и при аденомиозе П-Ш степени
Сосуды Контрольная группа (n=10) Вторая группа (больные с аденомиозом II-III степени) (n=34)
Маточные артерии 0,90±0,01 0,92±0,02
Аркуатные артерии 0,81±0,01 0,85±0,02
Радиальные артерии 0,66±0,01 0,72±0,01*
Примечание: p дано по сравнению с контрольной группой, где: p< 0,05*
Из приведенных в таблице №2 данных следует, что у 34 пациенток с аденомиозом II-III степени при допплерографии численные значения ИР в маточных артериях и сосудах миометрия были выше. Однако, эти различия статистически оказались достоверными только в радиальных артериях.
Таким образом, результаты допплерографии показали, что у больных с аденомиозом II-III степени наблюдался высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия, что свидетельствует об ухудшение кровотока в сосудистом бассейне матки. Эти данные согласуются с данными ряда авторов, проводивших допплерографические исследования у пациенток с аденомиозом [4, с. 5], [5, с. 5],.
По данным А. Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [4, с. 5], при допплерографии маточных артерий у больных ВЭ достоверные изменения по сравнению с нормой обнаружены только при ВЭ 2-3 или узловой форме. Исследование Буланова М.Н. [5, с. 5] также показали повышение резистентности в маточных артериях у больных ВЭ 2-3 (ИР-0,89±0,18). При этом, показатели резистентности в измененном миометрии оказались еще более высокими (ИР 0,87-1,0).
При морфометрическом исследовании миометрия оценивалось количество, площадь и ширина просвета желез в очагах аденомиоза; количество и площадь сосудов в полях зрения.
Результаты морфометрического исследования желез в очагах аденомиоза у пациенток различными степенями аденомиоза представлены в таблице №3.
Таблица 3
Результаты морфометрического исследования желез в очагах аденомиоза у пациенток различными степенями аденомиоза
Группы обследованных пациенток Количество желез в очаге аденомиоза Площадь желез в очаге аденомиоза (мкм2) Ширина просвета желез в очаге аденомиоза (мкм)
Максимальная Минимальная
Пациентки с диффузным аденомиозом I степени (n=15) 8,7±1,5 8345,9±435,7 « 145,3±25,7 « 47,9±5,1
Пациентки с диффузным аденомиозом II-III степени (n=34) степени 4,9±2,3 5875,9±347,3 287,9±28,5 38,6±5,7
Примечание: p дано по сравнению с больными с аденомиозом II-III степени, где: p<0,01 **
Проведенные в таблице №3 результаты морфомет-рического исследования показали, что у больных с диффузной формой аденомиоза I степени по сравнению с пациентками с аденомиозом II-III степени площадь желез в очагах аденомиоза оказалась достоверно больше. При этом, ширина максимального просвета
желез у больных с аденомиозом II-III степени отмечалась достоверно больше по сравнению с аналогичным показателем пациенток с аденомиозом I степени (таблица 3).
Результаты морфометрического исследования сосудов в очагах аденомиоза у пациенток различными степенями аденомиоза представлены в таблице №4
Таблица 4
Результаты морфометрического исследования сосудов в очагах аденомиоза у пациенток различными степенями аденомиоза
Группы обследованных женщин Количество сосудов в полях зрения Общая площадь сосудов в полях зрения (мкм2)
Больные с аденомиозом I степени (n=15) 5,7±1,3 518,7±48,5*
Больные с аденомиозом II-III степени (n=34) 3,5±0,3 364,8±14,5
Примечание: pдано по сравнению с больными с аденомиозом II-III степени, где: p<0,05*
Как видно из таблицы №4 у пациенток с аденомио-зом I степени по сравнению с пациентками аденомио-зом II-III степени общая площадь сосудов в полях зрения в очагах аденомиоза была достоверно выше (таблица 4).
