CC BY
57
При сравнении алкогольной кардиомиопатии не подтвержденной результатами судебно-гистологического исследования (АКМП «-» гистология) и группы «алкогольная кардиомиопатия, подтвержденная гистологическими данными», признаки, характеризующие действие этанола с большей достоверностью фиксируются в последней.
Подобное отмечается и при сравнении групп, соответственно, кардиомиопатии, обоснованной исключительно за счет танатологических данных и группы контроля.
Как следует из результатов такового расчета, достаточно высокая достоверность правильной постановки диагноза «Алкогольная кардиомиопатия» возможна только при корректном учете данных судебно-гистологических исследований, которые должны приниматься во внимание судебно-медицинским экспертом в обязательном порядке.
Анализируемая ранее «АКМП «-» гистология» (Таблица 1), является группой с некорректно установленным диагнозом, без достаточного его морфологического обоснования, в т.ч. сопутствующими признаками (общего действия алкоголя на организм).
Таким образом, разнообразие форм пато- и танато-генеза при заболеваниях, обусловленных структурной перестройкой тканей, органов и систем при хроническом действии алкоголя, требует от судебно-медицинского эксперта комплексной и всесторонней оценки всех фактических материалов [5]. При этом только тщательный их анализ и соответствующая математическая обработка позволяет сформулировать научно обоснованные, объективные выводы о механизмах и причине смерти.
Литература:
1. Витер В.И., Прошутин В.Л. Национальность как фактор риска суицида // Современные вопросы судебной медицины и экспертной практики - Ижевск: Экспертиза, 1997. - Вып. 9. - С. 128-130.
2. Витер В.И., Пермяков A.B. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти. - Ижевск, «Экспертиза», 1999. - 119 с.
3. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. 2-е изд. перераб. -М.: «Мик-лош», 1993. - 384 с.
4. Наумов Э.С. Экспертная система диагностики острого отравления (для целей судебно-медицинской практики). Автореф. дис... канд. мед. - М., 2000. - 24 с.
5. Пермяков A.B., Витер В.И. Судебно-медицинская гистология (руководство для врачей). Ижевск; Экспертиза, 1998. - 208 с.
6. Пермяков A.B., Витер В.И. Патоморфология и танатогенез алкогольной интоксикации. Ижевск; Экспертиза, 2002. - 91 с.
7. Пермяков A.B., Пирогов A.C. Тенденции динамики алкогольной интоксикации в структуре насильственной смерти трудоспособного населения Удмуртскойреспублики //Проблемы экспертизы вмедицине. - 2003. -Nsl.-C. 29-30.
8. Пермяков A.B., Пирогов A.C., Якимов П.А. Алкогольная кардиомиопатия по данным ГУЗ «БСМЭ» УР (г. Ижевск) за три года (2000-2002 гг.) //Проблемы экспертизы вмедицине. - 2003. -№ 2.-С. 11-13.
© Е.Ю. Шкатова, Л.В. Мышкина, 2009 УДК 616.33-002.44-084
Е.Ю. Шкатова, Л.В. Мышкина ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЧЕРЕЗ ВНЕДРЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ
Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф (зав. кафедрой - доцент, д.м.н. Е.Ю. Шкатова) ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
В работе в динамике изучен уровень качества жизни 174 пациентов с различным течением язвенной болезни.
На фоне комплексной терапии пациенты проходили обучение в гастрошколе по модели «менеджер сестринского дела - медсестра - пациент». При внедрении образовательных программ уровень качества жизни больных с торпидным течением язвенной болезни повысился со 110,7±1,4 до 124,6±1,2 балла, у больных с осложненными (перфорацией, стенозом) формами ЯБ - с 95,1±2,7 до 101,1±2,4 балла за счет повышения гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов.
Ключевые слова: язвенная болезнь, качество жизни, гастрошкола, обучение.
