CC BY
551
Врачу первичного звена
Значение витаминов и минералов в питании пожилого человека
М.А. Рычкова, М.З. Исмаилова
Кафедра клинической гериатрии, медико-социальной экспертизы и реабилитации РМАЛО
С конца ХХ века старение населения
охватило все регионы мира, регистрировалось 200 млн. человек в возрасте 60 лет и старше, что составляло 8% населения Земли. К 2025 г. предполагается увеличение числа пожилых людей в 6 раз — до 1,2 млрд. человек (около 14% всего населения). Снижение рождаемости и рост средней продолжительности жизни во всех экономически развитых странах приводят к увеличению доли пожилых людей в общей численности населения. Проблема старения населения является актуальной во всем мире и находится под контролем государств, правительств, общественных и международных организаций.
В России в 2000 г. доля населения старше трудоспособного возраста составляла 20,7%, по прогнозам в 2011 г. она увеличится до 22,6%, а в 2016 г. - до 24,8%. Эти данные позволяют говорить о возрастающем значении геронтологии, всех ее отраслей и направлений.
Среди проблем старения чисто медицинские проблемы занимают лишь 16%, а остальные проблемы пожилого и старого человека являются социальными, поэтому необходимо тесное взаимодействие системы здравоохранения и социальных служб. Целями гериатрической помощи в лечебно-профилактических учреждениях (поликлиниках, стационарах, санаториях) являются: профилактика заболеваний, предупреждение прогрессирования уже имеющихся болезней и синдрома их взаимного отягощения, улучшение качества жизни, предупреждение инвалидности.
Одна из многих проблем гериатрической практики — полиморбидность (наличие неЛечебное дело 4.2008-
скольких заболеваний у одного больного). Взаимовлияние заболеваний, естественные инволютивные процессы и лекарственный патоморфоз значительно изменяют клиническую картину и течение заболеваний, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, затрудняют лечебно-диагностический процесс. У большинства больных уже к 60 годам завершается формирование полиморбидности.
С возрастом прогрессирование атеро-склеротического процесса приводит к увеличению заболеваемости ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензи-ей, дисциркуляторной энцефалопатией, развивается атеросклероз сосудов нижних конечностей и мезентериальных сосудов (ишемия кишечника), а также гиперлипи-демия (гиперхолестеринемия и гипертриг-лицеридемия). Наиболее тесная связь прослеживается между атеросклеротическим поражением коронарных артерий и повышением уровня атерогенных липопротеи-нов низкой и очень низкой плотности в плазме крови. В связи с этим основным принципом питания людей пожилого и старческого возраста, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является антиатерогенная направленность рациона.
Атрибутом пожилого возраста является перестройка функционального состояния желудочно-кишечного тракта (нарушение жевательного аппарата, снижение кислотности желудочного сока, тонуса гладкой мускулатуры органов пищеварения, наличие дисбактериоза и др.). С возрастом теряются зубы, меньше выделяется слюны. Опускается желудок, замедляется пассаж пищи. Пищевые массы задерживаются в кишечнике,
Витамины и минералы у пожилых
где усиливается всасывание токсических продуктов, поступающих в печень и в кровь.
Многочисленные исследования свидетельствуют о возможности предотвращения многих заболеваний пожилого возраста с помощью правильного питания. Пища пожилых людей должна быть разнообразной, легкоусвояемой, биологически ценной, но энергетически менее насыщенной по сравнению с пищей молодых. Пища должна содержать достаточное количество белков, витаминов и солей, особенно кальция, калия и железа, микроэлементов, а также достаточное количество жидкости.
Одним из основных факторов, влияющих на жизненные процессы, является рациональное питание, которое должно быть:
• оптимальным в количественном отношении, т.е. соответствовать энергетическим затратам организма;
• полноценным в качественном отношении, т.е. содержать все необходимые вещества (белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы) в оптимальных пропорциях;
• разнообразным — содержать продукты как животного, так и растительного происхождения в широком ассортименте;
• регулярным — должен ежедневно соблюдаться режим приема пищи. Безусловно, также должны соблюдаться
санитарные правила хранения, обработки и приготовления продуктов.