При проведении статистического анализа обнаружена достоверная корреляционная связь между площадью сосудов в очагах аденомиоза пациенток I и II-III степени поражения и индексами сосудистой резистентности в маточных артериях и сосудах миометрия:
- при диффузном аденомиозе I степени - отрицательная корреляция между площадью сосудов в очагах аденомиоза и показателями сосудистого сопротивления (СДО, ИР и ПИ) в маточных артериях (ri= -0,66; p<0,01; г2= -0,68; р<0,01; гз= -0,64; р<0,01 соответственно), в аркуатных артериях (ri= -0,56; р<0,05; г2= -0,58; р<0,05; гз= -0,52; р<0,05 соответственно) и в радиальных артериях (ri= -0,54; p<0,05; г2= -0,56; р<0,05; г3= -0,52; р<0,05 соответственно).
- при диффузном аденомиозе II-III степени - положительная корреляция между площадью сосудов в очагах аденомиоза и показателями сосудистого сопротивления (СДО, ИР и ПИ) в маточных артериях (ri=0,72; p<0,01; г2=0,74; р<0,01; гз=0,68; р<0,01 соответственно), в аркуатных артериях - (ri=0,68; р<0,01; г2=0,70; р<0,01; гз=0,66; р<0,01 соответственно) и в радиальных артериях - (ri=0,56; р<0,05; г2=0,58; р<0,05; гз=0,54; р<0,05 соответственно).
Проведенный анализ свидетельствует о существовании взаимосвязи между параметрами, характеризующими сосудистую резистентность в маточных артериях и сосудах миометрия и морфологическими изменениями в миометрии при аденомиозе. Выявленные закономерности свидетельствуют о том, что увеличение площади сосудов в миометрии у пациенток с диффузным аденомиозом I степени сочеталось со снижением индексов сосудистой резистентности в маточных артериях и сосудах миометрия, а у больных с диффузным
аденомиозом II-III степени - с повышением одноименных индексов. Такая закономерность выявлена в работе Семенова И.А. [8] при сравнении диффузной форм аденомиоза с узловой формой.
В литературе отмечаются противоречивые результаты о морфологических особенностях васкуляриза-ции миометрия при аденомиозе. Так, М.М. Дамиров [9] указывает то, что по мере прогрессирования заболевания в миометрии определяется нарушений микроциркуляции с выраженным полнокровием микроциркуля-торного русла. По В.П. Баскакова [з, с. 8] количество сосудистых элементов при аденомиозе остается близким к физиологическому, так как отсутствует патологическая митотическая активность железистых клеток эпителия, стимулирующих ангиогенез в тканях. Однако, возражая предыдущему автору И.И.Куценко [10], основываясь на результаты морфологического исследования, указывают на увеличение числа сосудов в миометрии при аденомиозе по сравнению с таковым в неизмененном миометрии.
Проведенные морфометрические исследования показали, что при диффузном аденомиозе I степени по сравнению с диффузным аденомиозом II-III степени площадь желез и площадь сосудов в очагах аденомиоза оказалась достоверно больше. При этом, максимальная ширина просвета желез у больных с диффузным аде-номиозом II-III степени по сравнению с пациентками с диффузным аденомиозом I степени увеличена в 2 раза, что, соответственно, привело увеличению сопротивления кровотоку в бассейне маточных артерий, а, следовательно, меньшей интенсивности кровообращения в матке.
Выводы: Таким образом, результаты доплерогра-фии показали, что у больных с аденомиозом I степени определился низкорезистентный маточный кровоток, что свидетельствует о повышенной васкуляризации матки в начальных этапах развития заболевания. В то же время у пациенток с аденомиозом II-III степени —
высокорезистентный кровоток, как в маточных артериях, так и в сосудах миометрия, что указывает на ухудшение кровотока в сосудистом бассейне матки.
Проведенные исследования позволили получить достоверные доказательства связей между особенностями кровообращения матки, процессами неоангиоге-неза в миометрии, степени распространения заболевания, что позволит выбрать адекватные методы консервативного лечения.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. Изд. 2-е. — М.: Медицина, 2006. — С.416.
[2] Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С. и др. / Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза // Проблемы репродукции. 2011. № 6. С. 78—81.
[3] Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е. В. Эндометриоидная болезнь. — СПб., 2002. — С. 136-141.
[4] Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кондриков Н.И. и др. Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в подвздошных, маточных и яичниковых артериях в норме, при миоме и внутреннем эндометриозе тела матки //Акуш. игин. — 1995. — № 2. — С.30-35.