THE INCREASING OF LIFE Q UALITY IN THE PATIENTS WITH AN ULCER DISEASE THROUGH EMBEDDING EDUCATIONAL E.U. Shkatova, L.V. Myshkina Life quality level of 174 patients with different course of ulcer disease has been estimated in dynamics in the work.
During complex therapy patients were taught at school of gastric diseases according to the model “manager of nursing
- nursing - patient”. The use of educational programmers increased the life quality level of patients with long terms of ulcer scarring from 110.7±1.4 to 124.6±1.2 points, in patients with complicated (perforation, stenosis) forms from 95.1±2.7 to 101.1±2.4 points due, to the increase of patients’ hygienic knowledge and medical activity.
Key words: ulcer disease, educational programmers, life quality, manager of nursing, ulcer scarring.
Определение качества жизни (КЖ) основывается на сторонами жизни [4,5,7]. При этом у каждого контин-
оценке человеком уровня своего благополучия в физичес- гента населения имеются свои приоритеты в понятии
ком, психическом (интеллектуальном, эмоциональном), КЖ [2], и определяющим моментом является индивиду-
социальном (профессиональная, домашняя активность, альное восприятие пациентом своих функциональных
взаимоотношения на работе, в семье, в обществе) и эко- возможностей, отражающих аспекты его жизненного
номическом плане. опыта [1, 6].
КЖ определяет индивидуальную способность Медицинские аспекты КЖ включают влияние самого
человека к функционированию в семье и коллективе и заболевания и его лечения на повседневную жизнеде-
служит для оценки условий жизни, удовлетворенности ятельность больного, а также наступающих в результате
работой, домашней обстановкой, окружением и другими болезни ограничений функциональных возможностей.
Иначе, они определяются тем, насколько болезнь не позволяет пациенту жить так, как он бы хотел.
Цель исследования - оценить динамику показателей КЖ пациентов с различным течением язвенной болезни (ЯБ) при включении в комплексную терапию современных обучающих программ.
Материалы и методы. В протокол были включены 174 пациента с ЯБ, выразивших информированное согласие на обследование и обучение. В зависимости от течения заболевания были сформированы три группы: первая
- 49 пациентов с обычным течением (ОТ) ЯБ, вторая - 74 больных с торпидным течением и третья - 51 пациент с осложненными (перфорацией или стенозом) формами ЯБ. Больные были в возрасте от 25 до 70 лет. Средний возраст больных в наблюдаемых группах составил 39,4±4,7; 52,5±5,7; 48,0±3,6 лет, соответственно. В группу контроля вошли практически здоровые люди (18 человек), не имеющие жалоб со стороны пищеварительной системы.
Источником информации стали данные опросника качества жизни КНЦ РАМН [3] и специально разработанной анкеты “АQLPUD-ISMA”- «Анкета качества жизни больного язвенной болезнью ИГМА», зарегистрированной как объект интеллектуальной собственности (Л.Ф.Молчанова и др., 2007, свидетельство № 245), а также программ «Определение уровня гигиенической грамотности и медицинской активности» и «Определение исходного и итогового уровня знаний пациентов».
По результатам опросника КЖ КНЦ РАМН рассчитывали два показателя: индекс выбранных шкал (ИВШ)
- сумма шкал с положительным ответом и индекс КЖ (ИКЖ) - алгебраическая сумма набранных баллов.
Методика оценки КЖ по анкете “АQLPUD-ISMA”, согласно международных требований, представляла собой анализ сведений самоотчета пациента. Анкета состояла из 30 вопросов, отражающих основные показатели КЖ, объединенные в 7 шкал: субъективная оценка выраженности клинических симптомов - СОВС, физическое функционирование - ФФ, общее восприятие здоровья - ОВЗ, жизнеспособность - ЖС, социальное функционирование
- СФ, ролевое эмоциональное функционирование - РЭФ, психологическое функционирование - ПФ. Количественную оценку КЖ проводили путем суммирования значений отдельных показателей. Оптимальным показателем считали сумму максимального количества баллов при ответах на вопросы, относящиеся к определенной шкале. Интегральный показатель КЖ (ИПКЖ) составлял сумму баллов по всем шкалам. Максимально высокой являлась оценка, представляющая полное здоровье - 160 баллов. Чем выше итоговая сумма, тем выше уровень КЖ.