Питание считается рациональным, если соотношение белков, жиров и углеводов в суточном рационе равно 1 : 1 : 4.
Рацион питания зависит от возраста, на него оказывают влияние экономические и социальные условия. У пожилых людей есть склонность халатно относиться к своему питанию, особенно плохо питаются одинокие пожилые люди. Нерациональное питание служит одним из факторов риска преждевременного старения.
В пожилом возрасте происходит множество изменений в организме, в частности снижение мышечной массы и увеличение
жировой. У пожилых людей может развиться как ожирение, так и гипотрофия. Допустимое увеличение массы тела с возрастом составляет не более 8% от идеальной массы, поэтому большинству людей зрелого возраста следует несколько ограничить себя в питании и внимательно следить за массой тела. Основной обмен уменьшается на 15—20%, в связи с чем физиологическая потребность в энергии, поступающей с пищей, снижается. В среднем калорий -ность суточного рациона каждое десятилетие жизни после 40 лет должна уменьшаться примерно на 7%. Если энергетическую ценность суточного рациона в возрасте 30—40 лет принять за 100%, то в 60—70 лет она будет равна 80%, а после 70 лет — около 70%. В пожилом возрасте средняя калорийность суточного рациона должна составлять 1800-2000 ккал.
С возрастом снижается потребность в белках, жирах и углеводах, что связано с уменьшением физической активности и снижением скорости обменных процессов. Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 12-15, 25-30 и 55% по калорийности (табл. 1). При этом потребность в таких минеральных веществах, как кальций, магний, калий, железо, и витаминах А, Б, Е, В12 остается достаточно высокой (табл. 2).
Активное участие в обмене веществ принимают витамины, необходимые для усвоения пищи, роста и восстановления клеток. Большинство из них не синтезируется в организме, а поступает с продуктами растительного и животного происхождения. В результате недоедания у больных пожилого возраста может развиться ряд заболеваний, связанных с дефицитом различных нутриентов:
• энцефалопатия (синдром Вернике-Кор-сакова — дефицит витамина Вх);
• ксерофтальмия (дефицит витамина А);
• стоматит, хейлит, глоссит (дефицит витамина В6);
• гингивит (дефицит витамина С);
-Лечебное дело 4.2008
Врачу первичного звена
Таблица 1. Рекомендуемое суточное потребление энергии, белков, жиров и углеводов для пожилых и старых людей
Пол Белки, г
и возраст Энергия, ккал животно-всего го происхождения Жиры, Угле-г воды, г
69 38
77 333
Микроэлементы — йод, медь, магний, селен и др. — образуют группу веществ, поступающих в организм в очень малых количествах, однако значение их чрезвычайно велико. Для людей пожилого возраста (мужчин и женщин) рекомендуются следующие величины суточного потребления минеральных веществ и воды:
60-74 лет кальций 1000 мг
Мужчины 2000 60 33 67 290 фосфор 1200 мг
75 лет магний 400 мг
и старше железо 10 мг
Женщины 2100 63 35 70 305 цинк 15 мг
60-74 лет йод 150 мкг
Женщины 1900 57 31 63 275 вода 2500 г
75 лет в том числе свободная жидкость
и старше (чай, кофе, молоко, супы и т.д.) 1500 г
анемия (дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В12); пеллагра (дефицит никотиновой кислоты);
мышечная дистрофия (дефицит белка или снижение калорийности пищи); деформация ногтей — койлонихия (дефицит железа);
проксимальная миопатия, остеопороз, переломы (дефицит витамина Б); геморрагический синдром, гематомы (дефицит витаминов К, С); полинейропатия (дефицит витамина В12); отеки (гипоальбуминемия).
При сбалансированном питании организм достаточно обеспечивается солями и микроэлементами, за исключением поваренной соли, которую добавляют в пищу. Ее избыточное потребление (более 6 г в сутки) способствует развитию артериальной гипертонии, подагры, атеросклероза.
