CC BY
48
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-18-23
УДК 618.14 - 006.327 14.01.01
ЗАВИСИМОСТЬ МАТОЧНОГО КРОВОТОКА ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЯИЧНИКОВ ПРИ АДЕНОМИОЗЕ
Арутюнян1 А.Ф., Проценко2 А.Р.
1ГБУЗ ЛО Сертоловская Городская Больница, г. Сертолово, Российская Федерация 2ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Аннотация: Целью настоящего исследования явилось выявление зависимости кровотока в маточных артериях и яичниковых ветвях маточной артерии в динамике овуляторного менструального цикла и хронической ановуляции при диффузном адено-миозе. Было обследовано 55 женщин с диффузным аденомиозом. По результатам обследования больные были разделены на две подгруппы - пациенток имеющих овуляторный менструальный цикл, и женщин с хронической ановуляцией. Данные эхо-графических и гормональных исследований показали, что овуляторный цикл с полноценной лютеиновой фазой был верифицирован у 25 пациенток с диффузным аденомиозом. В данной клинической группе у всех пациенток во второй фазе менструального цикла отмечалось достоверное снижение показателей сосудистой резистентности в маточных артериях и яичниковых ветвях маточной артерии по сравнению с первой фазой. В то же время во второй клинической группе у всех 30 женщин с диффузным аденомиозом на фоне хронической ановуляции значения допплерометрических параметров в исследуемых сосудах в динамике менструального цикла не изменялись. Полученные данные можно использовать для выявления недостаточности второй фазы менструального цикла, что довольно часто встречается у пациенток с диффузным аденомиозом. Ключевые слова: аденомиоз, эхография, допплер, кровоток, менструальный цикл.
Введение: Аденомиоз (внутренний эндометриоз) является наиболее часто встречающейся формой в структуре генитального эндометриоза и составляет 1250% из всех наблюдений [1,2]. Согласно данным литературы в настоящее время для диагностики аденоми-оза, в основном, используется трансвагинальная эхография [2,3,4,5], однако, точность диагностики заболевания при использовании данного метода по данным Г.М. Савельевой и соавт. не превышает 62-86% [6]. Ультразвуковое исследование с использованием цветового допплеровского картирования позволяет оценить интенсивность кровотока как в маточных артериях и яичниковых ветвях маточной артерии, так и в зонах эндометриоидных гетеротопий. Средние значения индекса резистентности (ИР) в маточных артериях при аденомиозе, упоминаемые в литературе, находятся в диапазоне от 0,68 до 0,87, в артериолах вблизи очага аденомиоза — в диапазоне от 0,64 до 0,77 [2, с. 2; 3, с. 2; 6, с. 2].
Различные колебания ИР, вероятно, могут быть обусловлены не только различной степенью распространенности эндометриоза у обследуемых женщин, но и фазой менструального цикла, на протяжении которого половые стероидные гормоны модулируют пролиферативную активность клеток эндометрия и
миометрия посредством активации специфических клеточных рецепторов и изменения экспрессии различных факторов роста [1, с. 2; 7]. У женщин, имеющих овуляторный цикл и узловую форму аденомиоза, сопротивление артериальному кровотоку в артериях контактного и интактного миометрия равнозначно и не изменяется в динамике менструального цикла [2, с. 2]. Однако данные исследования при диффузном адено-миозе единичны.
В связи с вышеизложенными данными возникает необходимость в дальнейшем изучении состояния гемодинамики внутренних половых органов женщины, а именно, проведение трансвагинального ультразвукового исследования при комплексном использовании цветового и спектрального допплеровского режима с целью определения зависимости кровотока от фазы менструального цикла при диффузном аденоми-озе.
Цель исследования: Выявить зависимость кровотока в маточных артериях и яичниковых ветвях маточной артерии в динамике овуляторного менструального цикла и хронической ановуляции при диффузном аде-номиозе.
Материалы и методы: Было обследовано 55 пациенток с диффузным аденомиозом. Пациенткам было
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
проведено общее клиническое, эхографическое, до-пплерометрическое, гистероскопическое обследование, а также произведена пункционная биопсия мио-метрия. Возраст больных составил 30,5±1,5 года; возраст менархе - 13,4±0,9 года. Длительность клинических проявлений заболевания была от нескольких месяцев до 5 лет (в среднем 3,5±1,7 года). Основными симптомами заболевания были: обильные и длительные менструации у 15 (27,3%) пациенток, скудные темно-коричневые выделения до и (или) после менструации у 26 (47,3%) женщин, болезненные менструации у 25 (45,5%) обследованных. Также у 18 (32,7%) больных отмечались хронические тазовые боли и у 9 (16,4%) женщин - диспареуния. Следует отметить, что все пациентки имели те или иные симптомы аденоми-оза. Среди 55 пациенток репродуктивного возраста у 21 (38,2%) имело место бесплодие: первичное у 13 (23,6%) женщин и вторичное у 8 (14,6%).