Психоэмоциональный статус больных изучали по уровню личностной и реактивной тревожности (ЛТ, РТ) по тесту Спилбергера-Ханина, личностный профиль
- по тесту «САН» - самочувствие, активность, настроение (А.А.Карелин, 1999).
Обучение пациенты проходили по модели «менеджер сестринского дела - медицинская сестра - пациент». По данной модели организатором школы здоровья являлся менеджер сестринского дела - специалист с высшим сестринским образованием, имеющий, кроме клинической, базовую подготовку по педагогике, психологии, маркетингу и менеджменту, самостоятельно выполняющий организационно-управленческие и информационнопознавательные функции. Обучение больных ЯБ в школе здоровья проводилось по программе, разработанной на основе инновационных сестринских технологий «сестринский процесс» с элементами групповой психотерапии.
Обучение было адаптировано к прошлому опыту и пониманию пациента, учитывались готовность, способность и желание пациента к обучению и восприятию информации, окружающая обстановка. Пациентов второй и третьей групп в гастрошколу направляли сразу после стихания остроты болевого синдрома. Цикл обучения состоял из 8-10 занятий продолжительностью 45 минут. При необходимости проводились индивидуальные консультации. Во время занятия не только объяснялся учебный материал, но и отрабатывались практические навыки, контролировался уровень усвоения полученных знаний и умений.
Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определени-ем их ошибок (±т), оценка достоверности различий показателей и средних по критерию Стьюдента (1). Статистическую обработку результатов осуществляли на персональном компьютере AMD АШ1оп (1т) ХР 2500.
Результаты и их обсуждение. Опрос пациентов показал, что интегральные показатели КЖ были снижены у больных ЯБ всех групп. Индекс качества жизни составил
- -11,7±0,6, -13,5±0,8 (р>0,05) и -12,4±1,3 (р>0,05) балла, соответственно. ИВШ не имел достоверного отличия в группах больных с обычным (0,84±0,04) и торпидным течением ЯБ (0,78±0,03) и был значительно снижен у больных с осложненным течением ЯБ (0,52±0,04 балла).
Про фи ль КЖ б ольных ЯБ по значениям четырнадцати шкал (рис. 1) показал, что все пациенты испытывали переживания из-за ограничений при занятиях умственным трудом, из-за необходимости избегать эмоциональные нагрузки, из-за ограничений в проведении досуга и общения с родными и друзьями. У больных с осложненным и торпидным течением ЯБ показатели КЖ были снижены значительно из-за переживаний в связи с ограничениями в трудовой деятельности, так как это влияло на снижение должностного статуса и заработной платы, а также из-за ограничений в выборе кулинарных блюд в связи с необходимостью соблюдения диеты.
При изучении профиля КЖ по анкете «АQLPUD-КМА» (табл. 1) более низкие показатели имели пациенты с осложненным течением ЯБ, особенно по шкалам физи-
10 11 12 13
Рис. 1. Средние значения профилей КЖ больных ЯБ (опросник КЖ КНЦ РАМН), баллы:
1. - необходимость постоянно 8. - снижение заработной платы;
лечиться; 9. - ограничения в проведении
2. - ограничение физических досуга;
усилий; 10. - ограничения занятий физ-
3. - ограничение занятий умствен- культурой;
ным трудом; 11. - необходимость соблюдения
4. - ограничение поездок в транс- диеты;
порте; 12. - ограничение половой жизни;
5. - необходимость избегать эмо- 13. - ограничение контактов с
циональных нагрузок; родственниками и друзьями;
6. - ограничение трудовой деятель- 14. - необходимость прекратить
ности; курение.
