CC BY
101
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.37-002.4-085-089
ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Е. А. Цеймах1. П. Н. Булдаков2. В. А. Бомбизо2. А. В.Удовиченко2. С. А. Кундиус2.
А. А. Макин2. А. Ю. Бердинских2
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Барнаул)
2КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи» (г. Барнаул)
Цель: сравнить результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса, локального введения ингибиторов протеолиза, коррекции коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов с традиционным лечением. Материалы и методы: проведено сравнительное изучение результатов комплексного лечения 195-ти больных панкреонекрозом. Результаты: внедрение в практику разработанных методов лечения позволило сократить частоту возникновения гнойно-септических осложнений и снизить летальность. Выводы: использование предложенных методов более эффективно по сравнению с общепринятым лечением панкреонекроза, так как позволяет снизить летальность и улучшить исходы заболевания.
Ключевые слова: панкреонекроз, деблокирование микроциркуляции, ингибиция протеолиза, лечение.
Цеймах Евгений Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-61-24, 8 (3852) 24-48-73, е^Ш yea220257@mail.ru
Булдаков Павел Николаевич — кандидат медицинских наук, ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: zifer@yandex.ru
Бомбизо Владислав Аркадьевич — кандидат медицинских наук, главный врач КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, е-mail: omegabva@mail.ru
Удовиченко Андрей Викторович — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: sga-barnaul@yandex.ru
Кундиус Сергей Александрович — заведующий отделением скорой медицинской помощи КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-58-30, 8-913-231-6647, е-mail: kundius-sergei@yandex.ru
Макин Андрей Анатольевич — заведующий 2-м хирургическим отделением КГБУЗ
«Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 24-58-29, е-mail: iiyps2@yandex.ru
Бердинских Антон Юрьевич — ординатор 2-го хирургического отделения КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи», г. Барнаул, рабочий телефон: 8 (3852) 36-74-78, е-mail: antonberdinskikh@mail.ru
Острый деструктивный панкреатит является наиболее тяжелым заболеванием органов брюшной полости и занимает одно из ведущих мест в неотложной абдоминальной хирургии [5, 7, 11]. Несмотря на то, что почти в 80 % наблюдений острый панкреатит характеризуется относительно благоприятным течением, в остальных случаях развивается панкреонекроз с вовлечением в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки [4, 7, 11]. В этих ситуациях лечение больных с деструктивными формами панкреатита остается наиболее сложной и трудоемкой проблемой для специалистов ургентной хирургии и интенсивной терапии [2]. Летальность при панкреонекрозе, особенно в стадии гнойно-септических осложнений, остается очень высокой, колеблясь от 20 до 85,7 % [4, 9, 10]. Важным патогенетическим звеном в развитии деструктивного панкреатита является активация каскадно-комплексных протеолитических систем плазмы крови (гемокоагуляции, фибринолиза, калликреин-кининовой, комплемента), реакция клеток крови (хемотаксис, фагоцитоз), местная пролиферативная реакция тканей.
Это инициирует нарушение микроциркуляции, обусловленное изменением свертывающей и противосвертывающей систем, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [2, 5], скоплением протеиназ в результате распада лизосом нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, содержащих в высоких концентрациях различные протеолитические ферменты, вызывающие лизис белков тканей макроорганизма.
Реакциями противоположными альтерации и протеолизу являются репарация и синтез белка. Макроорганизм предотвращает генерализацию инфекции созданием фибринового барьера, блокадой микроциркуляции в очаге воспаления [1, 8]. Мононуклеары принимают самое активное участие в процессах фибриногенеза [1, 3, 6].
Материалы и методы. В работе анализируются данные о 195-ти больных с панкреонекрозом, находившихся на лечении во втором хирургическом отделении Краевой клинической больницы скорой медицинской помощи г. Барнаула в период с 2011 по 2013 год. Возраст больных колебался от 16 до 82 лет, мужчин было 116 (59,5 %), женщин — 79 (40,5 %). Чуть менее чем у половины больных — 87 (44,6 %) панкреонекроз развился на фоне желчнокаменной болезни. Погрешности в диете перед заболеванием отметили 94 (48,2 %) пациента. У 5-ти (2,6 %) больных панкреонекроз возник на фоне хронического воспаления поджелудочной железы. Развитие панкреонекроза после травмы наблюдалось у 9-ти (4,6 %) больных. У 108-ми (55,4 %) пациентов был стерильный, у 87-ми (44,6 %) — инфицированный панкреонекроз.