У всех обследуемых пациенток с диффузным аде-номиозом было проведено гормональное обследование на 3-5 и 20-23 день менструального цикла. Определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона производилось иммуноферментными методами с использованием наборов фирмы ''Amersham'' (Великобритания) и радиоиммунологическим методом с использованием реагентов, представленных ВОЗ. В дальнейшем, по результатам обследования, пациентки были разделены на две подгруппы - пациентки, имеющие овуляторный менструальный цикл, и женщины с хронической ановуляцией.
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора Sonoline G40, фирмы Siemens с использованием трансвагинального датчика (частота 6,7 мГц). При ультразвуковом исследовании были определены размеры, форма и толщина стенок матки, толщина и структура эндометрия, размеры яичников. После проведения биометрии матки и яичников осуществлялось цветное допплеровское картирование (ЦДК) с последующей оценкой кривых скоростей кровотока в маточных артериях и яичниковых ветвях маточной артерии. Визуализацию маточных артерий проводили на уровне перешейка матки до вступления сосуда в миометрий. Исследование яичниковой ветви маточной артерии проводилось на уровне ворот яичника. Для устранения низкочастотных сигналов, производимых движениями стенок сосудов, применяли фильтр 100 Гц. Общая мощность допплеровского излучения не превышала 100 мВт/см2. Определение параметров,
характеризующих кровоток, проводили у всех больных с аденомиозом на 3-5 и 20-23 день менструального цикла. Для качественного анализа спектральных кривых скоростей кровотока оценивали следующие показатели: А - максимальную систолическую скорость, В - конечную диастолическую скорость, С - среднюю скорость, СДО - систоло-диастолическое отношение, ИР - индекс резистентности и ПИ - индекс пульсации.
Операционную гистерорезектоскопию (фирма Olimpys) с биопсией миометрия выполняли пациенткам с монополярной петлей резектоскопа. Захватывали участки миометрия в области визуализируемых железистых ходов (при их отсутствии - в нескольких произвольных точках на разных стенках полости матки).
Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), оценку средней ошибки среднего значения (m) — для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r — критерия Пирсона (где r = 0,3-0,5 - умеренная связь, r = 0,5-0,7- значительная связь и r = 0,7-0,9-сильно выраженная связь). Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты исследование и обсуждение: По данным эхографических и гормональных исследований овуляторный цикл с полноценной лютеиновой фазой был верифицирован у 25 пациенток с диффузным аде-номиозом. В данной клинической группе при ультразвуковом исследовании был зарегистрирован рост доминантного фолликула, овуляция, наличие желтого тела и признаки секреторных изменений эндометрия. Уровень прогестерона, определенный на 20-23 день менструального цикла, составил в среднем 30,48+3,04 нмоль/л.
В таблице №1 представлены допплерометрические параметры кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях у женщин с диффузным аденомиозом в различные фазы овуляторного менструального цикла.
Таблица 1
Допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях у женщин с диффузным аденомиозом в различные фазы овуляторного менструального цикла
ДП Фазы менструального цикла
(3-5 д. ц.) (n=25) (20-23 д. ц.) (n=25)
ПИ 1,80+0,07 1,34+0,10**
ИР 0,78+0,01 0,68+0,02**
СДО 4,81+0,29 3,34+0,27**
А 44,72+4,61 52,36+2,76
В 8,48+0,68 16,38+1,42***
С 19,28+1,52 27,82+1,57**
Примечание:p дано по сравнению с фолликулярной фазойменструального цикла, где:p<0,01 **;p<0,001 ***
При анализе допплерометрических характеристик кровотока в маточных артериях у больных с диффузным аденомиозом в зависимости от фазы менструального цикла были выявлены следующие особенности: конечная диастолическая скорость кровотока во второй фазе менструального цикла превышала этот показатель почти в два раза по сравнению с первой фазой; во второй фазе менструального цикла средняя скорость кровотока была достоверно выше, чем в первой его фазе; значения максимальной скорости кровотока во второй фазе менструального цикла были несколько
выше по сравнению с первой фазой, однако, эти различия были статистически недостоверны; во второй фазе было выявлено более низкое сопротивление кровотоку, что проявлялось достоверным снижением си-столо-диастолического отношения, индексов резистентности и пульсации (таблица 1).