7. - снижение должностного
статуса;
Динамика показателей КЖ у больных ЯБ, в баллах (M±m)
Таблица 1
Критерий КЖ Оптимальный показатель Группа контроля Группы пациентов ЯБ
первая вторая третья
ДО обучения после обучения ДО обучения после обучения
совс 70 61,0±0,4 50,0±0,2* 55,0±0,2*# 58,8±0,3* А 45,5±0,3*# 57,8±0,3*А
ФФ 10 8,2±0,4 5,4±0,2* 4,8±0,2*# 6,2±0,3*А 2,8±0,3*# 6,8±0,3*А
жо 15 13,0±0,4 10,2±0,3* 9,5±0,2*# 11,0±0,3* А 8,0±0,3*# 11,8±0,3*А
СФ 10 8,0±0,3 7,2±0,3 6,8±0,3* 7,2±0,3 4,7±0,3*# 5,1±0,3*
РЭФ 10 8,5±0,4 7,0±0,2* 6,6±0,2* 7,4±0,2*А 6,9±0,3* 7,6±0,3
ПФ 35 34,0±0,3 25,0±0,3* 25,0±0,3* 26,9±0,3* А 21,5±0,4*# 22,5±0,4*
ОВЗ 10 8,5±0,4 6,3±0,3* 6,1±0,2* 7,2±0,3* А 5,6±0,3*# 6,8±0,3*А
ИПКЖ 160 139,4±1,1 115,2±0,9* 110,7±1,4*# 124,6±1,2*А 95,1±2,7*# 101,1±2,4*
Примечание: * - различия достоверны по отношению у группе контроля (р<0,05);
# - к первой группе больных (р<0,05);
- А - к исходным показателям (р<0,05).
ческого и социального функционирования, жизнеспособности, субъективной оценки выраженности клинических симптомов и жизнеспособности.
В результате исследования установлено, что ИПКЖ у пациентов ЯБ в обследуемых группах снижался по мере утяжеления течения заболевания, особенно при развитии таких осложнений, как перфорация и стеноз пилоро-ант-рального отдела.
У больных первой группы снижение качества жизни было обусловлено прежде всего нарушениями физического и психического функционирования, жизнеспособности и общего восприятия своего здоровья. При торпидном течении заболевания еще более снижались показатели ФФ и ЖС за счет невозможности пациентов справляться с повседневными нагрузками.
Первое ранговое место, как критерий, влияющий на снижение КЖ, занял во всех группах показатель ФФ, характеризующий физическую активность и возможность получать удовольствие от работы. У больных с осложненным течением ЯБ он снижался более выражено - на 72,0%, с торпидным течением - на 52,0%, с обычным течением
- на 46,0% в сравнении с оптимальным показателем. Это по нашему мнению связано с низкими возможностями активных физических действий больных при неблагоприятном течении заболевания даже после уменьшения болевого синдрома и особенно после оперативного вмешательства.
Второе место в структуре снижения КЖ у больных с осложненным течением ЯБ занял показатель СФ. Его снижение обусловлено выраженными психо-эмоци-ональными проблемами, выявленными у 67,7 из 100 респондентов, и снижением физической активности, их влиянием на социальную активность пациентов за счет уменьшения социальных контактов с родственниками, членами семьи и коллегами по работе, а также неудовлетворенностью своим социальным положением вследствие падения должностного статуса и уровня материального благополучия у 87,1 из 100 респондентов. У больных первой и второй групп СФ было снижено на 28,0% и 32,0% от оптимального показателя. Равнозначно у больных данных групп снижалась возможность справляться со стрессовыми ситуациями на 28,6% от оптимального показателя. Наименьший уровень ПФ (19,0±6,7 балла) отмечен у женщин с осложненным течением ЯБ. Психоэмоциональная дезадаптация выражалась за счет достоверного повышения РТ и ЛТ до 33,3±0,9; 35,4±0,7; 43,1±0,3 и 48,2±1,0; 47,2±01,0;
52,1±1,1 балла, соответственно в первой-третьей группах при показателях в контрольной 24,7±1,3 и 39,8±0,9 балла, соответственно.
