CC BY
96
■ ФИЗИОЛОГИЯ. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ТЯЖЕЛЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Аверкина Анна Алексеевна - врач-хирург хирургического отделения № 2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», аспирант кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (Барнаул, Россия) E-mail: avera85@inbox.ru https://orcid.org/0000-0003-0481-3634
Ключевые слова:
панкреатит, панкреонекроз, деблокирование микроциркуляции, патогенетическое лечение, оперативное лечение, криоплазменно-антиферментный комплекс, ингибиторы протеиназ
1, 2
Цеймах Е.А.1, 2, Бомбизо В.А.2, Булдаков П.Н.1, 2, Аверкина А.А.1
1 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия
2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», Барнаул, Россия
Цель исследования - повышение эффективности комплексного лечения больных острым панкреатитом путем уменьшения явлений тромбогеморрагического синдрома и нарушений микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментной терапии и коррекции протеиназно-ингибиторного дисбаланса в крови и в очаге поражения.
Материал и методы. Проведен анализ результатов лечения 446 пациентов острым панкреатитом средней и тяжелой степени. 213 (47,8%) пациентов составили основную группу, в их комплексном лечении использовали криоплазменно-антиферментную терапию и локальное введение ингибиторов протеолиза. 233 (52,2%) больным, составивших группу сравнения, проводили общепринятое лечение острого панкреатита.
Результаты. Использованные патогенетические подходы в лечении больных острым панкреатитом позволили улучшить результаты лечения и снизить летальность с 21,5 до 12,7%. Заключение. Использование в комплексной терапии у больных острым тяжелым панкреатитом криоплазменно-антиферментного комплекса и локального введения ингибиторов протеиназ позволяет улучшить исходы заболевания.
Для цитирования: Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Булдаков П.Н., Аверкина А.А. Патогенетические подходы в лечении больных острым тяжелым панкреатитом // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 2. С. 60-65. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12008.
Статья поступила в редакцию 09.07.2018. Принята в печать 22.04.2019.
Pathogenetic approaches in the treatment of patients with severe acute pancreatitis
OORRESPONDENCE
Averkina Anna A. - Surgeon of Surgery Department, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Care; Graduate Student of Department General Surgery, Operative Surgery and Topographic Anatomy, Altai State Medical University (Barnaul, Russia) E-mail: avera85@inbox.ru https://orcid.org/0000-0003-0481-3634
Tseimakh E.A.1 2, Bombizo V.A.2, Buldakov P.N.1' 2, Averkina A.A.1 :
1 Altai State Medical University, Barnaul, Russia
2 Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Care, Barnaul, Russia
Aim of the research - to increase the effectiveness of complex treatment of patients with acute pancreatitis by reducing the effects of thrombohemorrhagic syndrome and microcirculation disorders with the help of cryoplasmic-anti-enzyme therapy and correction of proteinase-inhibitory imbalance in blood and lesion.
Material and methods. The analysis of the results of treatment of 446 patients with acute pancreatitis of moderate and severe degree was carried out. 213 (47.8%) patients made up the basic group, in the complex treatment of which cryoplasma-anti-enzyme therapy and local administration of proteolysis inhibitors were used. 233 (52.2%) patients who made the comparison group underwent a common treatment for acute pancreatitis.
Results. This pathogenetic approach in the treatment of patients with acute pancreatitis allowed to reduce lethality from 21.5 to 12.7%.
Conclusion. The use of the cryoplasmic-anti-enzyme combination and local administration of proteinase inhibitors in complex therapy in patients with acute severe pancreatitis,may improve the outcomes of the disease.
Keywords:
pancreatitis, pancreatic necrosis, deblocking of microcirculation, pathogenetic treatment, surgical treatment, cryoplasma-antienzymatic complex, proteinase inhibitors
For citation: Tseimakh E.A., Bombizo V.A., Buldakov P.N., Averkina A.A. Pathogenetic approaches in the treatment of patients with severe acute pancreatitis. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (2): 60-5. doi: 10.24411/2308-1198-2019-12008. (in Russian)
Received 09.07.2018. Accepted 22.04.2019.