В таблице .№2 приведены допплерометрические параметры, характеризующие кровоток в яичниковых ветвях маточной артерии у женщин с диффузным аде-номиозом в различные фазы овуляторного менструального цикла.
Таблица 2
Допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока в яичниковых ветвях маточной артерии у женщин с диффузным аденомиозом в различные фазы овуляторного менструального цикла
ДП Фазы менструального цикла
(3-5 д. ц.) (n=15) (20-23 д. ц.) (n=15)
ПИ 2,81+0,27 1,55+0,23 **
ИР 0,87+0,02 0,72+0,02***
СДО 6,52+0,32 3,87+0,39 ***
А 26,89+2,45 26,53+2,57
В 3,36+0,64 7,91+1,72*
С 9,47+1,25 12,53+2,69
Примечание: р дано по сравнению с фолликулярной фазойменструального цикла, где: р<0,05*; р<0,01 **; р< 0,001 ***Услов-ные обозначения даны соответственно таблице №1
Из таблицы №2 видно, что допплерометрические характеристики кровотока в яичниковых ветвях маточной артерии у больных с диффузным аденомиозом изменялись в зависимости от фазы менструального цикла. Конечная диастолическая скорость кровотока во второй фазе менструального цикла превышала этот показатель в первой фазе почти в два раза. Значения средней скорости кровотока во второй фазе менструального цикла были несколько выше по сравнению та-
ковой в первой фазе, однако, эти различия статистически недостоверны. Во второй фазе было выявлено более низкое сопротивление кровотоку, чем в первой фазе, что проявлялось достоверным снижением си-столо-диастолического отношения, индексов резистентности и пульсации. Не было достоверных различий в величинах максимальной систолической скорости кровотока между фазами менструального цикла.
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 20 ~
Наличие существенных различий в ряде показателей, характеризующих кровообращение в матке в первой и второй фазах менструального цикла при развитии диффузного аденомиоза, дает основания полагать, что в механизмах его регуляции определенная роль может принадлежать особенностям содержания стероидных гормонов в крови.
Нами выявлены прямые корреляционные зависимости между уровнем эстрадиола в крови пациенток с диффузной формой аденомиоза с овуляторным менструальным циклом и показателями сосудистого сопротивления в маточных артериях и яичниковых ветвях маточной артерии на протяжении менструального цикла. Так, в раннюю фолликулярную фазу данная зависимость имеется между значениями ИР в маточной
артерии и базальным уровнем эстрадиола в крови у пациенток диффузной формой аденомиоза (г:=0,61; г2=0,60 и г3=0,58; р<0,05 соответственно). В яичниковых ветвях маточных артерий обнаружена зависимость между значениями СДО и базальным уровнем эстра-диола в крови у пациенток диффузной формой адено-миоза (Г1=0,42; Г2=0,44 и гз=0,46; р<0,05 соответственно). В лютеиновой фазе - между значениями ИР в маточной артерии и базальным уровнем эстрадиола у пациенток с диффузной формой аденомиоза (Г1=0,42; Г2=0,44 и г3=0,46; р<0,05 соответственно).
В дальнейшем мы провели изучение кровообращения в маточных и яичниковых ветвях маточной артерии у пациенток с диффузным аденомиозом при хронической ановуляции (таблицы 3,4).