У анализируемых больных наблюдались различные осложнения: у 22-х (11,3 %) — парапанкреатический инфильтрат, у 63-х (32,3 %) — флегмона забрюшинной клетчатки, у 93-х (47,7 %) — перитонит, в том числе у 65-ти (33,3 %) — ферментативный, а у 28-ми (14,4 %) — гнойный; у 23-х (11,8 %) — абсцесс сальниковой сумки, у 15-ти (7,7 %) — механическая желтуха, у 64-х (32,8 %) — печеночно-почечная недостаточность, у 14-ти (7,2 %) — респираторный дистресс-синдром, у 54-х (27,7 %) — реактивный плеврит. Более
чем у половины пациентов наблюдали сочетание двух и более осложнений.
Тяжесть состояния больных оценивали по шкале APACHE II: до 8-ми баллов было 55 (28,2%) пациентов, от 8-ми до 13-ти баллов — 59 (30,3%), более 13-ти баллов — 81 (41,5%).
Лечение больных панкреонекрозом при отсутствии гнойно-некротических осложнений начинали с комплексной патогенетической консервативной терапии, включавшей антибактериальную терапию; криоплазменно-антиферментный комплекс; препараты, подавляющие секреторную деятельность поджелудочной железы; ингибиторы протеиназ; адекватное обезболивание; ликвидацию нарушений кислотно-щелочного равновесия, белковых и электролитных нарушений, ликвидацию волемических расстройств; дезинтоксикационную терапию; коррекцию коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в периферической крови и в очаге воспаления; экстракорпоральную стимуляцию фагоцитов с последующим их введением в брюшную полость.
Важнейшим компонентом инфузионной терапии панкреонекроза является деблокирование микроциркуляции в очаге поражения и в паренхиматозных органах, что способствует улучшению доступа в очаг деструкции антибиотиков и ингибиторов протеолиза с созданием условий для отграничения и ликвидации воспаления, профилактике развития полиорганной недостаточности. С этой целью мы применяем криоплазменно-антиферментный комплекс. В его состав входят свежезамороженная или криосупернатантная плазма, лишенная факторов свертывания, гепарин и ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс). Выбор компонентов криоплазменно-антиферментного комплекса при панкреонекрозе в определенной степени зависит от особенностей клинического течения патологического процесса и особенностей течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При абортивном очаговом панкреонекрозе с отграничением процесса, без бурной клинической картины, на фоне гиперкоагуляции, незначительном дефиците антитромбина III и индекса резерва плазминогена, умеренной тромбинемии целесообразно применение умеренных доз криосупернатантной или свежезамороженной плазмы и больших доз гепарина. При прогрессирующем панкреонекрозе с образованием парапанкреатического инфильтрата, скудным перитонеальным выпотом, выраженной клинической картиной на фоне выраженной депрессии фибринолиза и антитромбина III, умеренной тромбинемии, снижении активности плазминогена — большие дозы криосупернатантной или свежезамороженной плазмы, малые или средние дозы гепарина, средние дозы ингибиторов протеиназ. При быстро прогрессирующем панкреонекрозе без отграничения процесса с ретроперитонеальным распространением экссудата и образованием забрюшинной флегмоны, ферментативным перитонитом, бурным прогрессированием клинической картины, гипокоагуляции, резком дефиците антитромбина III и плазминогена, выраженной тромбинемией целесообразно применение в комплексном лечении больших доз свежезамороженной плазмы с малыми дозами гепарина и большими дозами ингибиторов протеиназ.
Для повышения эффективности патогенетического лечения, создания условий для улучшения отграничения воспалительного процесса при панкреонекрозе нами использовано локальное введение ингибиторов протеиназ, проточный диализ ран раствором, в который добавляли 5 % эпсилон-аминокапроновую кислоту, контрикал в дозировке 100 000 АЕ в течение 5-7-ми дней. При наличии низкой коагулянтной активности макрофагов в очаг воспаления для повышения процессов фибринообразования вводили экстракорпорально стимулированные моноциты. Фагоциты
больных для экстракорпоральной стимуляции получали при проведении дискретного плазмафереза с целью детоксикации. Выбор ингибиторов и активаторов коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов зависел от установленного их действия в предварительных лабораторных исследованиях (прогнозируемая эффективность).
Из 195-ти пациентов у 93-х (47,7 %), основная группа, применялась комплексная терапия с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса, коррекции коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в крови и в очаге воспаления. У 102-х (52,3 %), группа сравнения, проводилось общепринятое лечение панкреонекроза. Группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, тяжести состояния, распространенности патологического процесса, сопутствующей патологии, характеру и объему проведенных оперативных вмешательств. Всем пациентам проводилась диагностическая лапароскопия с ревизией органов брюшной полости. Большая часть пациентов — 110 (56,4 %) оперированы с использованием малоинвазивных методов (табл. 1).
