CC BY
121
ЛЕКЦИИ
© Ключников С.О., 2008
С.О. Ключников
ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЕ КОМПЛЕКСЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ:
ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА*
Кафедра детских болезней №3, РГМУ
Осознавая принципиальную значимость отечественных как первых (Н.И. Лунин), так и последующих фундаментальных работ (М.И. Смирнов, Б.В. Спиричев и др.), посвященных витаминам, тем не менее периодически приходится обращаться к западным примерам удачной практической реализации полученных ранее знаний. Так, согласно данным специального исследования, проведенного отделом пороков развития и наследственных болезней Национального центра здоровья США, прием мультивитаминных комплексов непосредственно перед беременностью и в течение первых месяцев беременности может препятствовать появлению каждой четвертой несиндромаль-ной аномалии сердца у новорожденных детей. Приведем и оставим без комментариев и следующий факт: в США и Великобритании более 60% всего населения (почти 100% детей и беременных женщин!) регулярно принимают витаминно-мине-ральные комплексы (ВМК), а в России это цифра едва достигает 5% (А.Н. Стрижаков, П.В. Буданов, 2006; Shrimpton D.H., 2004).
Напомним, что витамины все же являются универсальными регуляторами процессов обмена веществ в организме. Специфическая функция большинства витаминов состоит в том, что в виде образующихся из них коферментов или простетических групп они входят в состав активных центров ферментов и таким образом принимают участие в механизмах ферментативного катализа многочисленных реакций обмена веществ, лежащих в основе практически всех процессов жизнедеятельности и функций организма.
Классификация витаминов
Жирорастворимые витамины: витамин A (ретинол), витамин D (кальциферолы), витамин E (токоферол), витамин K (нафтохиноны).
Жирорастворимые витаминоподобные вещества: витамин F (эссенциальные жирные кислоты), кофермент Q (убихинон, коэнзим Q).
Водорастворимые витамины: витамин B1 (тиамин), витамин B2 (рибофлавин), витамин B3 (РР,
ниацин), витамин B5 (пантотеновая кислота), витамин B6 (пиридоксин), витамин B9 фолацин, фолиевая кислота), витамин B12 (кобаламин), витамин C (аскорбиновая кислота).
Водорастворимые витаминоподобные вещества: витамин B4 (холин), витамин B8 (инозит), витамин B1з (оротовая кислота, оротат), витамин B15 (пангамо-вая кислота), витамин Bт (карнитин), витамин H (биотин), витамин N (липоевая кислота), витамин P (биофлавоноиды), витамин U ^-метилметионин).
Приведенная выше самая известная классификация основана на таком свойстве витаминов, как растворимость, имеющей особое значение для процессов их всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Так, жирорастворимые витамины могут перейти в водную среду лишь в составе мицелл, образующихся при эмульгировании солями желчных кислот жиров в проксимальном отделе тонкого кишечника. Там же происходит всасывание этих витаминов, т.е. их освобождение из мицелл внутрь клеток кишечной стенки (энтероци-тов), транспорт особыми гликопротеинами (хило-микронами) из цитоплазмы энтероцитов в лимфу и кровь. Всасывание жирорастворимых витаминов происходит в основном путем пассивной диффузии и зависит от наличия жиров в химусе.
При всасывании водорастворимых витаминов пассивная диффузия играет значимую роль только при приеме нагрузочных (высоких) доз. При приеме витаминных комплексов, содержащих компоненты в профилактических дозах, основное значение имеет активный транспорт.
Классификация витаминов по химической структуре, принятая Комиссией по номенклатуре биохимической секции Международного союза по чистой и прикладной химии, выглядит следующим образом:
• препараты витаминов алифатического ряда (аскорбиновая кислота, пангамат кальция, пантоте-новая кислота, метилметионинсульфония хлорид);
• препараты витаминов ациклического ряда (ретинолы, кальциферол);
* Полный вариант лекции опубликован в сборнике «Лекции по педиатрии», Том 7 «Диетология и нутрициология». Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова и Ю.Г. Мухиной. М.: РГМУ, 2007.
• препараты витаминов ароматического ряда (филлохинон, менахиноны - витамины группы К);
• препараты витаминов гетероциклического ряда: токоферолы, флавоноиды, никотиновая кислота и ее амид, пиридоксины, тиамины, коба-ламины, рибофлавин, фолиевая кислота и др.
С практической точки зрения представляется чрезвычайно интересной функциональная классификация, предложенная В.Б. Спиричевым (2004).