Большинство людей не получает витамины и минералы в необходимых количествах. По данным НИИ питания у 80—90% населения обнаруживается дефицит витамина С, у 40—60% снижены уровни витаминов А, В1, В2, В6, у большинства обследованных выявлен дефицит минералов (железа, йода, кальция, магния и др.). Для восполнения их де-
Таблица 2. Рекомендуемые величины суточного потребления витаминов для пожилых и старых людей
Пол и возраст Тиамин, мг Рибофлавин, мг «т мг В1Г мкг Фолацин, Ниацин*, мг мг Аскорбиновая кислота, мг А**, мкг Е, мг Б, МЕ
Мужчины 1,4 1,6 1,6 3 0,2 15 58 1000 15 100
60-74 лет
Мужчины 1,2 1,4 1,4 3 0,2 13 50 1000 15 100
75 лет и старше
Женщины 1,3 1,5 1,5 3 0,2 14 52 1000 12 100
60-74 лет
Женщины 1,1 1,3 1,3 3 0,2 12 48 1000 12 100
75 лет и старше
* В ниациновом эквиваленте, который соответствует 1 мг ниацина или 60 мг триптофана.
** В ретиноловом эквиваленте, которым соответствует 1 мкг ретинола (витамина А) или 6 мкг каротина (провитамина А).
О Лечебное дело 4.2008
Витамины и минералы у пожилых
фицита невозможно обойтись без дополнительного приема витаминно-минеральных комплексов (ВМК). У пожилых людей дефицит витаминов может развиться вследствие обменных нарушений, свойственных возрасту, когда в значительной степени страдают процессы всасывания витаминов, изменяется состав микрофлоры кишечника, снижается ее способность к синтезу витаминов. В то же время насыщение организма пожилых людей витаминами чрезвычайно важно, поскольку многие из них являются стимуляторами и регуляторами окислительных процессов. Будучи антиоксидантами и иммуно-модуляторами, ВМК выполняют функции геропротекторов.
Особое внимание следует уделять питанию пожилых людей в период восстановления организма после заболеваний, также в данный период целесообразно использовать ВМК для восполнения нужд организма в микронутриентах. У пожилых людей гиповитаминоз может проявляться во время инфекционных заболеваний, при сахарном диабете, полиурии, частом жидком стуле и пр. Курсы профилактического лечения поливитаминными препаратами и ВМК следует назначать при недостатке свежих овощей и фруктов, для обновления ферментных систем, профилактики преждевременного старения, при медикаментозной интоксикации, после перенесенных инфекций — не реже двух раз в год (зимой и весной по 20 дней).
Витаминно-минеральные комплексы должны удовлетворять ряду требований. Они должны содержать все необходимые витамины и минералы в количествах, не превышающих рекомендуемые уровни потребления, должны быть безопасными в использовании и обеспечивать сохранность всех входящих в состав элементов (иначе витаминная профилактика не будет эффективной).
Очень важно, как действуют микронут-риенты во внутренней среде: синергично или антагонистично. Некоторые сочетания
микронутриентов могут повлиять на безопасность препаратов за счет химической реакции с образованием вредных веществ, а другие сочетания могут снизить эффективность ВМК, затрудняя усвоение активных веществ. Не следует вводить совместно (в одном шприце) витамины В12, В1, В6, так как содержащийся в молекуле циано-кобаламина ион кобальта способствует разрушению других витаминов. Витамин В12 может усилить аллергические реакции, вызванные витамином В1. Витамин С, особенно в присутствии железа, меди, витамина В1, может окислять витамин В12 и превращать его в бесполезные или даже антагонистические вещества, тем самым нанося вред организму. Поэтому В12 необходимо принимать отдельно от витамина С, желательно также соблюдать интервал между приемом меди и витамина В1.
Небезопасен и одновременный прием некоторых минералов. Если ВМК используется для восполнения дефицита железа, то важно отделить прием железа от приема кальция и магния, которые препятствуют усвоению железа и могут даже усугубить его дефицит. Препарат, содержащий эти три минерала вместе, может произвести эффект, обратный желаемому.