I
Острый панкреатит относится к числу наиболее частых хирургических заболеваний органов брюшной полости [1-8]. В большинстве случаев наступает выздоровление без осложнений, однако у 20% пациентов острый панкреатит прогрессирует в тяжелую форму, при которой летальность достигает 30% [8-14]. Ранние проявления органной недостаточности при тяжелом остром панкреатите связаны с системной воспалительной реакцией на повреждение тканей [3, 10, 15, 16]. Активация системы гемокоагуляции и фибринолиза, тромбоз сосудов, системные и локальные нарушения микроциркуляции являются ведущими звеньями патогенеза острого панкреатита, способствуя грубым нарушениям центральной гемодинамики, нарастанию эндотоксикоза, нарушению баланса протеиназ и ингибиторов в очаге поражения, развитию полиорганной дисфункции [1, 2, 5, 9, 10, 15, 17, 18].
Материал и методы
В основу исследования положены результаты лечения 446 пациентов от 19 до 93 лет с острым панкреатитом средней и тяжелой степени, находившихся на лечении в больнице скорой медицинской помощи Барнаула с 2011 по 2016 г. Преобладали лица мужского пола 272 (61,0%), женщин было 174 (39,0%). Более чем у половины больных -227 (50,9%) - причиной панкреонекроза стал алкогольно-алиментарный фактор. Желчнокаменная болезнь стала причиной острого панкреатита у 136 (30,5%) пациентов. У 70 (15,7%) больных с панкреонекрозом не удалось выяснить причину начала заболевания. Травматический панкреоне-кроз отмечен у 13 (2,9%) пациентов. У 206 (46,2%) пациентов диагностирована инфицированная форма деструктивного панкреатита, а у остальных 240 (53,8%) - стерильная.
Количество осложнений деструктивного панкреатита у анализируемых больных составило 1026. Перипанкреатический инфильтрат отмечен в 102 (22,8%) случаях, гнойно-некротический пара-панкреатит - в 73 (16,4%), панкреатический абсцесс - в 90 (20,2%), перитонит - в 85 (19,1%), механическая желтуха - в 78 (17,5%), аррозивное кровотечение - в 34 (7,6%), реактивный плеврит -в 92 (20,6%), полиорганная недостаточность -в 257 (57,6%), острые язвы желудочно-кишечного тракта, осложненные кровотечением, - в 26 (5,8%), тромбоэмболия легочной артерии - в 4 (0,9%), инсульт - в 6 (1,3%), инфаркт миокарда - в 7 (1,6%), сепсис - в 135 (30,3%), панкреатогенный шок -в 37 (8,3%). Более чем у половины пациентов -290 (65%) - отмечалось сочетание двух и более осложнений.
Для определения тяжести состояния пациентов и прогноза заболевания применялась шкала балльной оценки SOFA: у 189 (42,4%) пациентов <3 баллов, от 4 до 7 баллов у 147 (32,9%) пациентов, от 8 до 11 баллов у 74 (16,6%) больных и у 36 (8,1%) больных >12 баллов.