Коферменты: тиамин, рибофлавин, пиридок-син, ниацин, пантотеновая кислота, фолиевая кислота, витамин В12, витамин К и биотин.
Антиоксиданты: витамин А, витамин Е, каро-тиноиды и витамин С.
Прогормоны: витамин А и витамин D.
Существует ряд определений гиповитаминоза. Например, гиповитаминозом считается разновидность витаминной недостаточности, развивающаяся вследствие недостаточного поступления определенного витамина в организм. Можно приводить иные варианты определений. Все же основополагающим в формировании данного состояния или состояний являются разнообразные клинико-лабораторные проявления, возникновение которых обусловлено несоответствием между расходованием и поступлением в организм витаминов.
В МКБ X гиповитаминозы отнесены к следующим различным классам заболеваний:
Е00-Е90 Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ;
Е50-Е64 Другие виды недостаточности питания;
Е50 Недостаточность витамина А;
Е50.0 Недостаточность витамина А с ксерозом конъюнктивы;
Е50.1 Недостаточность витамина А с бляшками Бито и ксерозом конъюнктивы;
Е50.2 Недостаточность витамина А с ксерозом роговицы;
Е50.3 Недостаточность витамина А с изъязвлением роговицы и ксерозом;
Е50.4 Недостаточность витамина А с керато-маляцией;
Е50.5 Недостаточность витамина А с куриной слепотой;
Е50.6 Недостаточность витамина А с ксероф-тальмическими рубцами роговицы;
Е50.7 Другие глазные проявления недостаточности витамина А;
Е50.8 Другие проявления недостаточности витамина А;
Е50.9 Недостаточность витамина А неуточ-ненная;
Е51 Недостаточность тиамина;
Е51.1 Бери-бери;
Е51.2 Энцефалопатия Вернике;
Е51.8 Другие проявления недостаточности тиамина;
Е51.9 Недостаточность тиамина неуточненная;
Е52 Недостаточность никотиновой кислоты [пеллагра];
Е53 Недостаточность других витаминов группы В; Е53.0 Недостаточность рибофлавина; Е53.1 Недостаточность пиридоксина; Е53.8 Недостаточность других уточненных витаминов группы В;
Е53.9 Недостаточность витаминов группы В неуточненная;
Е54 Недостаточность аскорбиновой кислоты; Е55 Недостаточность витамина D; Е55.0 Рахит активный;
Е55.9 Недостаточность витамина D неуточненная; Е56 Недостаточность других витаминов; Е56.0 Недостаточность витамина Е; Е56.1 Недостаточность витамина К; Е56.8 Недостаточность других витаминов; Е56.9 Недостаточность витаминов неуточненная; Е64 Последствия недостаточности питания и недостаточности других питательных веществ;
Е64.0 Последствия белково-энергетической недостаточности;
Е64.1 Последствия недостаточности витамина А; Е64.2 Последствия недостаточности витамина С; Е64.3 Последствия рахита;
Таблица 1
Общие симптомы, типичные для недостаточности различных витаминов (по В.Б. Спиричеву, 2004)
Проявления недостаточности Витамины
витаминов
Бледность кожи С, А, РР, ФК, В12, биотин
Сухость кожи С, А, В6, биотин
Себорея А, В2, Вб, РР
Угри, фурункулы А, В6, РР
Сухость, выпадение волос А, В6, Биотин
Тошнота В6
Желудочно-кишечная диспепсия, диареи, А, РР, ФК, В12
нарушения моторики
Снижение аппетита А, В1, В2, Вб, В12
Конъюнктивит А, В2, Вб
Склонность С, А
к инфекциям
Утомляемость, слабость С, А, Е, В1, В2, В12
Раздражительность С, В1, В6, В12, РР, биотин
Бессонница Вб,РР
Нарушение сумеречного зрения А, В2
Стоматит В2, В6
Анемия Вб, В12, ФК
Склонность к кровоизлияниям С, Е, К
Е64.8 Последствия недостаточности других витаминов;
Е64.9 Последствия недостаточности питательных веществ неуточненных.
Анализу роли отдельных витаминов в обмене веществ и состояниям гиповитаминоза посвящены многочисленные отечественные и зарубежные монографии, обзоры и руководства. Не вдаваясь в детальный разбор каждого витамина важно отметить, что участие во многих обменных процессах предопределяет системные нарушения при развитии дефицита витаминов в самых разных органах и тканях, вызывая сбои в работе многих систем организма. При этом клинические признаки дефицита отдельных витаминов многочисленны, разнообразны и зачастую неспецифичны. Один и тот же симптом может быть выявлен при недостатке нескольких витаминов. Так, например, бледность наблюдается при дефиците витаминов С, А, РР, фолиевой кислоты (ФК), В12 и биотина, а снижение аппетита характерно при дефиците витаминов А и группы В. Общие симптомы, типичные для недостаточности различных витаминов, представлены в табл. 1.
