CC BY
62
2,25 мин (P<0,001) (практически нижняя граница нормы). 2. Луцевич Э. В., Ярема И. В., Бахшалиев Б. Р. Диагностика и
На 7-е сутки отмечалось повторное угнетение фибрино- лечение желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия. - 1991. -
литической системы: 15,35±4,36 мин (P<0,05). К момен- № 9. - С. 55-60.
ту выписки фибринолиз по-прежнему был угнетён: 32,4± 3. Носова В. П., Алексеева Л. М., Бобков Ю. И, Мумлад-
5,6 мин (P<0,001) (табл. 2). зе Р. М, Попова О. А., Чапыгина Г. А. Особенности гемореологиче-
Таким образом, у больных с однократным кровоте- ских изменений при язвенной болезни желудка и двенадцатипер-
чением отмечаются незначительные изменения в си- стной кишки // Современная медицина. - 1989. - № 4. - С. 87-90. стеме гемостаза. 4. Орлов В. А., Якунин Г. А. Состояние гемостаза при язвен-
У больных с рецидивным кровотечением на первых ной болезни и раке желудка // Врачебное дело. - 1984. - № 11. -
этапах система гемостаза не может адекватно реаги- С. 80-83.
ровать, в результате чего запускается патологический 5. Осадчук М. А., Блинова Т. В. Особенности клиники, свёр-каскад свёртывания крови, проявляющийся чрезмер- тывающей и фибринолитической активности крови при эрозивной гиперкоагуляцией и последующей коагулопатией ном гастродуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной потребления - гипокоагуляцией. Наличие в крови вы- кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-сокого уровня РФМК свидетельствует о предрасполо- логии. - 1998. - № 6. - С. 31-33.
женности к развитию ДВС-синдрома и склонности к по- 6. Станулис А. И., Кузеев Р. е., Гольдберг А. П. Хирургиче-
вторным кровотечениям из язв желудка и ДПК. ское лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Хирургия. - 2001. - № 3. - С. 17-21. ЛИТЕРАТУРА 7. Blasco C., Petersen R., Cristaldo C. Value of emergency
1. Белоусов А. С., Леонтьева Г. В., Туманян М. А., Залета- therapeutic endoscopy in gastrointestinal hemorrhage // Acta.
ева Г. Е. Морфология нарушений микроциркуляции и гемостаза gastroenterol. lationam. - 1996. - Vol. 26. № 4. - P. 215-220. при язвенной болезни // Современная медицина. - 1983. - № 1. -
С. 12-15. Поступила 14.02.2013
ю. С. ВИННИК', Е. В. РЕПИНА23, Е. В. СЕРОВА', С. В. МИЛЛЕР2, Н. А.ЧАЙКИН2
ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА МИРИЗЗИ
Кафедра общей хирургии Красноярского государственного медицинского университета
им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, Россия, 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1. Тел. 8-913-5991718. E-mail: Vikto-potapenk@yandex.ru; 2МБУз «Городская клиническая больница № 7», Россия, г. Красноярск, ул. акад. Павлова, 4; 3ФГБУЭ «Сибирский клинический центр» ФМБА России, Россия, г. Красноярск, ул. Карла Маркса, 34б. Тел. (391) 277-33-55
Желчно-каменная болезнь сохраняет лидирующие позиции в мире по распространённости, уступая лишь атеросклерозу. Ультразвуковое исследование в диагностике желчно-каменной болезни является основным неинвазивным и безопасным методом, позволяющим быстро поставить диагноз. Однако при синдроме Мириззи возникают диагностические трудности. Необходимость дооперационной диагностики синдрома Мириззи методом ультразвукового исследования необходима для выбора оптимальной тактики и технических особенностей планируемых оперативных вмешательств, оценки возможности применения эндоскопических методов лечения.
Ключевые слова: желчно-каменная болезнь, синдром Мириззи, ультразвуковое исследование.
Yu. S. VINNIK1, E. V. REPINA23, E. V. SEROVA1, S. V. MILLER2, N. A. CHAIKIN2
IMPORTANCE OF ULTRASOUND EXAMINATION IN THE DIAGNOSIS OF THE SYNDROME OF MIRIZZI
Department of general surgery Krasnoyarsk state medical university n. a. professor V. F. Voyno-Yasenetsky, Russia, 660022, Krasnoyarsk, Partizan Geleznyak str. 1. Tel. 8-913-5991718. E-mail: Vikto-potapenk@yandex.ru;
2MHBI «City clinical hospital № 7» of the city of, Russia, Krasnoyarsk, str. Pavlova, 4; 3FHSI «Siberian clinical center» of the FMBA of RF, Russia, Krasnoyarsk, Karl Marx, 34b. Tel. (391) 277-33-55
Gallstone disease remains the leading position in the world in the incidence, second only to atherosclerosis. Ultrasound examination in the diagnosis of gallstone disease is the main non-invasive and safe method to quickly diagnose. However the syndrome of Mirizzi diagnostic difficulties arise. The need to preoperative the syndrome of Mirizzi by ultrasound is necessary to select the optimal strategy and the technical features of the planned surgery, to evaluate the application of endoscopic treatment.