Таблица 3
Допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока в маточных артериях у женщин, имеющих диффузный аденомиоз при хронической ановуляции
ДП Фазы менструального цикла
(3-5 д. ц.) (n=30) (20-23 д. ц.) (n=30)
ПИ 1,87+0,08 1,85+0,07
ИР 0,80+0,02 0,79+0,01
СДО 5,87+0,53 5,83+0,57
А 38,71+2,45 38,34+2,37
В 8,19+0,87 8,14+0,85
С 17,67+1,35 17,18+1,43
Примечание: р дано по сравнению с фолликулярной фазой где: р>0,05 Условные обозначения даны соответственно таблице №1
Таблица 4
Допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока в яичниковых ветвях маточной артерии у женщин, имеющих диффузный аденомиоз при хронической ановуляции
ДП Фазы менструального цикла
(3-5д.м.ц.) (n=15) (20-23 д.м.ц.) (n=15)
ПИ 2,91+0,33 2,89+0,29
ИР 0,89+0,02 0,87+0,02
СДО 8,17+2,47 8,13+2,51
А 27,51+3,25 27,49+3,37
В 2,76+0,42 2,69+0,39
С 8,57+1,53 8,47+1,65
Примечание: р дано по сравнению с фолликулярной фазой где: р>0,05 Условные обозначения даны соответственно таблице №1
Проведенный сравнительный статистический анализ допплерометрических характеристик кровотока в маточных и яичниковых ветвях маточной артерии у пациенток с диффузным аденомиозом при наличии хронической ановуляции показал, что допплерометриче-ские показатели в исследуемых сосудах в динамике ановуляторного менструального цикла не изменялись (таблицы 3,4).
Исследования последних лет показали, что проли-феративные состояния, в том числе и репродуктивной
системы, объединяет процесс ангиогенеза. Ангиогенез необходим для нормального роста эмбриональных и постнатальных тканей, пролиферации эндометрия, заживления ран, коллетерализации, стимулированной ишемией. Сосуды эндометрия подвергаются циклическому росту и регрессу в течение менструального цикла под воздействием эстрогенов и прогестерона. Регуляция процессов ангиогенеза осуществляется большим числом различных молекул промоутеров и
ингибиторов. Фактором стимуляции роста кровеносных сосудов является ангиогенин, вырабатывающийся сосудистыми эндотелиальными клетками, гладкомы-шечными клетками сосудов, фибробластами и др. [1, с. 8; 7, с. 8].
Известно, что у здоровой женщины репродуктивного возраста в течение менструального цикла в артериях матки происходят циклические изменения сосудистого сопротивления, которые сопровождаются изменением объемной скорости кровотока в них [8]. Эти перемены связывают с колебанием уровня гормонов в крови в процессе созревания фолликула, овуляции, формирования и функционирования желтого тела. Использование допплерометрии с применением ЦДК позволило подтвердить существование сложных взаимоотношений между концентрацией периферических стероидных гормонов в крови и характером кровотока в маточных артериях [9].
Проведенные нами исследования показали, что во второй фазе достаточного менструального цикла по сравнению с первой фазой имеет место достоверное снижение индексов сосудистой резистентности (СДО, ИР, ПИ) и в маточных артериях, и в яичниковых ветвях маточной артерии у больных с диффузным аденомио-зом. Полученные нами данные согласуются с результатами морфофункциональных исследований женской репродуктивной системы, показавших, что созревание фолликула сопровождается комплексом сложных сосудистых преобразований [10]. В то же время, согласно результатам проведенного исследования, при хронической ановуляции у больных с диффузным аде-номиозом значения допплерометрических показателей в маточных артериях и яичниковых ветвях маточной артерии в динамике менструального цикла не изменялись.
Таким образом, у больных с диффузным аденомио-зом, в динамике овуляторного цикла наблюдается взаимозависимость между маточным, яичниковым кровотоком и функциональной активностью яичников. При наличии овуляторного менструального цикла во второй его фазе отмечалось достоверное снижение показателей сосудистой резистентности в маточных арте-
риях, яичниковых ветвях маточной артерии по сравнению с первой фазой. В то же время при ановуляторном менструальном цикле значения допплерометрических параметров в исследуемых сосудах в динамике менструального цикла не изменялись. Полученные данные можно использовать для выявления недостаточности второй фазы менструального цикла, что довольно часто встречается у пациенток с диффузным аденомио-зом.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика. / Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Муйжнек Е.Л. - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА_М», 2010, с 467.
[2] Семенов И.А. Особенности регионарного кровообращения при аденомиозе: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. — СПб., 2007. — 23 с.
[3] Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология: Курс лекций: В 3 т. - М.: Видар-М, 2011. - Т. 2. - С. 205-259.
[4] Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology / Ex-acoustos C., Brienza L., Giovanni A. D., Szabolcs B., Romanini M. E., Zupi E., ArduiniD. // Ultrasound in оbstetrics and gynecology -2011. - № 37. - Р. 471-479
[5] Sakhel K., Abuhamad A. Sonography of adenomyosis // J.ultrasound. med. - 2012. - № 31. - Р. 805-808
[6] Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия: Атлас и руководство. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2014. - 248c.