Среди причин развития недостаточности витаминов необходимо выделять первичные и вторичные факторы.
Основными первичными факторами недостаточности витаминов являются следующие:
1) недостаточное по объему питание;
2) несбалансированное питание со сниженным содержанием витаминов, белка и/или избытком углеводов;
3) религиозные запреты, пост;
4) вегетарианство;
5) неправильная кулинарная обработка и хранение продуктов питания;
6) экстремальные природно-климатические условия.
Среди наиболее значимых для организма ребенка вторичных причин недостаточности витаминов необходимо выделять следующие:
1) период интенсивного роста;
2) повышенная потребность в витаминах при физической нагрузке и стрессе;
3) нарушение всасывания витаминов при заболеваниях ЖКТ, печени, поджелудочной железы;
4) нарушение бактериального синтеза витаминов в кишечнике при дисбиозе;
5) глистные инвазии;
6) повышенная экскреция витаминов при заболеваниях мочевой системы;
7) наследственные нарушения обмена веществ;
8) прием лекарственных средств, влияющих на обмен веществ и метаболизм витаминов;
9) оперативные вмешательства;
10) парентеральное питание;
11) гемодиализ;
12) беременность, лактация.
Об актуальности коррекции недостаточности витаминов свидетельствуют данные о распространенности витаминдефицитных состояний. Так, по данным НИИ питания РАМН, недостаток витамина С выявляется от 40 до 100% людей; недостаток тиамина, рибофлавина, пиридоксина и ФК - от 40 до 80%; дефицит в питании каротиноидов проявляется у 20-70% людей. При этом необходимо учитывать, что для обеспечения клеточных процессов наряду с витаминами необходимы макро- и микроэлементы (МЭ). Ионы металлов на молекулярном уровне являются обязательными участниками обмена и самих витаминов, прежде всего для так называемых «коферментных витаминов».
Физиологический баланс МЭ в организме человека является обязательным условием для обеспечения нормальной жизнедеятельности и поддержания здоровья. Условно, лишь по количественному содержанию они подразделяются на макроэлементы (Са, Р, К, Ш, S, С1, Мg), МЭ ^е, Zn, F, Sr, Мо, Си, Вг, Si, Се, J, Мп, А1, РЬ, С^ В, Rb) и ультрамикроэлементы ^е, Со, V, Сг, Ав, №, Li, Ва, Т^ Ag, Sn, Ве, Ga, Ge, Hg, Sc, Zr, Bi, Sb, и, ТИ, Rh). Эссенциальность для организма человека сегодня доказана для таких МЭ, как Fe, I, Си, Zn, Со, Сг, Мо, №, V, Se, Мп, Ав, F, Si и Li.
Значение МЭ определяется их участием во многих ферментативных, пластических и регуля-торных процессах. Схематично их роль в организме можно классифицировать следующим образом (М.В. Федосеенко и соавт., 2004):
1) влияние МЭ на активность ферментов: как компоненты каталитических центров ряда ферментов и в качестве конкурентного ингибитора ферментов;
2) влияние МЭ на активность гормонов: как составная часть гормонов, а также участвуя в депонировании, синтезе и элиминации гормонов;
3) действие МЭ на специфические рецепторы: на рецепторы, локализованные на цитоплазмати-ческой мембране и во внутриклеточных компарт-ментах;
4) влияние МЭ на белки-переносчики (альбумин, трансферрин, церулоплазмин и др.);
5) физико-химическое действие МЭ на мембраны клеток;
6) взаимодействия с другими МЭ (синергизм и антагонизм).