Таблица 1
Малоинвазивные вмешательства у больных панкреонекрозом
Название операции Количество
абс. число %
Видеолапароскопия с дренированием брюшной полости 83 22,2
Оментобурсоскопия с дренированием сальниковой сумки 58 15,5
Видеолапароскопическая абдоминизация поджелудочной железы 45 12,0
Видеолапароскопическое вскрытие и дренирование абсцессов (флегмон) парапанкреатической клетчатки 51 13,6
Видеоретроперитонеоскопия с дренирование забрюшинной клетчатки 22 5,9
Видеолапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому 53 14,2
Чрескожное дренирование жидкостных скоплений под УЗИ наведением 27 7,2
Санационная видеооментобурсоскопия с некрсеквестрэктомией 35 9,4
Всего 374 100
85 (43,6 %) пациентов были оперированы с применением только традиционных вмешательств (табл. 2).
Таблица 2
Традиционные («открытые») оперативные вмешательства у больных
панкреонекрозом
Название операции Количество
абс. число %
Абдоминизация поджелудочной железы с дренированием сальниковой сумки 73 23,2
Вскрытие и дренирование забрюшинных абсцессов (флегмон) 47 15,0
Некрсеквестрэктомия 53 16,9
Холецистэктомия с наружным дренированием холедоха 34 10,8
Санационная релапаротомия 107 34,1
Результаты. Внедрение в практику разработанных методов лечения панкреонекроза позволило сократить частоту возникновения гнойно-септических осложнений и снизить летальность с 26,5 до 17,2 % (Р < 0,05) (табл. 3).
Таблица 3
Результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом
Результаты лечения Основная группа (п = 93) Группа сравнения (n = 102) Р
абс. число % абс. число %
Выздоровело пациентов 77 82,8 75 73,5 < 0,05
Умерло пациентов 16 17,2 27 26,5 < 0,05
Всего 93 100 102 100 —
Основной причиной летальных исходов в обеих группах больных был сепсис с полиорганной недостаточностью.
Выводы. Таким образом, применение комплексной терапии с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса, препаратов, коррегирующих коагулянтную и протеолитическую активность фагоцитов в крови и в очаге воспаления, локально ингибиторов протеолиза позволяет уменьшить частоту гнойно-септических осложнений, снизить летальность и улучшить исходы заболевания.
Список литературы
1. Баркаган З. С. Гемостаз / З. С. Баркаган // Руководство по гематологии : в 3 т. / Под ред. А.И. Воробьева. — М. : Ньюдиамед, 2005. — Т. 3. — С. 9-147.
2. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза / С. З. Бурневич,
В. М. Куликов, Н. А. Сергеева [и др.] // Анналы хирургической гепатологии. — 2006.
— Т. 11, № 4. — C. 10-14.
3. Кузник Б. И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии / Б. И. Кузник. — Чита, 2010. — 832 с.
4. Литовченко Г. Я. Варианты дренирующих операций при различных формах панкреонекроза / Г. Я. Литовченко // Воен.-мед. журн. — 2005. — Т. 326, № 11. — С. 64.
5. Савельев В. С. Панкреонекрозы / В. С. Савельев, М. И. Филимонов, С. З. Бурневич.
— М., 2008. — 264 с.
6. Тамарин И. В. Определение продукции моноцитами тканевого тромбопластина
в норме и при гнойно-септических процессах / И. В. Тамарин // Лаб. дело. — 1988.
— № 2. — С. 12-16.
7. Филин В. И. Неотложная панкреатология : справочник для врачей / В. И. Филин, А. Л. Костюченко. — СПб., 2000. — 480 с.
8. Шойхет Я. Н. Дефиниция в учении о синдроме диссеминированного свертывания крови / Я. Н. Шойхет, А. П. Момот // Проблемы клинической медицины. — 2009. — № 1.
— С.104-109.
9. Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis May Not Improve Outcomes / H. Y. Beger, B. Rau, R. Iseumann [et al.] // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — P. 997-1004.