[7] Ангиогенные факторы роста в структурных компонентах эндометрия: роль СЭФР AI 65 при эндометриаль-ной гиперплазии / В. А. Бурлев, М. А. Ильясова, С. Э. Саркисов и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. 2012. - № 11. - С. 11 - 20.
[8] Джемлиханова Л.Х. Особенности гемодинамики в артериях матки и яичников при различных формах овари-альной недостаточности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - С. 42-49.
[9] Goswamy R.K., Steptoe P.C. Doppler ultrasound studies of the uterine artery in spontaneous ovarian cycles / R.K. Goswamy, P.C. Steptoe // Hum. Reprod. - 2001. - Vol. 3. - P. 721-723.
[10] Волкова О. В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы / Волкова О. В. - М., 1983.
DEPENDENCE OF UTERINE BLOOD FLOW FROM THE FUNCTIONAL ACTIVITY OF OVARIES WITH ADENOMYOSIS
Arutyunyan A.F., Protsenko A.R.
Sertolovskoe City Hospital, Sertolovo, Russian Federation
Northwestern state medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation
Annotation: The purpose of this study was to reveal the dependence of blood flow in the uterine arteries and ovarian branches of the uterine artery in the dynamics of the ovulatory menstrual cycle and chronic anovulation in diffuse adenomyosis. 55 women with diffuse adenomyosis were examined. According to the results of the examination, the patients were divided into two subgroups - patients having an ovulatory menstrual cycle, and women with chronic anovulation. In all 25 patients with diffuse adenomyosis in the presence of the ovulatory menstrual cycle in its second phase, there was a significant decrease in the indices of vascular resistance in the uterine
arteries and ovarian branches of the uterine artery in comparison with the first phase. At the same time, in 30 women with diffuse adenomyosis in the anovulatory menstrual cycle, the values of the doppler parameters in the vessels studied in the dynamics of the menstrual cycle did not change.
Key words: adenomyosis, echography, doppler, blood flow, menstrual cycle.
REFERENCES
[1] Giperplasticheskie processy organov zhenskoj reproduk-tivnoj sistemy: teorija i praktika. / Kiselev V.I., Sidorova I.S., Unanjan A.L., Mujzhnek E.L. - M.: ID «MEDPRAK-TIKA_M», 2010, p 467. (in Russian)
[2] Semenov I.A. Osobennosti regionarnogo krovoobrashhen-ija pri adenomioze: Avtoref. dis. ... kand. med.nauk. — SPb., 2007. — 23 p.
[3] Bulanov M.N. Ul'trazvukovaja ginekologija: Kurs lekcij: V 3 t. - M.: Vidar-M, 2011. - T. 2. - p. 205-259. (in Russian)
[4] Adenomyosis: three-dimensional sonographic findings of the junctional zone and correlation with histology / Ex-acoustos C., Brienza L., Giovanni A. D., Szabolcs B., Romanini M. E., Zupi E., ArduiniD. // Ultrasound in obstetrics and gynecology -2011. - № 37. - P. 471-479
[5] Sakhel K., Abuhamad A. Sonography of adenomyosis // J.ultrasound. med. - 2012. - № 31. - P. 805-808
[6] Savel'eva G.M., Breusenko V.G., Kappusheva L.M. Gis-teroskopija: Atlas i rukovodstvo. - M.: GJeOTAR-Media, 2014. - 248p. (in Russian)
[7] Angiogennye faktory rosta v strukturnyh komponentah jen-dometrija: rol' SJeFR AI 65 pri jendometrial'noj giperplazii / V. A. Burlev, M. A. Il'jasova, S. Je. Sarkisov i dr. // Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2012. - № 11. - p. 11 - 20. (in Russian)
[8] Dzhemlihanova L.H. Osobennosti gemodinamiki v arteri-jah matki i jaichnikov pri razlichnyh formah ovarial'noj ne-dostatochnosti: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. - SPb., 2002. - p. 42-49. (in Russian)
[9] Goswamy R.K., Steptoe P.C. Doppler ultrasound studies of the uterine artery in spontaneous ovarian cycles / R.K. Goswamy, P.C. Steptoe // Hum. Reprod. - 2001. - Vol. 3. - P. 721-723.
[10] Volkova O. V. Funkcional'naja morfologija zhenskoj repro-duktivnoj sistemy / Volkova O. V. - M., 1983. (in Russian)