Однако чаще, выполняя свою биологическую функцию во внутренней среде, витамины и минералы не конкурируют, а действуют согласованно. Например, витамин С восстанавливает окисленную форму витамина Е, витамин Б поддерживает гомео-стаз кальция и фосфора, а кальций способствует усвоению витамина В12, и желательно не разделять эти вещества.
Таким образом, синергичные микронут-риенты надо принимать вместе, тогда как антагонистические — отдельно. Прием антагонистов должен быть разделен интервалом 4-6 ч, чтобы к моменту приема антагониста первая доза уже усвоилась. Этого можно достичь за счет разделения компонентов ВМК на несколько таблеток.
-Лечебное дело 4.2008
Врачу первичного звена
К препаратам, содержащим рекомендованные суточные нормы потребления всех витаминов и большинства минералов, относятся некоторые ВМК, в которых используется принцип объединения синерги-стов и разделения антагонистов. Последовательный прием таблеток с интервалом 4—6 ч (что больше времени их усвоения) гарантирует, что антагонисты "не встретятся", а синергисты "не разлучатся".
Препараты, объединяющие в одной таблетке все витамины и минералы, проще в применении (одна таблетка в день, а не три и более, как в разделенных препаратах), однако раздельный прием более эффективен.
В настоящее время существует множество теорий старения, в том числе учитывающие диетологические проблемы теории оксидативного стресса, хронического воспаления и высококалорийного питания. Эти теории взаимосвязаны. Считают, что увеличению продолжительности жизни способствует низкокалорийное питание за счет уменьшения потребления сладкой и жирной пищи и увеличения доли овощей и фруктов, которые повышают антиокси-дантный потенциал организма и уменьшают оксидативный стресс.
В процессе оксидативного стресса образуются активные формы кислорода. Полагают, что именно в результате этого процесса развиваются многие связанные со старением заболевания, включая сердечно-сосудистые болезни, опухоли, катаракту, ослабление иммунной системы, дегенеративные поражения нервной системы. Оксидативный стресс легче возникает при снижении активности иммунной системы и недостатке в пище естественных антиок-сидантов, таких как витамины А, С, Е, селен и другие микроэлементы, минорные компоненты пищи (органические кислоты, флавоноиды и др.). Для укрепления защитных функций организма необходимо употреблять продукты, богатые антиокси-дантами. В настоящее время имеется множество доказательств, что поступающие с
Лечебное дело 4.2008-
пищей антиоксиданты (витамины, минеральные вещества, минорные компоненты пищи) могут обеспечивать защиту от окси-дативного стресса, многих болезней и замедлять старение.
Не всегда просто обеспечить лиц пожилого возраста минеральными веществами, хотя потребность в них невелика. С возрастом происходит накопление в организме некоторых из них и снижение уровня других.
Существенная проблема имеется с обменом кальция. Стареющий организм способен накапливать кальций в стенках сосудов. В то же время дефицит кальция часто приводит к остеопорозу и переломам костей. Особую значимость имеют переломы шейки бедренной кости, которые крайне плохо срастаются, приводя к большим страданиям и инвалидизации человека.
Недостаточное содержание железа в организме приводит к железодефицитной анемии. Для лечения и профилактики железо-дефицитной анемии и остеопороза, часто с ней сочетающегося у пожилых людей, необходимо достаточное потребление железа и кальция с пищей и в виде минеральных добавок. Однако в ряде исследований выявлено, что всасывание железа уменьшается при одновременном приеме препаратов кальция. Такой же эффект отмечается при приеме препаратов железа с продуктами, богатыми кальцием. Усвоение железа определяли радиоизотопным методом у здоровых женщин, которые в течение 10 дней одновременно с препаратами железа принимали кальцийсодержащие продукты (молоко и сыр — 930 мг кальция в день). Это привело к снижению абсорбции железа на 30-50%.
