Применение малоинвазивных технологий в лечении тяжелого острого панкреатита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

№ 4 - 2014 г.

14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.37-002-036.11:616-089.819

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

В. А. Бомбизо, П. Н. Булдаков, А. Ю. Бердинских. А. В. Берестенников

КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул)

Цель: внедрение малоинвазивных технологий в работу хирургического стационара как наиболее результативных в лечении острого панкреатита. Материалы и методы. Проведено сравнительное изучение оперативных вмешательств у 390 пациентов с тяжелым острым панкреатитом в период с 2011 по 2013 год. Результаты. Более благоприятное течение у пациентов в группе оперированных малоинвазивными методами. Снижение среднего койко-дня на 14,2 дня. Применение малоинвазивных методик позволило снизить летальность. Выводы. Использование малоинвазивных технологий делает более достоверной диагностику при остром панкреатите, уменьшает количество традиционных вмешательств.

Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит, панкреонекроз, лечение, малоинвазивные технологии.

Бомбизо Владислав Аркадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 66-95-21, е-mail: omegabva@mail.ru

Булдаков Павел Николаевич — кандидат медицинских наук, ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: zifer@yandex.ru

Бердинских Антон Юрьевич — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: antonberdinskikh@mail.ru

Берестенников Александр Викторович — ординатор 1-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-29-83, е-mail: alecshandro@yandex.ru

Актуальность. Острый панкреатит, особенно его деструктивные формы, является тяжелым заболеванием органов брюшной полости, занимающим лидирующие позиции в клиниках неотложной хирургии [1, 2]. За острым панкреатитом прочно утвердилось третье место в структуре абдоминальной патологии — около 12,5 % [2]. Неуклонно растет

количество деструктивных форм, и в настоящее время оно составляет до 5-10 % пациентов хирургического профиля. Отмечается старение пациентов с острым панкреатитом, в частности за последние 10 лет. Количество пациентов пожилого возраста (старше 70 лет) увеличилось на 30 % (данные авторов). Стабильно высокой остается летальность при тяжелом остром панкреатите — 20-45 %. При развитии инфекционных осложнений панкреонекроза летальность достигает 85 % [2, 3].

Одной из ключевых проблем является отсутствие точного алгоритма действий и единого подхода к лечению острого панкреатита на разных стадиях заболевания.

Цель исследования: разработка оптимального диагностического и лечебного подхода при остром панкреатите, позволяющего в кратчайшие сроки и с максимальной достоверностью определить тактический индивидуальный план ведения каждого пациента, внедрение малоинвазивных технологий в работу хирургического стационара как наиболее достоверных и результативных в лечении острого панкреатита.

Материалы и методы. В Краевой клинической больнице скорой медицинской помощи г. Барнаула в период с 2011 по 2013 год находились на лечении 390 пациентов с деструктивным панкреатитом (панкреонекрозом) (табл. 1).

Таблица 1

Количество пациентов в Краевой клинической больнице скорой медицинской

помощи

Заболевание 2011 год 2012 год 2013 год

Абс. % Абс. % Абс. %

Пациенты с острым панкреатитом 600 100 509 100 538 100

Количество деструктивных форм 117 19,5 132 25,9 141 26,2

Возраст пациентов колебался от 19 до 87 лет, из них лица трудоспособного возраста — 276 (70,8%) пациентов. Мужчин было 238 (61,0 %), женщин — 152 (39,0 %). У 173-х (44,4 %) пациентов был диагностирован инфицированный панкреонекроз, у 217-ти (55,6 %) — стерильный панкреонекроз, в том числе у 73-х (18,9 %) пациентов диагноз стерильного панкреонекроза был установлен при диагностической лапароскопии, и в дальнейшем, в данной группе на фоне комплексного лечения не потребовалось оперативных вмешательств ввиду эффективности консервативной терапии. При оценке тяжести состояния пациентов по интегральным шкалам (APACHE-II): до 8-ми баллов было 110 (28,3 %) пациентов, от 8-ми до 13-ти баллов — 119 (30,4 %), более 13-ти баллов — 161 (41,3 %) (табл. 2).

Таблица 2

Тяжесть состояния пациентов по шкале APACHE-II

Оценка в баллах Количество %

До 8 110 28,3

От 8 до 13 119 30,4

Более 13 161 41,3

Все пациенты получали комплексную терапию, включающую инфузионную, антибактериальную, препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы,

ингибиторы протеиназ, спазмолитики, противовоспалительные препараты.

В случае отсутствия положительного эффекта от проводимой консервативной терапии и по общепринятым показаниям 316-ти (81,0 %) пациентам потребовалось оперативное лечение. 195 (50,0 %) пациентов оперированы традиционными методами (лапаротомный доступ), 107 (27,4 %) — с использованием малоинвазивных технологий, 14 (3,6 %) — комбинированными методами. Пациентам с панкреонекрозом выполнялись следующие оперативные вмешательства из лапаротомного доступа: абдоминизация поджелудочной железы с последующим дренированием сальниковой сумки, вскрытие и дренирование абсцессов (или флегмон) забрюшинной клетчатки, некрсеквестрэктомия, а в случае билиарного панкреатита — холецистэктомия с различными вариантами наружного дренирования холедоха, или холецистостомия. Спектр миниинвазивных вмешательств у больных панкреонекрозом был следующий: оментобурсоскопия с дренированием сальниковой сумки — 47 наблюдений, видеолапароскопическая абдоминизация поджелудочной железы — 38, вскрытие и дренирование абсцессов и флегмон парапанкреатической клетчатки при видеолапароскопии — 45, видеоретроперитонеоскопия с последующим дренированием забрюшинного пространства — 19, чрескожное дренирование острых жидкостных скоплений под УЗ-наведением — 27. По показаниям, в случаях билиарного панкреатита, выполнялась видеолапароскопическая холецистэктомия с наружным дренированием холедоха — 56 наблюдений, чрескожная чреспеченочная холангиостомия под рентгентелевизионным контролем — 12, чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под УЗ-наведением — 18 (табл. 3).