Количественное содержание МЭ подвержено значительным колебаниям и зависит от многочисленных факторов: возраста, пола, региональной и этнической принадлежности, социального уровня, времени года и даже суток, наличия заболеваний, приема лекарственных препаратов и др. Необходимо учитывать и тот факт, что характер питания сам оказывается весьма существенным фактором, влияющим на поступление МЭ в организм. Так, преимущественно углеводное питание приводит к повышению потребности в Zn, Сг, Са, Mg,
Таблица 2
Суточная потребность витаминов в различных странах (Дружинин П.В. и др., 2007)
Витамины Ед. измерения Россия, 2005 RDA, США, 2001 ^1, Европа, 1990
Витамин С мг 70 75-90 80
Витамин В3 мг 20,0 14,0-16,0 20,0
Витамин Е мг 15,0 15,0 12,0
Витамин В5 мг 5,0 4,0-7,0 -
Витамин В6 мг 2,0 1,3 2,1
Витамин В2 мг 2,0 1,1-1,3 1,8
Витамин В1 мг 1,7 1,1-1,2 1,5
Витамин А мг 1,0 0,7-0,9 1,0
Фолиевая кислота мкг 400 400 300
Витамин К мкг 120 45-80 -
Витамин Н мкг 50 30-100 -
Витамин D мкг 5,0 5,0 8,0
Витамин В12 мкг 3,0 2,4 3,0
нию аллергии. Добавка Е120 - Кармины, применяемая в приготовлении конфет, мороженого, йогуртов, напитков, может вызывать аллергические реакции от простой сыпи до анафилактического шока. В то же время добавка Е140 - Хлорофилл, хлорофиллин (цвета от зеленого до оливкового), является естественным красителем и не имеет побочных действий.
Существует три типа взаимодействия витаминов и минералов:
1) нейтральное - при котором взаимодействия не происходит;
2) аннигиляция - отрицательное взаимодействие, взаимное ослабление полезных свойств элементов комплекса при их одновременном употреблении;
3) синергизм - положительное, эффект взаимного усиления полезных свойств каждого из элементов комплекса.
Таблица 3
Рекомендуемые нормы потребления витаминов для детей и подростков (МЗ СССР, 1991)
Витамины Ед. измерения 0-3 мес 4-6 мес 7-12 мес 1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-13 лет 14-18 лет 19-24 года 11-13 лет 14-18 лет 19-24 года
грудные дети дети 1-10 лет мальчики девочки
Витамин А мг 0,40 0,40 0,40 0,45 0,5 0,7 1,0 1,0 1,0 0,80 0,80 0,80
Витамин D мкг 10 10 10 10 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
Витамин Е мг 3 3 4 5 7 10 12 15 10 10 12 8
Витамин К мкг - - - - - - - - 70 - - 60
Витамин В1 (тиамин) мг 0,3 0,4 0,5 0,8 0,9 1,2 1,4 1,5 1,7 1,3 1,3 1,1
Витамин В2 (рибофлавин) мг 0,4 0,5 0,6 0,9 1,0 1,4 1,7 1,8 1,7 1,5 1,5 1,3
Ниацин мг 5 6 7 10 13 15 18 20 19 17 17 15
Витамин В5 (пантотеновая кислота) мкг - - - - - - - - - - - -
Витамин В6 (пиридоксин) мг 0,4 0,5 0,6 0,9 1,3 1,6 1,8 2,0 2,0 1,6 1,6 1,6
Фолиевая кислота мкг 40 40 40 60 100 200 200 200 200 200 200 180
Витамин В12 (кобаламин) мкг 0,3 0,4 0,5 1,0 1,5 2,0 3,0 3,0 2,0 2,0 2,0 2,0
Витамин С (аскорбиновая кислота) мг 30 35 40 45 50 60 70 70 60 70 70 60
Витамин Н (биотин) мкг - - - - - - - - 30100 - - 30100
Так, например, известно, что:
• совместное введение витаминов В12 и ФК с ионами железа улучшает процессы кроветворения;
• совместное использование витамина Е, ß-каро-тина и ликопина с селеном значимо усиливает ан-тиоксидантный эффект;
• витамины В1 и B2 повышают эффективность использования пантотеновой кислоты в метаболизме;
• витамин A непосредственно влияет на транспорт железа;
• эффект витаминоподобных веществ (инозита, карнитина, липоевой кислоты, оротовой кислоты, холина) усиливается в присутствии Zn, Co, Mn, Cu и Fe.
Следует помнить также и о том, что не все минералы могут присутствовать в одной лекарственной форме с витаминами (таблетки, драже, а особенно сироп). Так, железо и медь окисляют, хотя и с различной степенью, витамин Е. Поступающие в организм минералы в составе ВМК взаимодействуют и между собой: цинк конкурирует с кальцием за одни и те же рецепторы для всасывания в ЖКТ, железо и цинк взаимно уменьшают биодоступность друг друга; молибден - медь; медь - цинк и молибден и др. Часто в тот или иной ВМК входят сразу несколько конкурирующих между собой элементов.