Уменьшить влияние кальция на всасывание железа можно, снизив потребление кальция за завтраком и обедом, так как в эти приемы пищи поступает основное количество диетарного железа. Однако ограничивать потребление кальция нежелательно, поскольку во многих случаях имеется повышенная потребность в обоих элементах. Решением может стать использование
Врачу первичного звена
витаминно-минеральных комплексов, которые предусматривают раздельное введение кальция и железа. Экспериментальные данные показали, что разнесение приема кальция и железа по времени даже на 4 ч исключает нежелательный эффект ингибиро-вания. Во время приема препарата надо воздержаться от употребления пищевых продуктов, содержащих кальций (молочные продукты, зеленые части растений).
Составление меню для пожилых людей требует учета медицинских требований и реальных возможностей человека. Некоторые пожилые люди не испытывают затруднений с пищеварением, другие должны придерживаться щадящей диеты, приспосабливать питание к своим заболеваниям, учитывать снижение вкусовых ощущений и обоняния. Отметим, что переход пожилых людей с привычного питания к строгому вегетарианству, употреблению только сырых овощей физиологически не оправдан, так как из-за недостатка различных минеральных веществ и незаменимых аминокислот довольно часто могут возникать серьезные проблемы.
Таким образом, для лечения и профилактики заболеваний у пожилых людей необходимо рациональное питание, дополненное приемом витаминно-минеральных комплексов. Питание должно быть полноценным, включать продукты животного и растительного происхождения в широком ассортименте и содержать все необходимые вещества — белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы. Витаминно-мине-ральные комплексы должны содержать все необходимые витамины и минералы в количествах, не превышающих рекомендуемые уровни потребления, быть безопасными в использовании и обеспечивать сохранность всех элементов, входящих в их состав. Для предотвращения нежелательного взаимодействия их компонентов, когда один витамин инактивирует другой или нарушает его всасывание, рекомендовано разделе-
Лечебное дело 4.2008-
ние приема микронутриентов-антагонис-тов во времени с интервалом 4 ч.
Рекомендуемая литература
Блинкова Л.Н. Особенности питания пожилых людей на курорте // Клин. питание. 2005. № 4. С. 30-32.
Воробьев П.А. Общий анализ // Вестник Московского городского научного общества терапевтов. 2008. № 13. С. 12.
Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. М.: Анахар-сис, 2003. С. 33, 61-62.
Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутрициология. М.: Медпресс-ин-форм, 2005.
Медведева Н.А. Биодоступность железа и влияние ионов кальция на ее эффективность // Рус. мед. журн. 2007. Т. 15. № 2. С. 95-99.
Погожева А.В. Пищевые волокна в лечебно-профилактическом питании // Вопр. питания. 1998. № 1. С. 39-42.
Погожева А.В., Дербенева С.А., Васильев А.В. и др. Применение источников антиоксидан-тов с целью коррекции факторов коронарного риска у больных с ишемической болезнью сердца // Вопр. питания. 2003. № 4. С. 19-23.
Руководство по геронтологии / Под ред. Шаба-лина В.Н. М.: Цитадель-трейд, 2005. С. 283, 285, 287, 288, 289, 291, 417.
Тутельян В.А., Погожева А.В., Каганов Б.С. и др. Диетическая терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях: Методические рекомендации. М., 2007.
Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Ку-дашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. М.: Колос, 2002.
Шабров А.В., Дадали В.А., Макаров В.Г. Биохимические основы действия микрокомпонентов пищи. М.: Авваллон, 2003. С. 184.
Cook J.D., Dassenko S.A., Whittaker P. Calcium supplementation: effect on iron absorption // Amer. J. Clin. Nutr. 1991. V. 53. P. 106-111.
Kondo H., Binder M.J., Kolhouse J.F. et al. Presence and formation of cobalamin analogues in vitamin-mineral pills // J. Clin. Invest. 1982. V. 70. P. 889-898.
Sokol R.J. Vitamin E // Present Knowledge in Nutrition / Ed. by Ziegel E.E., Filer L.J. 7th ed. Washington: ILSI Press, 1996.
