CC BY
42
УДК 617.731-002
Е.Е. ИОЙЛЕВА1, М.С. КРИВОШЕЕВА2
1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова», 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
2Сергиево-Посадская районная больница, 141301, Московская область, г. Сергиев Посад, Новоугличское ш., д. 62а
Значимость оценки нейроархитектоники сетчатки при оптическом неврите
Иойлева Елена Эдуардовна — доктор медицинских наук, ученый секретарь, профессор кафедры глазных болезней МГМСУ им. А.С. Евдокимова, тел. (495) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru, ORCID ID: 0000-0001-5943-2463 Кривошеева Мария Сергеевна — врач-офтальмолог хирургического отделения поликлиники, тел. +7-925-194-40-84, e-mail: krivosheeva_ms@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-1213-4500
В статье рассматриваются аспекты диагностической значимости комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя у пациентов с оптическим невритом при манифестации рассеянного склероза методом спектральной оптической когерентной томографии. В результате проведенных исследований было отмечено снижение толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя до 76,23 мкм в группе с оптическим невритом вследствие РС по сравнению с нормальными показателями (82 мкм). Этот показатель может быть расценен как маркер ранней диагностики рассеянного склероза. Так, выявление снижения толщины ганглиозных клеток сетчатки может свидетельствовать о демиелинизирующей природе ОН с дальнейшим развитием атрофии зрительного нерва уже при манифестации заболевания.
Ключевые слова: оптический неврит, рассеянный склероз, спектральная оптическая когерентная томография, комплекс ганглиозных клеток сетчатки и внутренний плексиформный слой.
DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-74-77
(Для цитирования: Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С. Значимость оценки нейроархитектоники сетчатки при оптическом неврите. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, С. 74-77
E.E. IOYLEVA1, M.S. KRIVOSHEEVA2
1S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59а Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
2Sergiev Posad District Hospital, 62a Novouglichskoye shosse, Sergiev Posad, Russian Federation, 141301
Significance of assessment of neuroarchitectonics of the retina under optic neuritis
Ioyleva E.E. — D. Sc. (medicine), scientific secretary, Professor of the Department of eye diseases of Moscow State University for Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, tel. (499) 488-85-24, e-mail: nauka@mntk.ru, ORCID ID: 0000-0001-5943-2463 Krivosheeva M.S. — ophthalmologist of the Surgical Department, tel. +7-925-194-40-84, e-mail: krivosheeva_ms@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-1213-4500
The article deals with the aspects of diagnostic significance of the complex of retinal ganglion cells and the inner plexiform layer in patients with optic neuritis in the manifestation of multiple sclerosis using spectral optical coherence tomography. The research showed a reduction in the thickness of the complex of retinal ganglion cells and the inner plexiform layer to 76.23 pm in the group with optic neuritis due to MS compared with normal indices (82 pm). This indicator can be regarded as a marker of early diagnosis of multiple sclerosis. Thus, revealing a decrease in the thickness of ganglion cells of the retina may indicate the demyelinating nature of ON under further development of optic atrophy during the disease manifestation.
Key words: optic neuritis, multiple sclerosis, spectral optical coherence tomography, retinal ganglion cell complex and inner plexiform layer.
(For citation: Ioyleva E.E., Krivosheeva M.S. Significance of assessment of neuroarchitectonics of the retina under optic neuritis. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 74-77)
Рассеянный склероз (РС) является аутоиммунным поражением центральной нервной системы с вовлечением в процесс демиелинизации зрительного анализатора, что сопровождается зрительными нарушениями в виде оптического неврита (ОН) и/или частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН).
ОН более чем в 80% является манифестным проявлением РС [1]. В международной клинической практике принято рассматривать ОН вследствие РС как ретробульбарный процесс [1, 2]. Тем не менее, существуют исследования, свидетельствующие о папиллите с выраженными функциональными нарушениями при ОН вследствие манифестации РС [3]. Это обусловливает сходство клинической картины заболевания с ОН вследствие воспалительных заболеваний и необходимость выявления дифференциально-диагностических критериев ОН при манифестации РС [4].
Многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями доказана диагностическая ценность спектральной оптической когерентной томографии (С-ОКТ) при РС [5-9]. Метод С-ОКТ позволяет оценить комплекс ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя (ГКС+ВПС) без влияния внешних слоев сетчатки. Этот критерий является ключевым на сегодняшний день в мониторинге прогрессирования нейроаксональной дегенерации при РС [10-13]. Однако существующие исследования сосредоточены на изучении изменений в слое ГКС+ВПС только при ЧАЗН вследствие РС. Известно, что в основе патогенеза при РС лежит не только процесс демиелинизации, характерный для обострения заболевания, но и процесс нейроак-сональной дегенерации, протекающий постоянно, при этом точное время запуска нейроаксонально-го распада под действием триггерных факторов на сегодняшний день не установлено [14]. Возможно, процесс разрушения нейрона начинается намного раньше, чем процесс демиелинизации и имеет субклиническое течение. В связи с выше изложенным, является обоснованным изучение комплекса ГКС+ВПС у пациентов с ОН вследствие манифестации РС методом С-ОКТ.
Цель — оценить комплекс ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя у пациентов с оптическим невритом при манифестации рассеянного склероза методом спектральной оптической когерентной томографии.
Материал и методы
В исследование было включено 64 пациента с ОН при манифестации РС. Диагноз РС был подтвержден на основании данных МРт головного мозга и заклю-
чения невролога в течение 12 месяцев после первого эпизода ОН. Половозрастная характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Пациенты предъявляли жалобы на боль при движении глазным яблоком и снижение остроты зрения с появлением «пятна» в центре поля зрения — 29 человек; боли при движении глазным яблоком с появлением «тумана» — 25; ощущение «вспышек» перед глазами и зрительный дискомфорт — у 7 человек, симптом Uhthoff (усиление зрительных нарушений после физической нагрузки, приема горячей пищи или повышения температуры окружающей среды) — у 3 человек.
Проводили стандартные методы обследования — визометрию, авторефрактометрию, кинетическую периметрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, электрофизиологические исследования (определения порога электрической чувствительности и электрической лабильности), компьютерную периметрию.
С-ОКТ проводили для оценки морфометрических параметров слоя ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя (ГКС + ВПС). Обследование проводили на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus HD-ОСТ («Carl Zeiss Meditec Inc.»; США) с использованием программного обеспечения версии 4.5.1.11. Оба глаза каждого пациента подвергались имиджинговому обследованию на С-ОКТ — сканирование слоя ганглиозных клеток сетчатки, используя протокол Ganglion Cell Analysis: Macular Cube 512 x 128. В протоколе исследования ГКС + ВПС изучали среднюю толщину комплекса с проведением оценки по всем сегментам комплекса ГКС + ВПС. В ходе исследования исключались сканы с грубыми артефактами от мелких движений глаз и низким уровнем сигнала, в связи с возможным влиянием на точность определения границ слоев сетчатки. Если при повторном обследовании не удавалось получить сканы допустимого качества, данный глаз исключался из исследования.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2010 (Microsoft Office), IBM SPSS Statistics 23.0. Количественные переменные представляли в виде M±m (ошибка среднего). Во всех случаях использовали двухсторонние варианты статистических тестов, нулевую гипотезу отвергали при p<0,05. Нормальность распределения количественных переменных тестировали по критериям Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка.
Результаты
Было отмечено снижение толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плекси-
Таблица 1.
Половозрастная характеристика пациентов с ОН вследствие манифестации РС
Средний возраст M±a (Мин - Макс) Пол Оценка по шкале EDSS, баллы
мужчины женщины
26,4±2,8 (21-41) 16 48 0,5-1,5
ITREMP0RARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGE
Рисунок 1.
OD — толщина комплекса ГКС+ВПС в пределах нормальных значений; OS — снижение толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя в верхнем, верхне- и нижненосовом сегментах, пограничное снижение толщины ГКС+ВПС в верх-не-височном сегменте (Цветная иллюстрация на стр. 198)
формного слоя до 76,23 мкм в группе с оптическим невритом вследствие РС по сравнению с нормальными показателями (82 мкм). При этом уменьшение объема ганглиозных клеток сетчатки было обнаружено как при ОН с видимыми офтальмоскопическими изменениями, так и без них. Демонстрация выявленных изменений представлена в клиническом случае.
Клинический случай
Пациентка Т., жалобы на «пятно» перед левым глазом. Visus OU 1,0. При поступлении: Придаточный аппарат глаза в норме. Оптические среды прозрачные. Замедленная реакция левого зрачка на свет. Глазное дно обоих глаз: диск зрительного нерва розовый, границы четкие, слегка извиты вены, артерии в пределах нормы. Область макулы без особенностей. Внутриглазное давление обоих глаз в норме. По результатам С-ОКт патологических изменений не выявлено — толщина слоя нервных волокон в норме OD = OS, в макулярной области очаговой патологии не выявлено, пограничное утолщение слоя нервных волокон. При проведении обследования по протоколу Ganglion Cell Analysis: Macular Cube 512 x 128 было выявлено снижение толщины слоя ГКС+ВПС до 79 мкм (рис. 1).