[5] Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология. — Том 1. — Ви-дар-М., 2010. — 259 с.
[6] Кондриков Н.И. Патология матки. М. Практическая медицина, 2008. — 334 с.
[7] Kurjak A., Kupesic S. An atlas of transvaginal color doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New Jork. London., 2000. — 166 p.
[8] Семенов И.А. Особенности регионарного кровообращения при аденомиозе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2007. — 23 с.
[9] Дамиров М.М. Современная тактика ведения больных с аде-номиозом: практическое руководство. — М.: Издательство БИНОМ, 2015. — 112 с.
[10] Куценко И.И. Клинико-морфологическая диагностика и особенности лечения различных по активности форм гениталь-ного эндометриоза: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1995. — 52 с.
PECULIARITIES OF DOPPLEROMETRIC INDICES IN VARIOUS DEGREE OF ADENOMIOSIS
Аrutyunyan A.F.
Sertolov City Hospital, Sertolov, Russian Federation
Annotation: The importance of dopplerography with KSK in early diagnosis and evaluation of the prevalence of adenomyosis has been determined. To this end, 59 women were examined, 49 of whom had adenomyosis and underwent surgical treatment, and 10 were practically healthy. A retrospective analysis was performed comparing the data of Dopplerography with KSK with histological data of the postoperative material. Based on the results obtained, the patients were divided into 2 groups. The first group included 15 patients with grade I adenomyosis. In group 2, 34 patients with adenomyosis of the II-III degree. The control group included 10 practically healthy women. The results of dopplerography showed that in patients with grade I adenomyosis, in comparison with healthy women of the control group, there was a significant low numerical value of the resistance index (IR) in the uterine blood flow, and in patients with adenomyosis of the 11111 degree there was a high-resistant blood flow, Arteries, and in vessels of myometrium. Thus, the conducted studies made it possible to obtain reliable evidence of the links between the features of the uterine circulation, the processes of neoangiogenesis in myometrium, the degree of spread of the disease, which will allow selecting appropriate methods of conservative treatment. Key words: Adenomyosis, echography, dopplerography, blood flow, neoangiogenesis.
REFERENCES
[1] Adamjan L.V., Kulakov V.I., Andreeva E.N. Jendometriozy. Izd. 2-e. M.: Medicina, 2006. P.416.
[2] Adamjan L.V., Sonova M.M., Tihonova E.S. i dr. / Medicinskie i social'nye aspekty genital'nogo jendometrioza // Problemy repro-dukcii. 2011. № 6. S. 78—81.
[3] Baskakov V.P., Cvelev Ju.V., Kira E. V. Jendometrioidnaja bolezn'. SPb., 2002. pp. 136-141.
[4] Strizhakov A.N., Davydov A.I., Kondrikov N.I. i dr. Klinicheskoe znachenie dopplerometricheskogo issledovanija krovotoka v podvzdoshnyh, matochnyh i jaichnikovyh arterijah v norme, pri miome i vnutrennem jendometrioze tela matki //Akush. i gin. 1995, no. 2, pp.30-35.
[5] Bulanov M.N. Ul'trazvukovaja ginekologija. Tom 1. Vidar-M., 2010. 259 p.
[6] Kondrikov N.I. Patologija matki. M. Prakticheskaja medicina, 2008. 334 p.
[7] Kurjak A., Kupesic S. An atlas of transvaginal color doppler. Second edition. // The Parthenon publishing group. New Jork. London., 2000. -166 p.
[8] Semenov I.A. Osobennosti regionarnogo krovoobrashhenija pri ad-enomioze: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. SPb., 2007. 23 p.
[9] Damirov M.M. Sovremennaja taktika vedenija bol'nyh s adenomi-ozom: prakticheskoe rukovodstvo. M.: Izdatel'stvo BINOM, 2015. 112 p.
[10] Kucenko I.I. Kliniko-morfologicheskaja diagnostika i osobennosti lechenija razlichnyh po aktivnosti form genital'nogo jendometri-oza: Avtoref. dis. ... dokt. med. nauk. M., 1995. 52 p.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