Конкурентное взаимодействие особо значимо в отношении минералов, так как, применяемые в виде химически родственных производных, они используют общие механизмы транспорта во внутреннюю среду. Многочисленные исследования показали, что кальций существенно снижает всасывание железа в ЖКТ. Данные различных авторов свидетельствуют о том, что этот эффект зависит и от формы выпуска препаратов кальция, и от количества употребляемого кальция, и от общего состава пищи. Причины снижения кальцием абсорбции железа до конца неясны. Высказывают различные гипотезы. Так, например, предполагается возможное образование тройного нерастворимого комплекса между железом, кальцием и фосфат-анионом. Тем не менее уже в 2003 г. Национальный институт здоровья США и Федеральный департамент «Здоровая Канада» рекомендовали учитывать выявленные особенности усвоения железа при совместном приеме кальция, что уже в 2004 г. в Северной Америке было реализовано при производстве самого популярного препарата для беременных (Ahn E., 2004).
Отечественные гастроэнтерологи сегодня также приводят убедительные доказательства о необходимости разделять прием препаратов кальция и железа, так как при совместном приеме в большей мере страдает всасывание железа - снижение до 50%. Авторы рекомендуют выдерживать интервалы между приемами этих МЭ, которые должны быть не менее 4 ч. Наряду с этим отмечается, что пища с высоким содержанием кальция оказывает аналогичный эффект на всасывание железа (Дроздов В.Н., 2007).
Негативное взаимовлияние одновременно применяемых соединений железа и цинка на рост и развитие детей грудного возраста в серии исследований наглядно продемонстрировал известный шведский ученый В. Lonnerda1 с коллегами в 2004 г. Авторы пришли к заключению, что при раздельном приеме пищевых добавок цинка значительно улучшается рост детей, при приеме пищевых добавок железа - рост и психическое развитие. Однако в комбинации эти элементы не показывают значительного положительного эффекта ни на рост, ни на психомоторное развитие детей, в связи с этим данные комплексы не могут быть рекомендованы для одномоментного применения у детей первого года жизни.
Избежать нежелательных взаимодействий микронутриентов в ЖКТ возможно при использовании технологий производства, различающихся по времени растворения гранулы, или создании многослойных таблеток. К сожалению, большинство микронутриентов наилучшим образом усваиваются в одной и той же зоне ЖКТ - в проксимальном отделе тонкого кишечника, который химус проходит за достаточно короткое время - около 3 ч (Ших В.Е., 2006).
Например, для того чтобы предотвратить снижение усвоения железа из таблетки ВМК, предлагалось помещать железо в труднорастворимое ядро таблетки, а кальций и другие двухвалентные металлы вводить в растворимый внешний слой (Фофанова И.Ю., 2002). Однако метод оказался неэффективным, так как к моменту высвобождения и растворения ядра таблетка покидала оптимальное для всасывания в ЖКТ место.
Практически невозможно технологическими приемами снизить эффект негативных взаимодействий ВМК на метаболических путях организма. К числу подобных отрицательных взаимовлияний на уровне метаболизма относится антагонизм витаминов А и Е к действию витамина К или усиление витамином В12 аллергических реакций, вызываемых витамином В1. Поэтому, несмотря на развитие современных технологий, наиболее эффективным методом предотвращения негативных взаимодействий между компонентами ВМК на сегодняшний день является разделение времени приема микро-нутриентов-антагонистов с интервалом 4 ч.
Как было отмечено выше, сегодня фарминдустрия предлагает огромный выбор ВМК. При этом целесообразно обратить внимание врачей на существующие различия в составе ВМК (табл. 4). В подавляющем большинстве перечисленных ВМК не учитывается факт взаимовлияния между витаминами, минералами и МЭ. Скептически настроенные врачи могут возразить, что приведенные научные доказательства синергизма и антагонизма сильно оторваны от реальной практики. Безусловно, практика была и остается «критерием истины». В качестве иллюстрации приведем некоторые результаты анкетирования
а при недостатке белка - Zn, Со, Си, Fe, Ав и усиливается накопление РЬ, А1, С^
Распространенность витаминоминеральных дефицитных состояний даже среди условно здоровых детей обусловлена повышенными потребностями в этих ингредиентах при интенсивном росте организма. Развитие какого-либо заболевания любой этиологии приводит к резкому истощению компенсаторно-приспособительных механизмов, для адекватного обеспечения которых необходимы значительные ресурсы витаминов и МЭ.