Лечение больных панкреонекрозом в I фазу заболевания начинали с комплексной консервативной терапии, включавшей адекватное обезболивание (комбинация спазмолитиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов), коррекция гиповолемических нарушений, ликвидация водно-электролитных нарушений, криоплазменно-анти-ферментный комплекс, подавление панкреатической секреции (октреотид, сандостатин), де-зинтоксикационную терапию (форсированный диурез, гемофильтрация - по показаниям), гемодиализ - при острой почечной недостаточности, парентеральную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия (цефа-лоспорины III-IV поколения или фторхинолоны II-III поколения в сочетании с метронидазо-
Таблица 1. Малоинвазивные вмешательства у больных панкреонекрозом
Операция Группа больных Р Обе группы (n=446)
1-я (n=213) 2-я (n=233)
абс. % абс. % абс. %
Лапароскопия с дренированием брюшной полости 57 18,9 64 19,4 >0,5 121 19,1
Видеооментобурсоскопия с дренированием сальниковой сумки 38 12,6 43 13,0 >0,5 81 12,8
Видеолапароскопическая абдоминизация поджелудочной железы 34 11,3 37 11,2 >0,5 71 11,2
Видеолапароскопическое вскрытие и дренирование панкреатических абсцессов и гнойно-некротического парапанкреатита 30 9,9 36 10,9 >0,5 66 10,4
Видеоретроперитонеоскопия с дренированием забрюшинной клетчатки, в том числе в сочетании с оментобурсоскопией для сквозного дренирования 21 7,0 13 3,9 >0,1 34 5,4
Видеолапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха 40 13,2 45 13,6 >0,5 85 13,4
Видеолапароскопическая холедохолитотомия 2 0,7 1 0,3 >0,5 3 0,5
Видеолапароскопическая холецистостомия 2 0,7 2 0,6 >0,5 4 0,6
Санационная видеоассистированная оментобурсоскопия с некрсеквестрэктомией 40 13,2 57 17,3 >0,25 97 15,3
Санационная видеоретроперитонеоскопия с некрсеквестрэктомией 7 2,3 7 2,1 >0,5 14 2,2
Чрескожное дренирование острых жидкостных скоплений (абсцессов) под ультразвуковым (УЗ) наведением и РТВ-контролем 27 8,9 20 6,1 >0,5 47 7,4
Чрескожная холецистостомия под УЗ наведением 3 1,0 3 0,9 >0,5 6 0,9
Чрескожная холангиостомия под УЗ наведением 1 0,3 2 0,6 >0,5 3 0,5
Всего 302 330 632 100
Примечание. РТВ - рентгенотелевидение.
лом, препараты резерва - карбапенемы), физиотерапию, блокаторы протонной помпы (лосек, нексиум), ингибиторы протеиназ (гордокс, кон-трикал), по показаниям нутритивная поддержка, деконтаминация кишечника, декомпрессия желудочно-кишечного тракта (назогастральное и прямокишечное зондирование).
Применение криоплазмено-антиферментного комплекса в консервативной терапии у больных панкреонекрозом позволило уменьшить явления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и улучшить микроциркуляцию как в очаге поражения, так и системно в паренхиматозных органах, что в свою очередь способствовало улучшению доступа в очаг деструкции препаратов, снижающих ферментативную активность, ингибиторов протеиназ и антибиотиков, отграничивая очаг поражения, уменьшая воспаление и предотвращая развитие полиорганной недостаточности. В состав комплекса входили крио-супернатантная, лишенная факторов свертывания, или свежезамороженная плазма (СЗП), гепарин и ингибиторы протеиназ (гордокс или контри-кал). Выбор компонентов криоплазменно-анти-ферментной терапии при панкреонекрозе в определенной степени зависел от тяжести синдрома системного воспалительного ответа, развития