Эмоциональный статус характеризовался понижением самочувствия по отношению к группе контроля на 22,3, 25,9 и 40,7%, соответственно, в наблюдаемых группах.
Достоверное снижение показателей ОВЗ во всех групп было обусловлено низкой степенью удовлетворенностью пациентов жизнью - до 2,9±0,3 балла из 5,0 возможных. При этом значимое снижение общего субъективного восприятия здоровья выявлено у больных с осложненным течением ЯБ, обусловленное выраженностью субъективных проявлений болезни и опасением стойкой утраты трудоспособности. Перспективы восстановления здоровья ухудшались с точки зрения пациентов по мере утяжеления течения заболевания и оценивались хуже оптимальных на 37,0, 39,0 и 44,0%, соответственно, в наблюдаемых группах.
Критерий «субъективная оценка выраженности клинических симптомов» значительно снижался у больных с обычным течением язв и при осложненном течении ЯБ за счет более выраженного болевого и диспепсического синдрома. Показатели данной шкалы у больных с осложненным течением ЯБ снижал болевой синдром (3,0 балла), проявления ацидизма (2,3 балла), тошнота (2,4 балла), рвота (3,0 балла). Более высокие критерии, относящиеся к блоку СОВС, у больных с ТРЯ объясняем стертостью клиники торпидного течения ЯБ и появлением «масок» хронического панкреатита и патологии гепатобилиарной системы.
Установлена прямая связь средней силы между ИПКЖ и такими показателями психоэмоциональной дезадаптации, как самочувствие (г=0,41) и обратная сильная - с уровнем конституциональной (личностной) тревожности (г=-0,79). Обратная зависимость средней силы выявлена между уровнем КЖ и возрастом пациентов (г=-0,64), усиливающаяся при осложненном течении заболевания (г=-0,82), что вероятно связано с нарушениями психосоциальной адаптации больных старших возрастных групп и более тяжелым течением ЯБ у данных пациентов. Показано, что при увеличении длительности заболевания уровень КЖ этих больных повышался как при ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДК) (г=0,55), так и ЯБ желудка (г=0,20). По нашему мнению, это связано с постепенной адаптацией больных ЯБ ДК, приспособлением их жить с болезнью с наиболее приемлемым для них уровнем физического, психического и социального функционирования.
Анализ параметров КЖ, полученных в результате контрольного анкетирования после применения комплексной образовательной программы, показал достоверное повышение их уровней (табл.). Интегральный показатель КЖ достоверно возрос у больных обучаемых групп на 12,5% и 17,4% за счет улучшения показателей самооценки здоровья: ОВЗ - на 18,0% и 21,4%, ФФ - на 29,2% и 42,9%; СОВС, ПФ, ЖС на 11,2; 7,6; 15,8% и 27,0; 4,7; 47,5%, соответственно. Статистически значимое повышение показателей КЖ по критериям ЖС и ФФ связываем с купированием болевого и диспепсического синдромов (повышение показателей до 4,7 и 4,3 балла, соответственно). Показатели ПФ возросли у больных с ТРЯ за счет повышения адаптационных возможностей организма вследствие снижения уровня тревожности, нормализации эмоционального статуса, что сказалось на росте показателей РЭФ в результате возможности контроля за своим самочувствием при повышении санитарной грамотности пациентов. У больных же с осложненным течением ЯБ отмечается только тенденция к улучшению параметров социального, ролевого эмоционального и психического функционирования. Это связываем с выраженной стартовой психо-социальной дезадаптацией у данных пациентов, их низкой социальной активностью, что отразилось на уровне общего восприятия здоровья в целом.