10. Lillemoe D. K. Management of complications of pancreatitis / D. K. Lillemoe, C. J. Yeo //
Curr. Probl. Surg. - 1998. - Vol. 35. - P. 1-98. 11. Severe acute pancreatitis, clinical, diagnostic, and therapeutic features / W. Testi,
M. Lorenzi, M. Poggialini [et al.] // Minerva Chir. - 2000. - Vol. 55, N 4. - P. 221-225.
PANCREATONECROSIS TREATMENT
E. A. Tseymakh1, P. N. Buldakov2, V. A. Bombizo2, A. V. Udovichenko2, S. A. Kundius2, A. A.
Makin2, A. Y. Berdinskikh2
1SBEIHPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health (c. Barnaul) 2RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service» (c. Barnaul)
Purposes: comparison of the results of complex treatment at patients with pancreatonecrosis to use the cryoplasmatic-anti-ferment complex, local introduction of inhibitors of proteolysis, correction of coagulant and proteolytic activity of phagocytes with traditional treatment. Materials and methods: comparative studying of results of complex treatment of 195 patients with pancreatonecrosis is conducted. Results: introduction in practice of the developed treatment methods allowed to reduce the frequency of purulent — septic complications and to lower lethality. Conclusions: use of the offered methods is more effective in comparison with the standard treatment of pancreatonecrosis as it allows to lower a lethality and to improve disease outcomes.
Keywords: pancreatonecrosis, microcirculation unblocking, proteolysis ingibition, treatment.
About authors:
Tseymakh Evgeny Aleksandrovich - doctor of medical science, professor, head of department of operational surgery and topographical anatomy at SBEI HPE «Altai State Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (3852) 36-61-24, 8 (3852) 24-48-73, e-mail: yea220257@mail.ru
Buldakov Pavel Nikolaevich - candidate of medical science, intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: zifer@yandex.ru
Bombizo Vladislav Arkadyevich - candidate of medical science, chief physician at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 66-95-21, 8 (3852) 66-95-24, e-mail: omegabva@mail.ru
Udovichenko Andrey Viktorovich - intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone:: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: sga-barnaul@yandex.ru
Kundius Sergey Aleksandrovich - head of emergency medical service department at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-58-30, 8-913-231-6647, e-mail: kundius-sergei@yandex.ru
Makin Andrey Anatolyevich - head of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 24-58-29, e-mail: iiyps2@yandex.ru
Berdinskikh Anton Yuryevich - intern of the 2nd surgical unit at RSBHE «Regional clinical hospital of emergency medical service», office phone: 8 (3852) 36-74-78, e-mail: antonberdinskikh@mail.ru
List of the Literature:
1. Barkagan Z. S. Hemostasis / Z. S. Barkagan // Guide to hematology: in 3 V. / Under the editorship of A.I. Vorobyev. — M.: Newdiamed, 2005. — V. 3. — P. 9-147.
2. Diagnostics and surgical treatment of pancreatonecrosis / S. Z. Burnevich, V. M. Kulikov, N. A. Sergeyev [etc.] // Annals of surgical hepathology. — 2006. — V. 11, № 4. — P. 10-14.
3. Kuznik B. I. Cellular and molecular mechanisms of regulation of hemostasis system at norm and at pathology / B. I. Kuznik. — Chita, 2010. — 832 P.
4. Litovchenko G. Y. Options of draining operations at various forms of pancreatonecrosis / G. Y. Litovchenko // Military-medical journal. — 2005. — V. 326, № 11. — P. 64.
5. Savelyev V. S. Pancreatonecroses / V. S. Savelyev, M. I. Filimonov, S.Z. Burnevich. — M, 2008. — 264 P.
6. Tamarin I. V. Production definition by monocytes of a fabric thromboplastin in norm and at purulent — septic processes / I. V. Tamarin // Lab. business. — 1988. — № 2. — P. 12-16.
7. Filin V. I. Acute pancreatology: reference book for doctors / V.. I. Filin, A. L. Kostyuchenko. — SPb. 2000. — 480 P.
8. Shoykhet Y. N. Definition in the doctrine about a disseminated fibrillation syndrome / Y. N. Shoykhet, A. P. Momot // Problems of clinical medicine. — 2009. — № 1. — P. 104-109.
9. Antibiotic Prophylaxis in Severe Acute Pancreatitis May Not Improve Outcomes / H. Y. Beger, B. Rau, R. Iseumann [et al.] // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — P. 997-1004.
10. Lillemoe D. K. Management of complications of pancreatitis / D. K. Lillemoe, C. J. Yeo // Curr. Probl. Surg. — 1998. — Vol. 35. — P. 1-98.
11. Severe acute pancreatitis, clinical, diagnostic, and therapeutic features / W. Testi,
M. Lorenzi, M. Poggialini [et al.] // Minerva Chir. — 2000. — Vol. 55, N 4. — P. 221-225.