Пациентка была направлена на консультацию к неврологу и магнитно-резонансную томографию (MPT). МРТ головного мозга, где в белом веществе обеих гемисфер мозга, субкортикально, перивен-трикулярно и субэпендимарно, а также в мозоли-
стом теле, стволе мозга и левой гемисфере мозжечка, выявили множественные очаги (>40) размерами от 0,3 до 0,9x1,4 см, имеющие высокоинтенсивный сигнал по Т2 и FLAIR, изо- и гипоинтенсивные по Т1, большая часть из которых имела неправильную продолговатую и округлую форму, без выраженных явлений перифокального отека вещества мозга. Длинник очагов, расположенных в перивентрику-лярных отделах, был направлен перпендикулярно мозолистому телу. При проведении повторного МРТ головного мозга с контрастным усилением через 1,5 месяца подтверждено многоочаговое поражение белого вещества головного мозга демиелинизи-рующего характера.
Диагноз: OS - Оптический неврит вследствие манифестации рассеянного склероза.
Обсуждение
Зрительные нарушения являются главным проявлением РС. Особенностью ОН при манифестации РС является разрушение миелиновой оболочки нервных волокон зрительного нерва, что обусловливает появление клинических симптомов болезни и выражается в нарушении проведения нервного импульса.
Зарубежные ученые большое внимание уделяют изучению изменения толщины слоя ГКС+ВПС методом С-ОКТ, что позволяет объективно оценивать дегенеративный процесс аксонов нейронов. При этом большинство исследователей РС подтверждают, что наиболее сложна ранняя диагностика заболевания, особенно когда процесс начинается с ОН без офтальмоскопических проявлений [14-19]. Появление нового поколения спектральных оптических когерентных томографов (С-ОКТ) со значительно более высокой разрешающей способностью и скоростью сканирования намного повысило точность и достоверность измерения толщины ГКС+ВПС. Придание С-ОКТ способности программировано выполнять сегментацию слоев сетчатки — выделять и измерять (анализировать) слой ГКС+ВПС значительно улучшило качество визуализации и измерения ней-ронального отрезка интраокулярной части зрительного пути [20].
Изучение особенностей нейроархитектоники сетчатки у больных РС в рамках масштабного многоцентрового клинического исследования Optic Neuritis Study Group показало значительные аксональные и нейрональные потери передних зрительных путей, которые характерны для РС [21]. Кроме того, динамика изменения толщины слоя ГКС+ВПС слоя при РС описана в исследованиях Акопяна В.С., и ряда зарубежных исследователей [22-24]. Использование С-ОКТ высокого разрешения, позволило измерять объем ГКС+ВПС, что значительно расширило понимание механизмов болезни в целом [21]. Исследования слоя ГКС+ВПС методом количественной сегментации показали, что нейроаксональные потери, в значительной степени связаны со снижением зрительных функций и качества жизни пациентов [11]. Снижение толщины слоя ГКС+ВПС ранее были продемонстрированы через 3 и 6 месяцев после ОН [1з]. Тем не менее, в существующих на сегодняшний день исследованиях нет данных об изменениях в слое ГКС + ВПС при ОН вследствие манифестации РС.
В настоящем исследовании было показано снижение толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя по сравнению с нормальными показателями. Этот по-
нн
казатель может быть расценен как маркер ранней диагностики рассеянного склероза. Так, выявление снижения толщины ганглиозных клеток сетчатки может свидетельствовать о демиелинизирующей природе ОН с дальнейшим развитием атрофии зрительного нерва уже при манифестации заболевания.
Заключение
Применение диагностических методов нового поколения с высокой точностью позволяет подтвердить поражение зрительного нерва вследствие РС.
Снижение средней толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформно-го слоя — достоверный маркер нейроаксональной дегенерации при оптическом неврите вследствие манифестации РС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Коваленко A.B., Бойко Э.В., Одиннак М.М., и др. Диагностические возможности оптической когерентной томографии у больных рассеянным склерозом // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. — М., 2009. — №4 (28). — С. 16-21.
2. Иойлева Е.Э. Дифференциальная диагностика оптического неврита и передней ишемической нейропатии // Офтальмохирур-гия. — 2002. — №2. — С. 31-34.
3. Иойлева Е.Э., Кривошеева М.С., Смирнова М.А. Результаты обследования пациентов с оптическим невритом в дебюте рассеянного склероза // Вестник ОГУ. — 2014. — №12. — С. 143-146.
4. Кривошеева М.С. Результаты обследования пациентов с оптическим невритом и атрофией зрительного нерва вследствие рассеянного склероза методами оптической когерентной томографии и микропериметрии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2018. — 29 с.