О целесообразности профилактического применения ВМК в период планирования беременности и в течение беременности убедительно свидетельствуют многочисленные данные зарубежных исследований, в которых доказана возможность существенного снижения риска рождения детей с различными заболеваниями, а также минимизация вероятности возникновения осложнений беременности и течения послеродового периода у женщин.
Наряду с этим нужно признать, что сегодня нет четкого научно обоснованного представления о целесообразности применения витаминов и минералов в острый период заболевания, например, ОРВИ или пневмонии. Исключением могут служить данные рандомизированного двойного слепого плаце-бо-контролируемого исследования, проведенного Напекот W.J. а1. (2000) в Танзании. На основании результатов обследования 687 детей в возрасте 6 месяцев - 5 лет, госпитализированных с диагнозом пневмония, убедительно доказано, что прием Р-каротина в составе комплексной терапии позволил достоверно (на 42%) снизить смертность детей. Проводившие данную работу американские ученые пришли к заключению, что дополнительный прием Р-каротина - доступное средство снижения смертности детей, особенно в странах с высокой распространенностью дефицита данного микронутриента. В целом мнения отечественных и зарубежных ученых весьма противоречивы, а опубликованные материалы специальных исследований об эффективности ВМК неоднозначны и требуют всестороннего и самостоятельного анализа.
Рисунок. Виды ВМК.
Одним из бытующих стереотипов является убеждение, что включение в рацион питания свежих овощей и фруктов может легко решить проблему восполнения организма ребенка недостающими компонентами. Не отрицая значения рационального и качественного питания, необходимо четко представлять, что даже в странах Европы при самом сбалансированном и разнообразном питании выявляется дефицит большинства витаминов и МЭ, достигающий до 20-30% от рекомендуемых норм потребления. В табл. 2 и 3 представлены суточные потребности в витаминах, принятые здравоохранением в разных странах, и рекомендуемые в России нормы потребления для детей и подростков.
Учитывая данные факты, становится очевидной необходимость дополнительного применения витаминов и МЭ. Оптимальным решением данного вопроса является использование ВМК.
Особо привлекательно выглядит профилактическая направленность использования ВМК. К сожалению, достаточно распространено и мнение о том, что «искусственные», или «синтетические», витаминные комплексы не идентичны «природным», поэтому мало эффективны. Современная наука однозначно свидетельствует об ошибочности такого мнения. Все промышленно выпускаемые витамины идентичны природным и соответствуют последним не только по химическим формулам, но и по биологической активности.
В действительности фарминдустрия сегодня предлагает множество разнообразных витаминов и ВМК, позиционируемых для любого возраста и любого состояния здоровья. Однако при выборе препарата необходимо четко представлять все факторы, в той или иной степени влияющие на их эффективность и безопасность. К числу этих факторов следует отнести следующие:
• взаимодействие компонентов;
• качество сырья;
• технология производства;
• инертность вспомогательных веществ (крахмал, сахароза, ароматизаторы, красители и др.).
Вопрос об «инертности» вспомогательных веществ сегодня чрезвычайно актуален. В действительности разнообразные консерванты, красители, ароматизаторы, как правило, добавляются в продукты питания для улучшения вкусовых характеристик, удлинения срока хранения и упрощения приготовления, что делает продукты в определенной мере более доступными. Однако большая часть искусственных красителей и ароматизаторов получена из синтетических химических веществ. Постоянное употребление ряда таких веществ может отрицательно сказываться на состоянии здоровья. К сожалению, специализированных научных исследований данного вопроса не проводилось, хотя известно, что, например, краситель Е102 - Тартразин (цвет желтый), использующийся в безалкогольных напитках и кондитерских изделиях, у детей может способствовать появле-
Монокомпонентные
родителей, проведенного по нашей инициативе в 10 городах России. Подробные результаты анализа 10 тыс анкет были опубликованы нами ранее в журнале «Педиатрия» (2007, №5). Приведем лишь некоторые факты.
Одним из принципиальных выводов, который необходимо сделать из полученных при анкетировании данных, является то, что подавляющее большинство родителей все же рассматривают применение ВМК как один из значимых способов укрепления здоровья своих детей. Так, 98% опрошенных указали, что за последние 3 года давали те или иные витамины своим детям, причем сходная ситуация была типична для всех городов без исключения.