Таблица 3

Малоинвазивные вмешательства у пациентов с тяжелым острым панкреатитом

Название операции Количество

Абс. число %

Видеолапароскопия с дренированием брюшной полости 73 19,9

Оментобурсоскопия с дренированием сальниковой сумки 47 12,8

Видеолапароскопическая абдоминизация поджелудочной железы 38 10,4

Видеолапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов (флегмон) парапанкреатической клетчатки 45 12,3

Видеоретроперитонеоскопия с дренированием забрюшинной клетчатки 19 5,2

Видеолапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому 56 15,3

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под рентгентелевизионным контролем 12 3,3

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под УЗ-наведением 18 4,9

Чрескожное дренирование жидкостных скоплений под УЗ-наведением 27 7,4

Санационная видеооментобурсоскопия с некрсеквестрэктомией 32 8,5

Всего 367 100

В последующем части пациентам потребовались санационные этапные оперативные вмешательства, было выполнено 32 санационных видеооментобурсоскопии с некрсеквестрэктомией.

Результаты. При анализе послеоперационного периода нами было отмечено более

благоприятное течение у пациентов в группе оперированных малоинвазивными методами. Также достоверно отмечено снижение среднего койко-дня в данной группе на 14,2 дня. Применение малоинвазивных методик в лечении пациентов с острым панкреатитом позволило снизить летальность с 17,1 % (2011 год) до 14,9 % (2013 год) (табл. 4).

Таблица 4

Летальность при тяжелом остром панкреатите в краевой клинической больнице

скорой медицинской помощи

Количество пациентов и летальность 2011 год 2012 год 2013 год

Количество пациентов с деструктивным панкреатитом 117 132 141

Летальность, % 17,1 16,7 14,9

Выводы. Использование малоинвазивных технологий, таких как видеолапароскопия и видеоретроперитонеоскопия, делает более достоверной диагностику при остром панкреатите, а также уменьшает количество традиционных («открытых») вмешательств.

Применение малоинвазивных технологий особенно эффективно в ранние сроки течения заболевания.

Использование активной хирургической тактики с созданием адекватного дренажа в забрюшинной клетчатке с применением видеоэндохирургических методик позволяет сократить сроки нахождения пациента в стационаре и уменьшить летальность среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом.

Список литературы

1. Савельев В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич. - М., 2008. - 264 с.

2. Диагностика и лечение острого панкреатита / А. С. Ермолов, П. А. Иванов, Д. А. Благовестнов [и др.]. — М., 2013. — 9 с.

3. Панкреатит / Н. В. Мерзликин, Н. А. Бражникова, В. Ф. Цхай [и др.]. — М., 2014. — 8 с.

4. Severe acute pancreatitis, clinical, diagnostic, and therapeutic features / W. Testi,

M. Lorenzi, M. Poggialini [et al.] // Minerva Chir. — 2000. — Vol. 55, N 4. — P. 221-225.

APPLICATION OF LOW-INVASIVE TECHNOLOGIES IN TREATMENT OF ACUTE SEVERE PANCREATITIS

V. A. Bombizo, P. N. Buldakov. A. Y. Berdinskikh. A. V. Berestennikov

RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service» (c. Barnaul)

The objective of research: introduction of low-invasive technologies in work of a surgical hospital as the most productive in treatment of acute pancreatitis. Materials and methods. Comparative studying of operative measures at 390 patients with serious acute pancreatitis is performed from 2011 to 2013. Results. The most favorable disease progress was at patients in group operated with low-invasive methods. Depression of average bed-day was on 14,2 days. Application of low-invasive techniques allowed lowering a lethality. Conclusions. Use of low-invasive technologies promotes reliable diagnostics at acute pancreatitis, reduces quantity of traditional maneuvers.

Keywords: serious acute pancreatitis, pancreatonecrosis, treatment, low-invasive technologies.

About authors:

Bombizo Vladislav Arkadyevich — candidate of medical science, chief physician at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, e-mail: omegabva@mail.ru

Buldakov Pavel Nikolaevich — candidate of medical science, intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: zifer@yandex.ru

Berdinskikh Anton Yuryevich — intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: antonberdinskikh@mail.ru

Berestennikov Alexander Viktorovich — intern of the 1st surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-29-83, e-mail: alecshandro@yandex.ru

List of the Literature:

1. Savelyev V. S. Pancreatonecroses / V. S. Savelyev, M. I. Filimonov, S.Z. Burnevich. — M, 2008. — 264 P.

2. Diagnostics and treatment of acute pancreatitis / A. S. . Yermolov, P. A. Ivanov, D. A. Blagovestnov [etc.]. — M, 2013. — 9 P.

3. Pancreatitis / N. V. Merzlikin, N. A. Brazhnikova, V. F. Tskhay [etc.]. — M, 2014. — 8 P.

4. Severe acute pancreatitis, clinical, diagnostic, and therapeutic features / W. Testi,

M. Lorenzi, M. Poggialini [et al.] // Minerva Chir. — 2000. — Vol. 55, N 4. — P. 221-225.