Как явствуют результаты опроса, получили достаточно знаний о здоровом образе жизни и о своем заболевании 98,0 из 100 пациентов (против 21,6 - до обучения). Углубились знания пациентов о заболевании, что подтверждает увеличение правильных ответов при тестировании (с 58,8±0,9 до 81,9±1,2%). Повысилась мотивация у пациентов на выполнение оздоровительных практик по закаливанию (на 49,0%), соблюдению режима труда и отдыха (на 35,3%), активизации двигательной активности (на 60,8%), рациональному питанию (на 49,0%).
Таким образом, параметры КЖ обладают независимой прогностической значимостью и являются критериями качественной и количественной оценки состояния больного. Полученные данные свидетельствуют о низком уровне КЖ больных ЯБ, понижающемся при утяжелении течения заболевания. Установлена зависимость показателей КЖ с уровнем психоэмоциональной дезадаптации и длительностью язвенного анамнеза. Разработанный опросник «AQLPUD-ISMA» является важным инструментом индивидуального мониторинга КЖ больных ЯБ, а также может служить для скрининг-прогноза течения ЯБ. Внедрение образовательных программ с использованием инновационных сестринских технологий и привлечением в качестве организатора гастро-школ менеджера сестринского дела повышает уровень КЖ пациентов за счет роста уровня гигиенической грамотности пациентов и мотивации их на здоровьесберегающее поведение и комплайнса. Литература:
1. Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., Шкатова Е.Ю. Оценка качества жизни как критерий эффективности лечения больных с хронической патологией//Здравоохранение, 2006С. 43-47.
2. НовикА.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни вмедицине/подред. Ю.Л. Шевченко. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. -304с.
3. Рутгайзер Я.М., Михайлов А.Г. Возможности оценки качества жизни больных в гастроэнтерологической практике //Клиничес-каямедицина. - 1999. -№3.-С. 35-38.
4. Шпирна А.И. Показатели качества жизни больных язвенной болезнью в период ремиссии: автореф. дисс. ... канд. мед. наук
- Смоленск. 1999. - 12 с.
5. Cella D.F. Quality oflife. Jlu concept// Journal ofPalliative Care. - 1992. -V.8(3).-P. 8-13.
6. Oliver J.P. et al. Measuring the quality of life of severely mentally ill people used the Lancoshsire. Quality of life profile // Soc. Psych
- 1997. - V. 32(2). -P. 76-83.
7. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): Position Paper from the World Health Organization // Soc. Sei. Med. - 1995. - V. 41. - P. 1403-1409.
© А.С. Димов, Н.М. Волкова, В.А. Баранов, О.А. Волкова, 2009 УДК 616.3
А.С. Димов, Н.М. Волкова, В.А. Баранов, О.А. Волкова ОПЫТ ЭКСПЕРТИЗЫ КЛИНИЧЕСКИХ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ НА ПРИМЕРЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ
Кафедра госпитальной терапии (зав. кафедрой - проф. Н.И. Максимов)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
В статье предпринята попытка оценки моральных и этических качеств врача, по данным, отражающим клинические стороны ведения больных, на примере ведения больных с пневмонией, которая встречается в практике врачей любого профиля.
Ключевые слова: пневмония, деонтология, ответственность врача.
EXPERIENCE OF EXAMINATION OF CLINICAL AND DEONTOLOGICAL DEFECTS ON THE EXAMPLE OF CONDUCTING PATIENTS WITH THE OUT OF HOSPITAL PNEUMONIA OF THE HEAVY CURRENT A.S. Dimov, N.M. Volkova, V.A. Baranov, O.A. Volkova In article attempt of an estimation of moral and ethical qualities of the doctor, on the data reflecting the clinical parties of conducting of patients, on an example of conducting patients with a pneumonia which meets in practice of doctors of any profile is undertaken.
Key words: pneumonia, deontology, responsibility of the doctor.
Теоретических обоснований о возрастающей роли анализа деонтологической тактики врача и не существует
этики и деонтологии предостаточно. Но нет методик четких общепринятых критериев оценки моральных