Key words: gallstone disease, syndrome of Mirizzi, ultrasonography.
Введение
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) сохраняет лидирующие позиции в мире по распространённости, уступая лишь атеросклерозу.
Острый калькулёзный холецистит в структуре неотложной хирургической патологии занимает на сегодняшний день третье место после острого аппендицита и острого панкреатита.
Роль ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике ЖКБ трудно переоценить: оно остаётся основным, неинвазивным, безопасным и простым в выполнении, позволяющим быстро поставить диагноз, осуществлять динамическое УЗ-наблюдение.
Однако такая нозологическая единица, как синдром Мириззи (СМ), редкая форма осложнённого течения ЖКБ, встречающаяся от 0,05% до 2,7%, вызыва-
Результаты и их обсуждение
Предположение о I типе СМ возникло на основании косвенных признаков: «отключенном» желчном пузыре, визуализируемом конкременте в шейке пузыря или в пузырном протоке, расширенном гепатикохоледо-хе и нормальном диаметре общего желчного протока (ОЖП) (рис. 1).
Признаки II типа СМ (холецистобилиарного свища) основывались на сочетании следующих симптомов: 1) наличие крупного конкремента в проекции как шейки желчного пузыря, так и холедоха, 2) при желчном пузыре малых размеров («сморщенном», спавшемся желчном пузыре), 3) при расширении внутрипечёноч-ных протоков в правой доле печени, 4) при нормальных размерах ОЖП (рис. 2).
Рис. 1. Ультрасонограмма синдрома Мириззи I типа
Рис. 2. Ультрасонограмма синдрома Мириззи II типа
ет трудности в диагностике и лечении этой категории больных [1, 2, 3, 4].
В 1948 г. аргентинский хирург P. L. Mirizzi дал описание «функционального печёночного синдрома», основными признаками которого являлись «стаз желчи и контрактура желчного протока при отсутствии в нём конкрементов», а также рентгенологическая картина «калькулёзного» синдрома с образованием свища между желчным пузырём и гепатикохоледохом [3, 4].
Исследования патоморфологических изменений желчевыводящих путей при СМ позволили C. K. McSherry и соавт. выделить два его типа: I - сдавление общего печёночного протока камнем, расположенным в шейке желчного пузыря или в пузырном протоке; II -холецистобилиарный свищ [6].
Диагностика СМ методом УЗИ и другими методами лучевой диагностики в хирургии гепатобилиарной зоны необходима для выбора оптимальной тактики и технических особенностей планируемых оперативных вмешательств, возможности применения эндоскопических методов лечения.
Материалы и методы
За последние три года (2009-2012 гг.) из обследованных нами больных с ЖКБ у 4 заподозрен СМ: с I типом - 2, со II типом - 2.
При поступлении всем больным проводились скри-нинговые клинические и биохимические анализы крови, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фиброэзофагогастродуоденоскопия.
При изучении лабораторных данных у всех больных отмечалась гипербилирубинемия разной степени выраженности.
Синдром Мириззи подтверждён во время оперативного лечения у 3 больных.
Таким образом, при подозрении на синдром Мириззи при выполнении УЗИ целесообразно проведение эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии. Также необходимо знание различных вариантов синдрома Мириззи, его ультразвуковых признаков с настороженностью врача в отношении существования данного варианта осложненного течения ЖКБ, что позволит вовремя установить диагноз, выбрать адекватный вариант оперативного лечения, избежать ятрогенных повреждений холедоха.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г., Котовский А. Е. и др. Синдром Мирицци: особенности диагностики и лечения // Ан. хир. ге-патолог. - 2006. - № 3. - С. 7-10.
2. Савельев В. С., Ревякин В. И. Синдром Мирицци (Диагностика и лечение). - М.: Медицина, 2003. - 112 с.
3. Майстренко Н. А., Шейко С. Б., Стукалов В. В. и др. Современные возможности диагностики синдрома Мирицци (сообщение 1) // Вестник хирургии. - 2008. - Т. 168. № 2. - С. 27-32.
4. Холедохолитиаз: Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Майстренко, В. В. Стукалова. - СПб: ЭЛБИ-СПб, 2000. - 288 с.
5. Csendes A., Diaz J. C., Burdiles P. et al. Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula: a unifying classigication // Brit. j. surg. - 1989. -Vol. 76. № 11. - P. 1139-1143.
6. McSherry C. K., Ferstenberg H., Vershup M. The Mirizzi syndrome: suggested classification and surgical therapy // Surg. gastroenterol. - 1982. - Vol. 1. - P. 219-225.
Поступила 18.02.2013