5. Brandt A.U., Oberwahrenbrock T., Ringelstein M., et al. Primary retinal pathology in multiple sclerosis as detected by optic coherence tomography (letter to the editor) // Brain. — 2011. — Vol. 134. — P. 1-3.
6. Kupersmith M.J., Kardon R., Durbin M.K., Shulman J. Scanning laser polarimetry reveals status of RNFL integrity in eyes with optic nerve head swelling by OCT // Investigation Ophthalmological Visus Science. — 2012. — Vol. 53. — P. 1962-1970.
7. Saidha S., Syc S.B., Ibrahim M.A., et al. Primary retinal pathology in multple sclerosis as detected by optical coherence tomography // Brain. — 2011. — Vol. 134. — P. 518-533.
8. Siger M., Dziegielewski K., Jasek L., et al. Optical coherence tomography in multiple sclerosis. The thickness of the retinal nerve fiber layer as a potential measure of axonal loss and brain atrophy // Neurology. — 2008. — Vol. 255. — P. 1555-1560.
9. Winges K.M., Werner J.S., Harvey D.J., et al. Baseline retinal nerve fiber layer thickness and macular volume quantified by OCT in
the North American phase 3 fingolimod trial for relapsing-remitting multiple sclerosis // Neuroophthalmology. — 2013. — Vol. 33. — P. 322-329.
10. Давыдовская М.В., Цысарь М.А., Бойко А.Н., Акопян В.С. и др. Повреждение комплекса ганглиозных клеток и слоя нервных волокон сетчатки при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии. — 2012. — Вып. 2, №2. — С. 47-51.
11. Oberwahrenbrock T., Ringelstein M., Jentschke S., et al. Retinal ganglion cell and inner plexiform layer thinning in clinically isolated syndrome // Multiple Sclerosis Journal. — 2013. — Vol. 19. — P. 18871895.
12. Ratchford J.N., Saidha S., Sotirchos E.S., et al. Active MS is associated with accelerated retinal ganglion cell/inner plexiform layer thinning // Neurology. — 2013. — Vol. 80. — P. 47-54.
13. Syc S.B, Saidha S., Newsome S.D., et al. Optical coherence tomography segmentation reveals ganglion cell layer pathology after optic neuritis // Brain. — 2012. — Vol. 135. — P. 521-533.
14. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, клиническое руководство. — М., 2011. — 782 с.
15. Аветисов С.Э. с соавт. Офтальмология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 944 с.
16. Зеленцов С.Н., Зеленцова В.М. Роль оптической когерентной томографии в диагностике рассеянного склероза // Актуальные вопросы нейроофтальмологии: сб. науч. ст. — М., 2011. — С. 13-14.
17. Иойлева Е.Э., Гаджиева Н.С., Кривошеева М.С., Кутейни-кова М.Э. Способ ранней диагностики ретробульбарного неврита при дебюте рассеянного склероза №2548511 от 29.11.2013.
18. Коваленко A.B. Ранняя диагностика зрительных нарушений при рассеянном склерозе // Пятиминутка. — 2010. — №1 (10). — С. 64-68.
19. Маслова Н.Н. Возможности нейроофтальмологическо-го обследования в ранней диагностике рассеянного склероза / Н.Н. Маслова, Е.А. Андреева // Медицинский альманах. — 2013. — Т. 29, №5. — С. 201-203.
20. Balcer L.J., Miller D.H., Reingold S.C., Cohen J. A Vision and vision-related outcome measures in multiple sclerosis // Brain. — 2015 Jan. — 138 (1). — P. 11-27.
21. Optic Neuritis Study Group. Visual function 15 years after optic neuritis: a final follow-up report from the Optic Neuritis Treatment Trial // Opththalmology. — 2008b. — Vol. 115. — P. 1079-1082.
22. Акопян В.С., Бойко А.Н., Давыдовская М.В., Семенова Н.С. и соавт. Нейроархитектоника сетчатки при рассеянном склерозе: диагностические возможности оптической когерентной томографии (предварительные результаты) // Офтальмология. — 2011. — №1. — С. 32-36.
23. Davies E.C., Galetta K.M., Sackel D.J., et al. Retinal ganglion cell layer volumetric assessment by spectral-domain optical coherence tomography in multiple sclerosis: application of a high-precision manual estimation technique // Journal Neuroophthalmology. — 2011. — Vol. 31. — P. 260-264.
24. Toosy A.T., Mason D.F., Miller D.H. Optic neuritis // Lancet Neurology. — 2014. — Vol. 13. — P. 83-99.