органной (полиорганной) недостаточности и особенностей течения тромбогеморрагического синдрома. При остром панкреатите средней степени тяжести с образованием перипанкреатического инфильтрата, псевдокисты, отграниченном инфицированном панкреонекрозе или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (<48 ч), на фоне выраженного ослабления фибринолитической системы и снижении антитромбина III, умеренном повышении уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови, уменьшение концентрации плазминогена - большие дозы криосу-пернатантной или свежезамороженной плазмы, малые или средние дозы гепарина, средние дозы ингибиторов протеиназ. При остром панкреатите тяжелой степени без отграничения процесса с гнойно-некротическим парапанкреатитом или/и развитием персистирующей органной недостаточности (>48 ч), резком снижении уровней антитромбина III и плазминогена, значительном повышении уровня РФМК в плазме крови в комплексном лечении целесообразно применять большие дозы криосупернатантной или СЗП с малыми дозами гепарина и большими дозами ингибиторов протеиназ. СЗП или криосупернатантную (КСНП) плазму переливали внутривенно капельно по 400-600 мл/сут
Таблица 2. Характер открытых оперативных вмешательств у больных острым панкреатитом
Операция Группа больных Р Обе группы (n=446)
1-я (n=213) 2-я (n=233)
абс. % абс. % абс. %
Оментобурсостомия с дренированием сальниковой сумки 25 6,6 24 5,3 >0,5 49 5,9
Абдоминизация поджелудочной железы с дренированием сальниковой сумки 49 12,9 52 11,5 >0,5 101 12,1
Вскрытие и дренирование панкреатических абсцессов и гнойно-некротического парапанкреатита 43 11,3 54 11,9 >0,5 97 11,6
Люмботомия с дренированием забрюшинной клетчатки 24 6,3 32 7,1 >0,5 56 6,7
Холецистостомия 3 0,8 4 0,9 >0,5 7 0,8
Холецистэктомия с наружным дренированием холедоха 24 6,3 23 5,1 >0,5 47 5,6
Холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха 18 4,7 14 3,1 >0,5 32 3,8
Санационная релапаротомия 91 23,9 103 22,7 >0,5 194 23,3
Релапаротомия, гемостаз 12 3,2 30 6,6 >0,05 42 5,0
Некрсеквестрэктомия 46 12,1 68 15,0 >0,5 114 13,7
Дистальная резекция поджелудочной железы 9 2,4 8 1,8 >0,5 17 2,0
Спленэктомия 20 5,3 18 4,0 >0,5 38 4,6
Ушивание перфоративных язв желудочно-кишечном тракте 5 1,3 10 2,2 >0,5 15 1,8
Энтеростомия, колостомия 7 1,8 9 2,0 >0,5 16 1,9
Резекция толстой кишки с колостомией 4 1,1 4 0,9 >0,5 8 1,0
Всего 380 453 833 100
с гепарином (на 200 мл плазмы 2500 ЕД гепарина). Гепарин вводили также по 2500-5000 ЕД в подкожную клетчатку параумбиликальной области каждые 6 ч. Контрикал или гордокс переливали внутривенно. Контрикал в дозе 100 000200 000 АТрЕ в 1-е сутки, а затем по 100 000 АТрЕ. Дозы гордокса составляли 1 000 000 КИЕ в 1-е сутки, а затем по 600 000 КИЕ в последующие. Указанные дозы препаратов вводили в течение 3-5 дней. За это время больным переливали от 1,2 до 3,0 л СЗП или КСНП, 300 000-600 000 АТрЕ контрикала (или 2 200 000-3 400 000 КИЕ гордокса). У особо тяжелых больных ежедневные инфузии компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса проводили до купирования тяжелого состоянии в течение 10-15 дней. В последующем 2-3 раза в неделю переливали по 200-400 мл СЗП или КСНП с 2500 ЕД гепарина, добавляемого непосредственно во флакон с плазмой.
Для улучшения результатов комплексного лечения, создания условий для отграничения патологического процесса при тяжелом остром панкреатите препараты локально вводили через дренажи, установленные в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, ингибиторы протеиназ, используя проточный диализ ран раствором, в который добавляли 5% е-аминокапроновую кислоту, контрикал в дозировке 100 000 АТрЕ (или гордокс 300 000 КИЕ) в течение 5-7 дней.
В основной группе, состоящей из 213 (47,8%) пациентов, применяли комплексную терапию с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса и локальное введение ингибиторов протеиназ. У 233 (52,2%) пациентов из группы сравнения лечение острого панкреатита проводили по общепринятой схеме.