Известно, что эффективность ВМК непосредственно зависит не только от их качества, но и от длительности приема. Анализ длительности приема ВМК детьми проводился по 3 временным интервалам: до 7 дней, от 7 до 14 дней и более 2 недель. При анализе данного фактора необходимо учитывать, что среди причин непродолжительного приема комплексов (до 7 дней или от 7 до 14 дней) наиболее значимыми могут быть следующие:
• неинформированность родителей о необходимости длительного (не менее 4 недель) приема ВМК;
• «недисциплинированность» родителей в отношении ежедневного длительного применения ВМК;
• отказ от приема ВМК из-за возникновения, по мнению родителей, у ребенка каких-либо «побочных реакций».
Тем не менее отмечено, что только для АЛФАВИТа, Джунгли и Сана-сола был характерен минимальный процент «отказа от приема» в течение первых 7 дней, составивший от 4 до 7% для каждого из них. Наиболее часто родители уже на 1-й неделе прекращали прием Пиковита и Центрума- 18% и 21% соответственно.
Можно было предположить, что наличие у ребенка частых простудных заболеваний окажется значимым фактором, формирующим повышенный интерес к ВМК у родителей этих детей. Однако частота выбора ВМК в этой группе практически не различалась по сравнению с нечасто болеющими детьми. Аналогичная картина была обнаружена во всех городах. Несмотря на данный факт, установлено, что отнесение детей к часто болеющим влияет на сам выбор ВМК. Так, для часто болеющих детей дошкольного возраста родители предпочитали Мультитабс и АЛФАВИТОМ. В школьном возрасте при частых простудных заболеваниях выбор определялся АЛФАВИТОМ, Компливитом и Джунгли, а в подростковом - преобладали Витрум и Сана-сол.
Данные, полученные при анкетировании, свидетельствуют также о том, что лишь в каждом вто-
Таблица 4
Содержание витаминов* в различных ВМК
Состав Ед. измерения Нормы для детей 7-10 лет** АЛ-ФА-ВИТ для детей Цен-трум детский Вит-рум Юниор Джунгли Джунгли с минералами Муль титабс Юниор Пико-вит, пастилки Пико- вит Форте Комп-ливит Актив Киндер био-виталь-гель
Витамин А МЕ 2330 1998 5000*** 5000 2500 5000 2664 3000 5000 2300 5000
Витамин С мг 60 60 60/300**** 300 60 60 60 50 60 50 100
Витамин D МЕ 100 25 400 400 400 400 200 400 400 100 600
Витамин Е МЕ 10 6 30 30 15 30 10 - 15 10 1,65
Витамин В1 мг 1,2 0,7 1,5 1,5 1,05 1,5 1,4 1,25 1,5 1 0,26
Витамин В2 мг 1,4 0,8 1,7 1,7 1,2 1,7 1,6 1,5 1,7 1 0,33
Никотин-амид мг 15 9,0 20 20 13,5 20 18 15 20 7,5 5
Витамин В6 мг 1,6 0,7 2 2 1,05 2 2 1,5 2 1,5 1,5
Фолиевая кислота мкг 200 100 400 400 300 400 100 200 400 200 -
Витамин В12 мг 2 1,5 6 6 4,5 6 1 1 6 3 1
Биотин мкг - - 45 45 - 40 - - - - -
Витамин В5 мг - 2,0 10 10 - 10 6 6 10 5 1
Витамин К1 мкг - - 10 10 - - - - - - -
Кальций мг 1100 100 160 160 - 65 - 62,5 - 35 0,59
Железо мг 250 10 18 18 - 18 14 - - 10 -
Фосфор мг 1650 - 50 50 - 48 - 50 - 27 -
Иод мкг 100 50 150 150 - 150 150 - - 100 -
Магний мг 250 30 40 40 - 25 - - - 22 -
Цинк мг 10 5 15 15 - 10 15 - - 5 -
Медь мг - 0,7 2 2 - 2 2 - - 1 -
Марганец мг - - 1 1 - - 2,5 - - 1 0,76
Хром мкг - - 20 20 - - 50 - - - -
Молибден мкг - - 20 20 - - - - - - 100
Селен мкг - 20 - - - - 50 - - 10 -
Фтор мг - - - - - - - - - 0,5 -
Рутин мг - - - - - - - - - 10 -
Лецитин мг - - - - - - - - - - 200
* Суточная доза; ** нормы физиологических потребностей в витаминах и минералах для детей 7-10 лет (МЗ РФ, 1991); *** 4000 МЕ в форме ретинола ацетата, 1000 МЕ в форме р-каротина; **** витамин С (аскорбиновая кислота и натрин аскорбата) 60 мг в Центрум детский + экстра кальций или 300 мг в Центрум детский + экстра витамин С.
ром случае при выборе ВМК родители принимают во внимание наличие у ребенка какого-либо хронического заболевания. При этом в анкетах родители указали на заболевания, являющиеся, на их взгляд, наиболее значимыми для состояния здоровья их детей, а именно: хронический тонзиллит, атопический дерматит, хронические гастро-дуоденит и пиелонефрит. Другие заболевания, такие как бронхиальная астма, гломерулонефрит, сердечно-сосудистые и неврологические, упоминались лишь эпизодически. О «некорректной» информированности родителей в отношении показаний к назначению ВМК может служить и факт указания родителями такого состояния, как «увеличение аденоидных вегетаций» - главной и самой частой причиной для применения витаминов.
Несмотря на то, что 3-кратный прием требует от родителей значительно большего внимания и усилий, чем однократный прием, тем не менее анализ частоты выбора и длительности приема АЛФАВИТа свидетельствует о его популярности среди родителей как в городах Европейской части России, так и в Сибири. Обращает внимание тот факт, что именно при применении данного комплекса, разработанного с учетом синергизма и антагонизма ингредиентов, в наибольшем проценте случаев родители отмечали улучшение состояния здоровья детей - 65%, тогда как для всех остальных ВМК этот показатель варьировал от 47 до 58%.
Целесообразно обратить особое внимание и на характеристики «побочных эффектов». Все реакции на АЛФАВИТ, отмеченные родителями, были
незначительными и выражались, как правило, в виде «покраснения лица» - 4%. Наряду с этим побочные проявления на другие комплексы были более разнообразными. Среди них, в частности, регистрировали ухудшение аппетита, нарушение сна, беспокойство, кожный зуд, дисфункция ЖКТ и некоторые другие. Так, сыпь как «побочная реакция» отмечена родителями при применении Сана-сола в 11% анкет и Джунгли в 8%, кожный зуд чаще регистрировался при использовании Сана-сола, Мультитабса и Витрума - 5%, а покраснение на коже лица было характерно для Биовиталь геля - 8%.
Среди причин «побочных реакций» на ВМК могут быть следующие:
• несоблюдение (превышение) возрастных дозировок;
• сочетанное применение ВМК с препаратами или средствами, способствующими возникновению антагонизма между ингредиентами;
• одновременное применение подобных по отдельным ингредиентам комплексов или продуктов, обусловливающих кумулятивный эффект;
• необоснованность выбора ВМК при наличии у ребенка хронического заболевания, требующего определенного этапного применения нескольких средств;
• несвоевременность выбора ВМК при наличии острого заболевания или обострения хронического.
Исследования, проведенные в Ивановской государственной медицинской академии (Сотникова Н.Ю. и соавт., 2007), убедительно доказали вероятность развития сенсибилизации к ряду ВМК. Так, если при обычно применяемых дозировках у детей школьного возраста отсутствовали признаки сенсибилизации, то в пробах in vitro при высоких дозах ВМК (1000 мкг/мл) наиболее часто сен-
сибилизация по данным реакции торможения лейкоцитов отмечалась к ВМК Пиковит форте (таблетки) - 47,3%, Киндер Биовиталь (гель) -45,9%, Мультитабс Классик (таблетки) - 44,1%. Эти экспериментальные данные совпадают с наибольшей частотой каких-либо побочных реакций именно на перечисленные комплексы, выявленные нами при анкетировании родителей.
Вместо заключения приведем итоги выполненных на нашей кафедре работ, свидетельствующих о безопасности и высокой эффективности ВМК и витаминоподобных веществ при использовании у детей. Наш опыт позволяет рассматривать Ь-карнитин, Коэнзим Q10 (Кудесан) и АЛФАВИТ как неспецифические средства, позволяющие существенно улучшить состояние здоровья часто болеющих детей дошкольного возраста, нормализуя механизмы вегетативной регуляции организма и стабилизируя клеточный энергообмен. Важной особенностью этих средств является отсутствие каких-либо нежелательных проявлений даже при длительном их приеме (не менее месяца). Целесообразно применение данных препаратов с учетом хронобиологических ритмов: Ь-карнитин - утром (до 10 ч), коэнзим Q10 - однократно после 17 ч в возрастной дозировке.
Таким образом, не вызывает сомнений, что применение ВМК должно использоваться практическими педиатрами как один из способов повышения адаптационных возможностей организма ребенка. Однако столь же очевидна и необходимость более детального анализа проблем применения витаминов и ВМК у детей. Требуется тщательное изучение и разработка прикладных аспектов на основании проведения эпидемиологических и специальных научных исследований.
4