У 84 (18,8%) пациентов достигнуто клиническое выздоровление на фоне комплексного
Таблица 3. Исходы комплексного лечения больных панкреонекрозом
Исход лечения Группа больных Р Обе группы
1-я 2-я
абс. % абс. % абс. %
Выздоровело пациентов 186 87,3 182 78,1 <0,02 378 84,8
Умерло пациентов 27 12,7 51 21,5 <0,02 68 15,2
Всего 213 233 446 100
Таблица 4. Причины летальных исходов при комплексном лечении больных панкреонекрозом
Причина смерти Группа больных Р Обе группы (n=446)
1-я (n=213) 2-я (n=233)
абс. % абс. % абс. %
Сепсис с полиорганной недостаточностью 20 74,1 32 62,8 >0,1 52 66,7
Септический шок 3 11,1 5 12,2 >0,5 8 10,3
Эндотоксиновый шок 2 7,4 4 7,9 >0,5 4 7,7
Острый инфаркт миокарда 1 3,7 4 9,8 <0,02 5 6,4
Тромбоэмболия легочной артерии - - 3 7,3 <0,02 3 3,9
Геморрагический инсульт 1 3,7 3 5,9 >0,5 3 5,1
Всего 27 51 78
лечения, а 362 (81,2%) больным потребовалось хирургическое вмешательство, различное по объему и способу. Всего в группах пациентов выполнено 1465 операций: 632 (43,1%) вмешательства с использованием малоинвазивных технологий (табл. 1) и 833 (56,9%) - традиционным открытым способом (табл. 2).
Анализируемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести состояния, распространенности патологического процесса, объему проведенных оперативных вмешательств и сопутствующей патологии.
Статистическая обработка полученных результатов основана на применении непараметрических методов статистического анализа. Для сравнения качественных результатов наблюдений в группах были построены таблицы сопряжения с использованием персонального компьютера и обработкой массива данных в программе электронных таблиц Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft, США). Для многопольных таблиц вычисляли критерий х2 с поправкой Йетса в том случае, если хотя бы в одной ячейке ожидаемое явление принимало значение от 5 до 9, или использовали точный критерий Фишера, если ожидаемое явление <5. Различия были статистически значимы, если значение х2 превышало критическое для p<0,05 (вероятность >95%).
Результаты и обсуждение
Разработанные методы лечения тяжелого острого панкреатита позволили снизить летальность с 21,5 до 12,7% (табл. 3).
При анализе непосредственных причин летальных исходов у больных панкреонекрозом в обеих группах преобладал сепсис с полиорганной недостаточностью. У пациентов 1-й группы, в комплексном лечении которых применяли криоплазменно-антиферментный комплекс и локальное введение ингибиторов протеиназ, реже наблюдались тром-ботические и тромбоэмболические осложнения, которые могли бы привести к смерти от тромбоэмболии легочной артерии или инфаркта миокарда (р<0,02) (табл. 4).
Заключение
Применение в комплексной терапии у больных острым тяжелым панкреатитом криоплазменно-антиферментного комплекса и локального введения ингибиторов протеиназ позволяет улучшить исходы заболевания и уменьшить летальность в 1,7 раза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Профилактика и лечение острого панкреатита // Анналы хир. гепатологии. 2010. № 1. С. 57-61.
2. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Гришин А.В. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. М. : ВИДАР, 2013. 384 с.
3. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. Чита : Экспресс-издательство, 2010. 828 с.
4. Кулезнева Ю.В. Чрескожные вмешательства в абдоминальной хирургии. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 192 с.
5. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М. : БИНОМ-ПРЕСС, 2004. 304 с.
6. Савельев В.С. Варианты течения панкреонекро-за, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения // Анналы хир. 2006. № 1. С. 40-44.
7. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. 2-е изд., испр. и доп. М. : Медицинское информационное агентство, 2018. 544 с.
8. Шабунин А.В., Араблинский А.В., Лукин А.Ю. и др. Панкреонекроз. Диагностика и лечение. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 96 с.
9. Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Цхай В.Ф. и др. Панкреатит. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. 528 с.
10. Цеймах Е.А., Булдаков П.Н., Бомбизо В.А., Макин А.А. и др. Лечение панкреонекроза // Медицина и образование в Сибири. 2014. № 4. URL: http:// www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id = 1485.
11. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Острый панкреатит. М. : МЕДпресс-информ, 2003. 224 с.
12. Banks P.A. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis // Gastrointest. Endosc. 2002. Vol. 56, N 6. P. 226-230.
13. Beger H.G., Buchler M. Surgical therapy of acute pancreatitis. A status determination // Med. Klin (Munich). 1986. Vol. 81, N 8. P. 281-285.
14. Lumsden A., Bradley E.L. Secondary pancreatic infection // Surg. Gynecol. Obstet. 1990. Vol. 170. P. 459-476.
15. Баркаган З.С. Гемостаз // Руководство по гематологии : в 3 т. / под ред. А.И. Воробьева. М. : Ньюди-амед, 2005. Т. 3. С. 9-147.
16. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Кубышкин В.А. Абдоминальная хирургия : национальное руководство. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с.
17. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная пан-креатология : справочник для врачей. СПб., 2000. 480 с.
18. Тамарин И.В. Определение продукции моноцитами тканевого тромбопластина в норме и при гнойно-септических процессах // Лаб. дело. 1988. № 2. С. 12-16.
References
1. Bagnenko S.F., Golcov V.R. Prevention and treatment of acute pancreatitis. Annaly khirurgicheskoy gepa-tologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2010; (1): 57-61. (in Russian)
2. Ermolov A.S., Ivanov P.A., Blagovestnov D.A., Grishin A.V., et al. Diagnosis and treatment of acute pancreatitis. Moscow: VIDAR, 2013; 384. (in Russian)
3. Kuznik B.I. Cellular and molecular mechanisms of hemostasis regulation in norm and pathology. Chita: Ekspress-Izdatel'stvo, 2010: 828 p. (in Russian)
4. Kuleznyova Yu.V. Percutaneous interventions in abdominal surgery. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 192 p. (in Russian)
5. Nesterenko S.A., Laptev V.V., Mihailusov S.V. Diagnosis and treatment of destructive pancreatitis. Moscow: BINOM-PRESS, 2004: 304 p. (in Russian)
6. Savelyev V.S, Filimonov M.I., Burnevich S.Z. (eds). Variants of the course of pancreatonecrosis, determining the choice of the optimal tactics of surgical treatment. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2006; (1): 40-4. (in Russian)
7. Savelyev V.S. Manual for emergency surgery of the abdominal cavity Second edition revised and enlarged. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2014: 544 p. (in Russian)
8. Shabunin A.V., Arablinsky A.V., Lukin A.Yu. (eds). Pancreatic necrosis. Diagnosis and treatment. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 96 p. (in Russian)
9. Merzlikin N.V., Brazhnikova N.A., Ckhay V.F. (eds). Pancreatitis. Moscow : GEOTAR-Media, 2014: 528 p. (in Russian)
10. Tseimakh E.A., Buldakov P.N., Bombizo V.A., Ma-kin A.A., et al. Pancreatonecrosis treatment. Meditsina i obrazovanie v Sibiri [Medicine and Education in Siberia]. 2014; (4). URL: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/ text_full.php?id=1485. (in Russian)
11. Yaitsky N.A., Sedov V.M., Sopiya R.A. Acute pancreatitis. Moscow: MEDpress-inform, 2003: 224 p. (in Russian)
12. Banks P.A. Epidemiology, natural history, and predictors of disease outcome in acute and chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc. 2002; 56 (6): 22630.
13. Beger H.G., Buchler M. Surgical therapy of acute pancreatitis. A status determination. Med Klin (Munich). 1986; 81 (8): 281-5.
14. Lumsden A., Bradley E.L. Secondary pancreatic infection. Surg Gynecol Obstet. 1990; 170: 45976.
15. Barkagan Z.S. Gemostaz. In: Manual on Hematology: in 3 vols. Moscow: N'yudiamed, 2005; (3): 9-147. (in Russian)
16. Zatevahin 1.1., Kirienko A.I., Kubyshkin V.A. Abdominal surgery. National leadership. Moscow: GEOTAR-Media, 2016: 912 p. (in Russian)
17. Kostiuchenko A.L., Filin V.I. Emergency pancre-atology. A guide for doctors. Saint Petersburg, 2000: 480 p. (in Russian)
18. Tamarin I.V. Determination of production of monocytes by tissue thromboplastin in norm and in purulent-septic processes. Laboratornoe delo [Laboratory Work]. 1988; (2): 12-6. (in Russian)
